Remodelling Tulang

Meskipun

tulang

seperti

benda

mati

namun

konstituennya

secara

terus

menerus

diperbaharui.Pengendapan tulang ( pembentukan ) dan Resorpsi tulang (pengeluaran) dalam

keadaan normal berlangsung bersamaan sehingga tulang secara terus menerus mengalami
remodelling.Melalui remodelling tulang manusia dewasa diganti seleruhnya setiap 10 tahun
.Remodelling tulang memiliki dua tujuan : 1).menjaga tulang agar tetap efektif dalam fungsi
mekanisnya.2).membantu mempertahankan kadar kalsium.
Tulang terdiri dari 3 sel tulang :
1. Osteoblas : mengeluarkan matrix organik ekstrasel tempat mengendapnya kristal Ca3(PO4)2.
2. Osteosit : pensiunan osteoblas yang terperangkap dinding bertulang yang diendapkannya
sendiri
3. Osteoklas : menyerap tulang sekitar dengan mengeluarkan asam yang melarutkan kristal
Ca3(PO4)2
Osteoblas dan Osteoklas berasal dari sumsum tulang.Osteoblas berasal dari sel stroma,sejenis sel
jaringan ikat di sumsum tulang,sedangkan osteoklas berdiferensiasi dari makrofag,yaitu turunan
monosit.Dalam suatu komunikasi yang unik,osteoblas dan prekursor-prekorsor imaturnya
menghasilkan dua sinyak kimiawi yang mengatur perkembangan dan aktivitas osteoklas dalam
cara yang berlawanan. Ligan RANK dan Osteoprotegenerin.

Ligan RANK (RANKL)

Meningkatkan aktifitas osteoklas.(Ligan adalah molekul kecil yang berikatan dengan molekul
protein yang lebih besar).seperti yang diisyaratkan dengan namanya,ligan RANK berikatan
dengan RANK,suatu reseptor dipermukaan membran makrofag sekitar.pengikatan ini memicu
makrofag untuk berdeferensiasi menjadi osteoklas dan membantunya hidup lebih lama dengan
menekan apoptosis.Akibatnya resorpsi tulang ditingkatkan dan masa tulang berkurang

Osteoprotegerin (OPG)
Sebaliknya,menekan perkembangan dan aktivitas osteoklas.OPG disekresikan ke dalam matrix
dan berfungsi sebagai reseptor pengecoh yang berikatan dengan RANKL.OPG mencegah
RANKL mengaktifkan aktivitas osteoklas merepsorpsi tulang.Akibatnya osteoblas penghasil
tulang mengalahkan osteoklas penyerapan tulang sehingga masa tulang bertambah.Sebagai
contoh,hormon seks wanita merangsang aktivitas gen penghasil OPG diosteoblas,yaitu salah satu
mekanisme yang digunakaan oleh hormon ini mempertahankan masa tulang.
Proses Remodeling Tulang

Representasi

skematik

beraneka inputmengomandani

proses remodeling tulang. Remodeling tulang

aktifasi lining

cells,

yang

meningkatkan

diawali

ketika

pengekspresian

permukaan dari RANKL. RANKL berinteraksi dengan reseptornya RANK (receptor activator of
nuclear B) memicu diferensiasi osteoklas (fase aktifasi). Sel-sel osteoklas menyerap tulang
(fase resorpsi) memungkinkannya pelepasan faktor-faktor yang biasanya tersimpan dalam
matriks tulang (BMPs, TGF, FGFs) yang merekrut sel-sel osteoblas pada daerah yang
direabsorpsi. Sekalinya direkrut, sel-sel osteoblas memroduksi matriks tulang baru, dan
mendorong mineralisasinya (fase pembentukan), dus menyelesaikan proses remodeling tulang
(Pre-OCLs = pre-osteoclasts; OCL = osteoclast; OBLs = osteoblasts).

Fase Aktifasi
Masukan-masukan berbeda, seperti misalnya semacam fraktur mikro, adanya semacam
perubahan dalam pembebanan mekanik yang terasakan oleh sel-sel osteosit atau beberapa faktor
yang dilepaskan dalam lingkungan mikro tulang, termasuk insulin growth factor-I(IGF-I), tumor
necrosis factor- (TNF- ), hormon paratiroid (PTH) dan interleukin-6 (IL-6), mengaktifasi the
lining cells yang merupakan sel-sel osteblas yang tenang. Sebagai konsekuensinya, lining cells,
meningkatkan pengekspresian RANKL (receptor activator of nuclear B ligand) pada
permukaan selnya, yang pada gilirannya berinteraksi dengan reseptornya yaitu RANK (receptor
activator of nuclear B), yang diekspres oleh sel-sel pra-osteoklas. Interaksi RANKL/RANK
memicu fusi sel-sel pra-osteoklas dan diferensiasinya mengarah ke sel-sel osteoklas berinti
banyak.
Fase Resorpsi

Sekali berdiferensiasi, sel-sel osteoklas berpolarisasi, menempel ke permukaan tulang dan mulai
menyerap (dissolve) tulang. Fungsi ini membutuhkan dua langkah: i) asidifikasi matriks tulang
untukdissolve komponen anorganik, dan ii) melepaskan enzim-enzim lizosom seperti misalnya
kathepsin K, dan MMP9, keduanya bertugas untuk pendegradasian komponen organik tulang.
Sekali mereka menyelesaikan fungsinya, sel-sel osteoklas menjalani apoptosis. Hal ini
merupakan konsekuensi fisiologis yang diperlukan guna mencegah suatu penyerapan tulang
berlebih.
Fase Membalik (reverse)
Sel-sel yang membalik proses (the reverse cells), yang perannya belum sepenuhnya jelas,
menjalankan fase ini. Memang sesungguhnyalah bahwa mereka dikenal sebagai sel-sel mirip
makrofag

(macrophage-like

cells)

yang

kemungkinan

fungsinya

adalah

membuang

produksi debrisselama degradasi matriks.

Fase Formasi
Penyerapan matriks tulang mengawali lepasnya banyak faktor pertumbuhan herein tersimpan,
meliputi bone

morphogenetic

proteins (BMPs), fibroblast

growth

factors (FGFs)

dantransforming growth factor (TGF ), yang kemungkinan bertanggung jawab untuk

perekrutan sel-sel osteoblas dalam daerah yang di-reabsorb. Sekali direkrut, sel-sel osteoblas
menghasilkan matriks tulang baru, yang awalnya tidak terkalsifikasi (osteoid) dan kemudian
mereka

mendorong

mineralisasinya,

sehingga

menyempurnakan

proses remodeling.

Ketidakseimbangan antara fase-fase penyerapan dengan fase pembentukan mencerminkan

suatu remodeling tulang yang tidak benar, yang pada gilirannya memengaruhi massa tulang,
alhasil mengawali ke pada kondisi patologis.
Patogenesis
Patogenesis utama dari osteoporosis meliputi: (a) kegagalan untuk mencapai kerangka kekuatan
optimal selama pertumbuhan dan perkembangan, (b) resorpsi tulang yang berlebihan yang
mengakibatkan hilangnya massa tulang dan gangguan arsitektur, dan (c ) kegagalan untuk
menggantikan tulang yang hilang akibat cacat dalam pembentukan tulang.
a. Patogenesis Osteoporosis Tipe 1

Setelah menopause, maka resorpsi tulang akan meningkat, terutama pada dekade awal setelah
menopause,

sehingga

insiden

fraktur,

terutama

fraktur

vertebra

dan

radius

distal

meningkat. Penurunan densitas tulang terutama pada tulang trabecular, karena memiliki
permukaan yang luas dan hal ini dapat dicegah dengan terapi sulih estrogen. Petanda resorpsi
tulang dan formasi tulang, keduanya meningkat menunjukkan adanya peningkatan bone
turnover.
Estrogen juga berperan menurunkan produksi berbagai sitokin oleh bone marrow stromal cells
dan sel-sel mononuclear, seperti IL-1, IL-6, dan TNF- yang berperan meningkatkan produksi
berbagai sitokin tersebut, sehingga aktivitas osteoklas meningkat.
Selain peningkatan aktivitas osteoklas, menopause juga menurunkan absorpsi kalsium di usus
dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal. Selain itu, menopause juga menurunkan sintesis
berbagai protein yang membawa 1,25(OH)2D, sehingga pemberian estrogen akan meningkatkan
1,25(OH)2D di dalam plasma. Tetapi pemberian estrogen transdermal tidak akan meningkatkan
sintesis protein tersebut, karena estrogen transdermal tidak diangkut melewati hati. Walaupun
demikian, estrogen transdermal tetap dapat meningkatkan absorbsi kalsium di usus secara
langsung tanpa dipengaruhi vitamin D. Untuk mengatasi keseimbangan negatif kalsium akibat
menopause, maka kadar PTH akan meningkat pada wanita menopause, sehingga osteoporosis
akan semakin berat.

b. Patogenesis Osteoporosis Tipe II

Pada dekade kedelapan dan sembilan kehidupan, terjadi ketidakseimbangan remodeling tulang,
di mana resorpsi tulang meningkat, sedangkan formasi tulang tidak berubah atau menurun. Hal
ini akan menyebabkan kehilangan massatulang, perubahan mikroarsitektur tulang, dan
peningkatan risiko fraktur yang independen terhadap BMD. Penyebab penurunan fungsi
osteoblast pada orang tua, diduga karena penurunan kadar estrogen dan IGF-1.
Defisiensi kalsium dan vitamin D juga sering didapatkan pada orang tua karena asupan kalsium
dan vitamin D yang kurang, anoreksia, malabsorbsi dan paparan sinar matahari yang rendah.
Akibat defisiensi kalsium, akan timbul hiperparatiroidisme sekunder yang persisten sehingga
akan semakin meningkatkan resorpsi tulang dan kehilangan massa tulang, terutama pada orangorang yang tinggal di daerah 4 musim.
Defisiensi estrogen, ternyata juga merupakan masalah yang penting sebagai salah satu penyebab
osteoporosis pada orang tua, baik pada laki-laki maupun perempuan. Demikian juga kadar
testosterone pada laki-laki. Defisiensi estrogen pada laki-laki juga berperan pada kehilangan
massa tulang. Estrogen pada laki-laki berfungsi mengatur resorpsi tulang, sedangkan estrogen
dan progesterone mengatur formasi tulang. Kehilangan massa tulang trabecular pada laki-laki
berlangsung linier, sehingga terjadi penipisan trabekula, tanpa disertai putusnya trabekula seperti
pada wanita. Penipisan trabekula pada laki-laki terjadi karena penurunan formasi tulang,

sedangkan putusnya trabekula pada wanita disebabkan karena peningkatan resorpsi yang
berlebihan akibat penurunan kadar estrogen yang drastis pada waktu menopause.

Dengan bertambahnya usia, kadar testosterone pada laki-laki akan menurun sedangkan kadar sex
hormone binding globulin (SHBG) akan meningkat. Peningkatan SHBG akan meningkatkan
pengikatan estrogen dan testosterone membentuk kompleks yang inaktif.
Penurunan hormone pertumbuhan (GH) dan IGF-1, juga berperan terhadap peningkan resorpsi
tulang. Tetapi penurunan kadar androgen adrenal (DHEA dan DHEA-S) ternyata menunjukkan
hasil yang kontroversial terhadap penurunan massa tulang pada orang tua.