RESUME KASUS 3 : ADENOMIOSIS

DWI SIWI RATRIANI PUTRI/ 220110080104/ TUTOR 4

STEP 1
1. Clavamox
KANDUNGAN
Per tablet : Amoksisilin Trihidrat 500 mg, Kalium Klavulanat 125 mg.
INDIKASI
Infeksi saluran nafas bagian atas dan bawah, infeksi saluran kemih.
Gonore dimana organisme penyebabnya merupakan bakteri penghasil
penisilinase.
KONTRA INDIKASI
Hipersensitif terhadap Penisilin
PERHATIAN
Bayi yang lahir dari ibu yang hipersensitif terhadap Penisilin.
Sebelumnya pernah mengalami reaksi hipersensitif terhadap Sefalosporin
atau terhadap alergen lainnya.
Hamil, menyusui.
Superinfeksi.
Interaksi obat : Disulfiram.
EFEK SAMPING
Diare, mual, muntah, kembung, rasa tidak enak pada perut, sakit kepala, ruam
kulit, urtikaria (biduran/kaligata), vaginitis, kandidiasis, hepatitis yang bersifat
sementara, sakit kuning kolestatik.
INDEKS KEAMANAN PADA WANITA HAMIL
B: Baik penelitian reproduksi hewan tidak menunjukkan risiko pada janin
maupun penelitian terkendali pada wanita hamil atau hewan coba tidak
memperlihatkan efek merugikan (kecuali penurunan kesuburan) dimana tidak
ada penelitian terkendali yang mengkonfirmasi risiko pada wanita hamil
semester pertama (dan tidak ada bukti risiko pada trisemester selanjutnya).K
KEMASAN
Tablet 3 x 10 butir
DOSIS
Dewasa dan anak berusia lebih dari 12 tahun (berat badan lebih dari 40 kg) : 3
kali sehari 1 tablet 250.

Infeksi berat : 3 kali sehari 1 tablet 500.

http://medicastore.com/obat/7739/CLAVAMOX_TABLET_500.html
2. Tramal sup
Kandungan Tramadol 100 mg/ supositoria

Indikasi Nyeri kronik sedang sampai berat

Kontra Indikasi
Pasien dlm terapi MAOI. Hipersensitif thd opioid lain. Pasien dengan
ketergantungan obat.
Efek Samping
Mual, muntah, dispepsia, konstipasi, lelah, sedasi, pusing, pruritus,
berkeringat, wajah memerah, mulut kering, sakit kepala
Perhatian
Penderita trauma kepala, peningkatan TIK, gangguan fungsi ginjal & hati
yang berat. Hipersekresi bronkus. Penderita ketergantungan obat. Tidak dapat
menekan gejala "putus obat" akibat pemberian morfin. Hamil & laktasi.
jangan mengemudi/menjalankan mesin
Dosis
Sehari 1-8 kapsul; 1-4 supositoria; 1-8 ampul 50 mg/ml; 1-8 ampul 100 mg/2
ml I.V.; I. M.; S.K.; tablet retard: Dewasa diatas umur 14 th: 1-2 tablet sebagai
dosis tunggal, diutamakan pagi dan malam hari; nyeri yang berat: 2 tablet
dapat digunakan sebagai dosis awal; dosis harian sampai 400 mg; anak-anak:
Tidak direkomendasikan untuk anak dibawah 14 th
Interaksi
Obat yg bekerja pada SSP, peningkatan efek sedasi. Jangan digunakan
bersama MAOI
Kemasan Suppositoria 100 mg x 10
http://www.kimiafarmaapotek.com/index.php?
page=shop.product_details&flypage=flypage.tpl&product_id=1412&category_id=26
&option=com_virtuemart&Itemid=98
3. Kuretase
Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase
(sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan
pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya
uterus. Gunanya untuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya
perforasi.
Persiapan Sebelum Kuretase:

1. Persiapan Penderita
Lakukanlah pemeriksaan umum : Tekanan Darah, Nadi, Keadaan
jantung, dan Paru paru dan sebagainya. Pasanglah infuse cairan sebagai
profilaksis
2. Persiapan Alat alat Kuretase
Alat alat kuretase hendaknya telah tersedia alam bak alat dalam
keadaan aseptic (suci hama) berisi :
Speculum dua buah
Sonde (penduga) uterus
Cunam muzeus atau Cunam porsio
Berbagai ukuran busi (dilatator) Hegar
Bermacam macam ukuran sendok kerokan (kuret)
Cunam abortus kecil dan besar
Pinset dan klem
Kain steril, dan sarung tangan dua pasang.
3. Penderita ditidurkan dalam posisi lithotomic
4. Pada umumnya diperlukan anestesi infiltrasi local atau umum secara IV
dengan ketalar.
Teknik Kuretase
1. Tentukan Letak Rahim.
Yaitu dengan melakukan pemeriksaan dalam. Alat alat yang dipakai
umumnya terbuat dari metal dan biasanya melengkung karena itu
memasukkan alat alat ini harus disesuaikan dengan letak rahim.
Gunanya supaya jangan terjadi salah arah (fase route) dan perforasi.
2. Penduga Rahim (Sondage)
Masukkan penduga rahim sesuai dengan letak rahim dan tentukan
panjang atau dalamnya penduga rahim. Caranya adalah, setelah ujung
penduga rahim membentur fundus uteri, telunjuk tangan kanan diletakkan
atau dipindahkan pada portio dan tariklah sonde keluar, lalu baca berapa
cm dalamnya rahim.
3. Dilatasi
Bila permukaan serviks belum cukup untuk memasukkan sendok kuret,
lakukanlah terlebih dulu dilatasi dengan dilatator atau Bougie Hegar.
Peganglah busi seperti memegang pensil dan masukkanlah hati hati
sesuai letak rahim. Untuk sendok kuret terkecil biasanya diperlukan
dilatasi sampai Hegar nomor 7. Untuk mencegah kemungkinan perforasi

usahakanlah memakai sendok kuret yang agak besar, dengan dilatasi yang
lebih besar.
4. Kuretase
Seperti telah dikatakan, pakailah sendok kuret yang agak besar.
Memasukkannya bukan dengan kekuatan dan melakukan kerokan
biasanya mulailah di bagian tengah. Pakailah sendok kuret yang tajam
(ada tanda bergerigi) karena lebih efektif dan lebih terasa sewaktu
melakukan kerokan pada dinding rahim dalam (seperti bunyi mengukur
kelapa). Dengan demikian kita tahu bersih atau tidaknya hasil kerokan.
5. Cunam Abortus
Pada abortus inisipiens, dimana sudah kelihatan jaringan, pakailah cunam
abortus untuk mengeluarkannya yang biasanya diikuti oleh jaringan
lainnya. Dengan demikian sendok kuret hanya dipakai untuk
membersihkan sisa sisa yang ketinggalan saja.
6. Perhatian :
Memegang, mamasukkan dan menarik alat alat haruslah hati hati.
Lakukanlah dengan lembut (with ladys hand) sesuai dengan arah dan
letak rahim.
http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/17/kuretase/
STEP 7
KONSEP
A. Definisi
Adenomyosis adalah pertumbuhan dari jaringan kandungan dari satu lapisan
tertentu kandungan (kelenjar-kelenjar endometrial) kedalam lapisan "yang salah"
(lapisan otot, disebut myometrium). Ia adalah kondisi yang tidak berbahaya, namun ia
dapat membesarkan kandungan yang mempresentasikan sebagai pertumbuhan.
Adenomyosis adalah serupa pada endometriosis, yang adalah pertumbuhan dari
sel-sel yang serupa pada yang dari bagian dalam kandungan (sel-sel endometrial),
pada lokasi diluar kandungan. Pada adenomyosis, pertumbuhan abnormal dari sel-sel
endometrial terjadi didalam lapisan otot dari kandungan.
B. Etiologi
Pada adenomiosis uterus umumnya membesar difus dan berlobus dikarenakan
hipertrofi dan hyperplasia dari otot polos yang melekat pada kelenjar ektopik.
Didapat penebalan dinding uterus dengan dinding posterior biasanya lebih tebal.
Uterus umumnya berbentuk simetrik dengan konsistensi padat, dan tidak menjadi

lebih besar dari tinju atau uterus yang gravid 12 minggu. Adenomiosis sering
terdapat bersama-sama dengan mioma uteri. Walaupun jarang, adenomiosis dapat
ditemukan tidak sebagai tumor difus melainkan sebagai tumor dengan batas yang
nyata.
Gambaran mikroskopis yang khas pada adenomiosis adalah adanya pulaupulau jaringan endometrium di tengah-tengah otot uterus yang menunjukkan
perubahan siklik, akan tetapi umumnya reaksi terhadap hormone-hormon ovarium
tidak begitu sempurna seperti endometrium biasa. Walaupun demikian dapat
ditemukan kista-kista kecil berisi darah tua di tengah-tengah jaringan adenomiosis.
Kadang-kadang kelenjar-kelenjar dari endometrium menunjukkan hyperplasia
kistik, bahkan dapat ditemukan sel-sel atipik, akan tetapi keganasan sangat jarang
terjadi. Kehamilan akan menyebabkan endometrium ektopik ini berubah seperti
desidua.
Penyebab pasti tidak diketahui tetapi dicurigai disebabkan oleh:
1. Peningkatan jumlah estrogen dalam darah
2. Faktor keturunan
3. Terpapar toksin dari lingkungan
C. Klasifikasi
Sathyanarayana pada tahun 1991 membagi adenimiosis kedalam 3 kategori
tergantung dari lokasi kelainan yaitu:
1. Kelainan yang terbatas pada lapisan basal
2. Kelainan pada lapisan dalam
3. Kelainan pada lapisan permukaan
D. Manifestasi Klinis
Gejala-gejala adenomyosis adalah
1. Triad gejala yakni pembesaran rahim, nyeri pelvis dan menstruasi yang banyak
dan abnormal.
2. Nyeri, yang dirasakan terutama selama menstruasi disebut dysmenorrhea dapat
berupa kram yang hebat atau seperti disayat pisau.
3. Nyeri dapat juga dirasakan pada saat tidak sedang menstruasi.
4. Pembesaran rahim dapat merata dengan tonjolan-tonjolan rahim yang besar atau
dapat pula seperti tumor yang terlokalisir.
5. Pendarahan pada saat menstruasi dapat banyak sekali dan berhari-hari, mungkin
dengan bekuan-bekuan darah. Pendarahan yang hebat ini dapat menyebabkan
anemia (berkurangnya kadar Hemoglobin dalam sel darah merah). Selain itu

diluar saat menstruasi bisa ada pendarahan abnormal (pendarahan sedikitsedikit, bercak-bercak).
Gejala yang paling sering ditemukan adalah menoragia, dismenorea sekunder,
dan uterus yang makin membesar. Kadang-kadang terdapat di samping
menoragia,dispareunia dan rasa berat di perut bawah terutama dalam masa pra
haid. Menoragia makin lama makin banyak karena vaskularitas jaringan bertambah
dan mungkin juga karena otot-otot uterus tidak dapat berkontraksi dengan
sempurna karena adanya jaringan endometrium ditengah-tengah, mungkin juga
karena disfungsi ovarium. Dismenorea yang makin mengeras kiranya disebabkan
oleh kontraksi tidak teratur dari miometrium, karena pembengkakan endometrium
yang disebabkan oleh perdarahan pada waktu haid.
Menurut Azziz (1989), gejala yang timbul termasuk pembesaran uterus yang
difus dan soft disertai dengan menoragi (40+50%), dismenore (10+30%),
metroragia (10+12%), disparenuia, dan diskesia. Umumnya, gejala akan muncul 1
minggu sebelum menstruasi. Infertilitas merupakan keluhan yang jarang diutarakan
sebab biasanya adenomiosis didiagnosis pada usia 40 tahunan keatas. Namun
bagaimanapun juga semenjak wanita lebih sering menunda kehamilan sampai usia
30 tahun atau 40 tahunan, adenomiosis lebih sering ditemukan pada klinik fertilitas
pada waktu pemeriksaan. Dari pemeriksaan 26 pasien dengan keluhan infertilitas
dan menoragi atau dismenore, adenomiosis didapatkan pada 14 pasien (53,8%) (de
Souza et al., 1995).
E. Komplikasi
1. Rasa berat di perut bawah
2. Nyeri pelvis kronis

3. Anemia kronis
4. Perubahan keganasan menjadi adenokarsinoma primer
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dilakukan dengan menggunakan ultrasonografi
transvaginal. Gambaran ultrasonografi dari adenomiosis adalah massa irregular,
miometrial, ruangan massa kistik yang sebagian besar meliputi dinding uterus
posterior dengan pembesaran uterus dengan dinding posterior yang melebar,
ruangan endometrial yang nyata dan penurunan ekogenitas uterus dengan lobus,
kontur yang tidak normal atau adanya massa. Sonogram mungkin juga
menunjukkan batas yang jelas antara jaringan miometrium yang normal dan yang
tidak normal.

 Histerosalpingogram
Suatu pemeriksaan roentgen daerah panggul setelah suatu kontras dimasukkan
ke dalam dinding rahim
Pemeriksaan MRI
Mendeteksi adanya adenomyosis dan seberapa luas adenomyosis dan juga dapat
membedakannya dari fibroid. Pemeriksaan MRI panggul ini harus dikerjakan
dengan media kontras Gadolinium yang disuntikkan ke pembuluh darah
USG transvaginal
USG yang alatnya dimasukkan ke dalam vagina

PENATALAKSANAAN
A. HISTEREKTOMI

DEFINISI
Histerektomi merupakan pengobatan yang tepat, namun merupakan pilihan
yang sulit apabila penyakit ini ditemukan pada wanita yang masih muda dan masih
ingin mempunyai anak. Terapi hormonal tidak ada gunanya. Pengobatan klasik
untuk adenomiosis yang membandel terdiri dari ablasi endometrial secara
endoskopik atau histerektomi. Bagaimanapun juga ablasi endometrial pada pasien
dengan adenomiosis dapat menyebabkan perlekatan pada kavum uterus,
haematometrium dan rasa sakit yang hebat.
INDIKASI
- Umur ibu 35 tahun atau lebih.
- Sudah memiliki anak hidup 3 orang atau lebih
Alasan terbanyak dilakukan histerektomi karena Mioma uteri. Selain itu adanya
perdarahan uterus abnormal, endometriosis, prolaps uteri (relaksasi pelvis) juga
dilakukan histerektomi. Hanya 10 % dari kasus histerektomi dilakukan pada pasien
dengan karsinoma. Artikel ini difokuskan secara primer untuk penggunaan
histerektomi non kanker, non emergency yang mana melibatkan keputusan yang
lebih menantang untuk wanita dan dokter-dokternya.
Fibrosis uteri (dikenal juga leiomioma) merupakan alasan terbanyak
dilakukannya histerektomi. Leiomioma merupakan suatu perkembangan jinak
(benigna) dari sel-sel otot uterus, namun etiologinya belum diketahui. Meskipun
jinak dimana artinya tidak menyebabkan/berubah menjadi kanker, leiomioma ini
dapat menyebabkan masalah secara medis, seperti perdarahan yang banyak, yang
mana kadang-kadang diperlukan tindakan histerektomi. Relaksasi pelvis adalah
kondisi lain yang menentukan tindakan histerektomi. Pada kondisi ini wanita
mengalami pengendoran dari otot-otot penyokong dan jaringan disekitar area
pelvik. pengendoran ini dapat mengarah ke gejala-gejala seperti inkontensia urine
(Unintensional Loss of Urine) dan mempengaruhi kemampuan seksual. Kehilangan
urine ini dapat dicetuskan juga oleh bersin, batuk atau tertawa.
Kehamilan mungkin melibatkan peningkatan resiko dari relaksasi pelvis,
meskipun tidak ada alasan yang tepat untuk menjelaskan hal tersebut.Histerektomi
juga dilakukan untuk kasus-kasus karsinoma uteri/beberapa pre karsinoma
(displasia). Histerektomi untuk karsinoma uteri merupakan tujuan yang tepat,
dimana menghilangkan jaringan kanker dari tubuh. Prosedur ini merupakan
prosedur dasar untuk penatalaksanaan karsinoma pada uterus.
Beberapa penyebab lain adalah :

a)

b)
c)

d)
e)
f)

Fibroid, yaitu tumor jinak rahim, terutama jika tumor ini menyebabkan
perdarahan berkepanjangan, nyeri panggul, anemia, atau penekanan pada
kandung kencing.
Kanker serviks, rahim atau ovarium
Endometriosis, dimana dinding rahim bagian dalam seharusnya tumbuh di
rahim saja, tetapi ikut tumbuh di indung telur (ovarium), tuba Fallopi, atau
organ perut dan rongga panggul lainnya.
Adenomyosis, kelainan di mana sel endometrium tumbuh hingga ke dalam
dinding rahim (sering juga disebut endometriosis interna)
Prolapsus uteri, yaitu keluarnya kandungan melalui vagina
Inflamasi Pelvis karena infeksi

KLASIFIKASI
1. Histerektomi Abdominal Totalis
Ini merupakan suatu tipe Histerektomi yang sangat dan sering dilakukan.
Selama histerektomi abdominalis totalis, dokter-dokter sering mengangkat
uterus bersama servik sekaligus. Parut yang dihasilkan dapat berbentuk
horizontal atau vertikal, tergantung dari alasan prosedur tersebut dilakukan
dan ukuran atau luasnya area yang ingin di terapi. Karsinoma ovarium dan
uterus, endometriosis, dan mioma uteri yang besar dapat dilakukan
histerektomi jenis ini. Selain itu histerektomi jenis ini dapat dilakukan pada
kasus-kasus nyeri panggul, setelah melalui suatu pemeriksaan serta evaluasi
penyebab dari nyeri tersebut, serta kegagalan terapi secara medikamentosa.
Setelah dilakukan prosedur ini wanita tidak dapat mengandung seorang anak.
Maka dari itu metode ini tidak dilakukan pada wanita usia reproduksi, kecuali
pada kondisi-kondisi yang sangat serius seperti karsinoma. Histerektomi

abdominal totalis memperbolehkan operator mengevaluasi seluruh kavum

abdomen serta panggul, dimana sangat berguna pada wanita-wanita dengan
karsinoma atau penyebab yang tidak jelas.

2. Histerektomi Vaginalis
Prosedur ini dilakukan dengan cara mengangkat uterus melalui vagina.
Vaginal histerektomi ini merupakan suatu metode yang cocok hanya pada
kondisi-kondisi seperti prolaps uteri, hiperplasi endometrium, atau displasia
servikal. Kondisi ini dapat dilakukan apabila uterus tidak terlalu besar, dan
tidak membutuhkan suatu prosedur evaluasi operatif yang luas. Wanita
diposisikan dengan kedua kaki terangkat pada meja litotomi. wanita yang
belum pernah mempunyai anak mungkin tidak mempunyai kanalis vaginalis
yang cukup lebar, sehingga tidak cocok dilakukan prosedur ini. Jika wanita
tersebut mempunyai uterus yang sangat besar, ia tidak dapat mengangkat
kakinya pada meja litotomi dalam waktu yang lama atau alasan lain mengapa
hal tersebut terjadi, dokter-dokter biasanya mengusulkan histerektomi secara
abdominalis. Secara keseluruhan histerektomi vaginal secara laparaskopi lebih
mahal dan mempunyai komplikasi yang sangat tinggi dibanding histerektomi
secara abdominal.
3. Histerektomi Vaginal dengan Bantuan Laparoskopi
Metode jenis ini sangat mirip dengan metode histerektomi secara vaginal
hanya saja ditambah dengan alat berupa laparoskopi. Sebuah laparoskopi
adalah suatu tabung yang sangat tipis dimana kita dapat melihat didalamnya
dengan suatu kaca pembesar di ujungnya. Pada wanita-wanita tertentu
penggunaan laparaskopi ini selama histerektomi vaginal sangat membantu
untuk memeriksa secara teliti kavum abdomen selama operasi. Penggunaan

laparoskopi pada pasien-pasien karsinoma sangat baik bila dilakukan pada

stadium awal dari kanker tersebut untuk mengurangi adanya penyebaran atau
jika direncanakan suatu oovorektomi. Dibandingkan dengan vaginalis
Histerektomi atau abdominal, metode ini lebih mahal dan lebih riskan
terjadinya komplikasi, pengerjaannya lama dan berhubungan dengan lamanya
perawatan di Rumah Sakit seperti pada vaginal histerektomi uterus tidak boleh
terlalu besar. Dokter juga perlu melihat kembali keadaan medis untuk
memastikan tidak terjadinya resiko yang diinginkan saat metode ini dilakukan,
seperti jaringan parut yang luas (adhesi). Jika wanita tersebut mempunyai
resiko adhesi, atau ia mempunyai suatu massa panggul yang besar,
histerektomi secara abdominal sangatlah cocok.
4. Histerektomi Supraservikal
Supraservikal Histerektomi digunakan untuk mengangkat uterus
sementara serviks ditinggal. Serviks ini adalah suatu area yang dibentuk oleh
suatu bagian paling dasar dari uterus, dan berada di bagian akhir (atas) dari
kanalis vaginalis. Prosedur ini kemungkinan tidak berkembang menjadi
karsinoma endometrium terutama pada bagian serviks yang ditinggal.
Wanita yang mempunyai hasil papsmear abnormal atau kanker pada
daerah serviks tidak cocok dilakukan prosedur ini. Wanita lain dapat
melakukan prosedur ini jika tidak ada alasan yang jelas untuk mengangkat
serviks. Pada beberapa kasus serviks lebih baik ditinggal seperti pada kasuskasus endometriosis. Prosedur ini merupakan prosedur yang sangat simple dan
membutuhkan waktu yang singkat. Hal ini dapat memberikan suatu
keuntungan tambahan terhadap vagina, juga menurunkan resiko terjadinya
suatu protrusi lumen vagina (Vaginal prolaps).
5. Histerektomi Radikal
Prosedur ini melibatkan operasi yang luas dari pada histerektomi
abdominal totalis, karena prosedur ini juga mengikut sertakan pengangkatan
jaringan lunak yang mengelilingi uterus serta mengangkat bagian atas dari
vagina. Radikal histerektomi ini sering dilakukan pada kasus-kasus karsinoma
serviks stadium dini. Komplikasi lebih sering terjadi pada histerektomi jenis
ini dibandingkan pada histerektomi tipe abdominal. Hal ini juga menyangkut
perlukaan pada usus dan sistem urinarius.
6. Ooforektomi dan Salpingooforektomi (Pengangkatan Ovarium dan atau
Tuba Falopii)
Ooforektomi merupakan suatu tindakan operatif mengangkat ovarium,
sedangkan salpingooforektomi adalah pengangkatan ovarium. Kedua metode

ini dilakukan pada kasus-kasus : kanker ovarium, curiga tumor ovarium atau
kanker tuba falopii (jarang). Kedua metode ini juga dapat dilakukan pada
kasus-kasus infeksi atau digabungkan dengan histerektomi. Kadang-kadang
wanita dengan kanker ovarium atau payudara tipe lanjut dilakukan suatu
ooforektomi sebagai tindakan preventif atau profilaksis untuk mengurangi
resiko penyebaran dari sel-sel kanker tersebut. Jarang sekali terjadi kelainan
secara familial.

KOMPLIKASI
a) infeksi, rasa nyeri, dan perdarahan di daerah operasi, cedera pada organ sekitar
seperti usus, kandung kencing, ureter, perlengketan yang hebat.
b) Histerektomi abdominal mempunyai angka rata-rata tertinggi untuk rasa nyeri
dan infeksi post operatif daripada histerektomi vaginal.
c) Cedera pada organ sekitar seperti usus, kandung kencing, ureter. Hal ini
terutama timbul apabila didapatkan perlengketan hebat pada organorgan
tersebut.
d) Perdarahan : perdarahan yanga cukup banyak kadangkala memerlukan transfusi
darah
e) Infeksi : Jarang dijumpai
f) Perubahan teknik operasi menjadi open surgery : pada beberapa keadaan
misalnya perlengketan yang sangat hebat, operasi laparoskopi lebih membawa
resiko sehingga open surgery lebih dipilih.

 PROSEDUR PELAKSANAAN
Histerektomi dapat dilakukan melalui sayatan di perut bagian bawah atau
vagina, dengan atau tanpa laparoskopi. Histerektomi lewat perut dilakukan melalui
sayatan melintang seperti yang dilakukan pada operasi sesar. Histerektomi lewat
vagina dilakukan dengan sayatan pada vagina bagian atas. Sebuah alat yang disebut
laparoskop mungkin dimasukkan melalui sayatan kecil di perut untuk membantu
pengangkatan rahim lewat vagina. Histerektomi vagina lebih baik dibandingkan
histerektomi perut karena lebih kecil risikonya dan lebih cepat pemulihannnya.
Namun demikian, keputusan melakukan histerektomi lewat perut atau vagina tidak
didasarkan hanya pada indikasi penyakit tetapi juga pada pengalaman dan
preferensi masing-masing ahli bedah.
http://valentinadewi.blogspot.com/2010/11/histerektomi-parsial.html
Tindakan pengangkatan rahim menggunakan laparoskopi dilakukan
menggunakan anestesi (pembiusan) umum atau total. Waktu yang diperlukan
bervariasi tergantung beratnya penyakit, berkisar antara 40 menit hingga tiga jam.
Pada kasus keganasan stadium awal, tindakan histerektomi radikal dapat pula
dilakukan menggunakan laparoskopi. Untuk ini diperlukan waktu operasi yang
relatif lebih lama.
a) Apabila dilakukan histerektomi subtotal, maka jaringan rahim dikeluarkan
menggunakan alat khusus yang disebut morcellator sehingga dapat
dikeluarkan melalui llubang 10 mm.
b) Apabila dilakukan histerektomi total, maka jaringan rahim dikeluarkan
melalui vagina, kemudian vagina dijahit kembali.
c) Operasi dilakukan umumnya menggunkan empat lubang kecil berukuran 5 10
mm, satu di pusar dan tiga di perut bagian bawah.

PENATALAKSANAAN HISTEREKTOMI
1. Praoperatif
Biasanya setengah bagian abdomen dan region pubis serta perineal dicukur
dengan sangat cermat dan dibersihkan dengan sabun dan air.
Traktus intestinal dan kandung kemih harus dikosongkan sebelum pasien
dibawa ke ruang operasi untuk mencegah kontaminasi dan cedera yang tidak
disengaja pada kandung kemih atau traktus intestinal
Edema dan pengirigasi antiseptik biasanya diharuskan pada malam hari
sebelum hari pembedahan
Pasien mendapat sedative untuk memastikan tidur malam dengan baik
Medikasi praoperatif yang diberikan pada pagi hari pembedahan akan
membantu pasien rileks
2. Pascaoperatif
Prinsip-prinsip umum perawatan pascaoperatif untuk bedah abdomen
diterapkan, dengan perhatian khusus diberikan pada sirkulasi perifer untuk
mencegah tromboflebitis dan TVP (perhatikan varicose, tingkatan sirkulasi
dengan latihan tungkai dan menggunakan stoking elastic)
Resiko utama adalah infeksi dan hemoragi
Selain itu, karena tempat yang dioperasi berada dekat dengan kandung kemih,
mungkin terdapat masalah berkemih, terutama setelah histerektomi vaginal
Edema atau trauma saraf dapat menyebabkan kehilangan sementara tonus
kandung kemih (atoni kandung kemih), dan dapat digunakan kateter
indwelling
Selama pembedahan, penanganan usus dapat menyebabkan ileus dan
mengganggu fungsi usus.

Smeltzer Suzanne C. and Bare Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Volume 2. Jakarta: EGC.
PEMULIHAN PASCA OPERASI
Pemulihan dari operasi histerektomi biasanya berlangsung dua hingga enam
minggu. Selama masa pemulihan, pasien dianjurkan untuk tidak banyak bergerak
yang dapat memperlambat penyembuhan bekas luka operasi. Dari segi makanan,
disarankan untuk menghindari makanan yang menimbulkan gas seperti kacang
buncis, kacang panjang, brokoli, kubis dan makanan yang terlalu pedas. Seperti
setelah operasi lainnya, makan makanan yang kaya protein dan meminum cukup
air akan membantu proses pemulihan.
Sekarang terapi konservatif untuk pengobatan adenomiosis dapat dibagi
menjadi kategori yaitu :
a) Perawatan Luka
Perawat dapat menduga tanda dari penyembuhan luka bedah insisi :
Tidak ada perdarahan dan munculnya tepi bekuan di tepi luka.
Tepi luka akan didekatkan dan dijepit oleh fibrin dalam bekuan selama satu
atau beberapa jam setelah pembedahan ditutup.
Inflamasi (kemerahan dan bengkak) pada tepi luka selama 1 3 hari.
Penurunan inflamasi ketika bekuan mengecil.
Jaringan granulasi mulai mempertemukan daerah luka. Luka bertemu dan
menutup selama 7 10 hari. Peningkatan inflamasi digabungkan dengan
panas dan drainase mengindikasikan infeksi luka. Tepi luka tampak
meradang dan bengkak.
Pembentukan bekas luka.
Pembentukan kollagen mulai 4 hari setelah perlukan dan berlanjut sampai
6 bulan atau lebih.
Pengecilan ukuran bekas luka lebih satu periode atau setahun. Peningkatan
ukuran bekas luka menunjukkan pembentukan kelloid.
Tujuan Perawatan Luka
Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
Absorbsi drainase
Menekan dan imobilisasi luka
Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
Mencegah luka dari kontaminasi bakteri
Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien
Bahan yang Digunakan dalam Perawatan Luka

b)
c)
d)

1. Sodium Klorida 0,9 %

Sodium klorida adalah larutan fisiologis yang ada di seluruh tubuh
karena alasan ini tidak ada reaksi hipersensitivitas dari sodium klorida.
Normal saline aman digunakan untuk kondisi apapun (Lilley & Aucker,
1999). Sodium klorida atau natrium klorida mempunyai Na dan Cl yang
sama seperti plasma. Larutan ini tidak mempengaruhi sel darah merah
(Handerson, 1992). Sodium klorida tersedia dalam beberapa konsentrasi,
yang paling sering adalah sodium klorida 0,9 %.
(http://rpromise.com/woundcare/)
2. Larutan povodine-iodine.
Iodine adalah element non metalik yang tersedia dalam bentuk garam
yang dikombinasi dengan bahan lain Walaupun iodine bahan non metalik
iodine berwarna hitam kebiru-biruan, kilau metalik dan bau yang khas.
Iodine hanya larut sedikit di air, tetapi dapat larut secara keseluruhan dalam
alkohol dan larutan sodium iodide encer. Iodide tinture dan solution
keduanya aktif melawan spora tergantung konsentrasi dan waktu
pelaksanaan (Lilley & Aucker, 1999). Larutan ini akan melepaskan iodium
anorganik bila kontak dengan kulit atau selaput lendir sehingga cocok
untuk luka kotor dan terinfeksi bakteri gram positif dan negatif, spora,
jamur, dan protozoa. Bahan ini agak iritan dan alergen serta meninggalkan
residu (Sodikin, 2002). Studi menunjukan bahwa antiseptik seperti
povodine iodine toxic terhadap sel (Thompson. J, 2000). Iodine dengan
konsentrasi > 3 % dapat memberi rasa panas pada kulit. Rasa terbakar akan
nampak dengan iodine ketika daerah yang dirawat ditutup dengan balutan
oklusif kulit dapat ternoda dan menyebabkan iritasi dan nyeri pada sisi
luka. (Lilley & Aucker, 1999).
Embolisasi pembuluh darah
Terapi Hormonal
Kombinasi operasi dan terapi hormonal
- Embolisasi pembuluh darah
Penggunaan teknik intervensi radiologi untuk mengembolisasi
pembuluh darah uterus pada kasus adenomiosis telah dijelaskan barubaru ini. Laporan tentang penggunaan teknik ini masih sedikit dan
sejauh ini tidak ada kehamilan yang berhasil yang dijelaskan pada
penggunaan teknik embolisasi pada adenomiosis ini.
- Terapi Hormonal
Terapi hormonal digunakan untuk mengurangi rasa sakit termasuk pil
progesterone oral yang diminum rutin, anti estrogen dan agonis

GnRH. Agonis GnRH dan anti-estrogen seperti Danazol telah banyak

digunakan. Analog GnRH membuat keadaan menopause palsu, suatu
keadaan dimana kadar estrogennya rendah. Efek samping dari
pengobatan cara ini adalah muka merah (hot flushes), mood yang
tidak stabil, dan pengurangan kadar mineral tulang.
- Kombinasi operasi dan terapi hormonal
Huang dan Wang melaporkan bahwa pengangkatan dengan operasi
kecil (microsurgical) pada daerah adenomiosis yang terlihat yang
kemudian diikuti dengan terapi menggunakan agonis GnRH
(Goserelin Acetate) 3,6 mg, 2 sampai 6 kali sehari berakhir dengan
kelahiran bayi yang sehat pada 4 kasus (Huang et al., 1998; Wang et
al., 2000).
B. Farmakologi
Seringkali pembesaran rahim yang tidak begitu besar biasanya tidak
menimbulkan gejala dan karenanya tidak diperlukan obat-obatan. Untuk kasuskasus pendarahan hebat disertai nyeri yang amat sangat dapat dipakai obat
GnRH agonis yang mana obat ini menyebabkan suatu keadaan seperti
menopause dengan penghentian fungsi indung telur secara lengkap dan juga
menghentikan menstruasi, yang menyebabkan jaringan yang abnormal bisa
menyusut. Keadaan seperti menopause ini sangat menguntungkan bagi pasienpasien yang mengalami anemia karena memungkinkan pasien untuk memulihkan
anemianya, terutama dibantu dengan obat-obatan penambah darah. Tapi obat
GnRH agonis ini tidak mudah ditoleransi oleh karena menyebabkan gejala-gejala
menopause seperti hot flash. Konsekuensi lainnya adalah pengeroposan tulang,
peningkatan kolesterol jahat dan penurunan kolesterol yang baik. Oleh karena itu
pemakaian obat ini biasanya dibatasi selama 6 bulan saja. GnRH agonis juga
digunakan untuk mengobati kemandulan yang dihubungkan dengan adenomyosis.
Tapi obat ini bisa memulihkan kesuburan hanya pada kasus-kasus yang ringan,
tidak pada kasus-kasus yang berat.
Hormon progesterone ataupun pil KB tidak begitu efektif, khasiatnya
bersifat temporer.
http://anantaindra.blogspot.com/2010_11_12_archive.html

ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Identitas
Nama

: Ny. N

Umur
: 40 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pendidikan Terakhir
: SMA
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan
: Menikah
Suku Bangsa
:Agama
:Alamat
:Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri tak tertahankan saat menstruasi hingga seperti akan
pingsan
Riwayat Kesehatan
Sekarang
: Klien dengan keluhan nyeri tak tertahankan saat
menstruasi hingga seperti akan pingsan. Kondisi ini
dirasakan klien sejak 3 tahun yang lalu tapi saat itu nyeri
haid masih dapat ditahan, tapi saat ini nyerinya tak
tertahankan
Masa Lalu
: Klien sejak 3 tahun yang lalu tapi saat itu nyeri haid masih
dapat ditahan, tapi saat ini nyerinya tak tertahankan
Keluarga
: (memiliki ibu atau saudara perempuan atau saudara kembar
yang menderita adenomiosis)
Riwayat Ginekologi
- Menarche usia 14 tahun
- Siklus 28 hari teratur tiap bulan
- Mengalami nyeri menstruasi
- Setelah menikah nyeri menstruasi tidak dapat dirasakan lagi.
Riwayat Persalinan
- Menikah umur 21 tahun
- Memiliki 4 orang anak ( 3 laki-laki dan 1 perempuan)
- Pernah keguguran 2x
- Dikuret di RS
Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
TB
:BB
:TD
: 110/70 mmHg
RR
: 20 x/menit
HR
: 88 x/menit
Suhu
: 36,5 o C

 Pola Pemenuhan Kebutuhan

- Nutrisi
: (Kaji intak dan out put nutrisi dan cairan)
- Eliminasi
: (Kaji frekuensi, warna, dan bau urin (isak))
- Istirahat
: (Klien mengatakan akan berbaring sakit terus)
- Aktivitas
: (Klien tidak melakukan apa-apa)
Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi
: Terdapat luka operasi sepanjang 15 cm dari simfisis ke pusat
- Auskultasi
: - (auskultasi paru-paru)
- Palpasi
:- Perkusi
: Pemeriksaan Persistem
- Sistem Integumen
Terdapat luka operasi sepanjang 15 cm dari simfisis ke pusat (Biasanya terjadi
inflamasi jaringan sekitar kemaluan)
- Sistem Kardiovaskuler
TD 110/70 mmHg, HR 88x/menit, dan T 36,5 oC
- Sistem Pernafasan
RR 20x/menit
- Sistem Penginderaan
(Kaji konjungtiva, apakah ada peradangan / tidak. Konjuntiva anemis, sclera
tidak ikterik)
- Sistem Pencernaan
(Kaji mulut dan tenggorokan termasuk tonsil, apakah terdapat diare / tidak,
adakah mual dan muntah)
- Sistem Perkemihan
(Kaji system perkemihannya output)
- Sistem Muskuloskeletal
(Biasanya klien tidak mengalami kesulitan bergerak).
- Anus
(Biasanya pasien mengalami inflamasi jaringan akibat infeksi).
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah
Hb
:Ht
:Leukosit
:Trombosit
:Eritrosit
: Aspek Psikososiospiritual
Psikologi
: klien tampak sedih menangis hanya berdiam diri,
menyalahkan diri sendiri, bertanya tentang proses

Sosial
Spiritual

penyembuhan luka, perubahan fisik setelah operasi, dan

hubungan seksual dengan suami
: (Biasanya klien merasa kesepian dan takut di tolak dalam
pergaulan.)
: (Bagaimana ibadah klien selama sakit)

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Pra Operatif)
1. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan dismenore ditandai
dengan klien mengeluh nyeri saat menstruasi.
2. Gangguan rasa aman: Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan
akan prognosis penyakit, kebutuhan pengobatan
(Post Operatif)
1. Gangguan rasa aman: Kecemasan berhubungan dengan pasca operasi
ditandai dengan klien tampak sedih, menangis dan berdiam diri,
menyalahkan diri sendiri, bertanya tentang proses penyembuhan luka,
perubahan fisik setelah operasi dan hubungan seksual dengan suami
2. Gangguan rasa nyaman: Nyeri berhubungan dengan pasca operasi ditandai
dengan terdapat luka operasi sepanjang 15 cm dari simfisis ke pusat pada
klien
3. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh berhubungan dengan pasca operasi
4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan bekas luka operasi
3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(Pra Operatif)
No.
Diagnosa
Tujuan
Intervensi
Rasional
Keperawatan
1 Gangguan
Setelah
Mandiri:
rasa nyaman:
dilakukan
- Kaji keluhan - Mengindikasikan
Nyeri
asuhan
nyeri,
kebutuhan untuk
berhubungan
keperawatan
perhatikan
intervensi
dan
dengan
nyeri pada klien
lokasi
tanda-tanda
dismenore
berkurang atau
intensitas
perkembangan
ditandai
hilang dengan
(skala 1 10)
komplikasi
dengan
kriteria hasil:
frekuensi dan
DO : - Klien
waktu
DS: klien
mengenali
mengatakan
faktor

nyri tak
tertahankan
bila
menstruasi
hingga akan
pingsan

penyebab
- Klien
- Dorong
- Mengurangi rasa
menggunakan
pengungkapa
takut
dan
metode
n perasaan
ansietas
pencegahan
sehingga
non analgetik
mengurangi
untuk
persepsi
akan
mengurangi
intensitas
rasa
nyeri
sakit
- Klien
melaporkan
- Berikan
- Meningkatkan
nyeri
yang
tindakan
relaksasi
atau
sudah dapat
kenyamanan
menurunkan
dikontrol
misal
:
tegangan otot.
perubahan
posisi tubuh

- Dorong
- Memfokuskan
penggunaan
kembali
teknik
perhatian,
relaksasi
meningkatkan
misal
:
rasa kontrol dan
bimbingan
dapat
imajinasi dan
meningkatkan
visualisasi
kemampuan
latihan nafas
koping
dalam.

Gangguan
Setelah
rasa
aman: dilakukan
Kecemasan
tindakan

Kolaborasi:
- Pemberian
analgesik.

- Meredakan rasa
nyeri

Mandiri:
- Kaji tingkat
kecemasan

- Mengetahui
sejauh
apa

berhubungan
dengan
kurang
pengetahuan
akan
prognosis
penyakit,
kebutuhan
pengobatan
ditandai
dengan
DO: DS:-

keperawatan,
dan
reaksi
kecemasan
fisik
pada
klien berkurang
tingkat
dengan kriteria
kecemasan
hasil:
(takikardi,
- Tidak
ada
takipneu,
tanda-tanda
ekspresi
kecemasan
cemas non
- Melaporkan
verbal)
penurunan
durasi
dan - Temani klien
untuk
episode
mendukung
cemas
kecemasan
- Melaporkan
dan
rasa
pemenuhan
takut
kebutuhan
tidur adekuat
- Instruksikan
- Menunjukkan
klien untuk
fleksibilitas
menggunaka
peran
n
teknik
relaksasi
- Berikan
pengobatan
untuk
menurunkan
cemas
dengan cara
yang tepat
- Sediakan
informasi
aktual
tentang
diagnosa,
penanganan,
dan

tingkat
klien

cemas

- Membantu
menenangkan
klien

- Meningkatkan
kenyamanan
klien

- Membuat klien
lebih tenang

- Menambah
pengetahuan
klien
tentang
diagnosa.

prognosis
(Post Operatif)
No.
Diagnosa
Keperawatan
1 Gangguan
rasa aman:
Kecemasan
berhubungan
dengan pasca
operasi
ditandai
dengan
DO: klien
tampak sedih,
menangis dan
berdiam diri,
menyalahkan
diri sendiri
DS: klien
bertanya
tentang proses
penyembuhan
luka,
perubahan
fisik setelah
operasi dan
hubungan
seksual
dengan suami

Tujuan

Intervensi

Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan,
kecemasan
klien berkurang
dengan kriteria
hasil:
- Tidak
ada
tanda-tanda
kecemasan
- Melaporkan
penurunan
durasi
dan
episode
cemas
- Melaporkan
pemenuhan
kebutuhan
tidur adekuat
- Menunjukkan
fleksibilitas
peran

Mandiri:
- Kaji tingkat
kecemasan
dan
reaksi
fisik
pada
tingkat
kecemasan
(takikardi,
takipneu,
ekspresi
cemas non
verbal)
- Temani klien
untuk
mendukung
kecemasan
dan
rasa
takut
- Instruksikan
klien untuk
menggunaka
n
teknik
relaksasi
- Berikan
pengobatan
untuk
menurunkan
cemas
dengan cara
yang tepat

Rasional

- Mengetahui
sejauh
apa
tingkat cemas
klien

- Membantu
menenangkan
klien

- Meningkatkan
kenyamanan
klien

- Membuat klien
lebih tenang

- Menambah

Gangguan
rasa nyaman:
Nyeri
berhubungan
dengan pasca
operasi
ditandai
dengan
DO: terdapat
luka operasi
sepanjang 15
cm dari
simfisis ke
pusat
DS: -

pengetahuan
- Sediakan
klien
tentang
informasi
diagnosa.
aktual
tentang
diagnosa,
penanganan,
dan
prognosis
Setelah
Mandiri:
dilakukan
- Kaji keluhan - Mengindikasikan
asuhan
nyeri,
kebutuhan untuk
keperawatan
perhatikan
intervensi
dan
nyeri pada klien
lokasi
tanda-tanda
berkurang atau
intensitas
perkembangan
hilang dengan
(skala 1 10)
komplikasi
kriteria hasil:
frekuensi dan
- Klien
waktu
mengenali
faktor
- Lakukan
- Perawatan luka
penyebab
perawatan
yang steril dapat
- Klien
luka dengan
mempercepat
menggunakan
teknik steril
proses
metode
pemulihan
pencegahan
non analgetik - Dorong
- Mengurangi rasa
untuk
pengungkapa
takut
dan
mengurangi
n perasaan
ansietas
nyeri
sehingga
- Klien
mengurangi
melaporkan
persepsi
akan
nyeri
yang
intensitas
rasa
sudah dapat
sakit
dikontrol
- Berikan
tindakan
kenyamanan

- Meningkatkan
relaksasi
atau
menurunkan

misal
:
perubahan
posisi tubuh

tegangan otot.

membrane
mukosa
lembab,
pengisisan
kapiler cepat

- Dorong
- Memfokuskan
penggunaan
kembali
teknik
perhatian,
relaksasi
meningkatkan
misal
:
rasa kontrol dan
bimbingan
dapat
imajinasi dan
meningkatkan
visualisasi
kemampuan
latihan nafas
koping
dalam.
Kolaborasi:
- Meredakan rasa
- Pemberian
nyeri
analgesik
tramal sup
3x50 mg
3

Resiko tinggi
kekurangan
cairan tubuh
berhubungan
dengan pasca
operasi
ditandai
dengan
DO:DS:-

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
cairan klien
tetap dapat
terpenuhi
dengan baik
dengan kriteria
hasil:
- Perbaikan
keseimbangan
cairan
dibuktikan
oleh
turgor
kulit
baik,

Mandiri:
- Awasi
Tanda-tanda
vital

- Awasi
masukan dan
haluaran dan
hubungkan
dengan berat
badan
- Catat tanda
perdarahan

- Perubahan TD
dan nadi dapat
digunakan untuk
perkiraan kasar
kehilangan darah
- Memberikan
pedoman untuk
penggantian
cairan

- Mengetahui
seberapa banyak

baru setelah
berhentinya
perdarahan
awal

- Pertahankan - potensial
kelebihan
pencatatan
transfuse cairan,
akurat
khususnya bila
subtotal
volume tambahan
cairan
/
diberikan
darah selama
sebelum transfuse
terapi
darah
penggantian

Kolaborasi:
- Pemberian
Dextrose 5%

Resiko Tinggi
Infeksi
berhubungan
dengan bekas
luka operasi
ditandai
dengan
DO:DS:-

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan
infeksi pada
klien tidak
terjadi dengan
kriteria hasil:
- Tidak ada
tanda-tanda
infeksi, misal:
kemerahan
dan demam
- Luka bekas
operasi pada
klien cepat

perdarahan yang
terjadi

Mandiri:
- Tekankan
teknik
mencuci
tangan
dengan tepat

- Cairan glukosa
dapat
meningktakan
energi pada klien

- Mencegah
penyebaran
bakteri dan
kontaminasi
silang

- Pertahankan - Menurunkan
infeksi
teknik
nosokomial
aseptic pada
penggantian
balutan,
prosedur
invasive
- Deteksi dini
terjadinya infeksi
- Lihat insisi

sembuh dan
kering

bedah
invasive
untuk
eritema.

Kolaborasi:
- Berikan
antibiotic
clofamox
3x1 gram IV
sesuai
indikasi

memberikan
pencegahan
komplikasi serius

- menurunkan
resiko
kontaminasi
infeksi
perioperasi

DAFTAR PUSTAKA
Smeltzer Suzanne C. and Bare Brenda G. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal
Bedah Brunner & Suddarth Volume 2. Jakarta: EGC.
Doengoes, Marilynn E.2000.Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
http://medicastore.com/obat/7739/CLAVAMOX_TABLET_500.html
http://www.kimiafarmaapotek.com/index.php?
page=shop.product_details&flypage=flypage.tpl&product_id=1412&category_id=26
&option=com_virtuemart&Itemid=98
http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/17/kuretase/
http://valentinadewi.blogspot.com/2010/11/histerektomi-parsial.html
http://anantaindra.blogspot.com/2010_11_12_archive.html
http://www.docstoc.com/docs/76029836/Askep-ADENOMIOSIS
http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/10/endometriosis-dan-adenomiosis.html