ANGKET DATA AWAL SEKOLAH PESERTA PROGRAM INCLUSIVE

EDUCATION IMPLEMENTATION IN INDONESIA (INTI)

1.

Tahun Ajaran

: a. 2014/2015
b. 2015/2016

2.

Nama Sekolah

: SDN SUKATANI 3

3.

Status Sekolah

Kode: Negeri = 1, Swasta =2

4.

Posisi sekolah dalam gugus

Kode: Sekolah inti = 1, Sekolah Imbas = 2

5.

Proses kegiatan belajar mengajar

Kode: Pagi = 1, Siang = 2, pagi & siang = 3

6.

Alamat Lengkap Sekolah

: Jl. Kemang Pekapuran RT. 05/024

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Kecamatan
Kabupaten/Kota
Kode Kab / Kota
Provinsi
Telepon/Fax
E-mail
Nama Kepala Sekolah

:
:
:
:
:
:
:

Tapos
Depok
07
Jawa Barat
021 - 87741149 Fax _________________________
sukatani3taposdepok@gmail.com
Siti Rohamah, S.Pd

A. INFORMASI SEKOLAH
1. a. Apakah sekolah Bapak/Ibu memiliki
Nomor Induk Sekolah Nasional?
b. Isikan nomor induk sekolah nasional

Kode: Tidak=0, Ya=1

101026611027

2. Berapa jumlah staf pengajar di sekolah Bapak/Ibu:

A. PNS
10 orang
B. Non-PNS
9 orang
3. Berapa jumlah staf lainnya di sekolah Bapak/Ibu 2 orang
4. Berapa jumlah ruang kelas di sekolah Bapak/Ibu? 8 ruang
5. Apakah sekolah Bapak/Ibu pernah mendapatkan sosialisasi tentang Pendidikan Inklusif? Belum

Data Awal Sekolah_INTI Program

Page 1

6. Sebutkan kapan (tahun) dan siapa yang melakukan sosialisasi PI tersebut?

B. INFORMASI PESERTA DIDIK

1. Berapa jumlah keseluruhan peserta didik di sekolah Bapak/Ibu? 625 orang
Isikan sebaran peserta didik setiap kelas (berdasarkan gender) !
Kelas

Laki- laki

Perempuan

Jumlah

52

43

95

45

40

85

66

50

116

52

63

115

54

56

110

53

51

104

2. Berapa jumlah rata rata peserta didik per kelas? 39 anak

3. Berapa jumlah keseluruhan peserta didik berkebutuhan khusus (PDBK) di sekolah
Bapak/Ibu?
Lk : 22 anak
Pr : 13 anak
4. Sebaran PDBKdi sekolah Bapak/Ibu.
Kelas
1
2
3
4
5
6

5.

Laki- laki
1
4
6
1
3
7

Perempuan
1
5
5
2

Jumlah
1
5
11
1
8
9

Data PDBK berdasarkan jenis kekhususan ( Permendiknas no.70 tahun 2009 )

Data Awal Sekolah_INTI Program

Page 2

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34

Nama
AFLAHU RIJAL
JUNAEDI WIJAYANTI
SYAPNAH WIJAYANTI
BRYAN LESMANA
RAESYA DWI ABQORI
ENCIK AMIN FANRAYES
DIMAS SAPUTRA
HAIDAR ASKARI
M. FAZA ALAWI
MUHAMAD KELPIN
KHAIRUNISA RISKI DEWI
NANDA REZA ANUGRAH
ANDRIANSYAH
ACHDIYAT THUFAILAH
M.YASSIN
ANASTASYA
MAULISA AISYARAH
AHMAD ZHASKIA
SULTAN ZACKY
ANNISA LISTIYANI
M.SEPTIAN RAMADAN
YOGA AHMAD FADILAH
NISRINA QURROTUAINI
MOHAMAD
PRISKILA SUNARTI
DIANA AYU LESTARI
NAYSFAH SEVTIA W
RICI FEBRIANSYAH
HANI PUTRI HANDAYANI
REVAN YASRIL
ERNAWATI PAKPAHAN
M.FIRMANSYAH
MUHAMAD ARIQ
OKI SRIWAHYUNINGSIH

Usia
9 TH
12
10
10
9 TH
16
12
9 TH
8 TH
11
11
12
8 TH
9 TH
13
12
10
9 TH
12
11
8 TH
12
11
10
13
11
9 TH
9 TH
8 TH
12
13
12
9 TH
12

Jenis Kelamin

Kelas
1
3
3
3
2
6
6
2
2
6
3
6
3
3
5
5
5
3
6
3
2
5
5
5
5
5
3
3
3
6
6
6
2
6

Kekhususan (*)
AUTIS
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
SLOW LEARNER
AUTIS
SLOW LEARNER

*Kode: tuna netra=01, tuna rungu =02, tuna wicara =03, Tuna grahita =04, Tuna daksa =05, tuna laras
=06, berkesulitan belajar =07, lamban belajar =08, autis =09, memiliki gangguan motorik =10,
menjadi korban penyalah gunaan narkoba, obat terlarang dan zat adiktif lasinnya =11,memiliki
kelainan lainnya =12,
C. INFORMASI GURU PEMBIMBING KHUSUS ( GPK )
1.

a. Apakah sekolah Bapak/Ibu memiliki GPK ? Tidak

b. Berapa jumlah keseluruhan GPK di sekolah Bapak/Ibu

c. Berapa jumlah GPK berdasarkan jenis kekhususan / ketunaan ( ketunaan berdasarkan Permen 70 thn 2009 )
No

Nama GPK

Jenis
kelamin

Status Kepegawaian

Latar Belakang
Pendidikan

Kekhususan (*)

1
2

Data Awal Sekolah_INTI Program

Page 3

d. Apakah GPK di sekolah Bapak/Ibu pernah mendapatkan pelatihan ?

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.

Tema Pelatihan

Penyelenggara

Tahun

Pendidikan Inklusif
Hambatan Penglihatan/Visual Impairment
Hambatan Pendengaran/Hearing Impairment
Kesulitan Belajar/Lambat Belajar (LD/ID)
Autisme
Lain-lain:

e. Jika tidak ada GPK, siapa yang bertanggung jawab menangani PDBK di sekolah Bapak/Ibu ? (diisi jika sekolah
memiliki PDBK)

D. INFORMASI GURU
1. Apakah guru (selain GPK) di sekolah Bapak/Ibu pernah mendapatkan pelatihan ? belum
pernah
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Tema Pelatihan
Pendidikan Inklusif
Hambatan Penglihatan/Visual Impairment
Hambatan Pendengaran/Hearing Impairment
Kesulitan Belajar/Lambat Belajar (LD/ID)
Autisme
Lain-lain:

Data Awal Sekolah_INTI Program

Penyelenggara

Tahun

Page 4