Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KOROBONO
KECAMATAN PAMONA TENGGARA
No.Pusk : 72.04.19.01.01 Alamat : Korobono Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Pamona Tenggara

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT


No.

/ SKBS / PKM-KRB /

/ 2013

Dokter yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan :

1.

Nama

Umur/Kelamin

Alamat

Maksud

Fisik

2. Psikis

: Baik

- Haemoglobin
Golongan Darah
Tekanan Darah
Berat Badan
Tinggi Badan
Penglihatan
Pendengaran
Fisik Umum

:
:
:
:
:
:
:
:

gr.%

Mmhg
Kg
Cm

Baik
Baik
Baik

Dari hasil pemeriksaan tersebut disimpulkan bahwa nama tersebut di atas


BERBADAN SEHAT (SEHAT FISIK DAN PSIKIS)
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan mengingat Sumpah Jabatan sebagai dokter.

Korobono,

2013

Dokter Pemeriksa

dr. Livya Christania Lambi


NRPTT. 19.1.004.9367