DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOROBONO
KECAMATAN PAMONA TENGGARA
No.Pusk : 72.04.19.01.01 Alamat : Korobono Jln. Trans Sulawesi Kecamatan Pamona Tenggara
/ SKBS / PKM-KRB /
/ 2013
Dokter yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa telah melakukan
pemeriksaan :
1.
Nama
Umur/Kelamin
Alamat
Maksud
Fisik
2. Psikis
: Baik
- Haemoglobin
Golongan Darah
Tekanan Darah
Berat Badan
Tinggi Badan
Penglihatan
Pendengaran
Fisik Umum
:
:
:
:
:
:
:
:
gr.%
Mmhg
Kg
Cm
Baik
Baik
Baik
Korobono,
2013
Dokter Pemeriksa