Trauma Maksilo
Trauma Maksilo
PENDAHULUAN
Trauma maksilofasial merupakan trauma fisik yang dapat mengenai jaringan keras dan
lunak wajah. Penyebab trauma maksilofasial bervariasi, mencakup kecelakaan lalu lintas,
kekerasan fisik, terjatuh, olah raga dan trauma akibat senjata api. Trauma pada wajah sering
mengakibatkan terjadinya gangguan saluran pernafasan, perdarahan, luka jaringan lunak,
hilangnya dukungan terhadap fragmen tulang dan rasa sakit. Oleh karena itu, diperlukan
perawatan kegawatdaruratan yang tepat dan secepat mungkin.1
Kecelakaan lalu lintas adalah penyebab dengan persentase yang tinggi terjadinya
kecacatan dan kematian pada orang dewasa secara umum dibawah usia 50 tahun dan angka
terbesar biasanya mengenai batas usia 21-30 tahun. Berdasarkan studi yang dilakukan, 72%
kematian oleh trauma maksilofasial paling banyak disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. Pasien
dengan kecelakaan lalu lintas yang fatal harus menjalani rawat inap di rumah sakit dan dapat
mengalami cacat permanen. Oleh karena itu, diperlukan perawatan kegawatdaruratan yang tepat
dan secepat mungkin. 1
Cedera maksilofasial, juga disebut sebagai trauma wajah, meliputi cedera pada wajah,
mulut dan rahang. Hampir setiap orang pernah mengalami seperti cedera, atau mengetahui
seseorang yang memiliki.1
Sebagian besar fraktur yang terjadi pada tulang rahang akibat trauma maksilofasial dapat
dilihat jelas dengan pemeriksaan dan perabaan serta menggunakan penerangan yang baik.
Trauma pada rahang mengakibatkan terjadinya gangguan saluran pernafasan, perdarahan, luka
jaringan lunak,hilangnya dukungan terhadap fragmen tulang dan rasa sakit. Namun, trauma pada
rahang jarang menimbulkan syok dan bila hal tersebut terjadi mungkin disebabkan adanya
komplikasi yang lebih parah, seperti pasien dengan kesadaran yang menurun tidak mampu
melindungi jalan pernafasan dari darah, patahan gigi.1
Kedaruratan trauma maksilofasial merupakan suatu penatalaksanaan tindakan darurat
pada orang yang baru saja mengalami trauma pada daerah maksilofasial (wajah).
Penatalaksanaan kegawatdaruratan pada trauma maksilofasial oleh dokter umum
hanya
mencakup bantuan hidup dasar (basic life support) yang berguna menurunkan tingkat kecacatan
dan kematian pasien sampai diperolehnya penanganan selanjutnya di rumah sakit. Oleh karena
itu, para dokter umum harus mengetahui prinsip dasar ATLS (Advance Trauma Life Support)
yang merupakan prosedur-prosedur penanganan pasien yang mengalami kegawatdaruratan.1
Prinsip-prinsip untuk mengobati patah tulang wajah adalah sama seperti untuk patah
lengan atau kaki. Bagian-bagian dari tulang harus berbaris (dikurangi) dan ditahan dalam posisi
cukup lama untuk memungkinkan mereka waktu untuk menyembuhkan. Ini mungkin
membutuhkan enam minggu atau lebih tergantung pada usia pasien dan kompleksitas fraktur itu.2
Menghindari cedera merupakan hal yang terbaik, ahli bedah mulut dan maksilofasial
menganjurkan penggunaan sabuk pengaman mobil, penjaga pelindung mulut, dan masker yang
tepat dan helm untuk semua orang yang berpartisipasi dalam kegiatan atletik di tingkat
manapun.2
BAB II
TINJAUAN KEPUSTAKAAN
2.1 Definisi Trauma Maksilofasial
Trauma maksilofasial adalah suatu ruda paksa yang mengenai wajah dan jaringan
sekitarnya. Trauma pada jaringan maksilofasial dapat mencakup jaringan lunak dan jaringan
keras. Yang dimaksud dengan jaringan lunak wajah adalah jaringan lunak yang menutupi
jaringan keras wajah. Sedangkan yang dimaksud dengan jaringan keras wajah adalah tulang
kepala yang terdiri dari : tulang hidung, tulang arkus zigomatikus, tulang mandibula, tulang
maksila, tulang rongga mata, gigi, tulang alveolus. Yang dimaksud dengan trauma jaringan lunak
antara lain :
1. Abrasi kulit, tusukan, laserasi, tato.
2. Cedera saraf, cabang saraf fasial.
3. Cedera kelenjar parotid atau duktus Stensen.
4. Cedera kelopak mata.
5. Cedera telinga.
6. Cedera hidung.3,4
2.2 Anatomi Maksilofasial
Pertumbuhan kranium terjadi sangat cepat pada tahun pertama dan kedua setelah lahir
dan lambat laun akan menurun kecepatannya. Pada anak usia 4-5 tahun, besar kranium sudah mencapai
90% cranium dewasa. Maksilofasial tergabung dalam tulang wajah yang tersusun secara
baik dalam membentuk wajah manusia.1
Daerah maksilofasial dibagi menjadi 3 bagian. Bagian pertama adalah wajah bagian atas,
di mana patah tulang melibatkan frontal dan sinus. Bagian kedua adalah midface tersebut.
Midface dibagi menjadi bagian atas dan bawah. Para midface atas adalah di mana rahang atas Le
Fort II dan III Le Fort fraktur terjadi dan / atau di mana patah tulang hidung, kompleks
nasoethmoidal atau zygomaticomaxillary, dan lantai orbit terjadi. Bagian ketiga dari daerah
maksilofasial adalah wajah yang lebih rendah, di mana patah tulang yang terisolasi ke rahang
bawah.1
40-45
5-10
Jatuh
Lain-lain
5-10
10-15
5-10
Gambar 3. (A) Laserasi yang menyilang garis Langer tidak menguntungkan mengakibatkan
penyembuhan yang secara kosmetik jelek. B. Insisi fasial ditempatkan sejajar dengan garis
Langer
2.5.2 Trauma jaringan keras wajah
Klasifikasi trauma pada jaringan keras wajah di lihat dari fraktur tulang yang terjadi dan dalam
hal ini tidak ada klasifikasi yg definitif. Secara umum dilihat dari terminologinya, trauma pada
jaringan keras wajah dapat diklasifikasikan berdasarkan : 3
1. Dibedakan berdasarkan lokasi anatomic dan estetik.a
a. Berdiri Sendiri : fraktur frontal, orbita, nasal, zigomatikum, maxilla, mandibulla, gigi dan
alveolus.
b. Bersifat Multiple : Fraktur kompleks zigoma, fronto nasal dan fraktur kompleks mandibula
Biasanya pada fraktur korpus mandibula yang mendukung gigi, dan hampir selalu tipe fraktur
kompoun meluas dari membran periodontal ke rongga mulut, bahkan beberapa luka yang parah
dapat meluas dengan sobekan pada kulit.
c. Fraktur komunisi
Benturan langsung terhadap mandibula dengan objek yang tajam seperti peluru yang
mengakibatkan tulang menjadi bagian bagian yang kecil atau remuk.
Bisa terbatas atau meluas, jadi sifatnya juga seperti fraktur kompoun dengan kerusakan tulang
dan jaringan lunak.
d. Fraktur patologis
keadaan tulang yang lemah oleh karena adanya penyakit penyakit tulang, seperti Osteomyelitis,
tumor ganas, kista yang besar dan penyakit tulang sistemis sehingga dapat menyebabkan fraktur
spontan.
3. Perluasan tulang yang terlibat 3,9
1. Komplit, fraktur mencakup seluruh tulang.
2. Tidak komplit, seperti pada greenstik, hair line, dan kropresi ( lekuk )
4 . Konfigurasi ( garis fraktur ) 7,9
1. Tranversal, bisa horizontal atau vertikal.
2. Oblique ( miring )
3. Spiral (berputar)
4. Komunisi (remuk)
5. Hubungan antar Fragmen 3
1. Displacement, disini fragmen fraktur terjadi perpindahan tempat
2. Undisplacement, bisa terjadi berupa :
a. Angulasi / bersudut
b. Distraksi
c. Kontraksi
d. Rotasi / berputar
e. Impaksi / tertanam
Pada mandibula, berdasarkan lokasi anatomi fraktur dapat mengenai daerah : 8
a. Dento alveolar
b. Prosesus kondiloideus
c. Prosesus koronoideus
d. Angulus mandibula
e. Ramus mandibula
f. Korpus mandibula
g. Midline / simfisis menti
h. Lateral ke midline dalam regio insisivus
Gambar 6. (A). I Le Fort I, II Le Fort II, III Le Fort III (pandangan anterior) (B). I Le Fort I, II
Le Fort II, III Le Fort III (pandangan sagital)
Fraktur Le Fort I adalah fraktur rahang horizontal di aspek inferior rahang atas dan memisahkan
proses alveolar dan langit-langit keras dari seluruh rahang atas. Fraktur meluas melalui sepertiga
bagian bawah septum dan termasuk sinus maksilaris dinding lateralis memperluas ke tulang
palatina dan piring pterygoideus.
Fraktur Le Fort II adalah fraktur piramida mulai dari tulang hidung dan memperluas melalui tulang
lacrimalis; ke bawah melalui jahitan zygomaticomaxillary; terus posterior dan lateral melalui
rahang atas, bawah zygoma itu, dan ke dalam piring pterygoideus.
Fraktur Le Fort III atau dysjunction kraniofasial adalah pemisahan dari semua tulang wajah dari
dasar tengkorak dengan fraktur simultan dari zygoma, rahang, dan tulang hidung. Garis fraktur
meluas melalui tulang ethmoid posterolaterally, orbit, dan jahitan pterygomaxillary ke fosa
sphenopalatina.9
Fraktur mandibula: Ini dapat terjadi di beberapa lokasi sekunder dengan bentuk U-rahang dan
leher condylar lemah. Fraktur sering terjadi bilateral di lokasi terpisah dari lokasi trauma
langsung.8
Patah tulang alveolar: Ini dapat terjadi dalam isolasi dari kekuatan rendah energi langsung atau
dapat hasil dari perpanjangan garis fraktur melalui bagian alveolar rahang atas atau rahang
bawah.1
Fraktur Panfacial: Ini biasanya sekunder mekanisme kecepatan tinggi mengakibatkan cedera
pada wajah atas, midface, dan wajah yang lebih rendah.1
Pembengkakan dan memar pada sisi fraktur sehingga dapat menentukan lokasi daerah fraktur.
Laserasi yg terjadi pada daerah gusi, mukosa mulut dan daerah sekitar fraktur.
Numbness, kelumpuhan dari bibir bawah, biasanya bila fraktur terjadi dibawah nervus
alveolaris.
Pada fraktur orbita dapat dijumpai penglihatan kabur atau ganda, penurunan pergerakan bola
mata dan penurunan visus.3,10
2.8 Diagnosis
2.8.1 Anamnesa 1
Mendapatkan informasi tentang alergi, obat, status tetanus, riwayat medis dan bedah
masa lalu, merupakan hal yang paling terakhir, dan peristiwa seputar cedera. Aspek yang perlu
dipertimbangkan adalah sebagai berikut: bagaimana mekanisme cedera? Apakah pasien
kehilangan kesadaran atau mengalami perubahan status mental? Jika demikian, untuk berapa
lama? Apakah gangguan penglihatan, kilatan cahaya, fotofobia, diplopia, pandangan kabur,
nyeri, atau perubahan dengan gerakan mata? Apakah pasien mengalami tinnitus atau vertigo?
Apakah pasien memiliki kesulitan bernapas melalui hidung? Apakah pasien memiliki manifestasi
berdarah atau yang jelas-cairan dari hidung atau telinga? Apakah pasien mengalami kesulitan
membuka atau menutup mulut? Apakah ada rasa sakit atau kejang otot? Apakah pasien dapat
menggigit tanpa rasa sakit, dan pasien merasa seperti kedudukan gigi tidak normal? Apakah
daerah mati rasa atau kesemutan pada wajah?
Luka tembus.
Ecchymosis, epistaksisi.
Defisit pendengaran.
B. Palpasi
1.
Periksa kepala dan wajah untuk melihat adanya lecet, bengkak, ecchymosis, jaringan hilang,
luka, dan perdarahan, Periksa luka terbukauntuk memastikan adanya benda asing seperti pasir,
batu kerikil.
2. Periksa gigi untuk mobilitas, fraktur, atau maloklusi. Jika gigi avulsi, mengesampingkan adanya
aspirasi.
3. Palpasi untuk cedera tulang, krepitasi, terutama di daerah pinggiran supraorbital dan infraorbital,
tulang frontal, lengkungan zygomatic, dan pada artikulasi zygoma dengan tulang frontal,
temporal, dan rahang atas.
4. Periksa mata untuk memastikan adanya exophthalmos atau enophthalmos, menonjol lemak dari
kelopak mata, ketajaman visual, kelainan gerakan okular, jarak interpupillary, dan ukuran pupil,
bentuk,dan reaksi terhadap cahaya, baik langsung dan konsensual.
5.
Perhatikan sindrom fisura orbital superior, ophthalmoplegia, ptosis dan proptosis.
6. Balikkan kelopak mata dan periksa benda asing atau adanya laserasi.
7.
Memeriksa ruang anterior untuk mendeteksi adanya perdarahan, seperti hyphema.
8. Palpasi daerah orbital medial. Kelembutan mungkin menandakan kerusakan pada kompleks
nasoethmoidal.
9.
Lakukan tes palpasi bimanual hidung, bius dan tekan intranasal terhadap lengkung orbital
medial. Secara bersamaan tekan canthus medial. Jika tulang bergerak, berarti adanya kompleks
Panoramic X-ray.
2.10 Penatalaksanaan3
Penatalaksanaan awal pada pasien dengan kecurigaan trauma masilofasial yaitu meliputi :
1. Periksa kesadaran pasien.
2. Perhatikan secara cermat wajah pasien :
Terjadi hematoma yang mengelilingi orbita, berkembang secaracepat sebagai permukaan yang
o
o
o
o
Raba secara cermat seluruh bagian kepala dan wajah : nyeri tekan, deformitas,
krepitasi.
Raba tulang zigomatikus, tepi orbita, palatum dan tulang hidung,pada fraktur Le Fort tipe II atau
iregularitas dan
III banyak fragmen tulang kecil sub cutis pada regio ethmoid. Pada pemeriksaan ini jika rahang
tidak menutup secara sempurna berarti pada rahang sudah terjadi fraktur.
e. Cedera saraf
Uji anestesi pada wajah ( saraf infra orbita) dan geraham atas (saraf gigi atas).
f. Cedera gigi
Raba giginya dan usahakan menggoyangkan gigi bergerak abnormal dan juga disekitarnya.
2.11 Prosedur penatalaksanaan kegawatdaruratan trauma maksilofacial.11
Pada pasien dengan trauma hebat atau multiple trauma akan dievaluasi dan ditangani
secara sistematis, di titik beratkan pada penentuan prioritas tindakan berdasarkan atas riwayat
terjadinya kecelakaan dan derajat beratnya trauma.
1. Apakah Pasien dapat bernapas ?
Jika sulit : Ada obstruksi. Lidahnya jatuh kearah belakang atau tidak.
2.Curiga adanya Fraktur Mandibula.
Kait dengan jari tangan anda mengelilingi bagian belakang palatum durum, dan tarik tulang
wajah bag tengah dengan lembut kearah atas dan depan memperbaiki jalan napas dan
sirkulasi mata. Reduksi ini diperlukan pengetahuan dan ketrampilan yang baik juga gaya yang
besar jika fraktur terjepit dan jika reduksi tidak berhasil lakukan Tracheostomi.
Untuk melepaskan himpitan tulang pegang alveolus maksilaris dengan forcep khusus (Rowes) atau
forcep bergerigi tajam yang kuat dan goyangkan.
3. Jika lidah atau rahang bawah jatuh ke arah belakang
Lakukan beberapa jahitan atau jepitkan handuk melaluinya,dan secara lembut tarik kearah depan,
lebih membantu jika posisi pasien berbaring, saat evakuasi sebaiknya dibaringkan pada salah
satu sisi
4. Jika cedera rahang yang berat dan kehilangan banyak jaringan
Pada saat mengangkutnya, baringkan pasien dengan kepalapada salah satu ujung sisi dan dahinya
ditopang dengan pembalut di antara pegangan.
5. Jika pasien merasakan lebih enak dengan posisi duduk
Biarkan posisi demikian mungkin jalan napas akan membaik dengan cepat ketika ia melakukannya.
Hisap mulutnya dari sumbatan bekuan darah. Jalan napas buatan (OPA, ETT) mungkin tidak membantu.
6. Jika hidungnya cedera parah dan berdarah
Hisap bersih (suction) dan pasang NPA atau pipa karet tebalyang sejenis ke satu sisi.
Jika terjadi perdarahan : Ikat pembuluh darah yang besar atau jika terjadi perdarahan yang sulit
gunakan tampon yang direndam adrenalin yang dipakai untuk ngedep perdarahan yang hebat.
Tampon post nasal selalu dapat menghentikan perdarahan. Jika perlu gunakan jahitan hemostasis
sementara.
Tujuan Perawatan pasien trauma maksilofasial :
a.
b. Mengontrol perdarahan.
c.
Mandibular floating.
Maxillar floating.
Zygomaticum floating
Yang dimaksud dengan floating disini adalah keadaan dimana salah satu dari struktur
tulang diatas terasa seperti melayang saat dilakukan palpasi, jika terbukti adanya floating, berarti
ada kerusakan atau fraktur pada tulang tersebut.3
Pasien dengan trauma maksilofasial harus dikelola dengan segera, dimana dituntut
tindakan diagnostik yang cepat dan pada saat yang sama juga diperlukan juga tindakan resusitasi
yang cepat. Resusitasi mengandung prosedur dan teknik terencana untuk mengembalikan
pulmonary alveolaris ventilasi, sirkulasi dan tekanan darah yang efektif dan untuk memperbaiki
efek yang merugikan lainnya dari trauma maksilofasial. Tindakan pertama yang dilakukan ialah
tindakan Primary Survey yang meliputi pemeriksaan vital sign secara cermat, efisien dan cepat.
Kegagalan dalam melakukan salah satu tindakan ini dengan baik dapat berakibat fatal.11
Jadi secara umum dapat disimpulkan, penderita trauma maksilofasial dapat dibagi dalam 2
kelompok :
1. Kelompok perlukaan maksilofasial sekunder pada relative trauma kecil, misalnya dipukul atau
ditendang, dapat di terapi pada intermediate atau area terapi biasa pada ruang gawat darurat.
2. Kelompok perlukaan maksilofasial berat sekunder kedalam trauma tumpul berat, misalnya
penurunan kondisi secara cepat dari kecelakaan lalulintas atau jatuh dari ketinggian, harus
diterapi di tempat perawatan kritis pada instalasi gawat darurat :
1.Trauma maksilofasial berat harus di rawat di ruang resusitasi atau kritis area diikuti dengan
teknik ATLS
2.Yakinkan dan jaga potensi jalan napas dengan immobilisasi tulang leher.
a. Setengah duduk jika tidak ada kecurigaan perlukaan spinal, atau jika penderita perlu
melakukannya.
b. Jaw trush dan chin lift.
c. Traksi lidah : Dengan jari, O-slik suture atau dengan handuk
3. Endotrakel intubasi : oral intubasi sadar atau RSI atau krikotiroidotomi
4. Berikan oksigenasi yang adekuat .
5.Monitor tanda vital setiap 5 10 menit, EKG, cek pulse oximetry.
6. Pasang 1 atau 2 infus perifer dengan jarum besar untuk pengantian cairan.
7. Laboratorium : Crossmatch golongan darah, darah lengkap, ureum /elektrolit / kreatinin.
8. Fasilitas penghentian perdarahan yang berlangsung.
a. Penekanan langsung. Jepitan hidung,Tampon hidung atau tenggorokan.
b. Bahan haemostatic asam tranexamid (cyclokapron). Dosis : 25mg/kg BB IV bolus pelan selama 5
10 menit.3,11
Beberapa pegangan pada bedah plastik dapat digunakan dalam menangani trauma dan
luka pada wajah :
1. Asepsis.
2. Debridement, bersihkan seluruh kotoran dan benda asing.
3. Hemostasis, sedemikian rupa sehingga setetes darah pun tidak bersisa sesudah dijahit.
4. Hemat jaringan, hanya jaringan yang nekrosis saja yang boleh dieksisi dari pinggir luka.
5. Atraumatik, seluruh tindakan bedah dengan cara dan bahan atraumatik.
6. Approksimasi, penjahitan kedua belah sisi pinggir luka secara tepat dan teliti.
7. Non tensi, tidak boleh ada tegangan dan tarikan pinggir luka sesudah dijahit. Benang hanya
berfungsi sebagai pemegang
8. Eksposure, luka sesudah dijahit sebaiknya dibiarkan terbuka karena penyembuhan dan
perawatan luka lebih baik, kecuali ditakutkan ada perdarahan di bawah luka yang harus ditekan
(pressure)