POMR (Problem Oriented Medical Record)

Summary of data base

Clue and cue

Nama : Tn. M
-Laki-laki
Umur : 57 Tahun
-Usia 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan
: Tukang becak -Dyspneu kronik
progresif
Alamat
: Sumobito
-Batuk kering 3
ANAMNESIS
bulan, terus
Keluhan utama : Sesak
menerus,
nafas
-Chest pain regio
RPS:
sternalis
- Sesak nafas sejak 1 bulan
yang lalu, memberat sejak 2 -Wajah dan leher
bengkak 1 bulan
hari SMRS, sesak setiap
waktu, aktivitas terbatas,
-RPSos: merokok
bahkan susah bicara.
43 thn, minum
Sebelumnya tidak pernah
alkohol 36 thn,
sesak.
menarik becak
- Batuk sejak 3 bulan yang
36 thn.
lalu, terus menerus, dahak
-Edema wajah
(-), darah (-).
dan leher
- Nyeri dada bagian tengah
-JVP
dan terasa panas, sejak 1
bulan yang lalu, nyeri tidak
-Vena colateral
menjalar, semakin nyeri saat
(+)
aktivitas dan mengambil
-Stem fremitus
nafas.
infra clavicula
- Wajah dan leher bengkak
regio
sejak 1 bulan
parasternalis D
- Panas (-), keringat malam (-),

nyeri perut (-)

-Perkusi dada
- BAB & BAK dbn
infra clavicula D
- Tidak ada riwayat
redup
pengobatan sebelumnya
untuk keluhan batuk, sesak, -Suara nafas infra
dan nyeri dada.
clavicula D
bronkofesikuler,
RPD: DM (-), HT (-),
bronkofoni (+)
riwayat tumor/operasi (-)

Problem list
- Konsolidasi
paru D
- Dyspneu
kronik
progresif
- Batuk kronik
- Vena Cava
Superior
Syndrome
- Chest pain
regio
sternalis

Initial
diagnosis
Ca Paru, DD:

1. Tumor
mediastinum

2. TB paru

Diagnosis
Foto thorax
PA
CT scan
thorax
Faal paru
Sitologi
sputum/ cairan
pleura
Bronkoskopi
+ biopsi
Tumor
marker: CEA

Planning
Monitoring
- MRS
- Vital sign
- Tirah baring
- Keluhan
- Oksigenasi O2 nasal
pasien: sesak,
canul 2-4 lpm
batuk, nyeri
- Aminofilin tab 4 x
dada
200mg
- Efek samping
- Inj. Dexamethason
obat: palpitasi
4x1 ampul
- Faal paru
- Codein tab 3x10 mg
- Karnofsky
score
Modalitas terapi:
- Pembedahan
- Radioterapi
- Kemoterapi
- Imunoterapi
Tergantung jenis histo
PA, stage, Karnofsky
score, faal paru
Terapi

- Konsul spesialis paru

Edukasi
- Tindakan medis
yang akan
dilakukan
- Informasikan
kepada pasien
tentang diagnosis,
pemeriksaan
penunjang, dan
rencana terapi
- Komplikasi
- Prognosis
- Menjelaskan
faktor risiko
penyakit pasien:
usia, merokok,
minum alkohol,
dan pekerjaan
- Menganjurkan
untuk berhenti
merokok dan
minum alkohol

RPK: tidak ada keluarga

yang pernah sakit sesak
seperti ini
RPSos :
- Merokok (+), sejak 43 thn,
sehari merokok kira-kira 1-2
pak
- Minum alkohol sejak 36
tahun, hampir setiap malam.
- Menarik becak sejak 36
tahun terpapar polusi
Pmx. Fisik
KU : Cukup
GCS : 456
- T : 120/90 mmHg
- N :112x/menit
- S axila : 37,2 C
- RR : 28x/menit
Kepala dan Leher
- Konjungtiva : anemis (-),
hiperemi ODS
- Sklera : Ikterik (-)
- Cyanosis (-)
- Dyspneu (+)
- Edema wajah (+)
- Leher :
pembesaran KGB (-)
JVP
Thorax
- Pulmo :
- I : Simetris, Gerakan
tertinggal (-), ukuran
dada membesar, vena
collateral (+)
- Pal : Expansi simetris (-),
Deviasi trakea (-), Stem
fremitus infra clavicula
regio parasternalis D

- Per :
Redup
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
Sonor
- A:
Suara paru :
bronkovesikuler ves
ves
ves
ves
ves
bronkofoni (+)
Suara tambahan :
oRhonki -|oWheezing -|- Cor :
o S1S2 tunggal, murmur
(-), gallop (-)
Abdomen : Fatty, soefl,
bising usus (+) N, Nyeri
tekan (-)
Extrimitas : Akral hangat,
kering, merah, Edema (-)
Pmx. Penunjang
- DL:
Hb: 11,1 g/dl
Lekosit: 7.100/ cmm
Hct: 33.1 %
Eritrosit: 3.880.000 jt/ul
Trombosit: 389.000
GDA: 110