POMR

(Problem Oriented Medical Record)

Nama
Usia
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Sdr. Moh. Ali Mustofa

23 tahun
Entertainer
Dsn. Kendung Rejo Rt 03/ Rw 11 Ds. Bandung, Kec. Prambon, Nganjuk

Summary of Database
Sdr. M/ 23 th
KU: sesak

RPS :
Sesak sejak 4 hari,
semakin memberat hari
ini.
Serangan sesak dirasakan
jika kecapean, terkena
asap rokok tetapi tidak
sering hanya 1x dalam
1-2 bulan, dan
mendadak tidak
membaik penggunaan
inhaler.
Keluhan disertai dengan
batuk berdahak warna
hijau, kental sejak 1
hari.
mual dan muntah (-),
panas badan (-), BB
menurun tidak tahu,

Clue and Cue

Problem List

Sdr. M/ 23 th
Asma attack
-Sesak
-Batuk
-Tidak membaik
dengan inhaler
-Nebul ventolin+
pulmicort 2x tetap
sesak
-Riwayat asma +
-Barrel chest, ICS
melebar, stem
fremitus
menurun ,wheezing
seluruh lapang paru
inspirasi dan
ekspirasi
-EOS : 12,6
-LED : 11
Sdr. M/ 23 th
-Pengobatan OAT 2
bulan pertama

Initial Diagnosis
Status Asmatikus
ec suspek
1.1 alergen
1.2 infeksi

masuk Tanggal : 15 Juli 2016

Planning
Diagnosis
Theraphy
Monitoring
Educations
Spirometri
Nonmedikamen - Perbaikan
- Menjelaskan dan
Foto Thoraks tosa:
klinis :
member
- MRS
sesak dan
pemahaman
batuk
kepada pasien dan
Medikamentosa
berkurang
keluarga tentang
:
- VS RR, suhu
penyakit pasien
-infus RL 20
- Menjelaskan kepada
tpm
Nebul ventolin+
pasien agar
pulmicort 3x1
mengenal faktor
tiap 20 menit
pencetus serangan
Aminophilin 20
dan apa yang harus
mg/kgBB/ 24
dilakukan jika
jam dalam 20
terjadi serangan
menit
- Agar berhenti
Prednisolon
0,5- 1bertahap
merokok.
dalam 1 jam
1xsehari
Codein 3x10
mg
Ceftriaxone 2x1
gr

nafsu makan menurun

(-), keringat malam hari
disangkal.
- Nebul ventolin+
pulmicort 2x di IGD
sesak tidak berkurang
- Riwayat alergi disangkal
- Sekarang dalam
pengobatan OAT 2
bulan pertama
RPD :
-Asma sejak SD
-Maag
-Pneumothorax pulmo
Dextra
RPK :
-Riwayat atopi disangkal
-Keluarga batuk lama Rsos:
Merokok sejak SMA
Pem. Fisik Status
Generalis:
- Keadaan Umum: gelisah
- GCS : 4/5/6
- VS: TD: 110/80 mmHg,
N 90x, RR 30 x/menit, t
37 C

TB

TB

2HRZS setiap
hari selama 2
bulan

Pemeriksaan fisik
generalis:
- Inspeksi :
K/L : An -/-, Ict -/Thorax :
Pulmo: tampak sesak,
simetris ka-ki, bentuk
dada barrel chest,
tampak ICS melebar,
tampak penggunaan
otot-otot bantu napas,
tak tampak
Cor : ictus terangkat
Abdomen : datar, tak
tampak massa
Extremitas: Edem,
sianosis
- Palpasi :
K/L : KGB tidak teraba
Thorax :
Pulmo : gerakan
dinding dada simetris,
stem fremitus menurun
Cor : ictus cordis tidak
kuat angkat,
fremishment
Abdomen : nyeri tekan
-, traube space tidak
terisi, spleen tidak
teraba, hepar (batas
tajam, permukaan rata,

nyeri tekan -)
Extremitas: CRT< 2 dtk
-Perkusi:
Thorax :
pulmo : sonor
Cor : batas jantung dbn
Abdomen: timpani
-Auskultasi :
Thorax : Wh +/+
+ / + saat
inspirasi dan ekspirasi
Rh -/- , S1S2 tunggal
Abdomen : BU + normal
Pemeriksaan penunjang:
DL:
RBC : 5,73x10^6
HGB : 16,7
HCT : 50,1
MCV : 87
MCH :29,1
MCHC :33,3
PLT: 255x10^3
WBC : 9,3
NEU : 51,6
LYM : 29,0
MON : 5,9
EOS : 12,6
BAS : 0,9
LED : 11