Apendisitis Akut

1.
APENDISITIS AKUT
Pasien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah sejak 3 hari yang lalu, awalnya nyeri di bagian ulu hati
kemudian berpindah ke perut kanan bawah, nyeri hilang timbul, intensitas berat (sampai membungkuk),
memberat saat ditekan, demam +, mual +, sempat muntah 2 kali 3 hari yang lalu, nafsu makan
berkurang (makan menjadi tidak enak), batuk -, pilek -, sesak -, BAB + terakhir 4 hari yang lalu, flatus +
hari ini, BAB darah atau hitam -, BAB cair -, BAB lendir darah -, BAK normal, riw. haid teratur, Keluhan
serupa sebelumnya -, riw. Opname -, riw. Asma -, Riw. Alergi -, Riw. pijit perut -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran composmentis
TD 110/70
Nadi 98
Napas 20
Suhu 37,3
Spo2 98 room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterus -, mata cowong -, bibir sianosis-
Thorax:
Cor: S1S2 tunggal reguler m-g-
Pulmo: ves +/+ wh -/- rh -/-
Abdomen: distensi -, BU + normal, perkusi sde (karena nyeri +), nyeri tekan + regio kanan bawah, nyeri
lepas tekan (blumberg sign) +, rovsing sign -, obturator sign -, iliopsoas sign- Defans muscular + regio
kanan bawah
Ekstremitas akral hangat
Alvarado skor: 6 (belum lab)
A/ abdominal pain ec. Susp. Apendisitis akut dd apendisitis perforasi
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS, rapid test covid-19, BNO, usg abdomen
Terapi:
Infus RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Ranitidin 2x50mg
Inj. Ceftriaxone 2x1gr
Termoregulasi
Monitoring: KU
KIE: kemungkinan operasi
2. FEBRIS H-7 DHF

Pasien demam sejak 7 hari yang lalu, demam tinggi (menggigil), karakteristik demam mendadak tinggi
terus menerus, kejang -, nyeri kepala -, nyeri ulu hati +, lemas +, pusing -, mual +, muntah -, perdarahan
gusi -, mimisan -, bintik merah di kulit -, kencing merah -, terakhir kencing 7 jam yang lalu, nyeri kencing -,
BAB hitam -, BAB cair -, batuk -, pilek -, sesak -, pasien dalam keadaan sadar, riw. Trauma -, luka -, kulit
kuning -, saat ini tidak demam dan tidak perdarahan, Riw. HT -, DM -, asma -, riw. Opname -, Riw. Keluhan
serupa di keluarga -, di tetangga -, lingkungan kerja -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
O: KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 110 / 80
T 36,6
Nadi 75
Napas 20
SpO2 98 Room air
BB 60 kg
Kepala/leher: bentuk normal, mata cowong -, konjungtiva anemis -, sklera ikterik-, bibir sianosis -, bibir
kering -
Thorax:
Cor: S1S2 tunggal reguler m- g- pada ictus cordis
Pulmo: bentuk normal, gerakan simetris, retraksi -, perkusi sonor, auskultasi ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen supel (distensi -, asites -), BU + N, H/L ttb, Nyeri Tekan + regio epigastrium, massa -, turgor kulit
normal
Ekstremitas akral hangat, edema -, Rumple lead +
A: febris H-7 ec. Susp. Dhf grade II dd tifoid fever, malaria
Planning:
Diagnostik:
DL, OT, PT, UR, CR, GDS, igm/igg antidengue, widal
Terapi:
IVFD RL 1000cc/24 jam (maintenance cairan dosis 100cc/24 jam?)
Inj. Omeprazole 1x40mg IV
PO: paracetamol tab 3x500mg
KIE:
Keadaan dapat memburuk
Bantu pantau keluhan nyeri kepala, nyeri ulu hati, perdarahan gusi, mimisan, bintik merah, warba BAB
BAK, kesadaran/gelisah, semakin lemas, tidak mau makan, makin haus
Banyak minum air putih, atau air isotonik, dan buah buah merah (yang tinggi kalium) (why kalium?)
Monitoring:
Keluhan
TTV (tiap 4 jam)
Monitor tanda perdarahan (bintik merah, bab hitam, kencing merah, perdarahan gusi, mimisan)
Urine tampung
Cek DL serial
3. PNEUMONIA BERAT BAYI

Pasien bayi perempuan usia 3 bulan BB 6,5 kg keluhan sesak sejak 1 hari yang lalu, batuk 3 minggu
berdahak (terdengar suara dahak), demam + 1 minggu, kejang -, pilek -, mual -, muntah -, BAB dan BAK
normal, Riw. Opname -, keluhan serupa -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang, tampak sesak, menangis + kuat
TD tde
Nadi 199 kuat angkat
Napas 84 retraksi subcostal
Suhu: 37,3
Spo2: 98 dengan O2 simple mask 6 lpm
BB: 6,5 kg
Kepala/leher: bentuk kepala normal, UUB tertutup, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, mata cowong -
Thorax:
Pulmo: retraksi subcostal +, ves +/+ wh -/- rh +/+
Abdomen: supel, BU + N, H/L ttb
Ekstremitas: Akral hangat, crt <2 detik
A/ dispneu ec. Pneumonia berat
P/
Diagnostik:
DL, GDS, ro thorax AP
Terapi:
O2 simple mask 6 lpm
IVFD D51/4 NS 650cc/24 jam
Inj. Ampisilin 4x325mg
Inj. Gentamisin 1x 48,75 (50mg)
Termoregulasi: pertahankan suhu 36,5-37,5
Jika T >=38,5 maka pct infus 3x65mg
Jika T 37,5-38,5 maka drops 3x6,5cc
4. SNH
Pasien mendadak lemas searuh badan kiri sejak 5 jam yang lalu saat bangun tidur, nyeri kepala +, mual
muntah -, sulit bicara +, kejang -, riw. Berdebar tidak diketahui, Riw. HT + tidak terkontrol, DM tidak
diketahui, riw. Opname -, riw. Asma -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4VxM6
TD: 160/90
T: 36,4
Nadi: 76
Napas: 20
Kepala/leher: Normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterus -
Thorax:
Abdomen: supel, BU + N H/L ttb
Ekstremitas: akral hangat, edema -
Neurologi: kaku kuduk -, pupil isokor 3mm/3mm RCL +/+ RTCL +/+, motorik 55/22, parese N. VII dan N.
XII sinistra tipe sentral, siriraj skor 0+2+0+9-0-12=-1
A/ hemiplegia sinistra + parese N. VII dan XII tipe sentral ec. Susp. SNH dd SH, susp. Infark serebri
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS, EKG, OT, PT, ur, cr, ct scan kepala tanpa kontras
Terapi:
O2 nasal 3 lpm
Infus NS 1000cc/24 jam
Inj. Citicolin 2x250mg
Monitoring: gcs, ttv
KIE:
prognosis ad vitam dubia
prognosis ad functional dubia ad malam
prognosis ad sanationam dubia ad malam
Fisioterapi rutin untuk mengembalikan fungsi semaksimal mungkin
5. COS
Pasien tidak sadar setelah jatuh dari truk kemudian terbentur kepala, tidak pakai pelindung kepala,
pasien jatuh karena pintu truk tiba tiba terbuka, muntah + 3 kali, tidak sadar sampai saat ini, keluhan
nyeri kepala + sulit dinilai, demam -, kejang -, Riw. HT? DM?
Primary survey:
A: clear
B: 20 kali, simetris
C: TD 130 / 70, nadi 67 teratur kuat angkat
D: GCS E2V2M5, pupil isokor 2mm/2mm, RCL positif menurun kiri kanan, RTCL positif menurun kiri kanan
E: hematom regio parietal sinistra ukuran 2x2x1, krepitasi -, Vulnus excoriatum regio elbow kanan dan
manus kiri dan pedis kanan dan genu kanan, logroll (jejas -, tulang belakang deformitas -, krepitasi -,
edema regio lumbosacral +)
Secondary survey:
KU sedang tampak gelisah
Kesadaran E2V2M5
TD 130 / 70
Nadi 67 teratur kuat angkat
Napas 20
Suhu 36,5
Kepala normal hematom + regio parietal sinistra
Leher normal jejas -
Thorax cor pulmo normal jejas -
Abdomen normal jejas -
Ekstremitas normal jejas -
A/ COS
Planning:
Diagnostik:
DL, ct scan kepala tanpa kontras
Terapi:
Head up 30
O2 NRBM 15 lpm
Infus RL 20 tpm
Drip tramadol 2x200mg
Jika creatinin bagus loading mannitol 250cc lanjut maintenance 6x125cc
Pasang DC dan NGT atas persetujuan
Monitoring:
gcs
Kie: kondisi dapat memburuk prognosis dubia et malam
6. SNH 2
Pasien lemas 30 menit yang lalu, saat menunggu di antrian poli untuk kontrol di poli saraf karena riwayat
stroke pulang dari rs 1 minggu yang lalu disertai lemah anggota gerak kanan, disertai gelisah + sejak 30
menit yang lalu demam - mual muntah - batuk pilek - sesak - BAB dan BAK tidak ada keluhan, Riw. Stroke
1 minggu yang lalu pulang dari rsud selong, riw. Hipertensi + riw. DM - riw. Asma-, Riw. Trauma -, Riw.
Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang, tampak gelisah
Kesadaran: somnolen, gcs sde
TD: 70/palpasi
Nadi: 120 lemah
Napas: 20
Suhu: 36
Kepala/leher: bentuk kepala normal konjungtiva anemis - sklera ikterus -
Thorax:
Cor: S1S2 tunggal reguler m-g-di ictus cordis
Neurologis: motorik sde, Pupil isokor 3mm/3mm RCL +/+, RTCL +/+, Kaku kuduk -, Lateralisasi dextra
A/ Syok hipovolemia ec. ? dd syok sepsis?

penurunan kesadaran ec. Susp. SNH dd SH-->post stroke ich
HF dt HHD, stroke ich saat dirawat inap sebelumnya itu (dari RM lama)
Planning:
Diagnostik:
gds, dl, ur, cr, ot, pt, elektrolit, ekg
Terapi:
O2 nasal kanul 3 lpm
Loading rl 1000cc dalam 1 jam, cek ulang tensi
Obat hipertensi rutin dan obat jantung rutin tunda dulu
7. PNEUMONIA 2
Pasien dikeluhkan sesak sejak 4 hari yang lalu memberat 1 hari yang lalu, batuk pilek + 4 hari yang lalu,
demam 4 hari yang lalu saat ini tidak demam, mual muntah -, ASI kuat, MP ASI?, riw. Tersedak -, BAB BAK
normal, pasien dirawat di puskesmas 1 hari gagal infus, Riw. Keluhan serupa -, riw. Opname-, riw. Asma-,
Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: Baik, menangis kuat
Kesadaran: alert
TD tde
Napas 45 saat menangis
Nadi 157
Suhu 37,3
Spo2 99% O2 2 lpm nasal kanul
BB: 5 kg
Kepala/leher: bentuk kepala normal, UUB terbuka datar, konjungtiva anemis -, sklera ikterus -, mata
cowong -, bibir kering -, bibir sianosis -
Thorax:
Pulmo: retraksi + subcostal minimal, gerakan simetris, ves +/+, rh +/+ kasar, wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, turgor kulit normal, H/L tidak teraba, massa -
Ekstremitas akral hangat crt <2 detik
A/ pneumonia
Planning:
diagnostik:
DL, ro thorax ap
Terapi:
Infus D51/4 NS 500cc/24 jam
Inj. Gentamisin 1x37,5mg
Termoregulasi:
Pct drop 3x0,5ml atau pct infus 3x50mg
ASI boleh pelan pelan dan hati hati (cek refleks hisap dulu)
8. COB
Pasien tidak sadar setelah jatuh dari motor kemudian terbentur kepala, tidak pakai helm, pasien jatuh
karena motor masuk ke jalan yang berlubang, muntah -, keluhan nyeri kepala sebelumnya +, demam -,
kejang -, Riw. HT- DM-, Riw. Alergi -
Primary survey:
A: snooring
D: GCS 115, pupil anisokor 3mm/5mm, RCL positif sangat menurun kiri kanan, RTCL positif sangat
menurun kiri kanan
E: hematom regio parietal dextra dan frontalis dextra, krepitasi -, Vulnus excoriatum regio elbow kanan
dan manus kiri dan pedis kanan dan genu kanan, logroll (jejas -, tulang belakang deformitas -, krepitasi -)
Secondary survey:
KU: jelek
Kesadaran: E1V1M5
TD: 240 / 120
Nadi: 67 teratur kuat angkat
Napas: 20
Suhu: 36,5
Kepala: normal, hematom +
Leher: normal, jejas -
Thorax: cor pulmo normal, jejas -
Ekstremitas: normal, jejas -
A/ cob susp. ich, hipertensi emergensi
Planning:
Diagnostik:
DL, ct scan kepala tanpa kontras
Terapi:
Head up 30
O2 NRBM 15 lpm
Infus RL 20 tpm
Jika creatinin bagus loading mannitol 250cc lanjut maintenance 6x125cc
Drip nikardipin 1 ampul dalam 50cc NS mulai kecepatan 9cc/jam titrasi tiap 1 jam sampai target
penurunan 25 persen MAP
Monitoring: TD tiap 1 jam
Kie: kondisi buruk prognosis buruk karena gcs awal jelek
9. Peritonitis Apendisitis PERFORASI

Pasien mengeluh nyeri perut sejak 4 hari yang lalu dimulai dari perut kanan kemudian ke semua perut,
BAB terakhir 4 hari yang lalu, flatus + 1 jam smrs, BAB campur darah -, demam -, mual -, muntah -, BAK
normal, sesak -, batuk -, pilek -, nyeri tenggorokan -, Riw. Keluhan serupa -, riw. Ht -, dm -, asma-
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran Composmentis
TD 90/p
Nadi 156 lemah
Napas 20
Suhu 35,4
Spo2 98 room air
Kepala/leher: bentuk kepala normal, ca -, si -, mata cowong -, bibir kering -, bibir sianosis -
Thorax: bentuk normal, gerakan simetris
Cor: S1S2 tunggal reguler m - g - di ictus cordis
Pulmo: ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: distensi -, tegang +, BU + menurun, H/L sde, nyeri tekan semua regio abdomen, defans
muscular +, nyeri lepas tekan sde, Alvarado skor: 6
A/ susp. Peritonitis ec. Apendisitis perforasi dd ileus perforasi

Sepsis
Syok sepsis (loading adekuat tensi tidak membaik) dd syok hipovolemia
Planning
Diagnostik:
DL, GDS, OT, PT, UR, CR, EKG, RO ABDOMEN 3 POSISI
Terapi:
Infus RL loading 1500 (di pkm sudah 1000)
Inj. Ceftriaxon 2x1gr skin test
Puasa
Pasang NGT dekompresi
Monitoring:
Tensi ulang post loading
Kie:
Keadaan bisa memburuk
Kemungkinan operasi
Pasang NGT untuk dekompresi saluran cerna
10. ASITES PERMAGNA

Pasien mengeluh perut membesar sejak 3 bulan yang lalu memberat sejak 1 bulan yang lalu, sesak -,
mual -, muntah -, sakit kuning saat ini -, riw. Bengkak di kaki -, riw. Bengkak semua badan?, demam -,
batuk -, pilek -, nyeri tenggorokan -, riw. Kontak covid 19 -, riw. Perjalanan -, Riw. Hipertensi -, kencing
manis -, riw. Sakit kuning + 10 tahun yang lalu, Riw. Keluarga sakit kuning -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: baik
TD: 110 / 70
Nadi : 98
Napas: 23
Suhu: 36,3
Spo2: 98 room air
Kepala/leher: bentuk normal, konjungtiva anemis +, sklera ikterus -, mata cowong -, bibir kering -, bibir
sianosis -
Thorax:
Cor: S1S2tunggal reguler m-g- di ictus cordis
Pulmo: bentuk normal, simetris, ves +/+, rh-/-, wh-/-
Abdomen: distensi +++, BU sde, H/L sde, asites +
A/ asites ec. Susp. Sirosis hepatis

Anemia ec. Chronic disease
Planning
Diagnosis:
DL, GDS, OT, PT, UR, CR, ALBUMIN, EKG, usg abdomen
Terapi:
Inj. Omeprazole 1x40mg
Inj. Ceftriaxone 2x1gr skin test
Inj. Furosemide 40mg lanjut 20-0-0 (kie sering kencing atau pasang dc)
PO: curcuma 3x1 tablet
Pro tranfusi prc jika hb dibawah 8 mg/dl
Monitoring: tde
KIE: kemungkinan akan di sedot oleh spesialis
11.DHF 2
Pasien demam sejak 4 hari yang lalu, demam tinggi (menggigil), karakteristik demam mendadak tinggi
terus menerus, kejang -, nyeri kepala -, nyeri ulu hati +, lemas +, pusing -, mual +, muntah -, perdarahan
gusi + spontan, mimisan -, bintik merah di kulit -, kencing merah -, terakhir kencing 6 jam yang lalu, nyeri
kencing -, BAB hitam -, BAB cair -, batuk -, pilek -, sesak -, pasien dalam keadaan sadar, riw. Trauma -, luka
-, kulit kuning -, saat ini tidak demam dan tidak perdarahan gusi, Riw. HT -, DM -, asma -, riw. Opname -,
Riw. Keluhan serupa di keluarga -, di tetangga -, lingkungan sekolah -/lingkungan kerja -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
O: KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 110 / 70
T 36,0
Nadi 75
Napas 20
SpO2 98 room air
BB 55 kg
Kepala/leher: bentuk normal, hematom -, mata cowong -, konjungtiva anemis -, sklera ikterik-, bibir
sianosis -, bibir kering -
Thorax:
Pulmo: bentuk normal, simetris, retraksi -, perkusi sonor, auskultasi ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, H/L ttb, Nyeri Tekan + regio epigastrium, massa -, turgor kulit normal
Ekstremitas akral hangat, edema -
A: febris H-4 ec. Susp. Dhf grade II dd tifoid fever, malaria
Planning:
Diagnostik:
Terapi:
IVFD NS 1000cc/24 jam (maintenance cairan dosis 100cc/24 jam?)
KIE:
Banyak minum air putih
Monitoring:
Keluhan
TTV
Jangan lupa urine tampung (pakai botol saja pada pasien dhf yang stabil, ndk perlu pakai kateter urin)
Cek DL serial
12. Status epileptikus

Pasien dikeluhkan kejang sejak 30 menit yang lalu saat sampai di igd sudah berhenti kejang, 2 jam yang
lalu kejang 2 kali jarak 10 menit langsung (tidak dimulai dari bagian tubuh tertentu dahulu) di seluruh
tubuh dengan mata mendelik ke atas durasi kejang pertama dan kedua lebih dari 15 menit tapi kurang
dari 30 menit antara kejang tersebut pasien sadar (menangis), pasien sudah diberikan diazepam di
puskesmas 2 kali (via rujukan), didahului demam +, setelah kejang sadar (menangis), riw. Epilepsi (kejang
tanpa demam) -, riw. Kejang demam sebelumnya +, terakhir 2 tahun yang lalu, batuk pilek -, sesak -, mual
muntah -, diare -, BAK normal, Riw. asma -, riw. Opname -, riw. Kejang sebelumnya + terakhir 2 tahun
yang lalu, Riw. Keluhan serupa di keluarga -, kejang demam di keluarga -, epilepsi di keluarga -, Riw. Alergi
-
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD tde
T 37,7
Nadi 128
Napas 32
SpO2 99 dengan O2 nasal 2 lpm
BB 10 kg
Kepala/leher: bentuk normal, UUB terbuka datar, hematom -, mata cowong -, konjungtiva anemis -,
sklera ikterik -, bibir sianosis -, bibir kering -
Thorax:
Pulmo: bentuk normal, simetris, retraksi -, perkusi sonor auskultasi ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, H/L ttb, Nyeri Tekan -, massa -, turgor kulit normal
Ekstremitas: akral hangat, crt <2
Neurologis kaku kuduk -, refleks fisiologis ++/++, refleks patologis --/--
A: status epileptikus
Konvulsi ec. Kejang demam kompleks dd epilepsi, ensefalitis, shaken baby sindrom
Planning:
Diagnostik:
DL, elektrolit, GDS
Terapi:
O2 nasal 2 lpm
IVFD NS 1000cc/24 jam (maintenance cairan dosis 100cc/24 jam)
Alur tatalaksana kejang di fasilitas kesehatan --> loading fenitoin (10-20mg/kgbb/kali) --> 10x10 adalah
100mg (1 ampul 2 ml) kecepatan 1mg/kg/menit --> hitung dulu bersama pengencerannya dalam syringe
pump --> 100mg diencerkan dalam 50 cc NS adalah 100:50 adalah 2mg/cc jika kecepatan 1mg/kg/menit
adalah 10mg/menit adalah 10:2 adalah 5cc/menit adalah 5x60 adalag 300cc/jam
Termoregulasi
13. ALO
Pasien dikeluhkan sesak sejak 3 bulan yang lalu memberat sejak 30 menit smrs, sesak biasanya memberat
saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, sesak saat berjalan kurang dari 20 meter, tidak sesak saat
aktivitas ke kamar mandi sendiri di dlm rumah, membaik dalam posisi duduk memberat saat terlentang
(orthopneu +), paroksismal nokturnal dispneu +, kaki bengkak +, nyeri dada saat ini -, riw. Nyeri dada kiri
3 bulan yang lalu + disertai keringat dingin, dada berdebar, menjalar ke lengan kiri dan rahang kiri,
sebelumnya riwayat nyeri dada kiri hilang timbul, muncul saat aktivitas membaik saat istirahat sejak 1
tahun yang lalu, merokok +, riw. Hipertensi -, riw. Kolestrol tinggi +, riw. Stroke -, riw. Berdebar (atrial
fibrilasi) -, riw. DM +, sejak 5 tahun yang lalu diberikan obat minum saja di puskesmas, riw. Opname di rs
-, riw. Kontrol spesialis -, demam -, batuk -, mual muntah -, BAK normal, BAB normal, Riw. HT -, DM +,
asma -, riw. Opname -, riw. Trauma -, Riw. Keluhan serupa di keluarga -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 140/ 80
T 36,7
Nadi 118
Napas 35
SpO2 94 dengan O2 NRBM 10 lpm
BB 55
Kepala/leher: bentuk normal, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, bibir sianosis -, bibir kering
Thorax:
Pulmo: bentuk normal, simetris, retraksi -, perkusi sonor auskultasi ves +/+, rh +/+ basah halus di basal,
wh -/-
Abdomen: supel (distensi -, asites -), BU +N, H/L ttb, Nyeri Tekan -, massa -, turgor kulit normal
Ekstremitas: akral hangat, edema + di kedua tungkai, crt <2
A: dispneu ec. ALO kardiogenik dd non kardiogenik

CHF FC II
Planning:
Diagnostik:
DL, OT, PT, Ur, Cr, GDS, EKG, ro thorax AP
Terapi:
Posisi setengah duduk
O2 NRBM 10 lpm
IVFD NS 500cc/24 jam atau sekedar pasang infus
Inj. Furosemide 40mg lanjut 2x20mg IV
PO:
Captopril 2x25mg
Bisoprolol (concor) 1x2,5mg
Pasang DC atas persetujuan
KIE:
Pasang DC
Monitoring:
Keluhan, spo2
14. SH
22-3-2020
Ny. Z, 56th
Pasien dikeluhkan tidak sadar sejak 30 menit smrs, mendadak saat sedang aktivitas, riw. Trauma -,
muntah +, nyeri kepala sebelum pingsan +, demam -, kejang -, nyeri dada -, sesak -, batuk -, pilek -, BAB
dan BAK sebelumnya normal, Riw. HT +, DM -, riw. Opname -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU jelek
Kesadaran E1V2M4
TD 210/120
T 36,5
Nadi 96
Napas 20
SpO2 98 room air
BB 55
Kepala/leher: bentuk normal, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, bibir sianosis -, bibir kering -
Thorax:
Abdomen: supel, BU +N, H/L ttb, massa -, turgor kulit
Ekstremitas: akral hangat, edema -, crt <2
Neurologis: kaku kuduk -, refleks fisiologis ++/++, refleks patologis ++/--, kesan lateralisasi dextra,
kekuatan motorik sde, siriraj skor: 5+2+0+12+-0-12= +7
A: penurunan kesadaran ec. Suspek SH dd SNH dd cardiac arrest dd hipoglikemia

Hipertensi emergensi
Planning:
Diagnostik:
DL, OT, PT, Ur, Cr, GDS: 161, EKG, ct scan kepala tanpa kontras
Terapi:
Head up 30 derajat
IVFD NS 1000cc/24 jam
Inj. Citicolin 2x250mg IV
Drip tramadol 2x200mg dalam NS 500cc
Inj. Ondancentron 3x4mg IV
Drip nikardipin 1 ampul (10mg) dalam 50cc NS mulai kecepatan 9cc/jam (dosis 0,5mcg/kgbb/menit),
target penurunan TD hingga 25% MAP
Loading mannitol 250cc lanjut maintenance 6x125cc
KIE:
Keadaan jelek
Pasang DC dan NGT
Monitoring:
GCS
Tekanan darah
17 3 20
1. Tn. S, 18th
DHF
Pasien mengeluh demam sejak 5 hari yang lalu, demam tinggi (menggigil), karakteristik demam
mendadak tinggi terus menerus, kejang -, nyeri kepala +, nyeri ulu hati +, lemas +, pusing -, mual +,
muntah +, perdarahan gusi -, mimisan -, bintik merah di kulit -, kencing merah -, terakhir kencing 6 jam
yang lalu, , nyeri kencing -, BAB hitam -, BAB cair -, batuk -, pilek -, sesak -, pasien dalam keadaan sadar,
Riw. asma -, riw. Opname -, Riw. Keluhan serupa di keluarga -, di tetangga -, lingkungan sekolah
-/lingkungan kerja -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 120 / 80
T 37,6
Nadi 89
Napas 20
SpO2 99 room air
Kepala/leher: bentuk normal, hematom -, mata cowong -, konjungtiva anemis -, sklera ikterik-, bibir
sianosis -, bibir kering -
Thorax:
Abdomen: supel (distensi -, asites -), BU + N, H/L ttb, Nyeri Tekan -, massa -, turgor kulit normal
Ekstremitas akral hangat, crt <2 detik, Rumple lead +
A: febris H-5 ec. Susp. Dhf grade II dd tifoid fever
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS, IgM/IgG antidengue, widal
Terapi:
KIE:
Banyak minum air putih
Monitoring:
Keluhan
TTV
Urine tampung
Cek DL serial
2. Tn. AW, 76th
Ileus
Pasien rujukan dokter Sp.B mengeluh tidak bisa BAB sejak 1 hari SMRS, disertai perut kembung +, tidak
bisa flatus +, nyeri perut sejak 12 jam yang lalu, BAB terakhir 2 hari yang lalu, BAB campur darah -,
demam -, mual+, muntah -, BAK tidak lancar sejak lama, sesak -, batuk -, pilek -, nyeri tenggorokan -, Riw.
Keluhan serupa -, riw. hipertensi -, DM -, asma-, riw. Dispepsia-, Riw. BPH +sejak lama, belum pernah
operasi, riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
TD 90/p
Nadi 156 lemah
Napas 20
Suhu 35,4
Spo2 98 room air
Kepala/leher: bentuk kepala normal, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, mata cowong -, bibir kering -,
bibir sianosis -
Abdomen: distensi -, tegang +, BU + menurun, metalic sound -, H/L sde, nyeri tekan semua regio
abdomen, defans muscular -, terpasang kateter urin +
A/ Abdominal pain ec susp. ileus obstruksi

BPH
Planning
Diagnostik:
DL, GDS: 177, OT, PT, UR, CR, BT, CT, PT, APTT, EKG, RO ABDOMEN 3 POSISI, RO. THORAX PA
Terapi:
Infus RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2x1gr
Monitoring:
Keluhan
Kie:
Rencana operasi
3. Tn. H, 55th
CHF
Pasien mengeluhkan sesak sejak 3 bulan yang lalu memberat sejak 3 hari SMRS, sesak biasanya
memberat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, sesak saat aktivitas ke kamar mandi sendiri di
dalam rumah, membaik dalam posisi duduk memberat saat terlentang (orthopneu +), paroksismal
nokturnal dispneu +, kaki bengkak +, nyeri dada saat ini -, sebelumnya riwayat nyeri dada kiri hilang
timbul, merokok +, riw. Berdebar -, demam -, batuk -, mual-, muntah -, BAK normal, BAB normal, Riw. HT
-, DM -, asma -, riw. Opname + karena CHF, riw. Trauma -, Riw. Keluhan serupa di keluarga -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 120/ 80
T 37,7
Nadi 118 ireguler
Napas 25
SpO2 99 room air
Cor: S1S2 tunggal ireguler m- g- pada ictus cordis
Pulmo: perkusi sonor, auskultasi ves +/+, rh +/+ basah halus di basal, wh -/-
Abdomen: supel, BU +N, H/L ttb, Nyeri Tekan -, massa -, turgor kulit normal
A: dispneu ec. CHF NYHA III dt CAD

AF RVR
Planning:
Diagnostik:
DL, OT, PT, Ur, Cr, GDS, EKG: AF NVR 118 bpm, axis normal, ro thorax AP
Terapi:
Posisi setengah duduk
O2 Nasal kanul 2 lpm
PO:
Aspilet 1x80mg
Bisoprolol (concor) 1x2,5mg
Candesartan 1x8mg
Spironolactone 1x25mg
Konsul Sp.JP, advice:
Bedrest
O2 2 lpm
IVFD NS 500cc/24jam
Digitalisasi cepat sesuai protokol
Inj. Furosemide 20mg-0-0
PO:
Aspilet 1x80mg
Bisoprolol (concor) 1x2,5mg (stop sementara)
Candesartan 1x8mg
Spironolactone 1x25mg
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan, spo2
4. Ny. S, 65th
ASMA eksaserbasi akut
Pasien mengeluhkan sesak memberat sejak 1 hari SMRS, disertai batuk + berdahak warna putih, mual-,
muntah -, demam -, BAK normal, BAB normal, Riw. HT -, DM -, asma + sejak 60 tahun yang lalu, berobat
di puskesmas, riw. Opname - Riw. Keluhan serupa di keluarga -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 180/90
T 37,2
Nadi 115 reguler
Napas 35
SpO2 90 dengan nasal kanul 3 lpm
Pulmo: perkusi hipersonor, auskultasi ves +/+, rh -/- , wh +/+
Planning:
Diagnostik:
DL, OT, PT, Ur, Cr, GDS: 179, EKG, Ro thorax AP
Terapi:
Inj. Metilprednisolon 3x125mg IV
Inj. Ceftriaxone 2x1gr IV
Konsul Sp.P, advice:
Nebulisasi bricasma+pulmicort (1:1 resp), evaluasi whezing-/-
Bolus aminofilin 1 ampul (240mg) bolus pelan, lanjut drip aminofilin 2 ampul (480mg) dalam NS 500cc
Inj. Levofloxacin1x750mg (ganti ceftriaxone di atas)
Inj. Dexametason 3x10mg (ganti metilprednisolon di atas)
PO:
N asetil sistein 3x200mg
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan, spo2
5. Ny. J, 77th
Close fracture proximal femur sinistra
Pasien mengeluh nyeri tungkai kiri setelah terjatuh di kamar mandi 2 minggu SMRS, nyeri kepala -, nyeri
punggung -, mual -, muntah -, riw. Stroke +, Riw. Hipertensi -, DM -, Asma -, Riw. Alergi –
Pemeriksaan fisik
KU sedang, tampak kesakitan
Kesadaran E4V5M6
TD 1480/70
T 36,2
Nadi 92 reguler
Napas 18
SpO2 99 room air
Kepala/leher: bentuk normal, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, bibir sianosis -, bibir kering, jejas -
Thorax: bentuk normal, gerakan simetris, jejas -
Pulmo: auskultasi ves +/+, rh -/- , wh -/-
Abdomen: supel, BU +N, H/L ttb, Nyeri Tekan -, massa -, turgor kulit normal, jejas -
Ekstremitas: akral hangat, edema -, jejas –
Status lokalis tungkai sinistra: deformitas +, shortening +, swelling + pada regio femur, nyeri tekan + pada
regio femur, ROM menurun karena nyeri
Planning:
Diagnostik:
DL, OT, PT, Ur, Cr, GDS, EKG, Ro pelvis, Ro femur sinistra: fraktur femur sinistra 1/3 proximal
Terapi:
Imobilisasi leg sinistra+ rencana traksi di ruangan
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ketorolac 3x30mg k/p
Inj. Omeprazole 1x40mg k/p
6. SH dd SNH
Ny. Z, 56th
Pasien dikeluhkan tidak sadar sejak 30 menit smrs, mendadak saat sedang aktivitas, riw. Trauma -,
muntah +, nyeri kepala sebelum pingsan +, demam -, kejang -, nyeri dada -, sesak -, batuk -, pilek -, BAB
dan BAK sebelumnya normal, Riw. HT +, DM -, riw. Opname -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU jelek
Kesadaran E1V2M4
TD 210/120
T 36,5
Nadi 96
Napas 20
SpO2 98 room air
BB 55
Thorax:
Neurologis: kaku kuduk -, refleks fisiologis ++/++, refleks patologis ++/--, kesan lateralisasi dextra,
kekuatan motorik sde, siriraj skor: 5+2+0+12+-0-12= +7
A: penurunan kesadaran ec. Suspek SH dd SNH

Hipertensi emergensi
Planning:
Diagnostik:
DL, OT, PT, Ur, Cr, GDS: 161, EKG, ct scan kepala tanpa kontras
Terapi:
Head up 30 derajat
Inj. Ondancentron 3x4mg IV
Drip nikardipin 1 ampul (10mg) dalam 50cc NS mulai kecepatan 9cc/jam (dosis 0,5mcg/kgbb/menit),
target penurunan TD hingga 25% MAP
KIE:
Keadaan jelek
Pasang DC dan NGT
Monitoring:
GCS
Tekanan darah
7. ASMA + G1P0A0H0 uk. 8-9 minggu

Ny. S; 32th
Pasien mengeluh sesak sejak 2 hari SMRS disertai bunyi “ngik”, batuk sejak 1 bulan yang lalu, berdahak
+, demam -, keringat malam -, batuk darah -, sesak tidak berhubungan dengan aktivitas, riw. TB paru -,
Riw. Asma +, riw. Jantung-, riw. Hipertensi -, riw. DM -, riw. Alergi -, riw. Perjalanan ke daerah terjangkit
covid19 -, riw. Kontak covid19 -, pasien gravida 1 uk. 8-9 minggu
Pemeriksaan fisik
KU tampak sesak
Kesadaran E4V5M6
TD 110/70
T 36,3
Nadi 102 reguler
Napas 30
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS, EKG, Ro thorax AP
Terapi:
Nebulisasi ventolin 1 resp, evaluasi wh -/-
IVFD NS 14 tpm
Nebulisasi ventolin 1 resp / 6 jam
PO:
Ambroxol 3x30mg
Amoxicillin 3x500mg
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan, spo2
8. Peritonitis perforasi gaster

Tn. S;39th
Pasien mengeluh nyeri seluruh perut sejak 2 hari SMRS, disertai perut kembung +, muntah seperti kopi +
5 hari yang lalu, BAB terakhir 2 minggu yang lalu, BAB hitam -, BAB cair -, BAB berlendir/darah -, demam
-, mual +, flatus +, BAK normal, sesak -, batuk -, pilek -, nyeri tenggorokan -, Riw. Keluhan serupa -, riw. Ht
-, dm -, asma-, riw. Dispepsia +, riw. Konsumsi jamu rutin -, riw. Konsumsi obat anti nyeri rutin -, riw.
Merokok +
Pemeriksaan fisik
KU sedang
TD 60/p
Nadi 127 lemah
Napas 20
Suhu 35,0
Spo2 98 room air
Kepala/leher: bentuk kepala normal, ca +, si -, mata cowong -, bibir kering -, bibir sianosis -
Abdomen: distensi +, tegang +, BU + menurun, H/L sde, nyeri tekan semua regio abdomen, defans
muscular +
A/Hematemesis+ Peritonitis generalisata ec. susp. Perforasi gaster

Syok hipovolemia dd syok sepsis
Anemia
Planning
Diagnostik:
DL, GDS, OT, PT, UR, CR, RO ABDOMEN 3 POSISI: pneumoperitoneum
Terapi:
Infus RL loading 1000, evaluasi TD 80/60
Inj. Ondancentron 3x4mg
Inj. Asam tranexamat 1000mg dilanjutkan dengan 3x500mg
Puasa
Pasang NGT untuk bilas lambung dengan NS dingin
Monitoring:
Tensi ulang post loading
Kie:
Keadaan bisa memburuk
Kemungkinan operasi
Pasang NGT untuk bilas lambung
Pasang DC untuk monitor cairan (syok)
Konsul Sp.B, advice:
Asam tranexamat stop
KIE operasi dengan prognosis buruk
Puasa
Lengkapi lab persiapan operasi
9. SH dd SNH
Tn. M;73th
Pasien dikeluhkan tidak sadar sejak 1 jam SMRS, mendadak saat sedang aktivitas, riw. Trauma -, muntah
+, nyeri kepala sebelum pingsan +, demam -, kejang -, nyeri dada -, sesak -, batuk -, pilek -, BAB dan BAK
sebelumnya normal, Riw. HT +, DM -, riw. Opname -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: jelek
Kesadaran: E2V2M4
TD: 200/100
Suhu: 36,8
Nadi: 86
Napas: 20
SpO2: 98 room air
BB: 60
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterik –
Cor: S1S2 tunggal reguler m - g-
Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb
Neurologis: Kaku kuduk -, pupil isokor 3mm/3mm RCL +/+ RTCL +/+, refleks patella +3/+2, refleks
balbinski +/-, kekuatan motorik sde, kesan lateralisasi dextra, siriraj skor: 5+2+2+10-0-12=+7
A/ penurunan kesadaran ec. Susp. SH dd SNH
HT emergensi
Planning:
Diagnostik:
GDS: 221, DL, OT, PT, UR, CR, EKG: irama sinus, 93 bpm, axis normal
Terapi:
Head up 30
KIE:
Menjelaskan keadaan pasien buruk (GCS awal rendah)
Pasang DC dan NGT
Monitoring:
GCS
23/6/20
10. Tn. S;80th
LOW intake
Pasie mengeluh lemas sejak 2 hari SMRS, penurunan nafsu makan + sejak 1 minggu, muntah jika
masuk makanan +, Muntah hitam -, nyeri ulu hati +, mual +, demam -, batuk -, sesak -, BAB dan BAK
normal, riw. Hipertensi -, riw. Kencing manis -, riw. Asma -, riw.alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/80
Nadi: 86
Napas: 20
Suhu: 37,4
SpO2: 98% room air
A/ General weakness ec low intake

Dispepsia
Geriatri
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS: 168, OT, PT, Ur, Cr, elektrolit, EKG
Terapi:
IVFD NS 1000cc/24jam
Drip neurobion 2x1 ampul
PO:
Paracetamol tab 3x500mg
KIE:
Makan lunak sedikit-sedikit tapi sering
11. Peripartum cardiomiopati

Ny. H;34th
Pasien mengeluh sesak napas memberat sejak 2 hari SMRS, dispneu on effort +, orthopneu +, nyeri
dada -, bengkak di kaki -, berdebar -, perdarahan -, demam -, mual -, muntah -, batuk -, riw. Jantung
-, riw. Hipertensi -, riw. DM -, riw. Asma -, riw. Alergi -, riw. Nyeri dada sebelumnya –
Pemeriksaan fisik:
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E3V4M5
TD: tidak terukur
Nadi: tidak teraba
Napas: 50
Suhu: 35,4
SpO2: 85% room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis +, sklera ikterik –, JVP 5+2
Pulmo: ves +/+ wh -/- rh +/+ basah halus
Ekstremitas: akral dingin, edema -, CRT > 2 detik
A/ syok kardiogenik ec. susp. peripartum cardiomiopati
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS: 156, OT, PT, Ur, Cr, elektrolit, EKG
Terapi:
O2 NRBM 15 lpm, evaluasi SpO2 95%
IVFD NS 500cc/24jam
Loading NS 250cc dalam 30 menit, evaluasi ronki
Drip dobutamin 15mcg/kgbb/menit  maksimal, lanjut diganti Drip norepinefrin
0,05-2mg/kgbb/menit
Konsul Sp.JP, advice:
Jika TD sistolik >90 atau MAP >65 inj. Furosemide 20mg (ekstra)
KIE:
Keadaan jelek
Monitoring:
Monitoring ketat vital sign
12. KDK
An. L;18bln
Pasien dikeluhkan kejang 1 jam SMRS, kejang 3x dalam 24 jam, durasi paling lama 15 menit, setelah
kejang pasien menangis, kejang didahului demam +, batuk + sejak 2 hari, muntah 1x, sesak -, kejang
pertama kali, tidak ada riw. Kejang sebelumnya, riw. Trauma kepala -, riw. Kehamilan dan persalinan
normal, riw alergi –, riw. Opname di RS –
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD tde
T 38,0
Nadi 84
Napas 30
SpO2 95% room air
BB 10 kg
Kepala/leher: bentuk normal, UUB tertutup, hematom -, mata cowong -, konjungtiva anemis -, sklera
ikterik -, bibir sianosis -, bibir kering -
Thorax:
A: Konvulsi ec. Kejang demam kompleks dd epilepsi
Planning:
Diagnostik:
DL, elektrolit, GDS: 120
Terapi:
O2 nasal 2 lpm
IVFD D5 1/4 ND 1000cc/24 jam (maintenance cairan dosis 100cc/24 jam)
Paracetamol infus 3x100mg
Jika kejang inj. Diazepam 3mg IV bolus pelan, jika kejang lagi drip fenitoin 200mg dalam 50ccNS habis
dalam 30 menit lanjut maintenance 2x50mg
13. Ensefalopati uremikum, gastritis erosiva

Tn. S;70th
Pasien dikeluhkan muntah hitam 1 hari SMRS , sebanyak 2x, disertai nyeri ulu hati +, demam -, BAB
hitam tidak diketahui, BAK merah -, batuk -, sesak -, riw. Trauma/pijit perut -, riw. Sering minum obat
penghilang nyeri -, riw. Minum jamu-jamuan -, riw. Nyeri ulu hati sebelumnya +, kambuh-kambuhan,
riw. Hipertensi -, riw. Janung -, riw. DM +, riw. Ginjal -, riw. Asma -, riw. Alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E3V4M5
TD: 90/50
Nadi: 113
Napas: 20
Suhu: 36,4
SpO2: 95% room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis +, sklera ikterik –
Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb, nyeri tekan + epigastrium, defans muscular -, turgor kulit
normal
A/ hematemesis +anemia ec. susp. gastritis erosiva

Penurunan kesadaran ec. HONK dd Ensefalopati uremikum dd sepsis
AKI dd CKD
Hiperkalemia
Planning:
Diagnosis:
DL: Hb:4, WBC:21000, PLT: 177000, GDS stick: High, OT:14, PT:19, Ur:250, Cr:2.0, elektrolit: Na: 125,
K: 5.5, Cl: 100, EKG: sde (pasien gelisah)
Terapi:
Inj. Asam tranexamat 3x500mg
PO:
Sucralfat syr 3x2 C
Konsul Sp.PD, advice:
Loading NS 2000cc (bisa perlahan 500cc tiap 3 jam), evaluasi ronki
Pasang IV 2 line
Inj. Ceftriaxone 2x2 gr (ST)
Inj. Vit. K 1 ampul (IM) ekstra
Inj. Ca glukonas dalam 10cc NS bolus pelan
Tranfusi PRS 2 kolf 1 kolf per hari, premed dengan inj. Difenhidramin 1 ampul (IV)
Regulasi cepat insulin, mulai kecepatan 7cc/jam, jika GDS stick bisa terbaca cek GDS/3jam dan atur
kecepatan insulin, jika insulin stop, cek GDS kembali setelah 3 jam, jika GDS >200 drip apidra kembali
dengan dosis setengah dari dosis terakhir
KIE:
Keadaan pasien karena kadar gula darah yang tinggi
25/3/20
14. ulkus pedis +sepsis
Tn. S;60th
Pasien dikeluhkan gelisah sejak 1 hari SMRS, sebelumnya terdapat luka di kaki kanan sejak 2 minggu
SMRS setelah tertusuk beling kemudian luka tidak kunjung sembuh, demam +, muntah -, mual -,
batuk -, sesak -, riw. Hipertensi dan DM tidak diketahui, riw. Alergi tidak diketahui
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E2V3M5
TD: 80/60
Nadi: 120
Napas: 25
Suhu: 35,4
SpO2: 98% room air
Ekstremitas: akral hangat, edema –
Regio pedis dextra: edema +, ulkus dangkal dengan epidermolisis, pus +
A/ syok sepsis
Ensefalopati sepsis ec. Ulkus pedis dextra
AKI
trombositopenia
Planning:
Diagnosis:
DL:Hb: 13, WBC: 23000, PLT: 13, GDS: 186, OT: 29, PT:45, Ur:120, Cr:1.2, elektrolit: Na: 134, K:3.9, Cl:
101, EKG
Terapi:
O2 3 lpm
IVFD NS loading 1000cc, kemudian evaluasi TD dan tanda kongesti lanjut maintenance 1000cc/24jam
Inj. Ceftriaxone 2x1gr (ST)
Infus metronidazole 3x500mg
Termoregulasi
Rawat luka
KIE:
Keadaan disebabkan infeksi yang telah masuk ke dalam aliran darah
27/3/20
15. Cardiomiopati
Tn.R;73th
Pasien mengeluh sesak memberat sejak 3 hari yang lalu, bengkak di kedua tungkai, mual +, muntah-,
nyeri dada-, demam -, batuk -, riw. Jantung + (HF+AF+cardiomiopati) rutin kontrol di poli jantung,
Riw. Hipertensi -, DM -, Asma -, alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/60
Nadi: 119 ireguler
Napas: 28
Suhu: 36,4
SpO2: 96% room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis +, sklera ikterik –, JVP 5+2
Pulmo: ves +/+ wh -/- rh +/+ basah halus di basal
Ekstremitas: akral hangat, edema -+/-+, CRT < 2 detik
A/ ADHF pf poor compliance

AF RVR
HF dt cardiomiopati
Insufisiensi renal ec. AKI
Planning:
Diagnosis:
DL:Hb: 13, WBC:12000, PLT: 107000, GDS: 196, OT: 5300, PT:3426, Ur:107, Cr:2.8, elektrolit, EKG
Terapi:
IVFD NS 500cc/24jam
Inj. Digoxin 0,5mg IV bolus pelan, evaluasi EKG/4 jam, jika RVR inj. Digoxin 0,25mg IV bolus pelan,
evaluasi EKG/4 jam (maksimal digoxin 1,5mg/24 jam), jika NVR digoxin tab 1x0,2mg
PO:
Spironolakton 0-25mg-0
Nitrokaf retard 2x2,5mg
Simarc 0-0-8mg selama 3 hari lanjut 0-0-2mg
Konsul Sp.JP
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan
Vital sign
EKG
16. Pnumonia dewasa+TB SOPT dd PPOK dd ASMA

Ny. N;45th
Pasien mengeluh sesak napas memberat sejak 2 hari terakhir, disertai batuk berdahak warna kuning,
batuk darah -, demam +, mual -, muntah -, BAB dan BAK normal, orthopneu -, dispneu on effort -,
riw. TB paru 12 tahun yang lalu dan dinyatakan sembuh, riw. sesak sering kambuh-kambuhan sejak
setelah itu, riw. Hipertensi -, DM -, asma -, alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 140/90
Nadi: 159
Napas: 28
Suhu: 37,6
SpO2: 94% room air
Pulmo: ves +/+ wh +/+ di apeks, rh +/+ basah kasar di apeks
Ekstremitas: akral hangat, edema --/--
A/ susp. pneumonia dd SOPT
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS: 104, OT, PT, Ur, Cr, ro. Thorax AP, EKG
Terapi:
O2 nasal kanul 3 lpm, evaluasi SpO2 98%
Inj. Ranitidin 2x50mg IV
Nebulisasi combivent 1 resp/8jam
PO
N asetilsistein 3x200mg
Inj. Metilprednisolon 2x62,5mg
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan
SpO2
28/3/20
17. TB paru + penkes
Tn. Z;63th
Pasien dikeluhkan tidak sadar sejak 12 jam SMRS, dimulai ketika tidur, bicara pelo sebelumnya -,
sakit kepala sebelumnya -, riw. sesak napas -, batuk + 2 bulan yang lalu, berdahak warna kuning,
batuk darah -, demam +, mual -, muntah -, BAB dan BAK normal, orthopneu -, dispneu on effort -,
riw. TB paru on OAT sejak 1 bulan yang lalu, riw. Hipertensi -, DM -, asma -, alergi –, riw. Operasi
prostat + 5 tahun yang lalu
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E2V3M5E4V5M6
TD: 120/80
Nadi: 83
Napas: 25
Suhu: 37,9
SpO2: 92% room air
Pulmo: ves +/+ wh -/-, rh +/+ basah kasar di apeks
Neurologi: kaku kuduk -, lateralisasi -
A/ TB paru on OAT
Penkes ec. susp. septic condition
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS: 131, OT, PT, Ur, Cr, ro. Thorax AP, EKG, elektrolit
Terapi:
O2 masker 7 lpm
Infus Paracetamol 3x500mg
Pasang DC dan NGT atas persetujuan NGT stop
OAT lanjut via NGT OAT minum biasa
Konsul Sp.P
Advice:
Ganti ceftriaxon dengan inj. Levofloxacin 1x750mg
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
GCS naik menjadi E4V5M6
SpO2
18. Pneumonia berat

An. R;2 bulan
Pasien dikeluhkan sesak sejak 2 hari yang lalu, memberat 3 jam SMRS, batuk +, pilek +, demam + 1
minggu, kejang -, muntah -, BAB dan BAK normal, Riw. Opname -, keluhan serupa -, riw. Tersedak -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang, tampak sesak
TD tde
Nadi 122 kuat angkat
Napas 87 retraksi subcostal
Suhu: 38,3
Spo2: 95 dengan O2 simple mask 7 lpm
BB: 4 kg
Kepala/leher: bentuk kepala normal, UUB terbuka datar, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, mata
cowong -
Thorax: bentuk normal, gerakan simetris, retraksi + subcostal
Pulmo: retraksi subcostal +, ves +/+ wh -/- rh +/+ basah kasar
A/ dispneu ec. Pneumonia berat
P/
Diagnostik:
DL, GDS, ro thorax AP
Terapi:
Inj. Gentamisin 1x 30
Inj. Dexametason 3x0,6mg
Jika T >=38,5 maka PCT infus 3x40mg
Jika T 37,5-38,5 maka PCT drops 3x0,4cc via NGT
Nebulisasi ventolin ½ resp +3cc NS/8jam
Konsul Sp.A, advice:
Ventolin 1 resp +3cc NS / 8 jam
Pasang NGT
KIE:
Keadaan pasien dapat memburuk
19. DSS
An. A;8th
Pasien demam sejak 5 hari yang lalu, demam tinggi (menggigil), karakteristik demam mendadak
tinggi terus menerus, kejang -, nyeri kepala -, nyeri ulu hati -, lemas +, pusing -, mual +, muntah -,
perdarahan gusi -, mimisan -, bintik merah di kulit -, kencing merah -, terakhir kencing 9 jam yang
lalu, nyeri kencing -, BAB hitam +, BAB cair -, batuk -, pilek -, sesak -, pasien dalam keadaan sadar,
riw. Trauma -, luka -, saat ini tidak demam dan tidak perdarahan, riw. asma -, riw. Opname -, Riw.
Keluhan serupa di keluarga -, di tetangga -, lingkungan bermain/sekolah -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 80/ 60
T 36
Nadi 68 lemah
Napas 20
SpO2 98 Room air
BB 19 kg
Kepala/leher: bentuk normal, mata cowong -, konjungtiva anemis -, sklera ikterik-, bibir sianosis -,
bibir kering -
Thorax: bentuk normal, gerakan simetris, retraksi -
Abdomen supel, BU + N, H/L ttb, Nyeri Tekan -, massa -, turgor kulit normal
A: febris H-5 ec. DSS dd tifoid fever, malaria
Planning:
Diagnostik:
Terapi:
IVFD RL loading 380cc habis dalam 1 jam, (20cc/kgbb/jam), evaluasi TD dan tanda kongesti,
maintenance D51/2 NS 1000cc/24 jam
Inj. ranitidin 2x50mg IV
Termoregulasi
Pasang DC
Ranitidin stop
RL ganti HES 5cc/kgbb/jam setelah loading RL yang kedua
KIE keadaan pasien fase kritis
KIE Banyak minum
Lapor lab dan TTV pasien post loading RL
Lapor lab dan TTV, tambahan terapi:
Inj. Cefotaxime 2x950mg (ST)
Infus HES 5cc/kgbb/jam lanjut asering 5cc/kgbb/jam lapor TTV
Cek DL kembali besok
KIE:
Bantu pantau keluhan nyeri kepala, nyeri ulu hati, perdarahan gusi, mimisan, bintik merah, warba
BAB BAK, kesadaran/gelisah, semakin lemas, tidak mau makan, makin haus
Banyak minum air putih, atau air isotonik, dan buah buah merah (yang tinggi kalium) (why kalium?)
Monitoring:
Keluhan
TTV dan urin (tiap 4 jam)
Cek DL serial
30 3 20
20. SNAKE BITE
Tn. S;53th
Pasien mengeluh nyeri tangan kanan setelah digigit ular di sawah, jenis ular tidak diketahui, pusing -,
muntah -, sesak -, demam -, batuk -, riw. Alergi –, bengkak di tangan kanan +
Primary survey:
A: clear
C: TD 110 / 70, nadi 90 kuat angkat
D: GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RTCL +/+
E: edema regio manus dextra
Secondary survey:
KU: baik
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110 / 70
Suhu: 36,5
Nadi: 90 kuat angkat
Napas: 20
SpO2: 98 room air

Kepala: normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterik –
Leher: paten
Ekstremitas: akral hangat, edema regio manus dextra +, nyeri tekan +, snake bite +
A/ snake bite regio manus dextra
Planning:
Terapi:
Drip SABU 1 vial dalam 100cc NS
Inj. Dexametason 5mg ekstra
Inj. Ranitidin 50mg ekstra
Inj. Ketorolac 30mg ekstra
PO: Asam mefenamat tab 3x500mg
Rawat jalan
KIE:
Menjelaskan keadaan pasien dan tanda bahaya yaitu mual muntah, pusing yang berat, sesak
21. TIPOID
An. A;13th
Pasien demam sejak 14 hari yang lalu, demam tinggi (menggigil), karakteristik demam tinggi pada
malam hari berkurang siang hari, nyeri kepala -, nyeri ulu hati +, lemas +, pusing -, mual +, muntah +
2 kali, pucat -, perdarahan gusi -, mimisan -, bintik merah di kulit -, kencing merah -, terakhir kencing
2 jam yang lalu, nyeri kencing -, BAB hitam -, BAB cair -, batuk -, pilek -, sesak -, pasien dalam
keadaan sadar, riw. Trauma -, luka -, saat ini tidak demam dan tidak perdarahan, riw. asma -, riw.
Opname -, Riw. Keluhan serupa di keluarga -, di tetangga -, lingkungan bermain/sekolah -, Riw.
Alergi-
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 100/ 60
T 36
Nadi 76 kuat angkat
Napas 20
SpO2 99 Room air
bibir kering -
Abdomen supel, BU + N, H/L ttb, Nyeri Tekan + epigastrium, turgor kulit normal
A: febris H-14 ec.susp. tifoid fever, malaria dd DHF
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS:108, igm/igg antidengue, widal
Terapi:
IVFD RL 20 tpm
Termoregulasi
KIE:
Jaga kebersihan makanan
22. ikterus neonatorum

By. S;3 hari
Pasien dikeluhkan kuning sejak 1 hari yang lalu, disertai demam 1 hari, sesak -, batuk -, minum ASI +
sedikit (ASI ibu masih keluar sedikit), susu formula -, riw. Tersedak -, BAB dan BAK normal, riw.
Kehamilan dan persalinan normal, kejang –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang, ATR baik
TD tde
Napas: 25
Suhu: 38,3
Spo2: 98 room air
BB: 3,4 kg
BBL: 3,3 kg
Kepala/leher: bentuk kepala normal, UUB terbuka datar, konjungtiva anemis -, sklera ikterik +, mata
cowong -
Pulmo: retraksi -, ves +/+ wh -/- rh -/-
Abdomen: supel, BU + N, H/L ttb, ikterik kremer 3
A/ ikterus neonatorum ec. low intake

Febris H-1
P/
Diagnostik:
DL, GDS: 53, Bilirubin total dan direk
Terapi:

Inj. Gentamisin 1x 17mg
Jika T >=38,5 maka pct infus 3x40mg
Jika T 37,5-38,5 maka drops 3x0,4cc
Pro fototerapi
KIE:
ASI perah
31/6/20
23. Hirschprung disease
An. J; 5 hari
Pasien dikeluhkan perut membesar sejak 2 hari yang lalu, BAB + menyemprot, muntah setelah
disusui, demam -, sesak -, BAK normal, riw. Kehamilan danpersalinan normal
Pemeriksaan fisik
KU: sedang, ATR baik
TD tde
Napas: 40
Suhu: 36,7
Spo2: 98 room air
BB: 3,8 kg
BBL: 3,5 kg
Kepala/leher: bentuk kepala normal, UUB terbuka datar, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, mata
cowong -
Pulmo: retraksi -, ves +/+ wh -/- rh -/-
Abdomen: distensi +, BU + menurun, H/L sde, RT: massa-, darah -, BAB menyemprot +, sfingter ani
baik
A/ NCB SMK hari ke 5

Susp. hirschprung disease
P/
Diagnostik:
DL, GDS: 84, Bilirubin total dan direk, ro. Abdomen polos
Terapi:
Inj. Gentamisin 1x 16mg
Inj. Ranitidin 2x5mg  stop
Inj. Ondancentron 3x0,5mg k/p  stop
Pasang OGT dekompresi no. 8
Periksa lingkar perut tiap 3 jam
Stop intake oral
KIE:
Keadaan pasien disebabkan karena saraf di usus tidak terbentuk sehingga isi usus tidak dapat
dikeluarkan
Kemungkinan rujuk dan operasi
1/4/20
24. Dehidrasi berat
An. D;8 bulan
Pasien dikeluhkan demam seja 2 minggu SMRS, sesak +, ringan, batuk + berdahak, nafsu makan
menurun, minum ASI +, daya hisap menurun, muntah -, BAB cair -, BAB hitam sejak 2 minggu SMRS,
BAK normal, kejang -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
TD: 80/60
Nadi: 149 lemah
Napas: 40
Suhu: 36,3
Spo2: 99 room air
BB: 6,6 kg
Kepala/leher: bentuk kepala normal, UUB tertutup, konjungtiva anemis +, sklera ikterik -, mata
cowong -
Pulmo: retraksi-, ves +/+ wh -/- rh -/-
Abdomen: distensi -, BU + normal, H/L ttb, turgor kulit kembali sangat lambat
Ekstremitas: Akral dingin, crt <2 detik
A/ syok hipovolemik
febris H-14 ec. susp. tifoid fever
anemia ec.susp.internal bleeding pansitopenia susp. depresi sum-sum tulang
dehidrasi berat ec. bleeding dd low intake
Planning:
Diagnostik:
DL: Hb: 1.6, WBC: 3150, PLT: 2000, GDS: 276, MDT, widal -, IgM/IgG antidengue -, elektrolit: Na: 138,
K: 3.7, Cl: 108
Terapi:
IVFD RL 30/kgbb/1 jam (200cc) dalam 1 jam kemudian 70cc/kgbb/3 jam (460cc) dalam 5 jam lanjut
50cc/kgbb/3 jam lanjut maintenance D51/4 NS 600cc/24 jam
Inj. Cefotaxime 2x 350mg
Tranfusi PRC I 40cc post tranfusi inj. Ca glukonas 0,4cc
Tranfusi PRC II 55cc post tranfusi inj. Ca glukonas 0,6cc
Tranfusi PRC III 65cc post tranfusi inj. Ca glukonas 0,7cc
Tranfusi TC 1 kolf (50cc) per hari selama 2 hari
KIE:
Keadaan pasien perlu dicari penyebabnya
25. Diare kronis + B20

Tn. A; 21th
Pasien mengeluh mencret sejak 1 bulan yang lalu, frekuensi 10x per hari, mual -, muntah -, batuk +
berdahak 1 bulan, sesak -, riw, HIV sejak tahun 2009 rutin kontrol di klinik VCT
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/80
Nadi: 82
Napas: 20
Suhu: 37,1
SpO2: 98% room air
Pulmo: ves +/+ wh -/-, rh -/-
Abdomen: supel, BU + meningkat, H/L ttb
A/ B20
Susp TB paru dd pneumocystic carinii pneumonia (PCP)
Diare kronis tanpa dehidrasi
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS, OT, PT, Ur, Cr, ro. Thorax AP
Terapi:
IVFD RL 20 tpm
PO:
Attapulgite 2 tab tiap diare, maksimal 8 tab / hari
KIE:
Keadaan pasien dan rencana penanganan
Motivasi makan dan minum sedikit-sedikit tapi sering
Monitoring:
Keluhan
Status hidrasi
2/4/2020
26. ulkus DM hiperglikemia
Tn. S;60th
Pasien mengeluh luka di pinggang kanan bagian belakang sejak 2 minggu SMRS, awalnya kecil
namun semakin lama semakin besar, demam + menggigil, muntah -, mual -, batuk -, sesak -, riw.
Hipertensi -, DM + tidak terkontrol, riw. Alergi tidak diketahui
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 150/70
Nadi: 110
Napas: 20
Suhu: 37,5
SpO2: 99% room air
Thorax posterior+abdomen posterior: ulkus +, pus +
A/ ulkus DM
DM tipe 2
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS: 315, OT: 29, PT:45, Ur:120, Cr:1.2, elektrolit: Na: 134, K:3.9, Cl: 101, EKG
Terapi:
Rawat luka
Infus paracetamol 3x500mg
Regulasi cepat insulin: Drip apidra 50 IU dalam 50cc NS dengan syringe pump kecepatan: 5cc/jam
(gds>350), 4cc/jam (gds 350-300), 3cc/jam (gds 300-250), 2cc/jam (gds 250-200), 1cc/jam (gds 200-
150), stop (gds <150), cek ulang GDS tiap 3 jam
KIE:
Keadaan disebabkan oleh kadar gula yang terlalu tinggi

Batasi makanan karbohidrat tinggi, perbanyak buah dan sayur
27. TB paru dd pneumonia dewasa

Tn. R;70th
Pasien mengeluh sesak sejak 1 hari SMRS memberat disertai batuk berdahak putih 2 minggu,
demam + tidak terlalu tinggi sejak 2 minggu yang lalu, mual -, muntah -, riw. Hipertensi -, DM -,
Asma-, riw. Kaki bengkak -, riw. Jantung -, Alergi -, riw. Merokok +, riw. TB paru -, riw. Lingkungan
ada penderita TB paru –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/70
Nadi: 80
Napas: 30
Suhu: 37,4
SpO2: 97% O2 nasal 3 lpm
Pulmo: ves +/+ wh+/+ rh +/+
A/ dispneu ec susp. pneumonia dd tb paru kasus baru
Planning:
Diagnosis:
GDS: 160, DL, OT, PT , Ur, Cr, Ro thorax AP, EKG
Terapi:
O2 nasal 3 lpm
Nebulisasi combivent 1 resp / 6 jam
PO:
N asetilsistein caps 3x200mg
27 B. TB paru dd pneumonia dewasa

Ny. S;59th
Pasien mengeluh batuk berdahak kental putih 1 bulan, batuk darah -, demam + tidak terlalu tinggi
sejak 2 minggu yang lalu, biasanya memberat saat malam, menggigil -, mual -, muntah -, riw.
Penurunan berat badan +, makan minum baik, riw. Nyeri dada-, riw. Hipertensi -, DM -, Asma-, riw.
Kaki bengkak -, riw. Jantung -, Alergi -, riw. Merokok +, riw. Minum OAT sebelumnya -, riw.
Lingkungan ada penderita TB paru/minum OAT –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/70
Nadi: 110
Napas: 24
Suhu: 37,2
Pulmo: ves +/+ wh-/- rh +/+ basah kasar di apeks
A/ dispneu ec susp. pneumonia dd tb paru kasus baru
Planning:
Diagnosis:
GDS: 137, DL, OT, PT , Ur, Cr, Ro thorax AP, EKG, IgG/IgM antidengue, widal
Terapi:
O2 nasal 3 lpm
PO:
N asetilsistein caps 3x200mg
28. SH dd SNH
Tn. A;55th
Pasien dikeluhkan tidak sadar sejak 4 jam SMRS, mendadak saat sedang aktivitas, riw. Trauma -,
muntah-, nyeri kepala sebelum pingsan +, demam -, kejang -, nyeri dada -, sesak -, batuk -, pilek -,
BAB dan BAK sebelumnya normal, Riw. HT +, DM -, riw. Opname + karena stroke 7 tahun yang lalu
tidak rutin kontrol, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: jelek
Kesadaran: E3VxM5
TD: 200/110
Suhu: 36
Nadi: 72
Napas: 20
SpO2: 98 room air
balbinski +/-, kekuatan motorik sde, kesan lateralisasi dextra, siriraj skor: 2,5+0+2+11-0-12=+1,5
A/ penurunan kesadaran ec. Susp. SH dd SNH

HT emergensi
Planning:
Diagnostik:
GDS: 202, DL, OT, PT, UR, CR, EKG: irama sinus, 72 bpm, axis normal
Terapi:
Head up 30
KIE:
Menjelaskan keadaan pasien
Monitoring:
GCS
29. Hipoglikemia
Ny. A;70th
Pasien mengeluh lemas sejak 1 hari SMRS, memiliki riwayat DM tidak terkontrol, kurang nafsu
makan +, nyeri kepala +, Riw. Hipertensi + tidak terkontrol, mual +, muntah + 2 kali, sesak -, BAB
normal, BAK normal, BAK terakhir 12 jam yang lalu, riw. Nyeri dada -, riw. Bengkak di kaki -, riw.
Asma -, riw. Alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 200/90
Nadi: 86
Napas: 22
Suhu: 36,2
SpO2: 98% room air
Cor: S1S2 tunggal reguler m + sistolik derajat 3 pada punctum maximum katup mitral g-
Pulmo: ves +/+ wh-/- rh -/-
Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb, nyeri tekan + epigastrium
Ekstremitas: akral hangat, edema -+/-+
A/ Hipoglikemia
Hipertensi urgensi
HHD
Anemia ec. susp. chronic disease dd anemia renal
Lab:
CDK end stage
Planning:
Diagnosis:
GDS: 68, DL, OT, PT , Ur, Cr, EKG: NSR 81 bpm, axis normal, poor R pada V2-V4
Terapi:
Bolus D40:
Jika GDS <40 maka 3 flacon, jika GDC 40-80 maka 2 flacon, jika GDS 80-100 maka 1 flacon, evaluasi
GDS tiap 1 jam post bolus, jika target GDS tercapai stop bolus kemudian cek GDS tiap 3 jam
PO:
Captopril 25mg sublingual ekstra lanjut 3x25mg oral
ISDN sublingual 5mg ekstra lanjut 3x5mg oral
Evaluasi TD 220/80  Drip nikardipin 1 ampul dalam 50cc NS mulai kecepatan 9cc/jam (dosis
0,5mcg/kgbb/menit) titrasi tiap 1 jam sampai target penurunan 25 persen MAP (best MAP), jika best
MAP tercapai, tappering off nikardipin lanjut maintenance tekanan darah oral:
Candesartan 1x16mg
Amlodipin 1x5mg
ISDN 3x5mg
Pro cek elektrolit
KIE:
Makan dan minum
Monitoring:
GDS
Tekanan darah
4/4/2020
30. CHF
Ny. M;63th
Pasien mengeluh sesak memberat sejak 5 hari SMRS, membaik dalam posisi duduk +, orthopneu +,
dispneu on effort +, paroksismal nocturnal dispneu -, mual -, muntah -, BAB normal, BAK normal, riw.
Bengkak di kaki-, pasien rutin kontrol di Sp.PD dengan sakit jantung, obat rutin + habis hari ini, riw.
Hipertensi +, riw. DM -, riw. Asma -, riw. Alergi -,riw. Perjalanan -, riw. Kontak covid 19/PDP/ODP -,
riw. Merokok –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/70
Nadi: 99
Napas: 26
Suhu: 36,8
SpO2: 99% room air
Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb, nyeri tekan -
A/ Dispneu ec. CHF
Planning:
Diagnosis:
GDS: 233, DL, OT, PT, Ur, Cr, EKG, Ro. Thorax AP
Terapi:
KIE:
Batasi minum
31. batu buli

Tn. W;44th
Pasien mengeluh kencing tidak lancar sejak 3 hari SMRS, mendadak, sering kambuh sejak 6 bulan
yang lalu, dapat keluar kencing saat berubah posisi +, hari ini tidak bisa kencing sejak 5 jam yang lalu
kemudian dipasang selang kencing dan kencing keluar warna merah +, nyeri perut bawah -, demam
-, sesak -, batuk -, riw. Hipertensi -, DM -, asma -, alergi-
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran : E4V5M6
TD: 160/90
Nadi: 84
Napas: 20
Suhu: 36,4
SpO2: 99% room air
Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb, nyeri tekan -, terpasang kateter urin
A/ retensi urin + gross hematuria ec. susp. batu buli

Hipertensi
Planning:
Diagnosis:
GDS, DL, OT, PT, Ur, Cr, BNO: sugestif batu buli, EKG
Terapi:
IVFD RL 20 tpm
Inj. Cefotaxime 2x1gr (ST)
PO:
Asam mefenamat 3x500mg
Amlodipin 1x10mg
Konsul Sp.B
KIE:
Keadaan pasien
Kemungkinan operasi
32. kolelitiasis
Ny. T;42th
Pasien mengeluh demam sejak 12 hari SMRS, menggigil +, naik turun, disertai nyeri perut kanan atas
+, mual -, muntah -, kulit menguning +, BAK normal, BAB normal, sesak -, Batuk -, riw. Hipertensi -,
riw. DM -, asma -, alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran : E4V5M6
TD: 100/60
Nadi: 100
Napas: 20
Suhu: 36,5
SpO2: 99% room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis +, sklera ikterik +
Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb, nyeri tekan + regio kanan atas, murphy sign +
Ekstremitas: akral hangat, edema –, telapak tangan kuning +, ikterik kremer 5
A/ Prolonged febris + ikterik + abdominal pain ec susp. cholelitiasis dd choledokolitiasis
Anemia berat
Sepsis?
Planning:
Diagnosis:
GDS, DL: Hb: 2.9, WBC: 25000, PLT: 420000, OT:92, PT:19, Ur:52, Cr:0.7, Bilirubin total:5.5 (high),
bilirubin direk:4.0, EKG, widal: O: 1/80, malaria mikroskopis -
Terapi:
Inj. Cefrtiaxone 2x1gr (ST)
PO:
Curcuma tab 3x1
Pro tranfusi PRC 3 kolf/ hari sampai dengan Hb>8mg/dl
33. CKD ALO

Tn. P;58th
Pasien mengeluh sesak napas sejak 2 bulan, memberat 6 hari terakhir, orthopneu +, dispneu on
effort -, PND -, mual -, muntah -, BAB normal, BAK normal, terakhir kencing 1 jam yang lalu, riw.
Nyeri dada -, riw. Bengkak di kaki -, riw. Hipertensi -, riw. DM -, riw. Asama -, riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran : E4V5M6
TD: 150/90
Nadi: 108
Napas: 25
Suhu: 36,5
SpO2: 77% nasal kanul 2 lpm
Ekstremitas: akral hangat, edema +1+2/+1+2
A/ dispneu ec. CHF dd CKD
Planning:
Diagnosis:
GDS: 143, DL: Hb:11, WBC: 20000, PLT:231000, OT:25, PT:32, Ur:93, Cr:5.1, Ro. Thorax AP, EKG
Terapi:
PO:
Asam folat tab 3x1
KIE:
Batasi minum
34. CKD on HD, perdarahan arteri femoralis dextra post HD

Tn.H;59th
Pasien rujukan dari ruang HD dengan perdarahan aktif di arteri femoralis dextra post HD, pusing -,
lemas -, mual -, muntah -, riw. CKD on HD +
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran : E4V5M6
TD: 100/70
Nadi: 80
Napas: 20
Suhu: 36,8
SpO2: 99% room air
A/perdarahan post HD
Planning:
Diagnosis:
GDS: 152, DL, PT: 14.4 kontrol 11.9, APTT: >150 kontrol 26.6 (kesimpulan Sp.PK:pemanjangan jalur
intrinsik dan ekstrinsik), BT, CT
Terapi:
Inj. Asam tranexamat 3x1gr ekstra
Inj. Vitamin K/hari/IM/ selama 3 hari
Tampon kasa + epinefrin balut dengan elactic bandage
Rawat inap
Observasi perdarahan
Lapor hasil lab
4 4 20
35. TB paru relaps SOPT

Ny. S;74th
Pasien mengeluh sesak sejak 3 hari yang lalu, batuk berdahak putih sejak 2 minggu yang lalu, demam
-, mual -, muntah -, BAB cair -, BAK normal, nyeri dada -, kaki bengkan -, riw. TB paru 4 bulan yang
lalu dan dinyatakan sembuh, riw. Hipertensi -, DM -, riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/60
Nadi: 116
Napas: 26
Suhu: 36,6
SpO2: 92 O2 nasal 3 lpm
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterus -
Pulmo: ves +/+, wh+/-, rh +/+ basah kasar
Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb, Nyeri tekan -
A/ dispneu ec susp. Sopt eksaserbasi akut dd tb paru relaps dd pneumonia
hiperglikemia
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS stick:High, OT, PT, ur, cr, ro. Thorax PA, EKG: sinus takikardia 119 bpm P pulmonal axis
normal
Terapi:
O2 4 lpm
IVFD NS loading 500cc
Inj. Metilprednisolon 2x125mg
Regulasi cepat insulin:

PO:
Konsul Sp.P
Konsul Sp.PD
KIE:
Keadaan pasien kemungkinan disebabkan ada infeksi di paru ditambah kerusakan paru akibat TB
paru yang dulu
Kondisi lain yaitu hiperglikemia kemungkinan ada kencing manis
Monitoring:
SpO2
7 6 20
36. asma eksaserbasi akut

Tn. D;52th
Pasien mengeluhkan sesak memberat sejak 1 hari SMRS, disertai batuk + berdahak warna putih
kadang-kadang, mual-, muntah -, demam -, BAK normal, BAB normal, Riw. HT -, DM -, riw. asma +,
berobat di puskesmas, riw. Opname + di RS 1 minggu yang lalu karena asma, Riw. Keluhan serupa di
keluarga -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 160/100
T 36,2
Nadi 125
Napas 28
Kepala/leher: bentuk normal, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -
Abdomen: supel, BU +N, H/L ttb, Nyeri Tekan -, massa -
A/ asma eksaserbasi akut
Planning:
Diagnostik:
DL, OT, PT, Ur, Cr, GDS: 104, EKG, Ro thorax AP
Terapi:
Inj. Metilprednisolon 3x125mg IV
Nebulisasi bricasma/8 jam
PO:
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan, spo2
9 4 20
37. Tb paru kasus baru tb abdomen

Tn. K;47th
Pasien mengeluh batuk kering sejak 1 bulan, batuk darah -, demam + tidak terlalu tinggi sejak 2
minggu yang lalu, menggigil -, mual -, muntah -, riw. Penurunan berat badan -, makan minum baik,
riw. Nyeri dada-, riw. Hipertensi -, DM -, Asma-, riw. Kaki bengkak -, riw. Jantung -, Alergi -, riw.
Merokok +, riw. Minum OAT sebelumnya -, riw. Lingkungan ada penderita TB paru/minum OAT –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/70
Nadi: 107
Napas: 26
Suhu: 37,2
A/ susp. TB paru kasus baru
Planning:
Diagnosis:
Terapi:
O2 nasal 3 lpm
PO:
Codein 3x10mg
Rifampisin tab 1x450mg (tiap hari)
INH tab 1x300mg (tiap hari)
Pirazinamide tab 1x1000mg (tiap 2 hari)
Etambutol tab 1x750mg (tiap 2 hari)
38. Asma eksaserbasi akut

Ny. M;50th
Pasien mengeluhkan sesak memberat sejak 1 hari SMRS, disertai suara “ngik”, disertai batuk +
berdahak warna putih, mual-, muntah -, demam -, BAK normal, BAB normal, Riw. HT -, DM -, asma +
sejak lama dan sering kambuh tiap 3 bulan, riw. Opname +, karena asma, Riw. Keluhan serupa di
keluarga -, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD 90/60
T 36,4
Nadi 113
Napas 36
SpO2 49% room air
Pulmo: perkusi hipersonor, auskultasi ves +/+, rh +/+ , wh +/+
A/ asma eksaserbasi akut
Planning:
Diagnostik:
DL: Hb: 15, WBC: 24000, PLT: 328, OT:14, PT:15, Ur:30, Cr:1.4, GDS: 332, EKG, Ro thorax AP
Terapi:
O2 NRBM 10 lpm
Inj. Dexametason 3x5mg (1 ampul) IV
Drip aminofilin 2x2 ampul (480mg) dalam NS 500cc kecepatan 14 tpm
Inj. Dexametason 3x10mg (2 ampul)
Nebulisasi combivent+pulmicort (1:1 resp)/ 6 jam
Drip aminofilin 2x2 ampul (480mg) dalam NS 500cc kecepatan 14 tpm
Inj. Levofloxacin1x750mg (ganti ceftriaxone di atas)
PO:
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan, spo2
15 4 2020
39. TB paru TB kelenjar

Tn. R;58th
Pasien mengeluh batuk berdahak sejak 4 bulan, batuk darah +, demam +, menggigil -, sesak -, mual -,
muntah -, riw. Penurunan berat badan +, leher berlubang sejak 4 bulan yang lalu, benjolan -, makan
minum baik, riw. Nyeri dada-, riw. Hipertensi -, DM -, Asma-, riw. Kaki bengkak -, riw. Jantung -,
Alergi -, riw. Merokok +, riw. Minum OAT sebelumnya -, riw. Lingkungan ada penderita TB
paru/minum OAT –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/70
Nadi: 119
Napas: 26
Suhu: 36,2
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterik – , ulkus regio colli sinistra +
A/ chronic cough ec susp. TB paru

TB kelenjar dd Ca colli
Planning:
Diagnosis:
Terapi:
O2 nasal 3 lpm
PO:
Konsul Sp.P
40. Dispepsia + pneumonia

Ny. S;59th
Pasien mengeluh nyeri ulu hari sejak 2 hari yang lalu, seperti menusuk, tidak menjalar, terasa panas
+, perut kembung +, mual +, muntah -, nyeri dada seperti ditindih -, sesak -, batuk -, demam -, BAK
normal, BAB normal, riw. Kaki bengkak -, riw. Hipertensi _. DM -, Asma -, Alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70
Nadi: 100
Napas: 22
Suhu: 36,7
SpO2: 88% room air  96% O2 nasal 3 lpm
Pulmo: ves +/+ wh-/- rh +/+ basah kasar di basal
Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb, nyeri tekan + epigastrium
A/ Susp pneumonia
Dispepsia
Planning:
Diagnosis:
GDS, DL: Hb: 14, WBC: 19000, PLT: 233000, OT, PT, Ur, Cr, Ro Thorax AP, EKG
Terapi:
Konsul Sp.P
41. SH dd SNH dan hiperglkemia

Ny. M;60th
Pasien dikeluhkan tidak sadar sejak 2 jam SMRS, mendadak saat sedang aktivitas, riw. Trauma -,
muntah +, nyeri kepala sebelum pingsan +, demam -, kejang -, nyeri dada -, sesak -, batuk -, pilek -,
BAB dan BAK sebelumnya normal, riw. Kelemahan separuh tubuh -, riw. Bicara pelo -, Riw. HT +, DM
+, Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: jelek
Kesadaran: E2V2M5
TD: 190/100
Suhu: 36,8
Nadi: 92
Napas: 20
SpO2: 98% room air
balbinski +/-, kekuatan motorik sde, kesan lateralisasi dextra, siriraj skor: 2,5+2+2+10-3-12=+6,5
A/ penurunan kesadaran ec. Susp. SH dd SNH DD HONK dd KAD

HT emergensi
Hiperglikemia on DM tipe 2
hipokalemia
Planning:
Diagnostik:
GDS: 440, DL, OT, PT, UR, CR, EKG: irama sinus, 90 bpm, axis normal, elektrolit:Na: 139, K: 3.3
Terapi:
Head up 30
IVFD NS loading 1000cc dalam 2 jam lanjut maintenance 1000cc/24 jam
Drip KCL 25 mEq (1 flacon) dalam 500cc NS habis dalam 12 jam
Konsul Sp.S
Konsul Sp.PD
KIE:
Monitoring:
GCS
16 4 20
42. penkes susp septic condition

Ny. M;54th
Pasien dikeluhkan tidak sadar sejak 1 jam SMRS, awalnya demam selama 6 hari, demam tinggi,
bicara pelo sebelumnya -, sakit kepala sebelumnya -, riw. sesak napas -, batuk -, batuk darah -, mual
-, muntah -, BAB cair + sejak 6 hari yang lalu, BAB campur darah dan lendir -,nyeri perut -, perut
kembung -,riw. Kaki bengkak -, BAK terakhir 1 hari yang lalu, riw. Hipertensi -, DM -, asma -, alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: jelek
Kesadaran: E2V2M5
TD: 80/p
Nadi: 140 lemah
Napas: 28
Suhu: 39,9
SpO2: 85% room air
Pulmo: ves +/+ wh -/-, rh +/+ basah kasar di basal
Neurologi: kaku kuduk -, lateralisasi -
A/ Syok septic dd syok hipovolemik

Penkes ec. susp. septic condition
Hiperkalemia
AKI stage 3
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS: 125, OT, PT, Ur, Cr, ro. Thorax AP, EKG, elektrolit, Widal, IgM/IgG antidengue
Terapi:
O2 masker 8 lpm
IVFD NS loading 1500cc, evaluasi TD 80/p  drip vascon (norepinefrin) 1 ampul dalam 50cc NS dosis
0,05-2mcg/kgbb/menit syringe pump mulai kecepatan 1,7cc/jam, naikkan titrasi hingga MAP
mencapai >65 mmHg
Inj. Ceftriaxone 2x2gr IV (ST)
Infus Paracetamol 3x500mg
Koreksi kalium:
Inj. Ca glukonas 1 ampul dalam 10cc NS, Inj. Apidra 10 IU/IV + D40 2 flacon, masukkan D40 terlebih
dahulu, evaluasi elektrolit tiap 12 jam
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
TTV
GCS
43. Disartria SNH

Ny. H;50th
Pasien mendadak bicara pelo sejak 5 jam yang lalu saat bangun tidur, nyeri kepala -, mual-, muntah
-, lemas separuh badan-, kejang -, riw. Berdebar -, riw. Nyeri dada -, sesak -, keringat dingin -, Riw.
HT-, DM -, riw. Opname -, riw. Asma -,Riw. Alergi -, riw. Jantung + rutin kontrol
Obat rutin:
Digoxin 0-0-0,125mg
Warfarin 0-0-2mg
Spironolakton 0-25mg-0
Concor (bisoprolol) 2,5mg-0-0
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4VxM6
TD: 120/70
T: 36,8
Nadi: 64 ireguler
Napas: 20
Kepala/leher: bentuk normal, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -, wajah mencong -
Cor: s1s2 tunggal ireguler m-g-
Abdomen supel BU + N H/L ttb Nyeri tekan -
Ekstremitas: akral hangat edema -
Neurologi: kaku kuduk -, pupil isokor 3mm/3mm rcl +/+ rtcl +/+, motorik 55/55, parese N. VII dan N.
XII dextra tipe sentral, siriraj skor 0+0+0+7-0-12=-4
A/ disartria+parese N. VII dan XII dextra tipe sentral ec. Susp. TIA dd SNH, susp. Infark serebri
HF RHD on terapi
AF NVR
P/
Diagnostik: DL, GDS: 127, EKG: AF NVR, OT, PT, ur, cr, elektrolit
Terapi:
O2 nasal 3 lpm
Drip neurobion 2x1 ampul
obat rutin lanjut
Konsul. Sp.S
Konsul Sp.JP
Monitoring:
EKG
16 4 2020
44. Snake bite

Tn. M;50th
Pasien mengeluh nyeri tangan kanan setelah digigit ular di sawah, jenis ular tidak diketahui, pusing -,
muntah -, sesak -, demam -, batuk -, riw. Alergi –, bengkak di tangan kanan +
Primary survey:
A: clear
E: edema regio manus dextra
Secondary survey:
KU: baik
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110 / 70
Suhu: 36,5
Napas: 20
SpO2: 98 room air
Leher: paten
Ekstremitas: akral hangat, edema regio manus dextra +, nyeri tekan +, snake bite +
A/ snake bite regio manus dextra
Planning:
Terapi:
Inj. Ketorolac 30mg ekstra
PO:
Asam mefenamat tab 3x500mg
Dexametason tab 3x0,5mg
Cefadroxil tab 2x500mg
Rawat jalan
KIE:
20 4 2020
45. Abdominal pain susp massa abdomen
Ny. S;38th
Pasien mengeluh nyeri perut sejak 1 bulan SMRS, hilang timbul, nyeri memberat 1 minggu yang lalu,
disertai perut semakin kembung + disadari sejak 1 bulan yang lalu, muntah seperti kopi -, BAB tidak
lancar sejak 2 minggu yang lalu, BAB hitam -, BAB cair -, BAB berlendir/darah -, demam -, mual +,
flatus +, BAK normal, sesak -, batuk -, pilek -, nyeri tenggorokan -, Riw. Keluhan serupa -, riw.
Hipertensi -, DM -, asma-, riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU sedang
TD 100/70
Nadi 84
Napas 20
Suhu 36,4
Spo2 98% room air
Kepala/leher: bentuk kepala normal, konjungtiva anemis +, sklera ikterik -, mata cowong -, bibir
kering -, bibir sianosis -
Abdomen: distensi +, tegang -, BU + menurun, metallic sound -, H/L ttb, massa + ukuran 20x12x2cm
konsistensi keras, batas tidak tegas, imobile, disertai nyeri tekan +, defans muscular -
A/Abdominal pain ec susp. massa abdomen intraluminal dd ekstraluminal

Anemia
Planning
Diagnostik:
DL: Hb: 7.4, WBC: 413000, PLT: 325, GDS, OT, PT, UR, CR, RO ABDOMEN 3 POSISI, RO. THORAX AP
Terapi:
Infus RL 20 tpm
Inj. Ondancentron 3x4mg k/p
Konsul Sp.B
Kie:
Keadaan pasien
Kemungkinan operasi
Pasang DC dan NGT
46. Fraktur humerus bayi / neonatus

By. M;0 hari
Pasien bayi baru lahir dikelyhkan patah lengan kiri saat dilahirkan, riw. Kehamilan G3P2A0H2 usia
kehamilan 32 minggu letak sungsang + tali pusat menumbung, bayi lahir langsung menangis, air
ketuban jenih, Apgar skor: 8-8-10
Pemeriksaan fisik:
KU: sedang
Kesadaran: alert
TD –
Nadi: 128
Napas: 44
Suhu: 36,2
SpO2: 99% room air
BBL: 1,9kg
Kepala/ leher: Normocephali, konjuntiva anemis -, sklera ikterik -, UUB terbuka datar
Cor: S1S2 tunggal reguler m- g-
Pulmo: ves +/+ rh -/- wh -/-
Abdomen: Supel, BU + normal, H/L ttb, tali pusat hiperemis –
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik
Status lokalis humerus sinistra:
Look: deformitas +
Fell: nyeri tekan +, krepitasi +
Movement: terbatas
A/ fraktur humerus 1/3 proksimal sinistra
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS, Ro. Humerus sinistra AP/Lat
Terapi:
Imobilisasi humerus sinistra dengan spalk
IVFD D10 5 tpm mikro
ASI on demand
Inj. Vitamin K 1mg /IM (sudah di puskesmas)
Salep mata (sudah di puskesmas)
Konsul Sp.A
KIE:
Keadaan pasien
47. Status epileptikus ec KDK

An. R;9 bulan
Pasien dikeluhkan kejang 6 jam SMRS, kejang 5x dalam 24 jam, durasi paling lama 30 menit, setelah
kejang anak tidak sadar, kejang didahului demam + sejak 5 hari, batuk + sejak 2 hari, muntah 1x,
sesak -, kejang pertama kali, riw. Kejang sebelumnya + jika demam, setelah kejang anak menangis,
riw. Trauma kepala -, riw. Kehamilan dan persalinan normal, riw alergi –, riw. Opname di RS –, anak
diberikan minum pada saat tidak sadar +
Pemeriksaan fisik
KU jelek
Kesadaran E1V1M5
TD tde
T 38,6
Nadi 128
Napas 60
SpO2 90% O2 2 lpm
BB 6,7 kg
Kepala/leher: bentuk normal, UUB tertutup, hematom -, mata cowong -, konjungtiva anemis -, sklera
ikterik -, bibir sianosis -, bibir kering -
Pulmo: bentuk normal, simetris, retraksi -, perkusi sonor auskultasi ves +/+, rh +/- basah kasar di
seluruh lapang paru kanan, wh -/-
A: status epileptikus ec. Kejang demam kompleks dd epilepsi

Susp. pneumonia aspirasi
Planning:
Diagnostik:
DL, elektrolit, GDS: 144, CXR
Terapi:
O2 masker 6 lpm
IVFD D5 1/4 ND 1000cc/24 jam
Drip fenitoin 130mg dalam 50ccNS habis dalam 30 menit lanjut maintenance 2x30mg
Paracetamol infus 3x70mg k/p
Inj. Cefotaxime 2x330mg (ST)
Pasang NGT
Puasa sementara sampai anak sadar penuh
Konsul Sp.A
KIE:
Keadaan jelek
Pasang NGT
Puasakan
23 4 20
48. NSTEACS AF RVR PPOK
Tn. S;54th
Pasien mengeluh pusing +, muntah 1x, punggung terasa tidak enak sejak 2 jam SMRS, keringat dingin
+, demam -, sesak -, batuk -, nyeri ulu hati +, dada berdebar +, BAB normal, BAK normal, riw. Kaki
bengkak -, riw. Hipertensi -, DM -, Asma -, alergi -, merokok +
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/70
Nadi: 109 ireguler
Napas: 24
Suhu: 36,5
SpO2: 99% room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterik –, JVP 5+2
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
A/ NSTEACS
AF RVR
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS: 124, OT, PT, Ur, Cr, elektrolit, EKG: AF RVR + VES multifokal
Terapi:
IVFD NS 500cc/24jam
Inj. Lansoprazole 1x30mg
Digitalisasi cepat:
Inj. Digoxin 0,5mg IV bolus pelan, evaluasi EKG/4 jam, jika RVR inj. Digoxin 0,25mg IV bolus pelan,
evaluasi EKG/4 jam (maksimal digoxin 1,5mg/24 jam), jika NVR digoxin tab 1x0,2mg
Konsul Pp.JP, advice:
Diagnosis:
NSTEACS
Terapi:
Bedrest
IVFD NS 500cc/24jam
Loading aspilet 320mg dikunyah
Loading plavix 300mg ditelan
Inj. Arixtra 1x2,5mg SC selama 5 hari
PO:
Aspilet 80mg-0-0
Clopidogrel 0-0-75mg
Atorvastatin 0-0-20mg
Lisinopril 0-0-2,5mg
Rawat ruang biasa
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan
Vital sign
EKG
24 4 20
49. CHF
Ny. F;75th
dispneu on effort +, paroksismal nocturnal dispneu -, mual +, muntah +, lemas + 1 minggu,
penurunan nafsu makan +, penurunan berat badan -, batuk -, demam -, BAB normal, BAK normal,
riw. Bengkak di kaki-, riw. Hipertensi +, riw. DM +, riw. Terapi insulin + dosis 3x16 IU, rutin kontrol di
Sp.PD, riw. Asma -, riw. Alergi -,riw. Perjalanan -, riw. Kontak covid 19/PDP/ODP -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70
Nadi: 60
Napas: 26
Suhu: 36,8
SpO2: 99% room air
A/ bradikardi simtomatis dt NSTEACS? (konsul spjp, kirimkan EKG, nanti diinterpretasi SpJP) dd UAP
Dispneu ec. susp. CHF  CHF FC 3 dt CAD
DM tipe 2 on insulin
General weakness
Hiperkalemia
Azotemia
Anemia ec. susp. chronic disease
Planning:
Diagnosis:
GDS: 180, DL: 7, WBC: 11000, PLT: 446000, OT: 20, PT:21, Ur75, Cr:2, EKG: junctional rythm 60 bpm,
Ro. Thorax AP, elektrolit: Na: 137, K: 5.9
Terapi:
Inj. Ondancentron 3x4mg k/p
Inj. Apidra 3x8 IU SC
Konsul Sp.JP, Advice:
Loading Aspilet 320mg dikunyah
Loading clopidogrel 75mg ditelan
Evaluasi EKG 30 menit post loading, konsul DPJP, advice:
PO:
Aspilet 80mg-0-0 (mulai besok)
Clopidogrel 0-0-75mg (mulai besok)
ISDN 2x5mg Oral
Asam folat tab 1x1
Ukur urine output/ 24 jam
Rawat ruang biasa
Bila sewaktu-waktu terjadi gangguan hemodinamik segera evaluasi EKG 12 lead
Koreksi kalium:
Ca glukonas 1 ampul 10% bolus pelan + insulin 10 IU IV + D40 2 flacon, cek elektrolit 1-2 jam post
koreksi
Pro Cek GDP/G2PP
Rencana tranfusi PRC jika sudah tidak sesak / sesak berkurang, premed inj. Furosemide 20mg ekstra
KIE:
Keadaan pasien
Batasi minum
Rencana tranfusi karena Hb kurang
24 4 20
50. COB
Tn. R;56th
Pasien tidak sadar setelah jatuh sendiri dari tangga kemudian terbentur kepala, muntah +, keluhan
nyeri kepala +, gelisah +, demam -, kejang -,perdarahan aktif -, benjolan di kepala bagian belakang +,
Riw. HT- DM-, Riw. Alergi -
Primary survey:
A: Clear
D: GCS E2V2M5, pupil isokor 3mm/3mm, RCL positif sangat menurun kiri kanan, RTCL positif sangat
menurun kiri kanan
E: hematom regio occipital dextra, krepitasi -, brill hematom + sinistra, logroll (jejas -, tulang
belakang deformitas -, krepitasi -)
Secondary survey:
KU: jelek
Kesadaran: E2V2M5
TD: 160 / 90
Nadi: 67 teratur kuat angkat
Napas: 20
Suhu: 36,8
SpO2: 99% room air
Kepala: normal, hematom + regio occipital dextra, krepitasi -, brill hematom + sinistra
Leher: normal, jejas -
Thorax: cor pulmo normal, jejas -
Ekstremitas: normal, jejas –
Neurologis: lateralisasi -
A/ cob susp. ich
Planning:
Diagnostik:
DL, Ro. Skull AP/lat, ct scan kepala tanpa kontras
Terapi:
Head up 30
O2 NRBM 15 lpm
Infus RL 20 tpm
Inj. Ondancentron 3x8mg (2 ampul) k/p
Inj. Piracetam 3x1gr
Monitoring:
GCS
Kie:
kondisi buruk prognosis buruk karena gcs awal jelek
25 4 20
51. ensefalopati sepsis
Ny. H;71th
Pasien dikeluhkan penurunan kesadaran sejak 2 jam SMRS, sebelumnya demam 3 minggu yang lalu,
disertai kulit kuning +, perut membesar +, penurunan nafsu makan +, lemas +, batuk -, pilek -, sesak
+, BAB dan BAK normal, riw. Periksa di RS swasta 3 minggu yang lalu dan didiagnosis Hepatitis A, HT-,
DM -, riw. Asma -, riw. Jantung -, riw. Alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E1V1M1
TD: 80/60
Suhu: 37,8
Nadi: 92
Napas: 25
SpO2: 99 dengan O2 6 lpm
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis +, sklera ikterik +

Pulmo: ves +/+ wh -/- rh -/+ basah kasar
Abdomen: distensi +, BU + normal, nyeri tekan -, H/L ttb, ikterik kremer 4, asites +
Neurologi: kaku kuduk -, lateralisasi –
A/ syok sepsis
penurunan kesadaran ec. Susp. Ensefalopati hepatikum dd sepsis
Susp. Pneumonia
Planning:
Diagnosis:
DL: Hb: 12, WBC: 14000, PLT: 189000, GDS: 228, OT:528, PT:244, Ur: 38, Cr: 1.8, Ro Thorax AP,EKG,
Elektrolit: Na: 136, K: 3.9, HbsAg kualitatif: non reaktif, albumin: 1.3 (very low)
Terapi:
IVFD loading 1000cc, cek TD 80/p, loading lagi 1000cc, cek TD 60/p, drip vascon
0,05-2mcg/kgbb/menit
Infus paracetamol 3x500mg k/p
Per NGT:
Curcuma tab 3x1
Terapi lanjut
Tambahan: aminofusin hepar 500cc/hari

KIE:
Keadaan jelek
Batas UPLOAD TERAKHIR tgl 2 4 20
25 4 20
52. Pneumonia
An. L;15 bln
Pasien dikeluhkan sesak sejak 4 hari yang lalu memberat 1 hari yang lalu, batuk pilek + 4 hari yang
lalu, demam 4 hari yang lalu, kejang -, mual muntah -, ASI + kuat, MP ASI +, riw. Tersedak -, BAB BAK
normal, Riw. Keluhan serupa -, riw. Opname-, riw. Asma-, Riw. Alergi -, riw. Kontak covid
19/ODP/PDP -, riw. Perjalanan -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: alert
TD tde
Napas 50
Nadi 137
Suhu 38,7
Spo2 99% O2 2 lpm nasal kanul
BB: 9,8 kg
Kepala/leher: bentuk kepala normal, UUB terbuka datar, konjungtiva anemis -, sklera ikterus -, mata
cowong -, bibir kering -, bibir sianosis -
Pulmo: retraksi + subcostal minimal, gerakan simetris, ves +/+, rh +/+ basah kasar, wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, turgor kulit normal, H/L tidak teraba, massa -
Ekstremitas akral hangat crt <2 detik
A/ pneumonia
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS, LED, ro thorax ap
Terapi:
Infus D51/4 NS 1000cc/24 jam
Inj. Gentamisin 1x70mg
Termoregulasi:
Jika T >38,5 infus PCT 3x100mg
Jika T 37,5-38,5 PCT drop 3x1ml
Stop intake oral
Pasang NGT dekompresi
Rawat ruang isolasi anak
KIE:
Keadaan pasien
Stop intake oral
Pasang NGT
Rawat ruang isolasi anak
28 4 20
53. NSTEACS
Ny. P;49th
Pasien mengeluh sesak + sejak 7 jam SMRS, dan punggung terasa tidak enak sejak 2 jam SMRS,
keringat dingin +, demam -, batuk -, nyeri ulu hati +, dada berdebar -, mual -, muntah -, riw. DOE +,
riw. Sesak sebelumnya -, riw. Nyeri dada -, BAB normal, BAK normal, riw. Kaki bengkak -, riw.
Hipertensi -, DM -, Asma -, alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 100/70
Nadi: 140
Napas: 28
Suhu: 36,5
SpO2: 88% room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterik –, JVP 5+2
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-, CRT < 2 detik
A/ NSTEACS kilip II
CHF dt CAD
Hiperglikemia ec. susp. DM tipe 2
Planning:
Diagnosis:
DL, GDS: 230, OT, PT, Ur, Cr, elektrolit, EKG: ST depresi lead I, AVL, V4-V6, Troponin I: 209, ro. Thorax
AP : cardiomegali
Terapi:
O2 mask 10 lpm
IVFD NS 500cc/24jam
Loading aspilet 160mg dikunyah (sudah di puskesmas 160mg)
Loading plavix 300mg ditelan
Inj. Furosemide 20mg ekstra
EKG serial
Konsul Pp.JP, advice:
Diagnosis:
NSTEACS kilip II
CHF dt CAD
Hiperglikemia susp. DM tipe 2
Terapi:
Bedrest
O2 mask 10 lpm
IVFD NS 500cc/24jam
Sementara puasa
PO:
Aspilet 80mg-0-0
Clopidogrel 0-0-75mg
Atorvastatin 0-0-20mg
Digoxin tab 0-0-0,25mg
Concor 1,25mg-0-0
Rawat ruang biasa
Pro cek GDP + G2PP
Cek ulang EKG besok
Monitor produksi urin
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
Keluhan
Vital sign
EKG
Produksi urin
29 4 20
54. CHF
Ny. J;61th
dispneu on effort +, paroksismal nocturnal dispneu +, mual +, muntah +, nyeri ulu hati +, riw. Nyeri
dada -, batuk -, pilek -, demam -, BAB normal, BAK normal, riw. Bengkak di kaki-, riw. Keluhan serupa
+ 3 kali terakhir 1 tahun yang lalu, , obat rutin + habis hari ini, riw. Hipertensi -, riw. DM -, riw. Asma
-, riw. Alergi -,riw. Perjalanan -, riw. Kontak covid 19/PDP/ODP -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120/70
Nadi: 145
Napas: 28
Suhu: 37
SpO2: 94% O2 2 lpm
Cor: S1S2 tunggal ireguler m - g-
A/ Dispneu ec. CHF dt CAD

AF RVR
Planning:
Diagnosis:
GDS: 285, DL, OT, PT, Ur, Cr, EKG: AF RVR 145 bpm, Ro. Thorax AP: cardiomegali, elektrolit
Terapi:
Inj. Digoxin 0,5mg dalam 10cc NS IV bolus pelan, evaluasi EKG 4 jam lagi
Konsul SP.JP, advice:
PO:
Aspilet 80mg-0-0
Digoxin tab 0-0-0,125mg (mulai besok)
Concor 2,5mg-0-0
Rawat ruang biasa
KIE:
Batasi minum
1 5 20
55. DF DHF
An. L;11th;32 kg
Pasien demam sejak 2 hari yang lalu, demam mendadak tinggi (menggigil), terus menerus, nyeri
kepala +, nyeri ulu hati +, lemas +, pusing -, mual +, muntah -, pucat -, perdarahan gusi -, mimisan -,
bintik merah di kulit +, kencing merah -, terakhir kencing 1 jam yang lalu, nyeri kencing -, BAB hitam
-, BAB cair -, batuk -, pilek -, sesak -, pasien dalam keadaan sadar, riw. asma -, riw. Opname -, Riw.
Keluhan serupa di keluarga -, di tetangga -, lingkungan bermain/sekolah -, Riw. Alergi-
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/ 60
T: 39,8
Napas: 20
SpO2: 99% Room air
BB: 32kg
bibir kering -
Pulmo: auskultasi ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen supel, BU + N, H/L ttb, Nyeri Tekan + epigastrium, turgor kulit normal
Ekstremitas akral hangat CRT <2 detik
A: febris H-22 ec.susp. DHF gr II dd tifoid fever, malaria
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS, NS1: +
Terapi:
IVFD D51/2 NS 20 tpm
Jika T >=38,5 maka PCT infus 3x320mg k/p
Jika T 37,5-38,5 maka PCT tab 3x1 tab k/p
KIE:
Keadaan pasien kemungkinan bisa memburuk jika masuk fase kritis
Banyak minum
1 5 20
56. snake bite
Tn. L;42th
Pasien mengeluh nyeri kaki kanan setelah digigit ular di sawah 3 jam SMRS, jenis ular tidak diketahui,
pusing -, muntah -, sesak -, demam -, batuk -, riw. Alergi – , riw. Hipertensi -, DM -
Primary survey:
A: clear
E: edema regio dorsum pedis dextra
Secondary survey:
KU: baik
Kesadaran: E4V5M6
TD: 120 / 80
Suhu: 36,5
Napas: 20
SpO2: 98% room air
Leher: paten

Ekstremitas: akral hangat, edema regio dorsum pedis dextra +, nyeri tekan +, snake bite +
A/ snake bite regio dorsum pedis dextra
Planning:
Terapi:
IVFD RL 20 tpm
Imobilisasi pedis dextra
Inj. Dexametason 3x5mg
PO: Amoxicillin tab 3x500mg
Rawat inap
KIE:
1 5 20
57. Spina bifida
By. H;0hari;3,5kg
Pasien dikeluhkan ada luka basah berupa kemerahan di punggung sejak lahir, menangis kuat +,
demam -, mual-, muntah -, bayi lahir di polindes spontan dengan usia kehamilan 36mgg, AS 7-8-9
ketuban jernih
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran: alert
TD: -
T: 36,2
Nadi: 148
Napas: 40
SpO2: 98% Room air
BB: 3,5 kg
Kepala/leher: bentuk normal, mata cowong -, UUB terbuka datar, konjungtiva anemis -, sklera
ikterik-, bibir sianosis -, bibir kering -
Abdomen: supel, BU + N, H/L ttb, turgor kulit normal, umbilikus normal
Ekstremitas: akral hangat CRT <2 detik
Neurologis: refleks hisap +, refleks genggam +
A: NCB SMK usia 0 hari susp. spina bifida
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS: 72
Terapi:
IVFD NS loading 35cc
IVFD D10 11 tpm mikro
Inj. Ampisilin 2x175mg IV (ST)
Inj. Gentamisin 1x20mg IV
Rawat spina bifida dengan kasa + NS
Hangatkan bayi, pertahankan suhu 36,5-37,5 pada infant/radiant warmer
KIE:
Keadaan pasien ada kelainan sejak lahir
1 5 20
58. sepsis neonatorum
By. N;2hari;3,3kg
Pasien demam sejak 1 hari SMRS, bayi tidak cukup menyusu karena ASI kurang, bayi riw. Lahir di
bidan spontan, cukup bulan, ketuban jernih, langsung menangis, berat lahir 3500gr, Kejang di RS
seluruh badan frekuensi 1x durasi <1 menit , riw. Kejang sebelumnya –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: alert, menangis
TD: -
T: 38,5
Nadi: 140
Napas: 42
SpO2: 98% Room air
BB: 3,3 kg
Kepala/leher: bentuk normal, mata cowong -, UUB terbuka datar, konjungtiva anemis -, sklera
Abdomen: supel, BU + N, H/L ttb, turgor kulit kembali lambat, umbilikus kehitaman, kering, bau -
Neurologis: refleks hisap +, refleks genggam +, kaku kuduk -
A: NCB SMK usia 2 hari febris H 1 susp sepsis neonatorum

Konvulsi
Dehidrasi ringan sedang ec. low intake (inadequate intake oral)
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS: 167
Terapi:
IVFD D5 ¼ NS 660cc/24 jam (dosis 200cc/kgbb/24 jam)
Inj. Ampisilin 2x160mg IV (ST)
Inj. Gentamisin 1x16mg IV
Jika kejang loading fenobarbital 65mg dalam 10cc NS habis dalam 60 menit lanjut maintenance
2x8mg IV
Konsul SpA, advice:
Pasang OGT
Beri ASI 12x5cc/OGT
Jika kejang lagi loading fenobarbitan 35mg dalam 10cc NS habis dalam 30 menit
KIE:
Keadaan pasien kemungkinan disebabkan kurang ASI sehingga dehidrasi ditambah kemungkinan ada
infeksi
2 5 20
59. pneumonia berat dan sepsis
An. A;11th;13kg (Perempuan)
Pasien dikeluhkan penurunan kesadaran sejak 1 hari SMRS, kemudian kejang 2x 6 jam SMRS, demam
+, sejak 2 minggu SMRS, batuk + sejak 2 minggu SMRS, sesak sejak 1 hari SMRS, riw. Asma -, alergi –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E1V1M1
TD: tidak terukur
T: 37,2
Nadi: tidak teraba
Napas: 57
SpO2: 99% O2 masker 6 lpm
BB: 13kg
bibir kering -
Thorax: bentuk normal, gerakan simetris, retraksi +
Pulmo: auskultasi ves +/+, rh +/+ basah kasar, wh -/-
Abdomen: supel, BU + N, H/L ttb, turgor kulit normal
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik
Neurologis: kaku kuduk -, lateralisasi –
A: syok sepsis
Penurunan kesadaran+ konvulsi ec ensefalopati sepsis
Pneumonia berat
Planning:
Diagnostik:
DL: Hb: 7, WBC: 26000, PLT: 413000, GDS: 62, OT:822, PT:117, Ur:101, Cr:1.1, rapid test covid 19, ro.
Thorax AP
Terapi:
Loading RL 150cc + drip vascon 1 ampul dalam 50cc NS kecepatan 1 cc/jam
Inj. Ceftriaxone 2x650mg IV (ST)
Loading Dexametason 6,5mg lanjut maintenance Dexametason 3x2,5mg IV
Inj. fenitoin 2x65mg dalam 10cc NS bolus pelan
Konsul Sp.A
KIE:
Keadaan jelek
2 5 20
60. SNH
Ny. S;58th
Pasien mendadak merasa berat separuh badan kanan sejak 3 hari yang lalu, nyeri kepala -, mual -,
muntah -, sulit bicara +, kejang -, riw. Berdebar -, Riw. HT + tidak terkontrol, DM + tidak terkontrol,
riw. Opname -, riw. Asma -, Riw. Alergi -, luka di punggung kanan dan tangan kanan sejak 1 minggu
yang lalu
Pemeriksaan fisik
KU sedang
Kesadaran E4V5M6
TD: 150/90
T: 38,6
Nadi: 132
Napas: 20
Kepala/leher: Normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterus -, wajah tertarik ke satu sisi -
Thorax: bentuk normal, gerakan simetris, ulkus + pus + regio thorax posterior dextra
Abdomen: supel, BU + N H/L ttb, nyeri tekan -
Ekstremitas: akral hangat, edema -, edema dan hiperemis regio antebrachii dextra
Neurologi: kaku kuduk -, pupil isokor 3mm/3mm RCL +/+ RTCL +/+, motorik 2222/5555, parese N. VII
dan N. XII dextra tipe sentral, siriraj skor 0+0+0+9-3-12=-6
A/ hemiplegia dextra + parese N. VII dan XII tipe sentral ec. Susp. SNH dd SH, susp. Infark serebri
Hiperglikemia DM tipe 2
Ulkus DM
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS: 280, EKG, OT, PT, ur, cr
Terapi:
Infus paracetamol 3x500mg IV
Inj. Lantus 0-0-10 IU SC
Rawat luka dengan kasa + NS
KIE:
Keadaan pasien
Tidur miring kiri dan kanan bergantian jika luka sudah membaik
Fisioterapi gerak pasif
2 5 20
61. tanpa dehidrasi
An. B;2 bln;4,2kg (laki-laki)
Pasien dikeluhkan demam 2 hari, disertai mencret sejak 2 hari yang lalu, darah lendir -, mual -,
muntah -, batuk -, pilek -, sesak -, riw. Kontak dengan PPTG/OTG/ODP/PDP -, riw. Perjalanan –
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: alert, menangis
TD: -
T: 36,5
Nadi: 120
Napas: 40
SpO2: 98% Room air
BB: 4,2 kg
Kepala/leher: bentuk normal, mata cowong -, UUB terbuka datar, konjungtiva anemis +, sklera
Abdomen: supel, BU + N, H/L ttb, turgor kulit normal, umbilikus kehitaman, kering, bau -
Neurologis: refleks hisap +, refleks genggam +
A: diare akut tanpa dehidrasi

anemia
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS: 105
Terapi:
IVFD D5 ¼ NS 400cc/24 jam
Inj. Cefotaxime 2x200mg IV (ST)
PO:
Paracetamol syr 3x1/2 cth
Zinc syr 1x1/2 cth
Lacto B 1x1 sachet
KIE:
Keadaan pasien
Motivasi pemberian ASI
2 5 20
62. bradikardi simtomatik
Ny. F;62th
Pasien mengeluh dada terasa berat sejak 6 jam SMRS, disertai sesak memberat sejak 1 hari SMRS,
membaik dalam posisi duduk +, orthopneu +, dispneu on effort +, paroksismal nocturnal dispneu -,
mual -, muntah -, batuk -, demam -, BAB normal, BAK normal, riw. Bengkak di kaki-, riw. Hipertensi +,
riw. DM tidak diketahui, rutin kontrol di Sp.JP karena gagal jantung, riw. Asma -, riw. Alergi -,riw.
Perjalanan -, riw. Kontak covid 19/PDP/ODP/PPTG/OTG –
Obat rutin:
Furosemide tab 20mg -0-0
Aspilet 80mg-0-0
CPG 0-0-75mg
Concor 2,5mg-0-0
Simvastatin 0-0-20mg
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 110/70
Nadi: 43
Napas: 20
Suhu: 36,8
SpO2: 99% room air
Pulmo: ves +/+ wh -/- rh +/+ basah halus di basal minimal
A/ bradikardi simtomatis dt NSTEACS? (konsul spjp, kirimkan EKG, nanti diinterpretasi SpJP) dd UAP
Dispneu ec. susp. CHF  CHF FC 1 dt CAD HHD
CAD post UAP
Planning:
Diagnosis:
GDS: 112, DL: 7, WBC: 11000, PLT: 446000, OT: 20, PT:21, Ur75, Cr:2, EKG: sinus bradikardi 43 bpm,
Ro. Thorax AP, elektrolit: Na: 137, K: 5.9, troponin I
Terapi:
Loading Aspilet 320mg dikunyah
Loading clopidogrel 150mg ditelan
PO:
Concor 2,5mg-0-0
Simvastatin 0-0-20mg
Konsul Sp.JP, Advice:
O2
Bedrest
Minum 800cc/ 24 jam
Inj. Sulfas atropin 0,5mg IV tiap 10 menit sampai dengan HR >55 bpm (maksimalSulfas atropin
3mg/hari)
Bila dengan sulfas atropin dosis maksimal HR belum tercapai, drip dopamin 5mcg/kgbb/menit
PO:
Aspilet 80mg-0-0
CPG 0-0-75mg
atorvastatin 0-0-20mg
Concor stop
lapor hasil lab ke DPJP
MRS ICU
Konsul Sp.An
Acc ICU
KIE:
Keadaan pasien
Batasi minum
Rencana masuk ICU
3 5 2020
63. TIPOID
An. S; 3th;
Pasien kejang 7 jam SMRS frekuensi 1x durasi <5 menit, setelah kejang anak sadar, diawali demam
sejak 1 minggu yang lalu, nyeri kepala -, nyeri ulu hati -, lemas +, pusing -, mual -, muntah -, pucat -,
perdarahan gusi -, mimisan -, bintik merah di kulit -, kencing merah -, terakhir kencing 1 jam yang
lalu, nyeri kencing -, BAB hitam -, BAB cair + 10 kali, lendir darah -, batuk -, pilek -, sesak -, pasien
dalam keadaan sadar, riw. Trauma -, luka -, riw. asma -, riw. Opname -, riw. Kejang + 6 bulan yang
lalu saat demam, Riw. Keluhan serupa di keluarga -, di tetangga -, lingkungan bermain/sekolah -, Riw.
Alergi-
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4V5M6
TD: 90/ 60
T: 37,6
Napas: 20
SpO2: 99% Room air
Kepala/leher: bentuk normal, mata cowong +, konjungtiva anemis -, sklera ikterik-, bibir sianosis -,
bibir kering -
Abdomen supel, BU + N, H/L ttb, Nyeri Tekan -, turgor kulit normal
A: KDS
febris H-7 ec.susp. tifoid fever, malaria dd DHF
Diare akut dehidrasi ringan sedang
Planning:
Diagnostik:
DL, GDS:124, widal: O:1/320, H:1/320, elektrolit, feses rutin
Terapi:
O2 2 lpm k/p
IVFD Kaen 3B (dosis 50cc/kgbb) = 450cc dalam 5 jam (kecepatan 10cc/jam), evaluasi tanda dehidrasi
membaik, lanjut maintenace INVD Kaen 3B 900cc/24 jam
Jika kejang inj. Diazepam 2,5mg dalam NS 2cc IV bolus pelan
PO: zinc syr 1x1 cth
KIE:
Jaga kebersihan makanan
64. Konvulsi post SNH
Ny. R;72th
Pasien dikeluhkan kejang 3 jam SMRS, kejang seluruh tubuh dengan mada mendelik ke atas, keluar
busa dari mulut -, durasi kejang ± 10 menit, frekuensi 2x, setelah kejang pasien sadar, muntah -,
keluhan nyeri kepala sebelumnya -, sesak -, demam -, batuk -, BAB dan BAK normal, riw. Kejang
sebelumnya -, riw. Stroke 8 bulan yang lalu dengan kelemahan tubuh sisi kanan, bicara pelo +, pasien
masih bisa menelan, tubuh sisi kanan masih lemas, riw. Hipertensi -, riw. DM -, riw. Asma -, riw.
Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: sedang
Kesadaran: E4VxM6
TD: 120/80
Suhu: 36,8
Nadi: 98
Napas: 20
SpO2: 98% room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis -, sklera ikterik -
balbinski +/-, kekuatan motorik: 2222/5555, parese N. VII dan XII dextra tipe sentral, kesan
lateralisasi dextra, siriraj skor: 0+0+0+9-0-12=-3
A/ konvulsi ec. epilepsi post stroke
Planning:
Diagnostik:
GDS: 126, DL, OT, PT, UR, CR, EKG: irama sinus, 98 bpm, elektrolit
Terapi:
O2 nasal kanul 2 lpm k/p
IVFD NS 1000cc/24 jam + drip neurosanbe 2x1 ampul
Jika kejang loading fenitoin 10mg/kgbb --> 750mg (7,5 ampul) dalam 100cc NS habis dalam 30 menit
lanjut maintenance 3x100mg (1 ampul) dalam 100cc NS bolus pelan
PO:
CPG 1x75mg
Asam folat 2x400mg
Candesartan 1x8mg
Konsul Sp.S
KIE:
Menjelaskan keadaan pasien disebabkan karena sekuel stroke yang dulu

9 5 2020
65. Konvulsi SH
Ny.M;63th
Pasien dikeluhkan kejang 12 jam SMRS, mendadak, kejang seluruh tubuh dengan mada mendelik ke
atas, keluar busa dari mulut -, durasi kejang ± 15 menit, frekuensi 1x, setelah kejang pasien tidak
sadar, muntah +, keluhan nyeri kepala sebelumnya +, sesak -, demam -, batuk -, BAB dan BAK
normal, riw. Kejang sebelumnya -, saat ini pasien tidak kejang, riw. Opname -, riw. Hipertensi +, riw.
DM -, riw. Asma -, riw. Alergi -, riw. Kontak PDP/ODP/PPTG/OTG -, riw. Perjalanan -
Pemeriksaan fisik
KU: jelek
Kesadaran: E1V1M5
TD: 160/100
Suhu: 36,8
Nadi: 93
Napas: 20
SpO2: 98 room air
balbinski -/-, kekuatan motorik sde, kesan lateralisasi sinistra, siriraj skor: 2,5+2+2+10-0-12=+5,5
A/ konvulsi ec. Susp. SH dd SNH
Planning:
Diagnostik:
GDS: 114, DL, PT, CR, EKG

Terapi:
Head up 30
Jika kejang loading fenitoin 10mg/kgbb --> 600mg (6 ampul) dalam 100cc NS habis dalam 30 menit
lanjut maintenance 2x100mg
KIE:
Pasang DC dan NGT
Monitoring:
GCS
10 5 2020
66. penurunan kesadaran SNH
Ny. M; 62th
Pasien dikeluhkan tidak sadar sejak 1 hari SMRS, riw. Trauma -, muntah -, nyeri kepala sebelum tidak
sadar -, demam -, kejang -, nyeri dada -, sesak + sejak 2 minggu yang lalu dan opname di RS swasta,
batuk -, pilek -, BAB dan BAK sebelumnya normal, Riw. HT -, DM +, terapi insulin -, riw. CKD rutin HD,
Riw. Alergi -
Pemeriksaan fisik
KU: jelek
Kesadaran: E2V2M5
TD: 150/90
T: 36,8
Nadi: 118
Napas: 20
SpO2: 98% O2 6 lpm
Neurologis: kaku kuduk -, kesan lateralisasi sinistra, kekuatan motorik sde, siriraj skor: 2,5+0+0+9-3-
12= -3,5
A: penurunan kesadaran ec. Suspek SNH dd SH

Af rvr
Ckd st 5
hipernatremia
Dm tipe 2
hiperglikemia
Planning:
Diagnostik:
DL: Hb:16, WBC: 19000, PLT: 128000, OT: 29, PT:49, Ur: 294, Cr: 4.8, GDS: 185, EKG: AF RVR 118
bpm, elektrolit: Na: 173, K. 3.8
Terapi:
O2 masker 6 lpm
IVFD D51/2 NS 20 tpm
Apidra 3x8 IU SC
Digitalisasi cepat digoxin 0,5mg (sudah di RS swasta 4 jam yang lalu), evaluasi EKG:AF RVR, lanjut inj.
Digoxin 0,25mg, evaluasi EKG 4 jam lagi, jika AF RVR lanjut inj. Digoxin 0,25mg, jika AF NVR lanjut
digoxin tab 1x0,125mg
Konsul SP.PD, advice:
Terapi lanjut
Cek lab ulang
Konsul Sp.JP dan Sp.S
Konsul SP.JP, advice:
Digitalisasi cepat sesuai protokol
Aspilet tab 80mg-0-0 jika Sp.S Acc
Konsul Sp.S, advice:
Aspilet tunda
Pro CT scan kepala tanpa kontras
KIE:
Keadaan pasien
Monitoring:
GCS
EKG
10 5 2020
67. penurunan kesadaran ensefalopati metabolik, anemia gravis
Ny.S; 66th
Pasien dikeluhkan penurunan kesadaran sejak 3 jam SMRS, sebelumnya pasien dikeluhkan lemas
sejak 1 hari SMRS, riw. Nyeri kepala -, muntah -, kejang -, mencret -, demam -, sesak -, batuk -, riw.
Kontak PDP/ODP/PPTG/OTG -, riw. Bepergian -, riw. Hipertensi +, DM -, riw. Asma -, riw. Alergi –,
riw. Hb 3,9 di klinik swasta, tanda perdarahan -, riw. Transfusi -, riw. Trauma -, riw. Kaki bengkak
sejak lama, riw. Cuci darah -
Pemeriksaan fisik
KU: jelek
Kesadaran: E3V3M5
TD: 100/60
Suhu: 36,8
Nadi: 99
Napas: 20
SpO2: 98% room air
Kepala/leher: normocephali, konjungtiva anemis +, sklera ikterik -, JVP 5+2
Ekstremitas: akral hangat, edema -+3/-+3
Neurologis: Kaku kuduk -, pupil isokor 3mm/3mm RCL +/+ RTCL +/+, lateralisasi -
A/ penurunan kesadaran ensefalopati metabolik
Anemia gravis
Planning:
Diagnostik:
GDS: 211, DL: Hb: 3.8, WBC: 12000, PLT: 204000, OT:8, PT:11, UR: 67, CR:0.8, EKG, elektrolit: Na:
141, K:3.7
Terapi:

Pro transfusi PRC 1 kolf/hari
KIE:
Pasang DC dan NGT
Monitoring:
GCS
Hb
11 5 2020
68. convulsi Intracranial process (ICP)
An.F; 12th;38kg
Pasien dikeluhkan kejang sejak 1 hari SMRS, frekuensi 6x hilang timbul, durasi 10 menit, kemudian
tidak sadar, sakit kepala sebelumnya -, muntah -, riw. Keluhan serupa + 1 bulan yang lalu, saat itu
dikeluhkan kejang lama kemudian tidak sadar disertai nyeri kepala dan muntah +, riw. Sesak -, batuk
-, demam -, riw. Perjalanan -, riw kontak covid 19 –
Pemeriksaan fisik
KU: jelek
Kesadaran: E2V1M4
TD: -
Suhu: 36,8
Nadi: 104
Napas: 20
SpO2: 98% room air

Neurologis: Kaku kuduk -, pupil isokor midriasis 5mm/5mm RCL +/+ RTCL +/+, refleks patella +2/+2,
refleks balbinski -/-, kesan lateralisasi -
A/ konvulsi + penuruna kesadaran ec. ICP
Planning:
Diagnostik:
GDS: 86, DL: Hb: 13, WBC:6250, PLT: 338000, elektrolit: Na:133, K:3.7, Cl: 95
Terapi:
Jika kejang loading fenitoin 10mg/kgbb --> 380mg dalam 100cc NS habis dalam 30 menit lanjut
maintenance 2x100mg dalam 100cc NS bolus pelan
Konsul Sp.A
KIE:

Apendisitis Akut

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Apendisitis Akut

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

A/ abdominal pain ec. Susp. Apendisitis akut dd apendisitis perforasi

2. FEBRIS H-7 DHF

A: febris H-7 ec. Susp. Dhf grade II dd tifoid fever, malaria

3. PNEUMONIA BERAT BAYI

A/ dispneu ec. Pneumonia berat

A/ Syok hipovolemia ec. ? dd syok sepsis?

A/ cob susp. ich, hipertensi emergensi

9. Peritonitis Apendisitis PERFORASI

A/ susp. Peritonitis ec. Apendisitis perforasi dd ileus perforasi

10. ASITES PERMAGNA

A/ asites ec. Susp. Sirosis hepatis

A: febris H-4 ec. Susp. Dhf grade II dd tifoid fever, malaria

12. Status epileptikus

A: dispneu ec. ALO kardiogenik dd non kardiogenik

A: penurunan kesadaran ec. Suspek SH dd SNH dd cardiac arrest dd hipoglikemia

A: febris H-5 ec. Susp. Dhf grade II dd tifoid fever

A/ Abdominal pain ec susp. ileus obstruksi

A: dispneu ec. CHF NYHA III dt CAD

A: penurunan kesadaran ec. Suspek SH dd SNH

7. ASMA + G1P0A0H0 uk. 8-9 minggu

8. Peritonitis perforasi gaster

A/Hematemesis+ Peritonitis generalisata ec. susp. Perforasi gaster

A/ General weakness ec low intake

11. Peripartum cardiomiopati

A/ syok kardiogenik ec. susp. peripartum cardiomiopati

A: Konvulsi ec. Kejang demam kompleks dd epilepsi

13. Ensefalopati uremikum, gastritis erosiva

A/ hematemesis +anemia ec. susp. gastritis erosiva

A/ ADHF pf poor compliance

16. Pnumonia dewasa+TB SOPT dd PPOK dd ASMA

18. Pneumonia berat

A/ dispneu ec. Pneumonia berat

A: febris H-5 ec. DSS dd tifoid fever, malaria

C: TD 110 / 70, nadi 90 kuat angkat

D: GCS E4V5M6, pupil isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RTCL +/+

E: edema regio manus dextra

Nadi: 90 kuat angkat

SpO2: 98 room air

Thorax: bentuk normal, gerakan simetris

Cor: S1S2 tunggal reguler m - g-

Pulmo: ves +/+ wh -/- rh -/-

Abdomen: supel, BU + normal, H/L ttb

A/ snake bite regio manus dextra

Drip SABU 1 vial dalam 100cc NS

Inj. Dexametason 5mg ekstra

Inj. Ranitidin 50mg ekstra

Inj. Ketorolac 30mg ekstra

PO: Asam mefenamat tab 3x500mg

A: febris H-14 ec.susp. tifoid fever, malaria dd DHF

22. ikterus neonatorum

A/ ikterus neonatorum ec. low intake

IVFD D51/4 NS 350cc/24 jam

A/ NCB SMK hari ke 5

25. Diare kronis + B20

Keadaan disebabkan oleh kadar gula yang terlalu tinggi

27. TB paru dd pneumonia dewasa

A/ dispneu ec susp. pneumonia dd tb paru kasus baru

27 B. TB paru dd pneumonia dewasa

A/ dispneu ec susp. pneumonia dd tb paru kasus baru

A/ penurunan kesadaran ec. Susp. SH dd SNH

A/ Dispneu ec. CHF

31. batu buli