Pemerintah kabupaten aceh tamiang

Kecamatan RANTAU

DATOK PENGHULU KAMPUNG PAYA BEDI

KAMPUNG PAYA BEDI
JLN.

Kode Pos :

SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap
Jabatan

:
:
:

dengan ini menerangkan bahwa

/_______/

Datok Penghulu Kampung Paya Bedi

Kec. Rantau Kab. Aceh Tamiang

Pemegang N I K Nomor
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:

1116080909640006
TRISNO JUNAIDI
Laki-laki
Kualasimpang, 09 September 1984
Kawin
Wiraswasta
Dusun Karya Indah
Kampung Paya Bedi Kec. Rantau
Kabupaten. Aceh Tamiang Prov.Aceh.

Tanggungan Keluarga
Penghasilan Keluarga

:
:

3 (tiga) Orang
Rp. 750.000,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )

Adalah benar nama tersebut di atas orang tua/ wali dari

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat & Tanggal Lahir
Pelajar/ Mahasiswa

:
:
:
:

RIZCA ABELLIYA PUTRY

Perempuan
Desa Bukit Rata, 05 Agustus 2003
SMP Negeri 1 Kualasimpang
Kelas
: 2 (DUA)
NISN / NIM
: ____________

sepanjang pengetahuan kami keluarga tersebut tergolong keluarga yang kurang mampu dalam
membiayai biaya pendidikan anaknya.
Demikian Surat Keterangan Kurang Mampu ini kami keluarkan untuk dipergunakan seperlunya

Paya Bedi, 26 Agustus 2016

DATOK PENGHULU
KAMPUNG PAYA BEDI,