SK Akreditasi Puskesmas Tikala

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA
PUSKESMAS TIKALA
Alamat :Jl. Poros Tikala Kec. Tikala Kel. Tikala Kode Pos : 91831
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
c.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.
5.
Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian

di puskesmas yang berorientasi kepada pasien diperlukan
suatu standar yang dapat digunakan sebagai acuan dalam
pelayanan kesehatan.
Bahwa dalam rangka kelancaran tugas di tempat
pelayanan obat, maka perlu diterapkan peresepan,
pemesanan dan pegelolaan obat di Puskesmas Tikala.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan
Kepala Puskesmas Tikala.
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan :
Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang
Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor
138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3781);
Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5044);
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Keputusan Kepala Puskesmas Tikala tahun 2015 tentang

Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan Obat di
Puskesmas Tikala
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari
Ditetapkan di Tikala
Pada tanggal : 01 September
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
Pangkat : Penata Tk.I III/D

NIP. 19731604 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tentang
: Keputusan Kepala Puskesmas Tikala

:
: Peresepan, Pemesanan dan Pengelolaan Obat
PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT

Peresepan adalah permintaan tertulis dari dokter, kepada apoteker penanggungjawab untuk
menyiapkan dan/membuat, meracik, serta menyerahkan obat kepada pasien.
Yang berhak menulis resep adalah dokter, dokter gigi, dan dokter hewan
Resep yang lengkap :
Nama, alamat no. Izin praktek dokter dan dokter gigi.
Tanggal penulisan resep
Tanda R pada bagian kiri setiap penulisan resep (Invocatio)
Nama setiap obat dan komposisinya (praescription)
Aturan pemakaian obat yang tertulis (signature)
Tanda tangan atau paraf dokter penulis resep sesuai dengan undang-undang yang berlaku
Tanda seru dan paraf dokter untuk resep yang melebihi dosis maksimal
Contoh resep
CONTOH RESEP YANG LENGKAP
PUSKESMAS TIKALA
Jl. Poros Tikala Kec. Tikala Kel. Tikala Kode
Pos 91831
Tikala,..................
dr
:
SIK
:
R/
Pro
Umur
Alamat
No.RM
:
:
:
:
Salinan resep yang dilakukan oleh apoteker jika obat yang dibutuhkan tidak tersedia di puskesmas
APOTEK PUKESMAS TIKALA

Jl. Poros Tikala Kec. Tikala Kel. Tikala Kode Pos
91831
Nama apoteker
:
Nama dokter penulis resep :
Tanggal resep:.................
No:...............
Nama pasien:.............
Umur............
R/
Paraf/TTD
Pengelolaan Obat
Perencanaan Kebutuhan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
Perencanaan merupakan proses seleksi obat dan bahan medis habis pakai untuk menentukan jenis
dan jumlah obat dalam rangka pmenuhan kebutuhan puskesmas.
Proses perencanaan kebutuhan obat per tahun dilakukan secara berjenjang (bottom up).
Puskesmas diminta menyediakan data pemakaian obat dengan menggunakan Laporan Pemakaian dan
Lembar Permintaan Obat (LPLPO)
Selanjutnya Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota akan melakukan kompilasi dan analisa terhadap
kebutuhan obat puskesmas di wilayah kerjanya, menyesuaikan pada anggaran yang tersedia dan
memperhitungkan waktu kekosongan obat, buffer stock, serta menghindari stok berlebihan.
Pemesanan/Permintaan Obat
Tujuan permintaan obat dan bahan medis habis pakai adalah memenuhi kebutuhan obat dan
bahan medis habis pakai di Puskesmas, sesuai dengan perencanaan kebutuhan yang telah dibuat.
Permintaan diajukan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan kebijakan pemerintah daerah dengan menggunakan format LPLPO yang dibawa
ke instalasi gudang farmasi kabupaten.
Kegiatan Pemesanan Obat :

Permintaan rutin
: dilakukan sesuai dengan jadwal yang disusun oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota untuk Puskesmas (biasa dilakukan perbulan)

Permintaan khusus
: dilakukan diluar jadwal distribusi rutin apabila kebutuhan Puskesmas
meningkat, bisa disebut Bon Obat

Penerimaan Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
Penerimaan obat dan bahan medis habis pakai adalah suatu kegiatan dalam menerima obat dan
bahan medis habis pakai dari Instalasi Farmasi Kabupaten/Kota sesuai dengan permintaan yang telah
diajukan.
Semua petugas yang terlibat dalam kegiatan pengelolaan bertanggungjawab atas keterlibatan
penyimpanan, pemindahan, pemeliharaan dan penggunaan obat dan bahan medis habis pakai berikut
kelengkapan catatan yang menyertainya.
Petugas penerimaan wajib melakukan pengecekan terhadap obat dan bahan medis habis pakai
yang diserahkan, mencakup jumlah kemasan/peti, jenis dan jumlah obat, bentuk obat sesuai dengan isi
dokumen (LPLPO), ditandatangani oleh petugas penerima, dan diketahui oleh Kepala Puskesmas. Bila
tidak memenuhi syarat, maka petugas penerima dapat mengajukan keberatan
Penyimpanan Obat
Penyimpanan obat di puskesmas setelah dropping dari Dinas Kesehatan (gudang farmasi)
dilakukan penyimpanan sistem FIFO dan FEFO, penyimpanan dilakukan berdasarkan :
a.
b.
c.
d.
e.
Alfabetis berdasarkan nama generic

Kategori terapetik atau farmakologi
Bentuk sediaan
Frekuensi penggunaan
Tergantung kondisi stabilitas obat
o Obat golongan narkotika dan psikotropka masing-masing disimpan dalam lemari khusus dan
o
terkunci
Obat-obat seperti vaksin dan suppositoria harus disimpan dalam lemari pendingin untuk
menjamin stabilitas sediaan

Beberapa cairan mudah terbakar seperti aseton, eter, dan alkohol disimpan dalam lemari yang
berventilasi baik, jauh dari bahan yang mudah terbakar dan peralatan elektronik. Cairan ini
disimpan terpisah dari obat-obatan.
Pendistribusian Obat dan Bahan Medis Habis Pakai Pendistribusian obat dan bahan medis habis
pakai merupakan kegiatan pengeluaran dan penyerahan obat dan bahan medis habis pakai secara merata
dan teratur untuk memnuhi kebutuhan sub/unit satelit farmasi Puskesmas dan jaringannya
Didistribusikan ke sub-sub unit di Puskesmas dan jaringannya antara lain:

a.
b.
c.
d.
e.
Sub unit pelayanan kesehatan di dalam lingkungan Puskesmas

Puskesmas pembantu
Puskesmas keliling
Posyandu; dan
Polindes. Pustu dan poskestren
Pendistribusian ke sub unit (ruang rawat inap, UGD, dan lain-lain) dilakukan dengan cara pemberian
obat sesuai resep yang diterima (floor stock), pemberian obat per sekali minim (dispensing dosis unit)
atau kombinasi, sedangkan pendistribusian ke jaringan Puskesmas dilakukan dengan cara penyerahan
obat sesuai dengan kebutuhan (floor stock).
Pengendalian obat dan bahan medis habis pakai
Pengendalian persediaan
Pengendalian penggunaan; dan
Penanganan obat hilang, rusak, dan kadaluarsa
Pencatatan dan pelaporan dan pengarsipan
Pencatatan dilakukan dengan cara menulis pengeluaran obat di kartu stock obat dimasukkan ke
LPLPO. Pelaporan dilakukan secara periodik, setiap awal bulan, triwulan dan tahunan pelaporan obat
dibawa ke Dinas Kesehatan (gudang farmasi).
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tikala
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA
Alamat : Jl. Poros Tikala Kec. Tikala Kel. Tikala Kode Pos : 91831

NOMOR :
TENTANG
PERESEPAN OBAT GOLONGAN PSIKOTROPIKA DAN NARKOBA
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
c.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.

di Puskesmas yang berorientasi kepada pasien diperlukan
pelayanan kefarmasian
Bahwa dalam rangka mencegah kesalahan permberian
obat kepada pasien, maka perlu ditetapkan peresepan
obat golongan psikotropika dan narkoba di Puskesmas
Tikala
Kesehatan :
( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor
Nomor 3781);
Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5044);
30 Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Peresepan Obat Golongan Psikotropika dan Narkoba di
Puskesmas Tikala
Peraturan tentang Peresepan Obat Golongan Psikotropika
dan Narkoba sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal
: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tikala

:
:
PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

Untuk peresepan narkotika dan psikotropoka diresepkan hanya oleh dokter.
Peresepan narkotika dan psikotropik mempunyai beberapa perbedaan dengan resep lain yaitu :
a. Pada resep diberi garis merah untuk nama obat narkotik dan psikotropok diberi garis biru
b. Resep yang mengandung narkotik dan psikotropok tidak boleh tercantum tulisan iter
( iterasi : dapat ulang).
c. Resep narkotik dan psikotropik dipisahkan dengan resep lain
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG TERSEDIA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di

Indonesia diselenggarakan oleh berbagai jenis
laboratorium dan pada berbagai jenjang upaya pelayanan
kesehatan, yang diantaranya diselenggarakan oleh
laboratorium Puskesmas
Bahwa untuk kesiapan dan kelengkapan reagensia
laboratorium maka perlu penetapan reagensia esensial
dan bahan lain yang tersedia.
Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
Nomor 5063)
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan
1647/MENKES/PER/2005 tentang Pedoman Jejaring
Pelayanan Laboratorium Kesehatan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TENTANG

PENETAPAN REGEANSA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG
HARUS TERSEDIA.
Peraturan tentang penetapan reagensia esensial dan
bahan lain yang harus tersedia sebagaiama tersebut
dalam lampiran keputusan ini.
Pada tanggal 1 September 2015
KEPALA PUSKESMAS TIKALA
KABUPATEN TORAJA UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal
:
:
:
PENETAPAN REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG

TERSEDIA
DI PUSKESMAS TIKALA
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
JENIS REAGEN
Hcl 0,1 N
Aquadest
Larutan Giemsa
Larutan Pewarnaan ZN
Eosin 2%
Na. Citrat 3,8%
Nacl 0,9%
Srip Gulu Darah
Stirp Cholesterol
Strip Asam Urat
Golongan darah AbO
Reagen Widal
Stip Anti HIV
Larutan Buffer
Combur 10 test
Strip RDT
Stip Plano test
Larutan Hayem
Larutan Turk
KETERANGAN
HERMIN SAMPE PASANG

Pangkat : Penata Tk.I III/d
NIP: 197304161993022003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
MENYATAKAN KAPAN REAGENESIA TIDAK TERSEDIA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.

Laboratorium Puskesmas
Bahwa untuk kesiapan dan kelengkapan reagenesia
laboratorium maka perlu menyatakan kapan reagenesia
tidak tersedia
Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Nomor 5063)
364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Menyatakan Kapan Reagensia tidak tersedia di Puskesmas
Tikala.
Peraturan tentang menyatakan kapan reagensia tidak
tersedia dapat diketahui melalui buku pengelolaan reagens
/ kartu stok reagens
ditinjau kembali apabila ada kekeliruan di kemudian hari
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199301 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI RUJUKAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

kesehatan, yang diantaranya diselenggaakan oleh
Bahwa dalam pemeriksaan laboratorium maka perlu
adanya rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium
Nomor 5063)
1647/MENKES/PER/2005 tentang pedoman Jejaring
MEMUTUSKAN
Rentang Nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
laboratorium di Puskesmas Tikala
Peraturan tentang rentang nilai yang menjadi rujukan hasil
pemeriksaan laboratorium sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini.
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal:

:
TENTANG
RENTANG NILAI YANG MENJADI HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS TIKALA
TAHUN 2015
NO
JENIS PEMERIKSAAN
NILAI NORMAL
SATUA
N
I
2
3
HEMATOLOGI
HB
LED
P: 12 16 , L: 14 -18
P : 0 20 , L : 0 10
Gr%
mm/ja
m
/mm3
/mm3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
II
14
15
16
Hitung jumlah Lekosit

Hitung Jumlah Eritrosit
Hitung Jenis Lekosit
- Eosinofil
Basofil
Segmen
Batang
Limposit
Monosit
KIMIA DARAH :
GDS
Cholesterol
Uric Acid
5.000 10. 000

P : 4,0 5,0 Juta , L :
45 5,5 juta
13
01
50 -70
26
20 -40
28
%
%
%
%
%
%
%
70 -104
150-200
P : 2,4-57 ,L : 3,4- 7,0
mg/dl
mg/dl
mg/dl
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2
003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Laboratorium Puskesmas.
Bahwa untuk mewujudkan mutu dan standar pelayanan
laboratorium klinik perlu menetapkan waktu penyampaian
laporan hasil pemeriksaan laboratorium Puskesmas Tikala.
Nomor 5063)
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TENTANG WAKTU
PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Peraturan tentang waktu penyampaian laporan hasil
Ditetapkan di
Pada tanggal
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Bahwa agar mampu menjawab tuntutan masyarakat
terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat dan
profesional, Laboratorium Puskesmas harus meningkatkan
mutu pelayanan serat dapat menyesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.
Nomor 5063)
MEMUTUSKAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TAHUN 2015
TENTANG WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL
PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA DI
PUSKESMAS TIKALA
Peraturan tentang waktu penyampaian laporan hasil
2015

HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Hematologi
a. Pemeriksaan HB
2. Kimia klinik
a. Gula darah sewaktu
b. Pemeriksaan gula darah puasa
c. Pemeriksaan gula darah 2 jam PP
3. Imunologi
a. Pemeriksaan typoid
4. Pemeriksaan urine
a. Reduksi
b. Albumin
5. Pemeriksaan golongan darah
6. Plano test
7. Parasitologi
a. Pemeriksaan RDT malaria
b. Pemeriksaan DDR
8. Pemeriksaan CITO
a. Pemeriksaan HB
b. Pemeriksaan GDS
c. Pemeriksaan asam urat
d. Pemeriksaan cholesterol
e. Pemeriksaan RDT malaria
: 5-10 Menit
: 3-5 Menit
: 3-5 Menit
: 3-5 Menit
: 20-30 Menit
: 3-5 Menit
: 3-5 Menit
: 5 Menit
: 5-15 Menit
: 20-25 Menit
: 45-60 Menit
: 5 Menit
: 3 Menit
: 3 Menit
: 5 Menit
: 15-20 Menit
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
9.
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.

terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat dan
mutu pelayanan serat dapat menyesuaikan dengan
Nomor 5063)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KETIGA

Jenis-jenis Pemeriksaan Laboratorium yang Tersedia di
Puskesmas Tikala
Peraturan tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini.
ditinjau kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari.
Ditetapkan di
Pada tanggal
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG TERSEDIA
DI PUSKESMAS TIKALA
NO
SPESIMEN
Darah
Urine
Faeses
Dahak BTA
JENIS
PEMERIKSAAN
Haemoglobin
LED
Golongan
Gula Darah
Cholesterol
Aric Acid
Widal
Anti HIV ( Rapid )
DDR Malaria
RDT
Urinalysis ( Combur
test )
Sedimen Urine
Hcg test
Urine 3 Parameter
( Gulu, Protein, ph
Faeses Rutin
Makoskopik
Mikroskopik
BTA ( Bakteri Tahan
Asam)
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL LABORATORIUM
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.

terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat, dan
mutu pelayanan serta dapat menyesuaikan dengan
Nomor 5063)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL LABORATORIUM
Pemanapan Mutu Ekternal Laboratorium Tidak
dilaksanakan karena Reagen tidak tersedia.
Ditetapkan di : Tikala
Pada tanggal : 1 september
2015
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Daftar Lampiran
Nomor
Tanggal
No
1.
Darah
2.
Urine
3.
Faeces
4.
Dahak
:
:
:
JENIS-JENIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Spesimen
Jenis Pemeriksaan
Hematologi
Darah rutin
Golongan darah
Kimia darah
Gula darah
Cholesterol
Uric Acid
Serologi
Widal
HIV
Urinalysis
Sedimen
Hcg test
Urine 3 parameter (Gula, Protein, pH)
Faeces rutin
Makroskopik
Mikroskopik
BTA (Bakteri Tahan Asam)
Pada Tanggal:
Hermin Sampe Pasang

NIP. 19730416 199302 2 003
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
PUSKESMAS TIKALA
Nama :
Umur
Tanggal Pemeriksaan :
Alamat :
Jenis
Pemeriksaan
Urinalisa
Warna
Kejernihan
pH
Nilai Normal
Kuning
Jernih
4,5 8,0
Leukosit
(-)
Nitrit
(-)
Protein
(-)
Glucose
(-)
Keton
(-)
Urobilinogen
0,1-1,0 mg/dl
Bilirubin
(-)
Erytrosit
(-)
Sedimen
Urine :
Leukosit
Erytrosit
Epitel Ceii
Darah Rutin :
Hasil
Hb
Hit. Leukosit
LED
Diff.Count
Jenis
Pemeriksaan
Faeces:
Makroskopik:
Hasil
Nilai Normal
Kuning Muda
Warna
Padat
Konsistensi
Darah
(-)
Lendir
(-)
Mikroskopik :
Telur Cacing
(-)
Amuba
(-)
Larva
(-)
Lekosit
(-)
Eritrosit
(-)
0-5/LPB
0-1/LPB
1+
Lk : 14-18 gr%
Pr : 12-16 gr%
500010000/mm3
0-20 mm/jam
1
Basofil
0-1%
Eosinofil
1-3%
Batang
2-6%
Segmen
50-70%
Limfosit
20-40%
Monosit
2-8%
Lain-lain :
Non Reaktif
HIV Test
Gula Darah
Cholesterol
Gol. Darah
A/B/AB/O
Plano test
(-)/(+)
(-)
DDR
(-)
Widal test
< 200 mg/dl

Lk: 3,4-7,0
mg/dl
Pr: 2,4-5,7
mg/dl
Uric Acid
Tikala,
Petugas Laboratorium,
IRIANA, Amd.AK
NIP. 19680410 198911 2
001
Lampiran Kriteria Pemeriksaan Laboratorium yang Memuat Waktu Pelaksanaan Kegiatan
Kriteria
Cito
Bisa Cito
Biasa
Jenis Pemeriksaan
Analisa Gas Darah
Gula Darah Sewaktu
Elektrolit
Hematologi Lengkap tanpa LED
Widal
Bilirubin Bayi
Golongan Darah
Masa Pendarahan
Masa Pembekuan
Hematologi Rutin
Hematologi Lengkap
Kimia Darah
Urine Lengkap
Faeces Lengkap
DAFTAR NILAI AMBANG KRITIS YANG WAJIB DILAPORKAN SEGERA
Waktu Pemeriksaan
1
/2 Jam
1
/2 Jam
1
/2 Jam
1 Jam
1 Jam
1 1/2 Jam
1
/4 Jam
1
/2 Jam
1
/2 Jam
2 Jam
1 1/2 Jam
1 1/2 Jam
1 Jam
1 Jam
Ok
No
1.
2.
3
4
Jenis Pemeriksaan
Lamoratorium
Haemoglobin
Leukosit
Glukosa darah ( dewasa )
Glukosa darah ( bayi )
Satuan
NilaiRendah
gr%
/ ul
Mg/dl
Mg/dl
<5
< 100
< 40
< 40
Batas Atas
10
50.000
500
325
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENGENDALIAN MUTU LABORATORIUM
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
Bahwa penyelenggara laboratorium kesehatan di

terhadap pelayanan kesehatan yang tepat, akurat, dan
mutu pelayanan.
Nomor 5063)
Pelayanan Laboratorium Kesehatan.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KETIGA

Pengendalian Mutu Laboratorium di Puskesmas Tikala
Keputusan tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
sebagaimana tersebut telah disebut , yaitu : Pra analitik,
analitik,dan paska analitik .
Ditetapkan di,
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS
DALAM
PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Bahwa dalam rangka upaya pelayanan puskesmas

terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan yang
bermutu dan serta meminimalkan terjadinya resiko klinis.
Bahwa dalam rangka kelancaran dan terlaksananya
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu adanya
penanggungjawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas
dalam pelayanan klinis, bukti pelayanan evaluasi dan
tindak lanjut di Puskesmas Tikala.
Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik
Undang-undang Nomor 36 Tahum 2009 tentang
Kesehatan;
Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
Peraturan Daerah Provinsi Sulawesia Selatan nomor 1
Tahun 2010 tentang Pelayanan Publik.
MEMUTUSKAN
PENANGGUNGJAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU
PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS, BUKTI PELAYANAN
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
Penetapan sebagaimana tercantum pada lampiran surat
keputusan ini.
itinjau kembali apabila ada kekeliruan dikemudian hari
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2
Lampiran
Nomor
Tanggal:

:
PENANGGUNG JAWAB PELAKSANAAN EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM

PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS TIKALA
Penanggung jawab
Sekretaris
Anggota
: dr. Yuspin
: Mersilina, Amd.kep
: drg. Enos Siang
Hj . Siti Hasni Deri, S.Kep.Ners
Sarce Kobba, S.Sit
Yulina Liling ,A.md. Keb

Irianah, A.Md.AK
Elfina Pompeng ,SKM
Elfina Pompeng, SKM
Herianti Boro Toding
Yosias Siabi , A.Md.Keb
Emi Serang,
PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA
A.Md.Keb
UTARA
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENANGANAN KTD, KPC DAN KNC
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan dan

memberikan penanganan yang paripurna dan sesuai
dengan kasus atau kejadian.
pelaksanaan pelayanan di Puskesmas Tikala, maka
dipandang perlu penanganan KTD, KPD dan KNC di
Puskesmas Tikala.
pada a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Tikala
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.

Kedokteran;
Perlindungan Konsumen;
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PENANGANAN KTD, KPC DAN KNC PUSKESMAS TIKALA.
Menetapkan penanganan KTD, KPC dan PNC di Puskesmas
Tikala tahun 2015 sebagaimana tercantum pada lampiran
surat keputusan ini

Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan nomor 1 tahun
2010 tentang Pelayanan Publik.
MEMUTUSKAN
Pada tanggal : 01 Januari
2016
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
PENANGANAN KTD, KPC DAN KNC PUSKESMAS TIKALA
1. Personil, koordinator mengetahui terjadinya KTD, KPC atau KNC

2. Personil melaporkan KTD, KPC dan KNC yang terjadi ke petugas yang
berwenang melakukan pencatatan, yaitu koordinator shift.
3. Personil yang ingin melaporkan KTD, KPC maupun KNC, membuat laporan
sementara insiden yang terjadi dengan minimal sebagai berikut :
a. Nama pasien
b. Umur
c. No. RM
d. Ruangan/Lokasi kejadian
e. Kronologi kejadian
4. Dilaporkan kepada oleh koordinator shift menindak lanjuti laporan personil
yang melaporkan insiden dengan langsung mengisi Formulir Laporan Insiden
Internal di Puskesmas yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1 x 24 jam
sejak insiden terjadi.
5. Apabila koordinator shift, dengan sendirinya mengetahui adanya insiden,
maka wajib langsung membuat laporan di Formulir Laporan Insiden Internal
di Puskesmas yang telah ditetapkan dalam kurun waktu 1 x 24 jam setelah
insiden terjadi.
6. Setelah berkas formulir dilengkapi Koordinator shift, dalam kurun waktu 2 x
24 jam harus sudah diserahkan kepada Komite Pencatatan KPRS.
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN
PELAPORAN KASUS
KEJADIAN TIDAK TERDUGA, KCP, DAN KEJADIAN NYARIS CIDERA
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
Bahwa dalam rangka peningkatan pelayanan dan

mencegah terjadinya kejadian yang tidak diinginkan, serta
meminimalkan kesalahan dalam pendokumentasian dan
pelaporan khusus.
pelaksanaan kegiatan pelayanan di Puskesmas Tikala,
maka dipandang perlu menetapkan keharusan melakukan
identifikasi, KCP dan kejadian nyaris cidera di Puskesmas
Tikala.
pada a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Tikala
Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tanmbahan Lembaran
tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan masyarakat
2010 tentang Pelayanan Publik. (Lembaran Daerah Provinsi
Sulawesi Selatan Tahun 2010 nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan nomor 251)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI
DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK TERDUGA, KCP
DAN KEADAAN NYARIS CIDERA
Keharusan melakukan identifikasi, dokumentadi dan
pelaporan kasus kejadian tidak terduga, KCP dan kejadian
nyaris cidera.
ditinjau dan dilakukan perbaikan kembali apabila ada
kekeliruan dikemudian hari.
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 0
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Bahwa dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

puskesmas terhadap tuntutan masyarakat akan pelayanan
yang bermutu perlu informasi yang akurat tentang
pelayanan klinis.
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu
penyampaian informasi hasil peningkatan mutu pelayanan
klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Tikala.
Kedokteran;
Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 1 tahun
2010 tentang Pelayanan Publik
MEMUTUSKAN
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
Menetapkan penyampaian informasi hasil peningkatan
mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas Tikala
ditinjau dan kembali apabila ada kekeliruan dikemudian
hari.
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
LAMPIRAN
NOMOR
/PKM.T/SK/XI/2015 TANGGAL 1 OKTOBER 2015
TENTANG
PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMA
CARA PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TIKALA
1. Tim mutu mengadakan pertemuan
2. Mensosialisasikan hasil informasi peningkatan mutu layanan klinis
3. Melakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN
KEGIATAN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.

yang bermutu dan serta meminimalkan terjadinya resiko
klinis.
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu disusun
c.
penerapan manajemen resiko klinis.

MENGINGAT

Negara Republik Indonesia Nomor 3821).

Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
.
3
.
4
.
5
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota

Keputusan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara Nomor 63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik

Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 1 Tahun
2010 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah Provinsi

Sulawesi Selatan tahun 2010 Nomor 1, Tambahan
Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 251)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
PETUGAS YANG BERKEWAJIBAN MELAKUKAN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
Petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas Tikala sebagaimana
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tak
KEDUA
terpisahkan dari surat keputusan ini.

2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGY YANG DIGUNAKAN
DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

pelayanan kefarmasian.
Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan standarisasi kode
klasifikasi diagnosis dan terminology yang digunakan oleh
apoteker di Puskesmas Tikala
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomo
Nomor 5063)
Peraturan Pemerintah Nomor 72 tahun 1998 tentang
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 1998 Nomor
Nomor 3781).
Indonesia Tahun 2009 nomor 124, Tambahan Lembaran
Tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN
TERMINOLOGI YANG DIGUNAKAN
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416
199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tentang
Digunakan

:
: Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminology yang
STANDARISASI KODE KLASIFIKASI DIAGNOSIS DAN TERMINOLOGI YANG

DIGUNAKAN PUSKESMAS TIKALA
1. Tuberkulosis (TB) Paru
No ICPC II
: A70 Tuberculosis
No ICD X
: A15 Respiratory tuberculosis, bacteriologiccaly and
histologyccaly and confirmed
Tingkat kemampuan
: 4A
2. Morbili
No ICPC II
: A71 Measies
No ICD X
: B05.9 Measles without complication
Tingkat kemampuan
: 4A
3. Varisela
No ICPC II
: A72 Chickenpox
No ICD X
: B01.9 Mesles without complication
Tingkat Kemampuan
: 4A
4. Malaria
No ICPC II
: A73 Malaria
No ICD X
: B54 Unsfesified malaria
Tingkat kemampuan
: 4A
5. Demam dengue dan demam berdarah dengue
No ICPC II
: A77 Viral disease other/nos
No ICD X
: A90 Dengue fever
Tingkat kemampuan
: 4A
6. Leptopirosis
No ICPC
: A78 Infection disease other/NOS
No ICD X
: A27.9
Tingkat kemampuan
: 4A
7. Infeksi pada umbikulus
No ICPC II
: A78 Infectious disease other
Tingkat kemampuan
: 4A
8. Kandidasi mulut
No ICPC II
: A78 Infectious disease other
No ICD X
: B37.9 candidiasis unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
9. Lepra
No ICPC II
: A78 Infectious disease other/NOS
No ICD X
: A30 Leprasy (Hansen disease)
Tingkat kemampuan
: 4A
10.Keracunan makanan
No ICPC II
: A86 Toxic Effect Non Medical substance
No ICD X
: T62.2 Other Ingested (Prats of Plant(s))
Tingkat Kemampuan
: 4A
11.Alergi makanan
No ICPC II
: A92 Allergy/alergic reactio NOS
No ICD X
:
Tingkat Kemampuan
: 4A
12.Exanthematous drug eruption
No ICPC II
: 507 Rash generalized
No ICD X
: L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and
medicaments
Tingkat kemampuan
: 4A
13.Fexed Drug Eruption (FDE)

No ICPC II
: A85 Adverse effect medical agent
No ICD X
: L27.0 Generalized skin eruption due to drugs and
medicaments
Tingkat Kemampuan
: 4A
14.Reaksi anafilaktik
No ICPC II
: A92 Allergy/alergy reaction (NOS)
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
:4A
15.Syok
No ICPC II
: K99 Cardiovascular disease other
No ICD X
: RS7.9 shock, unspecified
Tingkat kemampuan
: 3B
16.Anemia
No ICPC II
: B82 anemia othwe/unspecified
No ICD X
:D64.9 Anemia, unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
17.HIV/AIDS tanpa komplikasi
No ICPC II
: L04.9
No ICD X
: Z21 Asymptomatic human immunodeficiency virus (HIV)
infection status
Tingkat kemampuan
: 4A
18.Limfadentis
No ICPC II
: L04.9
No ICD X
: B70 lymphadenitis acute
Tingkat kemampuan
: 4A
19.Refluks gastroesofagel
No ICPC II
: D84 Oesphagus diseas
No ICD X
: K21.9 gastro_oesophageal reflux disease without
oeshophagitis
Tingkat kemampuan
: 4A
20.Gastritis
No ICPC II
: DO7 dyspesia/indigestion
No ICD X
: K29.7 gastritis, unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
21.Intoleransi makanan
No ICPC II
: D29 digestive syndrome/complaint other
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
: 4A
22.Malabsorbsi makanan
No ICPC II
: D29 Digestive syndrome/ complaint other
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
: 3A
23.Demam Tifod
No ICPC II
: D70 Gastrointestinal Infection
No ICD X
: A01.0 Typhoid Fever
Tingkat kemampuan
: 4A
24.Gastroenteritis (termasuk disentri, koler dan giardiasis)
No ICPC II
: D73 gastroenteritis presumed infection
No ICD X
: A09 diarrhoea an gastroenteritis of presumed infection origin
Tingkat kemampuan
: 4A
25.Disentri Basiler dan Disentri Amuba
No ICPC II
: D70 gastrointestinal infection
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
: 4A
26.Apendisitis akut
No ICPC II
: S87 (Appendicitis)
No ICD X
: K35.9 (Acute Appendicitis)
Tingkat kemampuan
: 3B
27.Pendarahan saluran makanan bagian atas
No ICPC II
: D14 haematemesis/vomiting blood
D15 Melena
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
:
a. Ruptur esofagus 1
b. Varises esofagus 2
c. Ulkus gaster 3A
d. Lesi korosif esofagus 3B
28.Pendarahan saluran makanan bagian bawah

No ICPC II
: D70 gastrointestinal infection
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
: 3A
Divertikulosis/divertikul
Itis 3A
Hemoroid 1-2
4A
Hemoroid 3-4
3A
Kolitis
3A
Polip/adenoma dan Karsinoma kolon
2
Tingkat kemampuan : Daftar tingkat kemampuan penyakit
- Anemia defisiensi besi 4A
- Anemia hemolitik
3A
- Anemia makrositik
3A
- Anemia aplastik
2
- Anemia magaloblastik 2
29.Hemoroid grade 1-2
No ICPC II
: D95 anal fissure/perianal abscess
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
: 4A
30.Hepatitis A
No ICPC II
: D72 viral hepatitis
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
: 4A
31.Hepatitis B
No ICPC II
: D72 viral hepatitis
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
: 3A
32.Parotitis
No ICPC II
: D83 mout/tongue/lip disease
No ICD X
: K11.2 sialoadenitis
Tingkat kemampuan
:4A
33.Askariasis
No ICPC II
: D96 worms/other parasites
No ICD X
: B77.9 hookworm disease, unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
34.Cutaneus larva migrans
No ICPC II
No ICD X
: B76.9 hookworm disease, unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
35.Penyakit cacing tambang
No ICPC II
No ICD X
: B76.0 ankylostomiasis
B76.1 necatoriasis
Tingkat kemampuan
: 4A
36.Skistosomiasis
No ICPC II
: D96 worm/outer parasite
No ICD X
: B65.9 skistosomiasis, unspecified
B65.2 schistomiasis due to S japonicum
Tingkat kemampuan
: 4A
37.Stronggiloidiasis
No ICPC II
No ICD X
: B78.9 strongyloidiasis
Tingkat kemampuan
: 4A
38.Taeniasis
No ICPC II
No ICD X
: B68.9 strongyloidiasis
Tingkat kemampuan
: 4A
39.Peritonitis
No ICPC II
: D99 Disease digestive, digestive system, other
No ICD X
: K65.9 peritonitis, unspecified
Tingkat kemampuan
: 3B
40.Kolesistitis
No ICPC II
: D98 Cholecystitis/cholelithiasis
No ICD X
: K81.9 Cholecystitis, unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
41.Buta senja
No ICPC II
: F99 Eye/adnexa disease other
No ICD X
: H53.5 Colour vision defesiencies
Tingkat kemampuan
: 4A
42.Hordeolum
No ICPC II
: F72 Blepharitis/stye/chalazion
No ICD X
: H00.0 Hordeolum and other deep inflammation of eliyed
Tingkat kemampuan
: 4A
43.Konjungtivis
Konjungtivis infeksi
No ICPC II
: F70 Conjunctivis allergic
No ICD X
: H10.9 Conjunctivis, unspecified
Konjungtivis alergi
No ICPC II
: F71 Conjunctivis allergic
No ICD X
: H10.1 Acute atopic conjunctivis
Tingkat kemampuan
: 4A
44.Blefaritis
No ICPC II
: F72 Blepharitis/stye/chalazion
No ICD X
: H01.1 Blepharitis
Tingkat kemampuan
: 4A
45.Pendarahan Subkonjungtiva
No ICPC II
: F75 Contusion/haemorrhage eye
No ICD X
: H57.8 Other specified disorders of eye and adnexa
Tingkat kemampuan
: 4A
46.Benda asing di konjungtiva
No ICPC II
: F76 Foreign body in eye
No ICD X
: T15.9 Foreign body on external eye, part unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
47.Astigmatism
No ICPC II
: F91 refractive error
No ICD X
: H52.0 hypermetropi
Tingkat kemampuan
: hipermetropi ringan 4A
48.Astigmastism
No ICPC II
: F91 Refractive error
No ICD X
: H52.2 astimatism
Tingkat kemampuan
: astigmatism ringan 4A
49.Miopa ringan
No ICPC II
: F91 refractive error
No ICD X
: H52.1 Myopia
Tingkat kemampuan
: 4A
50.Presbiopia
No ICPC II
: F91 Refractive error
No ICD X
: H26.9 Cataract, presbyopia
Tingkat kemampuan
: 4A
51.Katarak pada pasien dewasa
No ICPC II
: F92 Cataract
No ICD X
: H26.9 Cataract unspecified
Tingkat kemampuan
:2
52.Glaukoma akut
No ICPC II
: F39 Glaucoma
No ICD X
: H40.2 Primary angle-closure glaucoma
Tingkat kemampuan
: 4A
53.Otitis Externa
No ICPC II
: H70 Otitis Externa
No ICD X
: H60.9 Otitis Externa, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
54.Otitis Media Akut
No ICPC II
: H70 Otitis externa
No ICD X
: H60.9 Otitis Externa, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
55.Serumen Obst
No ICPC II
: H81 Ecessive ear wax
No ICD X
: H60.9 Impacted cerumen
Tingkat kemampuan
: 4A
56.Benda Asing di Hidung
No ICPC II
: R87 Foreign body nose/Larynx/bronchus
No ICD X
: T17.1 Foreign body in nostril
Tingkat kemampuan
: 4A
57.Angina Pectoris
No ICPC II
: K74 Ischaemic heratdisease with angina
No ICD X
: H60.9 Angina pectoris, unspecified
Tingkat kemampuan
: 3B
58.Infark Miokard
No ICPC II
: K75 Acute Myocardial Infraction
No ICD X
: 121.9, Acute Myocardial Infractin, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 3B
59.Tarikardia
No ICPC II
: K79 Paroxysmal Tachicardy
No ICD X
: R00.0, Tachicardy, Unspecified
147.1 Supraventicular Tachicardy
147.2 Ventricular Tachicardy
Tingkat kemampuan
: 3B
60.Gagal Jantung Akut dan Kronik
No ICPC II
: K77 Heart failure
No ICD X
: 150.9
Tingkat kemampuan
: Gagal Jantung Akut
Gagal Jantung Kronik 3A
61.Cardiorespiratory Arrest
No ICPC II
: K80 Cardiac arrhytmia NOS
No ICD X
:
Tingkat kemampuan
: 3B
62.Hipertensi Esensial
No ICPC II
: K86 Hypertension uncomplicated
No ICD X
: I10 Essential (primary) hypertension
Tingkat kemampuan
: 4A
63.Infark Serebral/Stroke
No ICPC II
: K90 Stroke/cerebrovascular accident
No ICD X
: I63.9 cerebral infartion, unspecified
Tingkat kemampuan
: 3B
64.Fraktur Terbuka
No ICPC II
: L76 Fracture other
No ICD X
: T14Fracture of unspecified body
Tingkat kemampuan
: 3B
65.Fraktur Tertutup
No ICPC II
: L76 Fracture other
No ICD X
: T14 Fracture of unspecified body
Tingkat kemampuan
: 3B
66.Polimialgia Reumatik
No ICPC II
: L99 Musculosceletal disease other
No ICD X
: M53.3 Polimyalgia rheumatica
Tingkat kemampuan
: 3A
67.Artritis Reumatoid
No ICPC II
: L99 Musculosceletal disease other
No ICD X
: M53.3 Polimyalgia rheumatica
Tingkat kemampuan
: 3A
68.Artritis, Osteoartritis
No ICPC II
: L91 Oster arthorosis other
No ICD X
: M53.3 Osteo arthorosis other
Tingkat kemampuan
: 3A
69.Lipoma
No ICPC II
: S78 Lipoma
No ICD X
: D17.9 Beni
Tingkat kemampuan
: 3A
70.Kejang Demam
No ICPC II
: NO7 Convulsion/Seizure
No ICD X
: R56.0 febrile convulsions
Tingkat kemampuan
71.Vertigo
No ICPC II
: N17 Vertigo/Dizziness
: 4A
3B
No ICD X
: R42 Diziness and giddiness
Tingkat kemampuan
: 4A
(Vertigo Vestibular/Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV)
72.Delirium
No ICPC II
: P17 Organic psychosis other
No ICD X
: F059 Delirium, unspecified
Tingkat kemampuan
: 3A
73.Tetanus
No ICPC II
: N72 Tetanus
No ICD X
: A35 Othertetanus
Tingkat kemampuan
: 4A
74.Rabies
No ICPC II
: A77 Viral Disease Other/NOS
No ICD X
: A82.9 Rabies, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 3B
75.Epilepsi
No ICPC II
: N88 Epilepsy
No ICD X
: G40.9 Epilepsy, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 3A
76.Status Epileptikus
No ICPC II
: N88 Epilepsy
No ICD X
: G41.9 Status Epileptikus, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 3B
77.Migren
No ICPC II
: N89 Migraine
No ICD X
: G43.9 Migraine, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
78.Bells Palsy
No ICPC II
: N91 Facial paralysis/Bells palsy
No ICD X
: G51.0 Bells palsy
Tingkat kemampuan
: 4A
79.Tension Headache
No ICPC II
: N95 Tension Headache
No ICD X
: G44.2 Tension-type headache
Tingkat kemampuan
: 4A
80.Insomnia
No ICPC II
: P06 Sleep disturbance
No ICD X
: G47.0 Disorders of Initiating anda maintaining sleep
(imsomnias)
Tingkat kemampuan
: 4A
81.Demensia
No ICPC II
: P70 dementia
No ICD X
: F03 Unspecified dementia
Tingkat kemampuan
: 3A
82.Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
No ICPC II
: P74 Anxiety Disorder (Anxiety state)
No ICD X
: F41.2 Mixed Anxiety and Depression Disorder
Tingkat kemampuan
: 3A
83.Gangguan Psikotik
No ICPC II
: P98 Psychosis NOS/Other
No ICD X
: F20.3 Chronic Psychotic Disorder
Tingkat kemampuan
: 3A
84.Epistaksis
No ICPC II
: R06 Nose bleed/epistaxis
No ICD X
: R04.0 Epistaxis
Tingkat kemampuan
: 4A
85.Furunkel pada hidung

No ICPC II
: R73 Boil/Abscess nose
No ICD X
: J34.0 abscess, Furuncle and carbuncle of nose
Tingkat kemampuan
: 4A
86.Faringitis
No ICPC II
: R74 Upper respiratory infection acute
No ICD X
: J02.9 Acute pharyngitis, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
87.Rhinitis Akut
No ICPC II
: R74 Upper respiratory infection acute
No ICD X
: J00 Acute pharyngitis, Unspecified
Tingkat kemampuan
: 4A
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENANGANAN DAN PEMBUANGAN BAHAN BERBAHAYA
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS (Lamp.blm ada)
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
Bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat (PUSKESMAS) sebagai

salah satu jenis fasilitas pelayanan kesehatan tingkat
pertama memiliki peranan penting dalam sistem
kesehatan nasional
Bahwa untuk mencegah timbulnya gangguan kesehatan
dan pemcemaran lingkungan di perkantoran dan industri,
perlu ditetapkan Keputusan Menteri Lingkungan Kerja
Perkantoran dan Industri
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Tahun
1997 Nomor 68, Tambahan Lembaran Negara Nomor
3699);
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
(Lembaran Negara Tahun 1999 Nomor 31, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3815);
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tikala tentang

Pananganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
Puskesmas Tikala
Persyaratan penanganan dan pembuangan bahan
berbahaya puskesmas sebagaimana dimaksud dalam
diktum diatas tercantum dalam lampiran
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENGGUNAAN OBAT YANG DIBAWA SENDIRI
OLEH PASIEN ATAU KELUARGA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

di Puskesmas Tikala yang berorientasi kepada pasien
diperlukan suatu standar yang dapat digunakana sebagai
acuan dalam pelayanan kefarmasian.
Bahwa dalam rangka kelancaran pengadaan dan
pendistribusian obat yang baik maka perlu ditetapkan
aturan penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien
atau keluarga di Puskesmas Tikala
Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
Nomor 3781);
tentang Standar Kefarmasian di Puskesmas
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Keputusan Kepala Puskesmas Tikala Tahun 2015 tentang

Penggunaan Obat yang dibawa sendiri oleh pasien atau
keluarga di Puskesmas Tikala
Peraturan penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh
pasien atau keluarga sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan ini
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
EVALUASI DAN PERBAIKAN PERILAKU PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.

klinis.
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu
dilaksanakan evaluasi dan perbaikan pelayanan klinis di
Puskesmas Tikala
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
Sulawesi Selatan Tahun 2010 Nomor 1, Tambahan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

EVALUASI DAN PERBAIKAN PELAYANAN KLINIS
Menetapkan Evaluasi dan Perbaikan Pelayanan Klinis di
Puskesmas Tikala Tahun 2015 sebagaimana tercantum
pada lampiran surat keputusan ini.
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENYUSUNAN STANDAR KLINIS PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.

yang berumutu dan serta meminimalkan terjadinya resiko
klinis.
Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan klinis, perlu adanya
penyusunan standar klinis yang mengacu pada acuan
yang jelas.
Kedokteran;
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN

PENYUSUNAN STANDAR KLINIS MENGACU PADA ACUAN
YANG JELAS
KESATU
KEDUA
Menetapkan penyusunan standar pelayanan klinis di

Puskesmas Tikala tahun 2015 sebagaimana tercantum
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
STANDAR LAYANAN KLINIS PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

puskesmas dan respon terhadap tuntutan masyarakat
akan pelayanan yang bermutu serta meminimalkan
terjadinya resiko klinis.
penetapan standar layanan klinis.
2010 tentang Pelayanan Publik (Lembran Daerah Provinsi

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS
Menetapkan penetapan standar pelayanan klinis di
2016
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
LAMPIRAN
NOMOR
/PKM.T/SK/XI/2015 TANGGAL
TENTANG
STANDAR LAYANAN KLINIS
STANDAR LAYANAN KLINIS

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pasien mendaftar di loket

Petugas loket mengantar rekam medik ke Pramuhusada
Pramuhusada melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital
Pramuhusada membawa rekam medik ke Poli
Pasien mendapatkan layanan medis
Pasien mendapatkan layanan obat
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN DOKUMENTASI EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN
DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
Bahwa perlu adanya standar dalam memberikan pelayanan

klinis di puskesmas dalam pelaksanaan pelayanan bermutu.
Bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan klinis, maka
perlu disusun penetapan dokumentasi eksternal yang menjadi
acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis.
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Kepala
Puskesmas Tikala
Kedokteran;
Undang-undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 3821);
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TENTANG PENERAPAN

MANAJEMEN RESIKO KLINIS
Menetapkan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam
penyusunan standar pelayanan klinis di Puskesmas Tikala tahu
2015 sebagaimana tercantum pada lampiran surat keputusan
ini
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.

yang berumutu dan serta meminimalkan terjadinya resiko
klinis.
sasaran-sasaran keselamatan pasien Puskesmas Tikala.
Permenkes Nomor 1691 tahun 2011 tentang keselamatan
pasien rumah sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
Menetapkan sasaran-sasaran keselamatan pasien di
pada lampiran surat keputusan ini
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas Tikala

Nomor
:
Tanggal
:
SASARAN-SASARAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS TIKALA
NO
1
2
3
4
SASARAN MUTU
KESALAHAN IDENTIFIKASI
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
KESALAHAN PROSEDUR
TINDAKAN
PASIEN JATUH
TARGET
98%
100%
98%
UNIT
LOKET
LAYANAN OBAT
POLI GIGI
98%
UGD
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
Bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan

puskesmas dan makin tingginya tuntutan masyarakat akan
pelayanan yang berkualitas dan serta meminimalkan
terjadinya resiko klinis.
Bahwa dalam pelaksanaan pelayanan puskesmas, perlu
adanya indikator mutu layanan klinis.
Undang-undang Nomor 29 pasal 25 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran;
Permenkes Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Menetapkan indikator mutu layanan klinis di Puskesmas

Tikala tahun 2015 sebagaimana tercantum pada lampiran
surat keputusan ini.
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
DI PUSKESMAS TIKALA
N
O
I.
II
INDIKATOR MUTU
LAYANAN KLINIS
INDIKATOR KLINIK
A. ASPEK PENILAIAN
PASIEN
B. ASPEK PELAYANAN
PENUNJANG
DIAGNOSTIK
SASARAN
TARGET
UNIT
KAJIAN AWAL KLINIS DILAKUKAN OLEH TENAGA YANG KOMPETEN
99%
KIA/KB
WAKTU TUNGGU HASIL DILAKUKAN PEMERIKSAAN SPUTUM BTA TERLAYANI

KURANG DARI 7 HARI
80%
LABORATORIUM
C. ASPEK PENGGUNAAN
OBAT ANTIBIOTIK
PENANGANAN ANTIBIOTIK SECARA RASIONAL PADA:

A. KASUS ISPA
B. KASUS DIARE
20%
8%
POLI UMUM
D. ASPEK PENGENDALIAN
INFEKSI NOSOKOMIAL
MINIMALISASI ANGKA KEJADIAN PLEBITIS
10%
RAWAT INAP
98%
100%
98%
98%
LOKET
LAYANAN OBAT
POLI GIGI
UGD
ASPEK KESELAMATAN
PASIEN
KESALAHAN IDENTIFIKASI
KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
KESALAHAN PROSEDUR TINDAKAN
PASIEN JATUH
Kepala Puskesmas
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
SEMUA PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
Bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan di unit

pelayanan publik di Puskesmas Tikala yang transparan dan
akuntabel serta efektif dan efisien dalam rangka upaya
peningkatan, perlu keterlibatan semua pihak dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing daam tim yang ada di Puskesmas Tikala
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.

MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TENTANG SEMUA

PIHAK YANG TERLIBAT DALAM UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN, DENGAN
URAIAN TUGAS BERDASARKAN PERAN DAN FUNGSI
MASING-MASING DALAM TIM PUSKESMAS TIKALA
Menetapkan semua pihak yang terlibat dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi
masing-masing dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

MEMUTUSKAN
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
Bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu pelayanan

klinis.

Kedokteran;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN, URAIAN TUGAS DAN PROGRAM
KERJA TIM
Menetapkan pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas dan program
kerja tim di Puskesmas Tikala tahun 2015 sebagaimana
tercantum pada lampiran surat keputusan ini.
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN
PUSKESMAS TIKALA
1. KETUA
2. SEKRETARIS
:drg. Enos Siang

: Hj. Siti Hasni Deri,
S.Kep.Ners
3. KOORDINATOR RAWAT INAP
: Hj. Siti Hasni Deri,
S.Kep.Ners
Anggota
4. KOORDINATOR UGD
S.Kep.Ners
Anggota
5. KOORDINATOR RAWAT JALAN
Anggota
: Mery
Mersi Lina
: Risalda Agustinus,
: Emi Serang
Elsiana
: dr. Yuspin
: Sarce Kobba, S.Sit
Yosias Siabi, A.Md.Kep
Iriana, A.Md.Ak
Lena Rita, A.Md.Keb
Herianti Borotoding, A.Md,
Far
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENANGANAN OBAT KADALUARSA ATAU RUSAK
DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

Bahwa dalam rangka mencegah terjadinya kesalahan dan
cedera akibat kelalaian pemberian obat maka perlu
ditetapkan penanganan obat kadaluarsa atau rusak di
Puskesmas Tikala
Nomor 5063)
Nomor 3781).
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Penanganan Obat Kadaluarsa atau Rusak di Puskesmas
Tikala
Peraturan tentang penanganan obat kadaluarsa atau rusak
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB TINDAK LANJUT PELAPORAN
DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan yang
dilakukan oleh apoteker dalam pelaksanaan tindak lanjut
pelaporan di Puskesmas Tikala
Undang-undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
Nomor 3781).
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Penanggungjawab Tindak Lanjut Pelaporan di Puskesmas
Tikala
Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini
Pada tanggal :01
September 2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENYEDIAAN OBAT EMERGENSI DI UNIT PELAYANAN
DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

Bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan yang
dilakukan oleh apoteker maka perlu ada penyediaan obat
emergensi di unit pelayanan di Puskesmas Tikala
Nomor 3781);
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Penyediaan Obat Emergensi di Unit Pelayanan di
Puskesmas Tikala
Peraturan tentang penyediaan obat emergensi di unit
pelayanan sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini

2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
AKSES TERHADAP REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
Bahwa pentingnya rekam medis dalam pendokumentasian

di Puskesmas dimana rekam medis merupakan berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada pasien
Bahwa sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu
ditetapkan akses terhadap rekam medis di Puskesmas
Tikala Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja Utara dalam
keputusan Kepala Puskesmas Tikala
Nomor 4431).
Nomor 5063).
Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia 2803).
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
:
:
KEDUA

Akses Terhadap Rekam Medis dilingkup Puskesmas Tikala
Akses terhadap rekam medis
KETIGA

Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PELAYANAN REKAM MEDIS DAN METODE IDENTIFIKASI
DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

lain yang telah diberikan kepada pasien.
Bahwa sebenarnya dimaksud pada huruf a, maka perlu
ditetapkan pelayanan rekam medis dan metode
identifikasi di Puskesmas Tikala Dinas Kesehatan
Kabupaten Toraja Utara dalam keputusan Kepala
Puskesmas Tikala
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431).
Nomor 5063)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi di Lingkup

Puskesmas Tikala
Pelayanan rekam medis dan metode identifikasi
sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini
Pada tanggal :
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENGKODEAN, PENYIMPANAN DAN DOKUMENTASI REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

di Puskesmas diperlukan sistem pengkodean,
penyimpanan dan catatan serta dokumen pasien.
ditetapkan sistem pengkodean, penyimpanan dan
dokumentasi rekam medis di Puskesmas Tikala Dinas
Kesehatan Kabupaten Toraja Utara dalam keputusan
Nomor 5063)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
pengkpdean, penyimpanan dan dokumentasi rekan medis

Puskesmas Tikala
Sistem pengkodean, penyimpanan dan dokumentasi
rekam medis sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENYIMPANAN REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

ditetapkan keputusan tentang penyimpanan rekam medis
di Puskesmas Tikala Dinas Kesehatan Kabupaten Toraja
Utara dalam keputusan Kepala Puskesmas Tikala
Nomor 5063)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Penyimpanan Rekam Medis
Penyimpanan Rekam Medis sebagaimana tersebut dalam
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
ISI REKAM MEDIS DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

ditetapkan isi rekam medis di Puskesmas Tikala Dinas
Kesehatan Kabupaten Toraja Utara dalam keputusan
Nomor 5063)

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Keputusan Kepala Puskesmas Tikala tahun 2015 tentang Isi

Rekam Medis di Lingkup Puskesmas Tikala
Isi rekam medis sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN
KLINIS
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan

puskesmas serta meminimalkan terjadinya resiko klinis
dalam pemberian pelayanan.
indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan
klinis dan penilaiannya.
Kedokteran;
Kesehatan ;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA

PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU
PEMBERI LAYANAN KLINIS DAN PENILAIANNYA
Indikator Klinis sebagaimana yang dimaksud pada Diktum
Kesatu adalah sebagaimana terdapat dalam Lampiran I
adalah merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
keputusan ini
Petugas yang diberi tanggungjawab melakukan evaluasi
tehadap perilaku petugas dalam pelayanan klinis
bertanggungjawab melakukan evaluasi setiap 3 bulan dan
melaporkan kepada Kepala puskesmas.
Penanggungjawab pelaksanaan evaluasi evaluasi perilaku
petugs dalam pelayanan klinis adalah Kepala Tata Usaha
pada Puskesmas Tikala.
2016
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG
NIP. 19730416 199302 2 003
LAMPIRAN
NOMOR
/PKM.T/SK/XI/2015 TANGGAL
TENTANG
INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PEMBERI MUTU LAYANAN KLINIS
INDIKATOR KLINIS DAN

INDIKATOR PEMBERI MUTU LAYANAN KLINIS
I
INDIKATOR KLINIK (9.3.1 Ep 3)

A. ASPEK PENILAIAN PASIEN
B. ASPEK PELAYANAN PENUNJANG
DIAGNOSTIK
C. ASPEK PENGGUNAAN OBAT ANTIBIOTIK
D. ASPEK PENGENDALIAN NOSOKOMIAL
SASARAN MUTU
KAJIAN AWAL KLINIS DILAKUKAN OL
KOMPETEN
WAKTU TUNGGU HASIL PEMERIKSA
TERLAYANI KURANG DARI 7 HARI
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK SECARA
KASUS ISPA
KASUS DIARE
MINIMALISASI ANGKA KEJADIAN PLE
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN
KLINIS
DI PUSKESMAS, BUKTI SOSIALISASI, EVALUASI TERHADAP BUDAYA
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN, SERTA TINDAK SELANJUTNYA
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.

klinis
pelayanan kesehatan yang bermutu, maka perlu adanya
budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan
klinis di puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi terhadap
buudaya mutu dan keselamatan pasien, serta tindak
selanjutnya.
Kesehatan ;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TENTANG BUDAYA

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN
KLINIS DI PUSKESMAS, BUKTI SOSIALISASI, EVALUASI
TERHADAP BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN,
SERTA TINDAK SELANJUTNYA
Menetapkan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayamam klinis puskesmas, bukti sosialisasi, evaluasi
terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, serta
tindak selanjutnya di Puskesmas Tikala tahun 2015
sebagaimana tercantum pada lampiran surat ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
BUDAYA MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN

KLINIS DI PUSKESMAS TIKALA
1. Kesadaran
Seluruh staf Puskesmas harus sadar untuk bekerja dengan berhati-hati.
Seluruh staf puskesmas mampu mengenali kesalahan dan belajar dari
kesalahan tersebut, serta mengambil tindakan untuk memperbaikinya
2. Terbuka dan Adil
Bagian yang fundamental dari organisasi dengan budaya keselamatan adalah
menjamin adanya keterbukaan dan adil, berbagai informasi secara terbuka
dan bebas, perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi insiden.
Adapun konsekuensi menjadi terbuka dan adil adalah :
a. Staf harus terbuka tentang insiden yang melibatkan mereka
b. Staf dan puskesmas harus akuntabel terhadap tindakan mereka
c. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega dan atasannya tentang
insiden yang terjadi
d. Puskesmas terbuka dengan pasien, masyarakat dan staf
e. Staf diperlukan adil dan didukung bila terjadi insiden
3. Pendekatan Sistem
Memiliki budaya keselamatan pasien akan mendorong terciptanya lingkungan
yang mempertimbangkan semua komponen sebagai faktor yang ikut
berkontribusi terhadap insiden yang terjadi. Hal ini menghindari
kecenderungan untuk menanyakan individu dan lebih melihat kepada sistem
dimana individu tersebut bekerja. Inilah yang disebut pendekatan sistem.
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENANGGUNGJAWAB PELAYANAN OBAT
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

di Puskesmas yang berorientasi kepada psien diperlukan
pendistribusian obat maka perlu ditetapkan
penanggungjawab pelayanan obat di Puskesmas Tikala
pada huruf a dan b perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas
Nomor 5063).
Nomor 3781).
Peraturan Pemerintah Nomor 51Tahun 2009 tentang
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Penanggungjawab Pelayanan Obat di Puskesmas Tikala
Peraturan tentang penanggungjawab obat sebagaimana
tersebut dalam lampiran keputusan ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
PENANGGUNGJAWAB OBAT PUSKESMAS TIKALA
1. PENANGGUNGJAWAB OBAT
: Herianti Boro Toding
2. URAIAN TUGAS
:
Melayani resep sesuai petunjuk serta mengatur kebersihan dan
kerapian apotek
Penyuluhan langsung ke pasien tentang tata cara pemakaian obat
Pengecekan obat yang dikeluarkan/sensus harian obat
Pencatatan dan pelaporan
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

Bahwa dalam rangka kelancaran pemberian obat maka
perlu ditetapkan petugas yang berhak memberi resep obat
di Puskesmas Tikala .
Kepala Puskesmas
Nomor 5063).
Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
Puskesmas.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep Obat di
Puskesmas Tikala
Peraturan tentang persyaratan petugas yang berhak
memberi resep obat sebagaimana tersebut dalam
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MEMBERI RESEP OBAT

Persyaratan petugas yang berhak memberikan resep, yang berhak memberikan resep adalah
dokter dan dokter gigi. BERDASARKAN PKM 35 TAHUN 2014 STANDAR PELAYANAN
KEFARMASIAN APOTEK. Resep adalah permintaan tertulis dari dokter atau dokter gigi, kepada
apoteker, baik dalam bentuk apper maupun electronik untuk menyediakan dan menyerahkan obat bagi
pasien sesuai peraturan yang berlaku. Menurut Kepmenkes Nomor 900 tahun 2000 (Registrasi dan
Praktek Bidan) bidan boleh menuliskan permintaan kepada apoteker tentang kebutuhan obat tertentu
untuk pasien dengan menggunakan lembar permintaan obat.
HERMIN SAMPE PASANG

Pangkat : Penata Tk. I III/D
NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PERSYARATAN PETUGAS YANG BERHAK MENYEDIAKAN OBAT
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
Bahwa dalam pemantapan pelayanan dan kinerja pada

kegiatan/program di Puskesmas Tikala
Bahwa dalam rangka kelancaran pelayanan
pendistribusian obat yang benar maka perlu ditetapkan
persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat di
Puskesmas Tikala
Kepala Puskesmas
Nomor 3781).
Peraturan Pemerintah Nomor 51Tahun 2009 tentang
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat di
Puskesmas Tikala
Peraturan tentang persyaratan petugas yang berhak
menyediakan obat sebagaimana tersebut dalam lampiran
keputusan ini
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
Bahwa dalam upaya peningkatan pelayanan puskesmas

Bahwa dalam terlaksananya pelayanan kesehatan yang
bermutu, maka perlu disusun penerapan manajemen
resiko klinis.
Perlindungan Konsumen ;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Menetapkan penerapan manajemen resiko klinis di
2016
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
MANAJEMEN RESIKO KLINIS
1. Pendahuluan
Manajemen resiko merupakan suatu upaya sistematis yang dilakukan baik di
Rumah Sakit maupun puskesmas dalam rangka mengurangi resiko akibat
pelaksanaan pelayanan medis. Resiko dapat berupa bahaya, kesalahan,
musibah atau potensi terjadinya hal-hal yang merugikan pasien, terkait
dengan atau sebagai dampak asuhan klasik yang diberikan kepadanya.
2. Tujuan
a. Meminimumkan terjadinya kesalahan medis, efek samping, dan
membahayakan pada pasien (membuat asuhan pasien lebih aman)
b. Meminimumkan kemungkinan terjadinya klaim dan mengendalikan biaya
klaim yang harus menjadi tanggungan istitusi (mencegah kerugian
finansial bagi RS) dan dokter.
3. Sasaran
a. Puskesmas
b. Puskesmas pembantu
c. Poskesdes / PKD
d. Posyandu
4. Tahapan Manajemen Resiko
a. Identifikasi resiko
: Keluhan pasien, klaim, laporan insiden, audit
medis.
b. Pembahasan
: Tim manajemen medik, koordinator pemegang program
c. Kesimpulan
: Tipe kesalahan medis, sumber kesalahan medis
d. FMEA
: Perbaikan prosedur, kebijakan, peraturan dll.
e. Tindak lanjut
5. Laporan Insiden
a. Pelaporan setiap masalah atau kejadian yang menyimpang dari yang
direncanakan atau secara normal seharusnya tidak terjadi dan berdampak
pada keselamatan pasien.
b. Pelaporan atas masalah atau kejadian yang menghadapkan pasien pada
keadaan beresiko
c. Pelaporan atas masalah/ kejadian yang bertendensi/berpotensi
menghadapkan puskesmas terhadap tuntutan hukum.
d. Masalah/kejadian tidak harus selalu sudah menyebabkan cedera, tetapi
termasuk juga kejadian yang potensial menyebabkan cedera.
e. Pelaporan atas masalah/kejadian yang dapat dijadikan pelajaran untuk
mengeliminasi atau menurunkan resiko.
f. Pelaporan masalah/kejadian yang mempunyai dampak terhadap anggaran
dan resiko ketersediaan keuangan, peralatan maupun supplies
6. Laporan medis
a. Manusia
Kelelahan
Kurang terlatih
Komunikasi yang buruk
Kekuasaan/pengendalian
Keterbatasan waktu
Penilaian buruk
Keragu-raguan
Kesalahan logika
Percaya diri
b. Organisasi
Rancang bangun kerja
Perencanaan kebajikan
Administrasi/Pembiayaan
Insentif/disinsentif/kepemimpinan
Manajemen suplai
Supervisi/umpan balik
Ketidakjelasan tugas
Salah menempakan personil

c. Teknikal
Peralatan yang buruk
Keterbatasan peralatan
Tidak memiliki decision support
Kompleksitas
Kurang integrasi
Terlalu banyak informasi
Tidak menggunakan cheklist
7. Tipe Kesalahan Medis
1. Kekeliruan Konsep
a. Konsep kesalahan penyakit
b. Konsep kesalahan pengobatan
2. Kekeliruan Diagnostik
Misdiagnostik
Late diagnostic
Gagal melakukan prosedur diagnosis
Menggunakan prosedur yang usang
Gagal melakukan pemantauan dan follow-up
Hasil pemeriksaan penunjang
3. Kekeliruan Terapi
Kesalahan melakukan tindakan medic
Kesalahan melakukan terapi
Kesalahan menetapkan dosis
Kesalahan menetapkan jenis obat
Terlambat memberikan terapi padahal indikasi berdasarkan
diagnostik sudah jelas
Melakukan tindakan medic yang tidak adekuat dan tidak ada indikasi
4. Kekeliruan Pencegahan
Gagal melakukan terapi pencegahan sesuai yang diperlukan
Tidak adekuat melakukan pemantauan hasil terapi
5. Lainnya
a. Gagal dalam berkomunikasi
Komunikasi dengan pasien
Komunikasi dengan tenaga kesehatan lainnya
b. Kegagalan sistem lainnya
8. Penutup
Demikian program ini disusun untuk memberikan gambaran
mengenai penerapan manajemen resiko di Puskesmas Tikala
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN

KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
Bahwa dalam peningkatan pelayanan mutu klinis dan

menjaga keselamatan pasien maka petugas mempunyai
kewajiban dalam meningkatkan mutu pelayanan.
pelayanan yang paripurna di Puskesmas Tikala maka
dipandang perlu menetapkan kewajiban tenaga klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan.
Kedokteran;
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TENTANG

KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN DI PUSKESMAS TIKALA
Menetapkan surat keputusan tentang kewajiban klinis
dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
pada lampiran surat keputusan ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
TENTANG KEWAJIBAN TENAGA KLINIS DALAM PENINGKATAN MUTU

KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS TIKALA
TAHUN 2015
1. Berperan aktif dalam melaksanakan identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2. Berperan aktif dalam melakukan analisis rencana perbaikan terhadap mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Berperan aktif dalam melaksanakan suatu perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan klinis
4. Berperan aktif dalam melaksanakan suatu perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
5. Berperan aktif dalam menindak lanjuti pelaksanaan perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENYEDIAAN OBAT YANG MENJAMIN KETERSEDIAAN OBAT
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

di Puskesmas Tikala yang berorientasi kepada pasien
diperlukan suatu standar yang dapat digunakan sebagai
acuan dalam pelayanan kefarmasian.
pendistribusian obat maka perlu ditetapkan penyediaan
obat yang menjamin ketersediaan obat di Puskesmas
Tikala
Nomor 3781).
tentang Standar Kefarmasian di Puskesmas.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Pelayanan Obat di Puskesmas
Peraturan penyediaan obat sebagaimana tersebut dalam
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PELAYANAN OBAT 24 JAM DILINGKUP PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
Bahwa dalam rangka pemantapan pelayanan dan kinerja

pada kegiatan/program di Puskesmas Tikala
Bahwa dalam rangka kelancaran pelayanan obat bagi
pasien maka perlu ditetapkan pelayanan obat 24 jam di
Puskesmas Tikala
Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor
nomor 5063)
Nomor 3781)
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Pelayanan Obat 24 Jam di Puskesmas Tikala
Peraturan pelayanan obat 24 jam sebagaimana tersebut
dalam lampiran keputusan ini
Pada tanggal : 01
September 2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN
MENYEDIAKAN OBAT
TETAPI BELUM SESUAI PERSYARATAN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

pelayanan kefarmasian
Bahwa dalam rangka kelancaran pemberian obat dan
mencegah dalam kesalahan pemberian obat maka perlu
ditetapkan pelatihan bagi petugas yang diberi
kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai
Indonesia Tahun 2009 nomor 124, Tambahan Lembaran
Puskesmas
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PELATIHAN BAGI PETUGAS YANG DIBERI KEWENANGAN
MENYEDIAKAN OBAT TETAPI BELUM SESUAI PERSYARATAN
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
Bahwa dalam upaya peningkatan pelayanan puskesmas

Bahwa perlu adanya pembentukan tim peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Tikala
Kedokteran ;
Lembaran Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 251).
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PEMBENTUKAN TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN, URAIAN TUGAS DAN PROGRAM
KERJA TIM
Menetapkan pembentukan tim peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien, uraian tugas dan program
kerja tim di Puskesmas Tikala tahun 2015 sebagaimana
tercantum pada lampiran surat keputusan ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
TIM PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS DAN KESELAMATAN

PASIEN
PUSKESMAS TIKALA
1. KETUA
2. SEKRETARIS
3. KOORDINATOR RAWAT INAP
Anggota
4. KOORDINATOR UGD
Anggota
5. KOORDINATOR RAWAT JALAN
Anggota
:
:
:
:
drg. Enos Siang

Hj. Siti Hasni, S.Kep.Ners
Hj. Siti Hasni, S.Kep.Ners
Mersi Lina, A.Md. Kep
Mery, A.Md.Kep
Yulina Liling, A.Md.Keb
: Risalda Agustinus, Ners
: Elsiana Roson, A.Md.Keb
Emi Serang, A.Md.Keb
: dr. Yuspin
: Sarce Kobba, S.Sit
Yosias Siabi, A.Md.Kep
Iriana, A.Md.Ak
Herianti Borotoding, A.Md.Keb
Lena Rita, A.Md.Keb
Elpina Pompeng, SKM
Novarita, SKM
Pada tanggal
KEPALA DINAS
KESEHATAN
KABUPATEN TORAJA
UTARA
NO
1
JABATAN
KETUA
URAIAN TUGAS
Diberi kewenangan dalam menjalankan pr
menentukan mutu pelayanan klinis dan ke
yang bertanggung jawab kepada Kepala P

Membantu Ketua Tim Komite Mutu Pelaya
2
3
4
SEKRETARIS
KOORDINASI TIM MUTU RAWAT INAP DAN

UGD
KOORDINASI TIM MUTU RAWAT JALAN
mendokumentasikan program dan sikap d
standar mutu pelayanan klinis dan keselam
yang bertanggung jawab kepada Kepala P

Membantu Ketua Tim Komite Mutu Pelaya
pemberian standar mutu pelayanan klinis
pasien di rawat inap dan UGD

1. Membantu Ketua Tim Komite Mutu Pela
dalam pemberian standar Mutu Pelaya
Keselamatan Pasien di Rawat Jalan

2. Membantu Koordinator Komite Mutu Pe
dalam pemberian standar mutu pelaya
keselamatan pasien di Rawat Inap dan

3. Membantu Koordinator Tim Komite Mut
dalam pemberian standar mutu pelaya

keselamatan pasien di Rawat Jalan
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
6
.
Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan

masyarakat dalam pelaksanaan program UKM dan UKP di
Puskesmas Tikala
program UKM dan UKP Puskesmas Tikala maka dipandang
perlu untuk menetapkan penanggung jawab program
Puskesmas Tikala
Tenaga Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan;
Sulawesi Selatan tahun 2010 Nomor 1, Tambahan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PROGRAM PUSKESMAS
TIKALA
Penetapan penanggung jawab program Puskesmas Tikala
tahun 2015 sebagaimana tercantum pada lampiran surat
keputusan ini.
Pada tanggal : 01
September 2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal
:
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
PUSKESMAS TIKALA
TAHUN 2015
1. PENANGGUNGJAWAB UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS
NOVARITA, SKM
2. PENANGGUNGJAWAB UKM PENGEMBANGAN
: drg.ENOS SIANG
3. PENANGGUNGJAWAB UKP KEFARMASIAN DAN
LABORATORIUM
: dr.YUSPIN
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
HERMIN SAMPE PASANG

Pangkat : Penata Tk.I
III/D
NIP. 19730416 199302 2
003
PUSKESMAS TIKALA
Tikala,1 Agustus2015
Nomor
Lampiran
Perihal
: / PKMT / VIII / 2015

: 4 (empat) Lbr
:Permohonan
Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Toraja Utara
DiTempat
Sehubungan dengan kebutuhan sarana prasarana dan sumber daya

di Puskesmas Tikala untuk peningkatanmutu pelayanan kesehatan, maka dengan
ini kamimenyampaikan permohonan penambahanTenaga
Kesehatan, Alat
Kesehatan, Pedoman dan mobiler di Puskesmas Tikala (daftar kebutuhan

terlampir).
Demikian permohonan kami atas perhatian diucapkan terima kasih.
KEPALA PUSKESMAS TIKALA,
HERMIN SAMPE PASANG, S.ST.Keb

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran 1
Kebutuhan Tenaga Kesehatan
NO.
1
2
3
Lampiran2
JENIS TENAGA
Dokter Umum
Tenaga Apoteker
Akademi Gizi
JUMLAH YANG DIBUTUHKAN

2
1
1
Kebutuhan Buku Pedoman Program
NO.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JENIS PEDOMAN
Pedoman Diare
Pedoman Typoid
Pedoman HIV/AIDS
Pedoman Ispa
Pedoman Penginderaan
Pedoman UGD
Pedoman Kesehatan olahraga
Pedoman kesehatan Jiwa
Pedoman Penyelenggaraan Puskesmas
Pedoman Pelayann Laboratorium
Pedoman Pengobatan Tradisional
Pedoman Penggunaan Narkotika /
13
14
Pikotropika
Pedoman KIA/KB
Peraturan tentang Pengelolaan Barang dan
15
Bahan Berbahaya
Pedoman Pelaksanaan Evaluasi Mandiri dan
16
Rekan
SPM Kesehatan Kabupaten dan Rencana
Pencapaian Kabupaten Yang Mejadi Dasar
Penyusunan Rencana Lima Tahunan

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Puskesmas
Lampiran 3
Kebutuhan Alkes Dan Mobiler
NO.
1
2
URAIAN
REAGAN ESENSIAL
ZET UGD

1
1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
SET RAWAT INAP

SET LABORATORIUM
SET POLKLINIK
SET PHN
SANITARIAN KIT
UKS KIT
KIT IMUNISASI
PROMKES KIT
MEJA BIRO
LEMARI
KURSI TUNGGU PASIEN
KURSI KERJA
MATRAS
TEMPAT TIDUR
STERILISATOR
1
1
1
1
1
1
1
1
5
5
4
5
3
4
1

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran 4
Dokumen Akreditasi
NO
1
URAIAN
Surat keterangan telah mengikuti pelatihan
2
3
manjemen puskesmas ( Kepala Puskesmas)

Ijin Peralatan
Bukti Pertimbangan Rasio Jumlah Penduduk
dan ketersediaan Pelayanan

Pertimbangan Tata Ruang Daerah Dalam
5
6
7
Pendirian Puskesmas
MOU dengan FKTL Rujukan
Analisis Kebutuhan Pendirian Puskesmas
SK Kepala Dinas Kesehatan Tentang Indikator-
KETERANGAN
1
1
1
1
1
1
1
8
9
10
11.
Indikator Prioritas Dalam Pelayanan Kesehatan

Sk Kepala Dinas Kesehatan Tentang Indikator
Mutu Dan Kinerja Puskesmas
Sk Kepala Dinas Kesehatan Tentang SPM
Kalibrasi alkes
Tiang Infus
1
1
1
6

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN PENGELOLA KONTRAK KERJA
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
c.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
Hasil pertemuan bulanan Puskesmas Tikala tahun 2015

tentang pentingnya pembentukan Tim Akreditasi
Puskesmas Tikala
Bahwa dalam rangka kelancaran danterlaksananya
akreditasi Puskesmas Tikala maka dipandang perlu untuk
menetapkan pengelola kontrak kerja di Puskesmas Tikala
Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Tikala
(Lembaran Negara Republik Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara 3495);
Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637);
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Membuat Ketetapan Tentang Pengelola Kontrak Kerja di

Puskesmas Tikala sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini
Pada tanggal : 01 Februari
2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PEMEGANG PROGRAM UKP,
KEFARMASIAN
DAN LABORATORIUM PUSKEMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
Berdasarkan hasil pertemuan evaluasi dan rapat kerja staf

Puskesmas Tikala tentang penunjukan pemegang program
UKP, kefarmasian dan laboratorium Puskesmas Tikala
tahun 2015
Bahwa untuk pelaksanaan maksud huruf a diatas, maka
pelu ditetapkan Kepala Puskesmas Tikala
Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
Permenkes Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
Negara Nomor 63/KEP/M/PAN/2003 tentang Pedoman
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Membuat Surat Keputusan mengenai

Pengangkatan/Penunjukan Pemegang Program UKP,
Kefarmasian dan Laboratorium Puskesmas Tikala tahun
2015 sesuai dengan bagian/program masing-masing
sebagaimana tercantum pada Lampiran Surat Keputusan
ini
Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan
ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan di dalamnya
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
Penunjukan Petugas Pemegang Program UKP, Kefarmasian dan Laboratorium

Puskesmas Tikala Tahun 2015
No
Nama
Jabatan
HERMIN SAMPE PASANG

NIP 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENUNJUKAN TUGAS TIM PERENCANAAN PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
Bahwa dalam rangka kelancaran pelaksanaan program

Perencanaan Puskesmas Tikala maka dipandang perlu
untuk membentuk Pengelola Perencanaan Puskesmas
Tikala
Bahwa untuk maksud tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala Puskesmas Tikala
(Lembaran Negara Republik Tahun 1992 Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara 3495);
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Membuat Pengelola Perencanaan Puskesmas Tikala Tahun

2015 untuk menunjang pelaksanaan kegiatan program
kerja Puskesmas sebagaimana terlampir
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
akan ditinjau kembali apabila terdapat kekeliruan di
dalamnya
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal
:
:
:
PENUNJUKAN TUGAS TIM PERENCANAAN PUSKESMAS TIKALA

TAHUN 2015
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PENANGGUNG JAWAB
PENGEMBANGAN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

Puskesmas Tikala tentang Penunjukan Penanggung Jawab
Pengembangan Puskesmas Tikala Tahun 2015
Bahwa untuk pelaksanaaan maksud huruf a di atas, maka
perlu ditetapkan Kepala Puskesmas Tikala
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor
Nomor 5063);
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Pengangkatan/Penunjukan Penanggung Jawab
Pengembangan Puskesmas Tikala Tahun 2015 sesuai
dengan bagian/program masing-masing sebagaimana
tercantum pada Lampiran Keputusan ini
dalamnya
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
Penunjukan Petugas Pemegang Program Pengembangan
Puskesmas Tikala
Tahun 2015
No
Nama
Jabatan
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENGANGKATAN/PENUNJUKAN PEMEGANG PROGRAM UKM DAN
KEPERAWATAN
KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS TIKALA
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.

Puskesmas Tikala tentang Penunjukan Penunjukan
Pemegang Program UKM dan Keperawatan Kesehatan
Masyarakat Puskesmas Tikala Tahun 2015
Bahwa untuk pelaksanaaan maksud huruf a di atas, maka
perlu ditetapkan Kepala Puskesmas Tikala
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Nomor
Nomor 5063);
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

Pengangkatan/Penunjukan Pemegang Program UKM dan
Perawatan Kesehatan Masyarakat Puskesmas Tikala Tahun
2015 sesuai dengan bagian/program masing-masing
sebagaimana tercantum pada Lampiran Keputusan ini
dalamnya
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
Penunjukan Petugas Pemegang Program UKM dan Keperawatan

Kesehatan
Puskesmas Tikala Tahun 2015
Jabatan UKM Esensial
N
Nama
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jabatan UKM Pengembangan
N
Nama
o
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Jabatan
Jabatan
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Non Medis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
Mengetahui,
Ruangan Pengurus Barang
Penanggung Jawab
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Komunikasi dan Koordinasi
Ditetapkan Oleh
No. SPO
:
No. REV
:
TGL TERBIT :
PUSKES
MAS
TIKALA
SP
O
TGL EFEKTIF :
Langkah-Langkah
Pelaksana program
menyampaikan
umpan balik
(informasi,
masukan, masalah)
dalam
melaksanakan
pelayanan
kesehatan kepada
pemegang program.
Pemegang program
menganalisis umpan
balik tersebut dan
menyampaikannya
kepada Kepala
Puskesmas.
Kepala Puskesmas
kemudia
mengevaluasinya
dan menyampaikan
hasil evaluasi pada
pemegang program.
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
Bagian Alur
Pelaksana Program
menyampaikan umpan balik
(informasi, masukan, masalah)
dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan kepada
pemegang program
Pemegang Program
menganalisis umpan balik
Kepala Puskesmas kemudian

mengevaluasinya dan
menyampaikan hasilnya
Pemegang program
menyampaikan hasil
Pemegang Program
menyampaikan hasil
Hal yang perlu

diperhatikan
Unit terkait
Dokumen terkait
1
1
Alur komunikasi dan koordinasi yang baik dan baku

diperlukan agar pelayanan kesehatan di Puskesmas
dapat berjalan sesuai dengan yang diharapkan
SOP Koordinasi dalam pelaksanaan program
Alur/ Bagan Koordinasi
2
HERMIN SAMPE PASANG
3
KEPALA PUSKESMAS
KEPALA TATA USAHA

SISTEM INFORMASI
PUSKESMAS
KEPEGAWAIAN
RUMAH TANGGA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Membuat perencanaan Puskes

Mengatur pelayanan puskesm
Menggerakkan pegawai puske
Mengevaluasi kinerja Puskesm
Menggalang kerjasama Puskes
Melaksanakan fungsi-fungsi m
Mengadakan koordinasi di ting
Sebagai penggerak pembangu
Mengkoordinir dan bertanggun
Puskesmas
1. Merencanakan dan mengevalu
2. Mengkoordinir dan berperan a
3. Menggantikan tugas Kepala Pu
Perencanaan dan Evaluasi
1. Mengkoordinir kegiatan team
2. Menyusun jadwal evaluasi keg
3. Menyusun laporan hasik evalu
diserahkan kepada koord. data
4. Mengarsipkan hasil kegiatan
Kepegawaian
1. Membuat laporan kepegawaia
tahunan, dsb)
2. Mengetik DP 3 yang sudah diis
3. Mendata dan mengarsipkan fi
4. Mengusulkan cuti dan kenaika
5. Mengusulkan tunjangan pegaw
6. Membuat model C
7. Merekap absensi (ijin, cuti, sak
8. Membuat absensi mahasiswa/
9. Membuat perencanaan untuk
10.Menyusun daftar pembagian t
Kepala Puskesmas
1. Menyusun perencanaan dan e
2. Penerimaan dan pengeluaran
3. Pengecekan terhadap keadaan
4. Pencatatan dan pelaporan
PUSKESMAS TIKALA
Nomor
Lampiran
Perihal
: Undangan Rapat/Tinjauan struktur organisasi

Kepada
Yth, 1. Kepala Puskesmas Tikala
2. Bidides Puskesmas
3. Para Staf Puskesmas
DiTempat
Dengan Hormat,
Dalam rangka perbaikan Struktur Organisasi di Puskesmas Tikala Tahun 2015, maka kami akan
mengadakan Rapat Tinjauan Struktur Organisasi, yang akan diadakan pada :
Hari/Tanggal
:
Waktu
:
Tempat
:
Hal-hal yang akan dibahas, antara lain :
Struktur Baru Sesuai Permenkes Nomor 75 tahun 2014
Pejabat Program Dalam Struktur Baru
Evaluasi Pejabat Struktur Lama
NO
NAMA
JABATAN
1
1
3
Kepala Ruangan
Bangsal Laki-laki
Kepala UGD
Kepala Ruangan
Bangsal Perempuan
MTBS/Remaja
P.J Jaringan
Pelayanan PKM
dan Jejaring
Fasilitas
a.
b.
c.
d.
e.
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
STANDAR
KEADAAN REEL
KOMPETENSI
KOMPETISI
4
5
Pangkat Golongan :
a. Pangkat Gol :
Pendidikan:
b. Pendidikan
Pelatihan :
c. Pelatihan
Pengalaman kerja :
d. Pengalaman Kerja
Ada STR :
e. Ada STR
KESENJ
N
6
2.3.4a
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai pimpinan puskesmas,

penanggung jawab, upaya puskesmas, dan pelaksana puskesmas
2.3.4b
SPO pengembangan pengelola puskesmas dan karyawan sesuai dengan standar

kompetensi
2.3.4c
Pola ketenagaan puskesmas yang disusun berdasarkan kebutuhan
2.3.4d
Ada pemeliharaan catatan/dokumen sesuai dengan kompetensi, pendidikan, pelatihan,

keterampilan dan pengalaman
2.3.4e
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
2.3.4f
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
2.3.2a
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang berkaitan dengan struktur
organisasi puskesmas
2.3.2b
Pimpinan puskesmas, penanggung jawab upaya puskesmas, dan karyawan memahami

tugas, tanggung jawab dan peran dalam penyelenggaraan program/upaya puskesmas
2.3.2c
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA
PUSKESMAS,
PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN PELAKSANA
KEGIATAN YANG BARU
DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan Puskesmas

Tikala maka dipandang perlu mengikuti program orientasi
bagi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program dan
Pelaksana Kegiatan yang baru
Bahwa untuk pelaksanaan maksud tersebut diatas, perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Tikala
Peraturan Pemerintah nomor 52 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan nomor
Kerja Departemen Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI BAGI KEPALA
PUSKESMAS, PENANGGUNGJAWAB PROGRAM DAN
PELAKSANA KEGIATAN YANG BARU
Menetapkan Kewajiban mengikuti Program Orientasi Bagi
Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Program dan
Pelaksana Kegiatan yang baru di Puskesmas Tikala .
dalamnya
Pada tanggal : 01
September 2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 971/MENKES/PER/XI/2009
TENTANG
STANDAR KOMPETENSI PEJABAT STRUKTURAL KESEHATAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang
a
.
b
.
c.
Mengingat
1
.
2
.
bahwa pengangkatan dan penempatan Sumber Daya Manusia dalam

suatu jabatan struktural bidang kesehatan dilaksanakan berdasarkan
prinsip profesionalisme sesuai dengan standar kompetensi yang jelas;
bahwa ketentuan Pasal 9 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 38
Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara
Pemerintah, Pemerintah Daerah Provinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten/Kota mengamanatkan pemerintah untuk mengatur Norma,
Standar, Prosedur, Kriteria Bidang Kesehatan;
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan huruf b perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan tentang
Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-Pokok

Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1974
Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3041) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 43
Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor
169, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3890);
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentan Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
MENGIKUTI SEMINAR DAN PELATIHAN
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl Mulai
Berlaku
Halaman
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
REFERENSI
ALAT DAN BAHAN
1.
2.
3.
4.
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
Sebuah bentuk pengajaran akademis

(pembahasan masalah secara ilmiah)
Untuk mengembangkan pengetahuan,
pemahaman dan keterampilan para
target/sasaran
UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
UU Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun
2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Puskesmas
PERMENPAN DAN RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan
http://bestariabadi.blogspot.co.id/20013/03/pen
gertian-diskusi-dan-macam-macam.html
Buku Notulen
Alat Tulis
Surat Tugas
Sertifikat
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl Mulai
Berlaku
Halaman
LANGKAH-LANGKAH
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
BAGAN ALUR
Menetukan tenaga yang

belum pernah diklat
Menyiapkan administrasi
dan dana persyaratan
diklat
Koordinasi dengan
petugas yang akan
diberangkatkan
Memberikan surat tugas
ke Dinkes Pelaksanaan
Diklat
Membuat laporan hasil
pertemuan
Menyerahkan hasil
laporan dan presentase
Ka. Puskesmas
menetukan tenaga
kesehatan yang akan
mengikuti diklat
Staf TU menyiapkan
kelengkapan administrasi
Konsultasi dengan Kepala

Puskesmas
Staf diklat melaksanakan

tugas
Staf yang mengikuti diklat

melaporkan hasil
pertemuan
Staf yang mengikuti diklat

menyerahkan hasil dan
mempresentasikan
Hal-hal yang perlu

diperhatikan
Unit terkait
Diklat yang dibutuhkan dalam rangka peningkatan

mutu nakes (SDM) memenuhi standar kompetensi
profesi
1. Diklat tenaga kesehatan
2. Seminar Profesi
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
VISI, MISI, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS
DI PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b
.
MENGINGAT
1
.
2
.
3
.
4
.
5
.
Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Puskesmas Tikala, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Visi, Misi, Tujuan, Tugas dan Motto Puskesmas
Bahwa untuk pelaksanaan maksud tersebut di atas, perlu
Tikala
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan ;
Kesehatan ;
Tenaga Kesehatan;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KETIGA

PENETAPAN VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN TATA NILAI
PUSKESMAS TIKALA
Menetapkan bagi karyawan baru untuk mengikuti Program
Orientasi Bagi Kepala Puskesmas di Puskesmas Tikala
Tahun 2015 sebagaimana tercantum pada lampiran Surat
Keputusan ini.
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
VISI, MISI, MOTTO, TUJUAN DAN TATA NILAI PUSKESMAS TIKALA

1. VISI TERWUJUDNYA KECAMATAN YANG SEHAT, MANDIRI DAN
BERKUALITAS
2. MISI:
1. MENINGKATKAN LINGKUNGAN SEHAT
2. MENINGKATKAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBER DAYA MASYARAKAT
3. MENINGKATKAN KELUARGA SEHAT YANG MANDIRI DAN
BERKUALITAS
4. MENINGKATKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN DAN
PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
3. TUJUAN : TERCAPAINYA DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT YANG
SEMAKIN BAIK
4. NILAI-NILAI : DISIPLIN, TANGGUNGJAWAB, KEJUJURAN DAN KERJASAMA
5. MOTTO : BERSINAR (BERSIH, INDAH, RAMAH DALAM MEMBERIKAN
PELAYANAN)
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
NO SPO
NO REV
TGL
TERBIT
TGL
EFEKTIF
HALAMAN
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
:
:
:
PENGERTIAN
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
Sistem pencatatan dan pelaporan terpadu

Puskesmas adalah kegiatan pencatatan dan
pelaporan data umum sarana tenaga dan upaya
pelayanan kesehatan di puskesmas termasuk
puskesmas pembantu, yang ditetapkan melalui
surat keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 63/MENKES/SK/II/1981
Tercatatnya semua data hasil kegiatan
Puskesmas sesuai kebutuhan secara benar,
berkelanjutan
Terlaporkannya data ke jenjang administrasi
berikutnya sesuai kebutuhan dan menggunakan
format yang telah ditetapkan secara benar,
berkelanjutan, dan teratur
1. UU No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. PERMENKES Nomor 128 Tahun 2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
3. PERMENKES Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Sistem dan Pelayanan Minimal
4. PERMENPAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang Pedoman Penyusupan SOP Administrasi
Pemerintahan
1. Dirjen Bina Upaya Kesehatan.(2014) Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP. Jakarta
2. Lampiran PERMENKES RI no. 46 Tahun 2015
Buku Register
Family Folder
Kartu Rawat Jalan
Format Laporan SP2TP
TUJUAN
KEBIJAKAN
REFERENSI
ALAT DAN BAHAN
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
NO SPO
NO REV
TGL
TERBIT
TGL
EFEKTIF
HALAMAN
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
:
:
:
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
LANGKAH-LANGKAH
Menyiapkan buku
register mencatat
diagnose dan
pengobatan di buku
register
Menyiapkan buku
family di rak buku
Petugas SP2TP
meminta buku register
kunjungan pasien
Petugas loket
memberikan buku
register kunjungan
pasien ke petugas
SP2TP
Petugas SP2TP
menyusun laporan
jumlah kunjungan
pasien.
Petugas SP2TP
membawa laporan ke
Kepala Puskesmas .
Kepala Puskesmas
menandatangani
laporan SP2TP.
Petugas SP2TP
membawa laporan ke
bidang yankes Dinas
Kesehatan
Bidang Yankes
menerima laporan
SP2TP Puskesmas
BAGAN ALUR
Buku Register
Diagnosa
Buku Family folder
SP2TP meminta buku

kunjungan
Petugas loket
memberikan buku
register ke petugas
SP2TP
Petugas SP2TP
menyusun laporan
jumlah kunjungan
Petugas SP2TP
membawa laporan ke
Kepala Puskesmas
Kepala Puskesmas menandatangani

laporan SP2TP
Petugas SP2TP membawa

laporan ke bidang Yankes
Dinas Kesehatan
DOKUMEN TERKAIT
UNIT TERKAIT
1.
1.
2.
3.
SOP SP2TP
Puskesmas
Puskesmas pembantu
Bidan desa
PENINJAUAN KEMBALI TENTANG TATA NILAI DAN

TINJAUAN PUSKESMAS
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
NO SPO
NO REV
TGL
TERBIT
TGL
EFEKTIF
HALAMAN
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
REFERENSI
ALAT DAN
BAHAN
PROSEDUR
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
:
:
:
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
Adalah suatu proses kegiatan yang urut yang harus dilakukan

untuk mengevaluasi dan mengatasi permasalahan yang
timbul dalm rangka mencapai tujuan dan tata nilai yang telah
ditentukan dengan memanfaatkan SDM yang tersedia untuk
hasil tata nilai dan tujuan puskesmas sesuai dengan
kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan
Untuk meninjau ulang mekanisme tata nilai dan tujuan
puskesmas apakah sudah relevan dengan kebutuhan dari
harapan pengguna pelayanan.
Untuk meninjau ulang mekanisme tata nilai dan tujuan
puskesmas apakah sudah relevan dengan kebutuhan dan
harapan sesuai dengan rencana program
Keputusan Kepala Puskesmas Nomor 58 Tahun 2015 tentang
Visi, Misi, Motto, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas Tikala
1. Dokumen pengumpulan data tahunan puskesmas
1. Laptop
2. ATK
3. Dokumen Kegiatan
BAGAN ALUR
Penanggung
jawab upaya
melakukan
evaluasi
penyelenggaraa
n kegiatan
pelayanan
dengan dasar
survei kepuasan
pelanggan
sebagai dasar
tata nilai dan
tujuan
puskesmas pada
kegiatan
program
puskesmas.
Petugas
mengusulkan
peninjauan
kembali tujuan
dan tata nilai
puskesmas
kepada kepala
puskesmas dan
money bagi
program
pelaksanaan
survey
kepuasan
program bagi
pelayanan.
Kepala
Puskesmas
menerima
ususlan dari
petugas
(pelaksana
kegiatan dan
penanggung
jawab program)
Kepala
Puskesmas
mendisposisikan
petugas
penanggungjaw
ab pelaksanaan
survei
Penanggung jawab
upaya
mengevaluasi
penyelenggaraan
kegiatan pelayanan
Kepala Puskesmas
menerima usulan dari
petugas (pelaksana
kagiatan dan
penanggung jawab
program)
Kepala Puskesmas
menugaskan
penanggung jawab
upaya untuk money
Kasubag TU membuat
surat tugas sesuai
disposisi Kepala
Puskesmas
Penanggung jawab
upaya menganalisis
hasil money yang
dilakukan
Petugas kembali
mengusulkan cara
peninjauan kembali
tujuan dan tata nilai
puskesmas
Kepala Puskesmas
mendisposisikan
petugas penanggung
jawab pelaksana
survey kepuasan
pelanggan
Kasubag TU memberikan
surat tugas kepada
petugas dalam
melaksanakan survei
kepuasan pelanggan

TINJAUAN PUSKESMAS
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
NO SPO
NO REV
:
:
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
TGL
TERBIT
TGL
EFEKTIF
HALAMAN
Kepala
Puskesmas
menerima usulan
dari petugas
(pelaksana
kegiatan dan
penanggung
jawab program)
Kepala
Puskesmas
mendisposisikan
petugas
penanggung
jawab
pelaksanaan
survei kepuasan
pelanggan untuk
menilai kembali
tata nila dan
tujuan
puskesmas.
Kepala
puskesmas
menugaskan
penanggung
jawab upaya
untuk
melaksanakan
money secara
berkesinambung
an.
Kasubag TU
membuat surat
tugas sesuai
disposisi kepala
puskesmas.
Kasubag TU
memberikan
surat tugas
kepada petugas
yang ditugaskan
oleh kepala
puskesmas
dalam
melaksanakan
survei kepuasan
pelanggan.
Petugas
membuat
kuesioner
:
:
:
Petugas membuat kuesioner

kebutuhan dan harapan
pelanggan
Petugas membuat jadwal

pelaksanaan survei
Petugas melakukan
analisis data survei
Petugas mendapatkan
data penilaian tujuan
dan tata nilai puskemas
Kepala puskesmas
bersama petugas
nerencanakan RTL,
survei
Petugas menentukan
responden yang
dibutuhkan
Petugas melaksanakan
survei sesuai pada
responden yang telah
ditentukan
Petugas melaporkan hasil
kegiatan survei untuk
peninjauan kembali
tujuan dan tata nilai
puskesmas
Kepala puskesmas
menerima hasil survei
dari petugas
Kepala puskesmas menyerahkan hasil survei

untuk peninjauan kembali tujuan dan tata
nilai puskesmas apakah sudah relevan
dengan kebutuhan dan harapan pelanggan
pada kasubag TU untuk didokumentasikan
kebutuhan dan
harapan
pelanggan
sesuai dengan
kebutuhan
pelayanan dan
program
puskesmas.
Petugas
membuat jadwal
pelaksanaan
survei.
Petugas
menentukan
responden yang
dibutuhkan.
Petugas
melaksanakan
survei sesuai
pada responden
yang telah
ditentukan
TINJAUAN PUSKESMAS
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
NO SPO
NO REV
TGL
TERBIT
TGL
EFEKTIF
HALAMAN
Petugas melaporkan
hasil kegiatan survei
untuk peninjauan
kembali tujuan dan tata
nilai puskesmas apakah
sudah relevan dengan
pelayanan dan
kepuasan
penyelenggaraan dan
sasarn program kepada
kepala puskesmas.
Kepala puskesmas
menerima hasil survei
dari petugas .
Kepala Puskesmas
bersama petugas
merencanakan RTL,
survei
Kepala puskesmas
menyerahkan hasil
survei untuk peninjauan
kembali tujuan dan tata
nilai puskesmas apakah
sudah sesuai dengan
kebutuhan dan harapan
pelanggan pada
kasubag TU untuk
didokumentasikan
Hal yang perlu
diperhatikan
Dokumen terkait
Unit terkait
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
:
:
:
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302
2 003
1. Laporan kegiatan bulanan

2. Laporan hasil survei
3. Pengelolaan data
4. Dokumentasi hasil kegiatan
SPO peninjauan kembali
1. Kepala puskesmas
2. Admin TU
3. Staf Puskesmas
PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS ATAU

PJ.PROGRAM DALAM PELAKSANAAN PROGRAM ATAU
KEGIATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl Mulai
Berlaku
Halaman
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
1.
2.
3.
4.
REFERENSI
KELENGKAPAN/PERSIAPA
N
1.
2.
3.
4.
5.
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
Pengarahan kepada pelaksana adalah

mengarahkan semua staf agar mau bekerja efektif
dalam mencapai tujuan pengarahan ini, dilakukan
dengan cara persuasif dan instruksi tergantung
cara mana yang efektif
Yang melakukan pengarahan kepada pelaksana
adalah penanggung jawab program
Menjamin kontinuitas perencanaan,
membudayakan prosedur standar, menghindari
kemungkinan yang tak berarti, membina
kedisiplinan
UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan ;
UU No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran ;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun
2004 tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan
Puskesmas
PERMENPAN DAN RB Nomor 35 Tahun 2012
tentang Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan
Dirjen Bina Upaya Kesehatan.(2014).Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP.Jakarta.
Lampiran PERMENKERS RI No.46 Tahun 2015
Undangan
SMS
Buku kegiatan
Rencana tindak lanjut
Tindak lanjut
PENGARAHAN OLEH KEPALA PUSKESMAS ATAU

PJ.PROGRAM DALAM PELAKSANAAN PROGRAM ATAU
KEGIATAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl Mulai
Berlaku
Halaman
LANGKAH-LANGKAH
1. Penanggung jawab
program menentukan
waktu pengarahan
2. Penanggung jawab
program membuat
undangan pengarahan
3. Penanggung jawab
program menempelkan
undangan di papan
informasi
4. Penanggung jawab
program memastikan
bahwa undangan telah
sampai pada pelaksana
program dengan cara
sms
5. Penanggung jawab
program beserta
pelaksana program
berkumpul di aula
puskesmas
6. Penanggung jawab
program memberikan
pengarahan
7. Penanggung jawab
program mengevaluasi
hasil pengarahan kepada
pelaksanaan program
8. Penanggung jawab
program rencana tindak
lanjut
9. Penanggung jawab
program melaksanakan
tindak lanjut
10.Penanggung jawab
program membuat
dokumentasi hasil
DOKUMEN TERKAIT
UNIT TERKAIT
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
BAGAN ALUR
Penanggung jawab
program menentukan
waktu pengarahan
Penanggng jawab
program
menantukan
tempat
Penanggung jawab
prgram membuat
undangan
pengarahan
Penanggung jawab
program
menempelkan
PJ. Program
memastikan
bahawa undangan
telah sampai
PJ. Program
berkumpul di aula
puskesmas
PJ. Program
memberikan
pengarahan
Mengevaluasi hasil
pengarahan
PJ. Program
melaksanakan tindak
lanjut
PJ. program membuat

dokumentasi hasil
SPO pengarahan oleh Kepala Puskesmas atau PJ.

Program dalam pelaksanaan program atau kegiatan
tugas dan tanggung jawab.
Tata Usaha
Penanggung Jawab Program

TINJAUAN PUSKESMAS
PUSKE
MAS
TIKALA
SP
O
NO SPO
NO REV
TGL
TERBIT
TGL
EFEKTIF
:
:
HALAMAN
1.
PENGERTIAN
2.
TUJUAN
3.
KEBIJAKAN
1.
4.
REFERENSI
5.
PERLENGKAP 1.
2.
AN/
3.
PERSIAPAN
1.
2.
3.
4.
5.
Ditetapkan Oleh
Kepala Puskesmas
Tikala
HERMIN SAMPE
PASANG
NIP. 19730416 199302 2
003
Penilaian kinerja puskesmas adalah suatu upaya untuk

melakukan penilaian hasil kerja/prestasi puskesmas
Tercapainya tingkat kinerja puskesmas yang berkualitas
secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan
pembangunan kesehatan kabupaten/kota
PERMENKES RI NOMOR 857TAHUN 2014 tentang Penilaian
Kinerja SDM Kesehatan Pasal 33 UU Kesehatan Nomor 23
Tahun 1992 tentang Pembangunan Kesehatan
Buku pedoman penilaian kinerja puskesmas dan direktorat
jenderal Buna Kesehatan Masyarakat Depkes RI Tahun
2006
ATK
Komputer
Hasil pelaksanaan pelayanan kesehatan, manajemen
puskesmas dan mutu pelayanan
BAGAN ALUR
PROSEDUR
Petugas melakukan
pengumpulan data dari
hasil pelaksanaan
pelayanan kesehatan,
manajemen puskesmas
dan mutu pelayanan
Melakukan analisis data
Konsultasi bersama
Kepala Puskesmas
Penilaian kinerja
disetujui oleh Kepala
Puskesmas
Laporan penilaian
kinerja dibawa ke Dinas
Kesehatan
Petugas melakukan
pengumpulan data
Konsultasi
bersama
kepala
puskesmas
Laporan penilaian
kinerja dibawa ke
Dinas Kesehatan
6.
Hal-hak yang
perlu diperhatikan
Perhatikan analisis data
Melakukan
analisis data
Laporan
kinerja
disetujui
oleh Kepala
Puskesmas
7.
Unit terkait
Dokumen terkait
Semua unit pelayanan manajemen puskesmas dan

mutu pelayanan
SPO evaluasi kerja
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
PUSKESMAS TIKALA
Menimbang
a.
b.
c.
Mengingat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
KEPALA PUSKESMAS
Hasil pertemuan bulanan Puskesmas Tikala tahun 2015
mengenai pentingnya kriteria yang jelas dalam
pendelegasian wewenang dari pimpinan di Puskesmas
Tikala.
pelaksanaan persiapan Akreditasi Puskesmas Tikala maka
dipandang perlu untuk menetapkan SOP kriteria dan
mekanisme pendelegasian wewenang kepada pelaksana
kegiatan jika meninggalkan tugas.
Bahwa untuk pelaksanaan maksud huruf b di atas, perlu
Tikala.
Kesehatan ;
Kesehatan ;
Tenaga Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
1575/<MENKES/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja Departemen Kesehatan ;
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat ;
Negara Nomor 63 / KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN
Menetapkan Mekanisme Pendelegasian Wewenang kepada
pelaksana kegiatan program Puskesmas Tikala tahun 2015
Pada tanggal : 01
September 2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
Lampiran : Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tikala

Nomor
:
Tanggal :
MEKANISME PENDELEGASIAN WEWENANG KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
Bahwa ditetapkan Penanggung jawab Ruangan, Program atau Layanan Klinis yang
berhalangan datang dapat melakukan Pendelegasian wewenang kepada pegawai yang berkompeten yang
ada dibawahnya yang dapat melaksanakan tugas yang sesuai
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
KOMUNIKASI INTERNAL
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
c.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hasil pertemuan bulanan Puskesmas Tikala Tahun 2015

tentang Pentingnya Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas Tikala.
pelaksanaan kebijakan mutu maka dipandang perlu untuk
menetapkan sistem informasi internal Puskesmas Tikala
Tikala
Kesehatan ;
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Kesehatan
;
Tenaga Kesehatan ;
Negara Nomor 63/KEP/M/PAN/7/2003 tentang Pedoman
Umum Penyelenggaraan Pelayanan Publik ;
Peraturan Daerah Provinsi Sulawesi Selatan Nomor 1
Tahun 2010 tentang Pelayanan Publik
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

KOMUNIKASI INTERNAL PUSKESMAS TIKALA
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
c.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.
5.

tentang Pentingnya Peningkatan Mutu dan Kinerja
Puskesmas Tikala
kebijakan mutu maka dipandang perlu untuk menetapkan
Penerapan Manajemen Risiko Puskesmas Tikala
Tikala
Kesehatan ;
;
Negara Nomor 63/KEP/M/PAN/7/2003 tentang Pedoman
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PENERAPAN MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS TIKALA
TAHUN 2015
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 19930
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
c.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

tentang pentingnya pelaksanaan kinerja Puskesmas Tikala
pelaksanaaan program dan administrasi puskesmas maka
dipandang perlu untuk menetapkan pelaksana tim penilai
kinerja Puskesmas Tikala
Tikala
Nomor 5063);
Nomor 5587) ;
Tahun 2010 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2010 Nomor 1, Tambahan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Keputusan Kepala Puskesmas tentang Penilaian Kinerja

Puskesmas Tikala Tahun 2015 maka dipandang perlu
menetapkan Standar Operasional Prosedur dan Petugas
Tim Penilai Kinerja Puskesmas Tikala sebagaimana
tercantum pada Lampiran Surat Keputusan ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
Lampiran`
Nomor
Tanggal
:
:
:
TENTANG
PENUJUKAN TIM PENILAI KINERJA PUSKESMAS TIKALA
TAHUN 2015
Penanggung jawab :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PANDUAN PENGELOLAAN ANGGARAN YANG MELIBATKAN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan Puskesmas

Tikala maka dipandang perlu pembentukan Panduan
Pengelolaan Anggaran yang Melibatkan Penanggungjawab
Program dan Pelaksana Puskesmas Tikala
Bahwa untuk pelaksanaan maksud huruf a di atas, perlu
Tikala
Kesehatan ;
;
Tenaga Kesehatan ;
1575/Menker/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
KETIGA
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PANDUAN

PENGELOLAAN ANGGARAN YANG MELIBATKAN
PUSKESMAS TIKALA
Panduan pengelolaan anggaran Puskesmas Tikala sesuai
juknis yang telah ditetapkan
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNGJAWAB PENGELOLA BARANG PUSKESMAS
TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
c.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Puskesmas Tikala Tahun 205 tentang Penetapan
Penanggungjawab Pengelola Barang Puskesmas Tikala
Bahwa dalam rangka menertibkan administrasi barangbarang kesehatan di wilayah kerja Puskesmas Tikala maka
dipandang perlu menetapkan penanggung jawab
pengelola barang Puskesmas Tikala
Tikala
Nomor 5063) ;
Nomor 5587) ;
49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) ;
1575/Menker/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata
Peraturan Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Tahun 2010 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Daerah
Provinsi Sulawesi Selatan Tahun 2010 Nomor 1, Tambahan
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KETIGA
Mentapkan penanggung jawab pengelola barang

sebagaimana tercantum pada lampiran Surat Keputusan
ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PENGELOLA BARANG PUSKESMAS
TIKALA
TAHUN 2015
1. Penanggung Jawab Barang : Lena Rita
Anggota
: Rista
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2
003
PUSKESMAS TIKALA
URAIAN TUGAS PENGELOLA BARANG
1.
2.
3.
4.
Menyusun perencanaan dan evaluasi

Penerimaan dan pengeluaran logistik
Pengecekan terhadap keadaan logistik (registrasi barang, KIR, dll)
Pencatatan dan pelaporan
Mengetahui
Pengelola Barang
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KEBERSIHAN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.

dipandang perlu menetapkan Penanggungjawab
Kebersihan lingkungan sesuai dengan program kerja
mengenai Kebersihan Lingkungan di Puskesmas Tikala
pada huruf a perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas Tikala
Kesehatan ;
;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Menetapkan Penanggung jawab Kebersihan di Puskesmas

Tikala Tahun 2015 sebagaimana tercantum pada lampiran
Surat Keputusan ini.
Pada tanggal: 01
September 2015
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal
Tentang

:
: 01 September 2015
: Penanggungjawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas Tikala
PENANGUNGJAWAB KEBERSIHAN LINGKUNGAN
PUSKESMAS TIKALA
1. Penanggungjawab Kebersihan
: Risal Rende
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENGELOLA INFORMASI
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
c.
MENGINGAT
1.
2.
3.
Bahwa sistem informasi di puskesmas sangat berperan

penting dalam pengambilan keputusan di puskesmas
Bahwa perlu adanya pengelola informasi di Puskesmas
Tikala.
pada huruf a dan huruf b perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Tikala
Kesehatan ;
;
49, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3637) .
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA

PENGELOLA INFORMASI
Mentapkan Pengelola Informasi di Puskesmas Tikala
sebagaimana tercantum pada lampiran Surat Keputusan
ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal

:
:
TENTANG
PENGELOLA INFORMASI
1. ELSIANA ROSON, A.Md.Kep
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19730416 199302 2 003
PUSKESMAS TIKALA

NOMOR :
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN
PUSKESMAS TIKALA
KEPALA PUSKESMAS
MENIMBANG
a.
b.
c.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.
Bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat sebagai jenis fasilitas

pelayanan kesehatan tingkat pertama memiliki peranan
penting dalam kesehatan masyarakat
Bahwa dalam rangka kelancaran dan terlaksanany
dipandang perlu menetapkan Penanggung jawab
Kendaraan dimana program kerja mengenai perawatan
kendaraan di Puskesmas Tikala.
pada huruf a dan huruf b perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Puskesmas Tikala
Kesehatan ;
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5587) ;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU
KEDUA
Menetapkan Penanggungjawab Kendaraan di Puskesmas

Tikala Taahun 2015 sebagaimana tercantum pada
lampiran Surat Keputusan ini
Ditetapkan di
Pada tanggal
KEPALA PUSKESMAS
TIKALA
KABUPATEN TORAJA
UTARA
HERMIN SAMPE PASANG

NIP. 19731604 199302 2 003
Lampiran
Nomor
Tanggal:

:
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB KENDARAAN
PUSKESMAS TIKALA
TAHUN 2015
NO
1
2
3
4
5
6
Nama/NIP
Hermin Sampe Pasang
Sarce Kobba
Lena Rita
Yulina Liling
Yosias Siabi
Miarti T.P
Jenis Kendaraan
Mobil Pusling
Roda Dua
Roda dua
Roda dua
Roda da
Roda dua
Tahun

DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS TIKALA KECAMATAN TIKALA
Jln.Poros Tikala, Kec. Tikala
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

No.
/PKM-T/VII/2015
Tentang :
JENIS PELAYANAN
Menimbang
:
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan
di Puskesmas Tikala Kabupaten Toraja Utara sesuai dengan
standar pelayanan yang telah ditetapkan, maka dipandang perlu
membentuk Tim Akreditasi Puskesmas Tikala kabupaten Toraja
Utara;
b. Bahwa untuk maksud tersebut butir (a) di atas, maka perlu
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tikala.
Mengingat
:
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004
tentang
Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara

Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
tentang Pembentukan Kabupaten Toraja Utara.
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009
Nomor
144,
Tambahan
Lembaran
Negara
Republik
Indonesia Nomor 5063);

Memperhatikan
: Pedoman Akreditasi pusat kesehatan Masyarakat (Puskesmas)
di Provinsi
Sulawesi Selatan (Peraturan Gubernur Sulawaesi Selatan Nomor 51
tahun
2011)
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERTAMA
sebagai
: Standar Jenis Pelayanan yang disediakan di Puskesmas Tikala

Pedoman dalam memberikan pelayanan kepada Masyarakat

DINAS
KESEHATAN
PUSKESMAS TIKALA KECAMATAN TIKALA
Jln.Poros Tikala, Kec. Tikala
KEDUA
: Jenis-jenis Pelayanan di Puskesmas Tikala :

1. Pelayanan Loket
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
2. Poli Umum
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
3. Poli Gigi
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
4. Klinik MTBS
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
5. Poli KIA
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
6. Poli KB
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
7. Klinik Gizi
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
8. Ruang Laktasi
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
9. Klinik Sanitasi
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
10.Laboratorium
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
11.Administrasi
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
12.UGD
: (24 Jam)
13.Rawat Inap
: (24 Jam)
14.Ruang Bersalin
: (24 Jam)
15.Layanan Obat
: (24 Jam)
16.Pelayanan Imunisasi di Posyandu
17.Pelayanan Rujukan Rawat Jalan
: (Pkl 08:00 s/d Pkl 12:00)
18.Pelayanan Rujukan Gawat Darurat : (24 Jam)
KETIGA
:
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya dengan
ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusanini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
DITETAPKAN DI
: TIKALA
PADA TANGGAL
: 1 Agustus 2015

Hermin Sampe Pasang,S.S.T.Keb

Pangkat : Penata Tk I
NIP. 19730416 19930 2 2003

SK Akreditasi Puskesmas Tikala

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Akreditasi Puskesmas Tikala

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian

Keputusan Kepala Puskesmas Tikala tahun 2015 tentang

HERMIN SAMPE PASANG

Pangkat : Penata Tk.I III/D

: Keputusan Kepala Puskesmas Tikala

PERESEPAN, PEMESANAN DAN PENGELOLAAN OBAT

APOTEK PUKESMAS TIKALA

Kegiatan Pemesanan Obat :

: dilakukan sesuai dengan jadwal yang disusun oleh Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota untuk Puskesmas (biasa dilakukan perbulan)

: dilakukan diluar jadwal distribusi rutin apabila kebutuhan Puskesmas

meningkat, bisa disebut Bon Obat

Alfabetis berdasarkan nama generic

menjamin stabilitas sediaan

Didistribusikan ke sub-sub unit di Puskesmas dan jaringannya antara lain:

Sub unit pelayanan kesehatan di dalam lingkungan Puskesmas

HERMIN SAMPE PASANG

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian

Keputusan Kepala Puskesmas Tikala tahun 2015 tentang

HERMIN SAMPE PASANG

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tikala

PERESEPAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

HERMIN SAMPE PASANG

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA TENTANG

HERMIN SAMPE PASANG

PENETAPAN REAGENSIA ESENSIAL DAN BAHAN LAIN YANG

Kepala Puskesmas Tikala

HERMIN SAMPE PASANG

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di

Keputusan Kepala Puskesmas Tikala tahun 2015 tentang

HERMIN SAMPE PASANG

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di

HERMIN SAMPE PASANG

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tikala

Hitung jumlah Lekosit

5.000 10. 000

KEPALA PUSKESMAS TIKALA

HERMIN SAMPE PASANG

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di

HERMIN SAMPE PASANG

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TIKALA

Bahwa penyelenggaraan laboratorium kesehatan di

KEPALA PUSKESMAS TIKALA

HERMIN SAMPE PASANG

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tikala

WAKTU PENYAMPAIAN LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

KEPALA PUSKESMAS TIKALA

HERMIN SAMPE PASANG

PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA UTARA