Surat Keterangan Ahli Waris
Surat Keterangan Ahli Waris
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari Almarhum :
......
Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhum/Almarhumah ... tempat
tinggal yang terakhir di Jl.Cipto Mangunksumo RT.... Kelurahan sengkotek Kecamatan Loa Janan Ilir pada hari
... tanggal ... telah meninggal dunia di rumah Jl.Cipto mangunkusumo Kelurahan Sengkotek Kecamatan Loa
Janan Ilir Samarinda. Dari perkawinannya Almarhum/Almarhumah ... dengan istrinya/suaminya ...binti... telah
dilahirkan dan kini masih hidup ... orang anak. Ahli waris tersebut yaitu :
1.
2.
3.
4.
2. ...
Materai
Rp 6.000,-
3. ...
4. ...
5. ...
Saksi-saksi :
Disaksikan :
Ketua RT. ...,
1.
2.
..
..
..........................
Telah tercatat :
Telah tercatat :
Tanggal
Tanggal
..
LURAH SENGKOTEK,
ABDUSSAMAH Mz.,SE.
Nip 19620726 198602 1 004