BASIC SKILLS IN NURSING

ASKEP WOUND CARE

(Yosua D Kappy _ 462011013)
The System Review (A)
1. KULIT TERBAGI MENJADI 3 LAPISAN:
1. EPIDERMIS
Terbagi atas 4 lapisan:
a. Lapisan basal / stratum germinativum
Terdiri dari sel sel kuboid yang tegak lurus terhadap dermis.
Tersusun sebagai tiang pagar atau palisade.
Lapisan terbawah dari epidermis.
Terdapat melanosit yaitu sel dendritik yang yang membentuk
melanin( melindungi kulit dari sinar matahari.
b. Lap. Malpighi/ stratum spinosum.

Lapisan epidermis yang paling tebal.

Terdiri dari sel polygonal
Sel sel mempunyai protoplasma yang menonjol yang terlihat seperti duri.
c. Lap. Granular / s. granulosum.

Terdiri dari butir butir granul keratohialinyang basofilik.

d. Lapisan tanduk / korneum.

Terdiri dari 20 25 lapis sel tanduk tanpa inti.
2. DERMIS.( korium)

Merupakan lapisan dibawah epidermis.

Terdiri dari jaringan ikat yang terdiri dari 2 lapisan :

Pars papilaris.( terdiri dari sel fibroblast yang memproduksi kolagen, dan
Retikularis YG Terdapat banyak p. darah , limfe, dan akar rambut, kelenjar
kerngat dan k. sebaseus.

3. JARINGAN SUBKUTAN ATAU HIPODERMIS / SUBCUTIS.

Lapisan terdalam yang banyak mengandung sel liposit yang menghasilkan

banyak lemak.

Merupakn jaringan adipose sebagai bantalan antara kulit dan setruktur

internal seperti otot dan tulang.

Sebagai mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas.

Sebagai bantalan terhadap trauma.

Tempat penumpukan energi.

2. Fisiologi penyembuhan luka memiliki 3 Fase, yaitu :

1. Fase Inflamasi (0 - 3 hari)
Hemostasis : vasokontriksi sementara
Respon jaringan rusak:
Histamin dilepas-vasodilatasi p.d-aliran darah meningkat-timbul sensasi
merah, bengkak, panas dan tidak nyaman
Respon pertahanan
Polimorf dan makrofag keluar dari kapiler dan masuk ke luka. Polimorf
melindungi luka dari bakteri sedang makrofag membersihkan luka.
2. Fase Proliferasi atau fase rekontruksi (3 24 hari)
Makrofag merangsang terbentuknya fibroblast yang mendasari terbentuknya
kolagen dan pembuluh darah baru.
Granulasi
Ephitelisasi
3. FASE MATURASI (24 hari 1 tahun)
Fase remodeling
Memulihkan kekuatan regangan
Beresiko terhadap gesekan dan tekanan

3. Usia, nutrisi, asupan nutrisi, oksigenasi, diabetes, penggunaan obat, kondisi

psikologis, dan temperature.
4. Jenis luka terbagi menjadi 3, yaitu :
1. Berdasarkan Tingkat Kontaminasi Luka
Luka Bersih (Clean Wounds). Yang dimaksud dengan luka bersih adalah
luka bedah tak terinfeksi yang mana luka tersebut tidak terjadi proses
peradangan (inflamasi) dan juga infeksi pada sistem pernafasan,
pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih ini biasanya
menghasilkan luka yang tertutup, jika diperlukan dimasukkan drainase
tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka pada luka jenis ini berkisar

kurang lebih 1% 5%.

Luka bersih terkontaminasi (Clean-contamined Wounds). Jenis luka ini
adalah luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital
atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu
terjadi, dan kemungkinan terjadinya infeksi luka pada luka jenis ini adalah

3% 11%.
Luka terkontaminasi (Contamined Wounds). Yang dimaksud dengan luka
terkontaminasi adalah luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan
operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi
dari saluran cerna. Pada jenis kategori ini juga termasuk insisi akut,
inflamasi nonpurulen. Kemungkinan terjadinya infeksi pada jenis luka ini

adalah berkisar 10% 17%.

Luka kotor atau infeksi (Dirty or Infected Wounds). Jadi yang dimaksud
dengan luka jenis ini adalah terdapatnya mikroorganisme pada luka. Dan
tentunya kemungkinan terjadinya infeksi pada luka jenis ini akan semakin
besar dengan adanya mikroorganisme tersebut.

2. Berdasarkan Kedalaman Dan Luasnya Luka

Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema). Luka jenis ini

adalah luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

Stadium II : Luka "Partial Thickness". Luka jenis ini adalah hilangnya
lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis.
Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti halnya abrasi,

blister atau lubang yang dangkal.

Stadium III : Luka "Full Thickness". Luka jenis ini adalah hilangnya kulit
keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang

dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang

mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia
tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang

yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan di sekitarnya.

Stadium IV : Luka "Full Thickness". Luka jenis ini adalah luka yang telah
mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi /
kerusakan yang luas.

3. Berdasarkan Waktu Penyembuhan Luka

Luka Akut. Luka akut adalah jenis luka dengan masa penyembuhan

sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.

Luka Kronis. Luka kronis adalah jenis luka yang yang mengalami
kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan

endogen.
Jenis Luka berdasarkan mekanisme terjadinya luka, terbagi menjadi 7 :
1.

Luka Insisi (Incised Wound), terjadi karena teriris oleh instrument yang tajam.
Contohnya adalah luka yang terjadi akibat dari proses pembedahan pembedahan.

2.

Luka Memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan
dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.

3.

Luka Lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda
lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4.

Luka Tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti pisau
yang masuk ke dalam kulit dengan diameter yang kecil.

5.

Luka Gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh
kaca atau oleh kawat.

6.

Luka Tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh
biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung
biasanya lukanya akan melebar.

7.

Luka Bakar (Combustio), yaitu luka akibat terkena suhu panas seperti api,
matahari, listrik, maupun bahan kimia.
Kasus:
Anak R, 18 thn terjatuh dari sepeda motor saat hendak ke kampus. Kaki dan
tangan kanannya berdarah dan kotor akibat terseret di jalan raya. Ia dibawa ke
poliklinik UKSW untuk mendapat perawatan. Sesampainya di Poliklinik, An. R

menangis dan meringis kesakitan dan pada kaki dan tangan yang lecet akibat
trauma

tersebut.

IDENTITAS KLIEN
Nama

: An. R

Umur

: 18 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jln.Kartini 11 a

Keluhan Utama

: Menangis dan meringis kesakitan

1. Pengkajian
Tanggal dan jam pengkajian

: 12 maret 2013 09:00 AM

Identitas Klien
Nama
: anak R
Umur
: 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Identitas penanggung jawab : Keluhan utama
:
Riwayat Penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang :
b. Riwayat penyakit terdahulu : c. Riwayat penyakit keluarga : DO:
- Klien terlihat menangis dan meringis kesakitan
DS:
P
: Akibat terseret di jalan raya
Q
: Sperti diiris-iris
R
: Lokasi keluhan nyeri pada kaki dan tangan
S
: skala nyeri 10
T
: Keluhan nyeri tersebut mulai dirasakan saat klien sudah
sampai di poliklinik
2. Analisa data dan Diagnosa Keperawatan
a. Analisa data
No

Data

Problem

1.

DS:
P
: Akibat terseret di

Keluhan nyeri

jalan raya
Q

: Sperti diiris-iris

Diagnosa
Keluhan nyeri b.d kecelekaan

R : Lokasi keluhan nyeri

pada kaki dan tangan
S

: skala nyeri 10

: Keluhan nyeri

tersebut mulai dirasakan

saat klien sudah sampai
di poliklinik
DO:
Klien terlihat menangis
dan meringis kesakitan

b. Diagnosa Keperawatan
(Dx Resiko) : Keluhan nyeri b.d kecelekaan
Intervensi Keperawatan
No
1.

Diagnose

Tujuan dan kriteria hasil

Keperawatan
Keluhan nyeri b.d

Setelah

kecelekaan

asuhan

ditandai dengan:

selama 3 x 24 jam :

Intervensi

dilakukan 1. Lakukan
keperewatan

Rasional

pegkajian

Respon

secara

sangat

nyeri
komprehensif

nyeri
individual

sehingga

klien menangis dan tingkat kenyamanan

termasuk

lokasi,

penangananya pun

meringis kesakitan

klien meningkat, dan

karakteristik,

durasi,

berbeda

dibuktikan

frekuensi, kualitas dan

masing-masing

ontro presipitasi.

individu.

level

nyeri:

dapat

dengan
klien

melaporkan 2. Gunakan

teknik

untuk

Komunikasi

yang

nyeri pada petugas,

komunikasi terapeutik

terapetik

frekuensi

untuk

meningkatkan rasa

nyeri,

mengetahui

ekspresi wajah, dan

pengalaman

menyatakan

klien sebelumnya.

kenyamanan

fisik 3. Kontrol

nyeri

percaya

mampu
klien

terhadap

perawat

ontro

sehingga

dapat

dan psikologis, TD

lingkungan

yang

lebih

120/80 mmHg, N: 60-

mempengaruhi

nyeri

dalam

100 x/mnt, RR: 16-

seperti suhu ruangan,

kooperatif
program

manajemen nyeri.

20x/mnt

pencahayaan,

Control

nyeri

dibuktikan

dengan

klien

melaporkan

gejala

nyeri

control

dan
nyeri.

dibuktikan

dengan

klien

melaporkan

gejala

nyeri

control nyeri.

dan

kebisingan.

yang

nyaman

4. Kurangi

ontro
teknik

untuk
non

farmakologis

klien

mereduksi

nyeri.
Pengalihan

(relaksasi,

dapat

membantu

presipitasi nyeri.
5. Ajarkan

Lingkungan

distraksi

nyeri

dengan

dll) untuk mengetasi

relaksasi

dan

nyeri..

distraksi

dapat

6. Berikan
untuk

analgetik
mengurangi

nyeri.

mengurangi
yang

sedang

timbul.

7. Evaluasi

tindakan

Pemberian

pengurang

analgetik

nyeri/ontrol nyeri.

tepat

8. Kolaborasi
dokter

dengan
bila

komplain
pemberian

nyeri

ada
tentang

analgetik

tidak berhasil.

yang
dapat

membantu

klien

untuk beradaptasi
dan
nyeri.

mengatasi