RESPONSI

ILMU PENYAKIT SARAF

Pembimbing :
dr. Mono Setyobudi,Sp.S

Penyusun :
Wahyu Hutomo (2007.04.0.0077)
Indra Rukmana Tri Pratistha (2007.04.0.0079)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2011

I.

IDENTITAS
1. Nama
: Muhasin
2. Umur
: 50 tahun
3. Jenis kelamin
: laki-laki
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Pedagang
6. Alamat
: Bangkalan
7. Tgl/Jam pemeriksaan : 12 Desember 2011 pkl 10.00 WIB

II.

ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Mulut mencong kearah kiri
2. Keluhan Tambahan
Mata kanan tidak bisa menutup, mata kanan berair , nyeri mulai leher
sampai kepala sebelah kanan termasuk di belakang telinga kanan.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke poli saraf pukul 10.00 WIB dengan keluhan mulut
mencong kearah kiri sejak kurang lebih satu minggu yang lalu (tanggal
5/12/2011) setelah pulang kerja. Keadaan ini bermula sewaktu pasien
makan siang, pasien merasa ada makanan yg tertinggal pada sisi mulut
bagian kanan. Pasien juga mengeluh nyeri pada leher sebelah kanan
sampai ke kepala sebelah kanan termasuk di belakang telinga
kanan.pasien juga mengeluh pusing. Dua hari kemudian mata sebelah
kanan pasien tidak bisa menutup dan terus mengeluarkan air. Tidak ada
demam, tidak ada mual muntah, tidak ada kejang, tidak ada kesemutan
dan kelemahan pada anggota gerak, Tidak ada gangguan pendengaran.
Sehari hari pasien berangkat kerja pada pagi hari sekitar pukul 05.00
WIB dengan menggunakan becak. Tidak pernah mengalami keadaan
seperti ini sebelumnya. Keluarga juga tidak pernah mengalami keadaan
serupa.
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak terdapat riwayat trauma kepala
Ada Riwayat Hipertensi

III.

PEMERIKSAAN FISIK
a. Vital Sign
:
1. Tekanan Darah
2. Suhu
3. Respiratory Rate
4. Nadi
b. Status Neurologis
1. GCS : 4-5-6
2. Meningeal Sign
Kaku kuduk

: 130/90 mmHg
: 36,5 derajat celcius
: 20 x/menit
: 64x/menit

:-

Brudzinski I
Brudzinski II
Kernig

:: -/: -/-

3. Tes Provokasi

Laseque

: -/-

4. Nervus Kranialis

N. II

N VII

N XII

: Pupil bulat isokhor diameter 4mm/4mm

Reflek cahaya +/+
: Dahi dextra tertinggal
Alis dextra tertinggal
Mata dextra tidak bisa menutup, terlihat
elevasi mata dextra ketika berusaha menutup
mata.
Nasolabial fold dextra dangkal
Sudut mulut dextra tertinggal
: Dalam batas normal

5. Sistem Motorik
5

6. Sistem Sensorik

Paresthesia
Hipesthesia
Anasthesia

: -/: -/: -/-

7. Reflek Fisiologis

BPR
TPR

Dextra

Sinistra

0
0

KPR
APR

0
0

0
0

8. Reflek Patologis
Reflek Patalogis
Babinski
Chaddock
Hofmann
Tromner

Dextra

Sinistra
-

9. Autonomic nerves system

Inkontinensia urine (-)

Inkontinensia alvi (-)
Retensio urine (-)
Retensio alvi (-)

10. Columna vertebralis

Lordosis (-)
Kiphosis (-)
Skoliosis (-)

IV.

DIAGNOSA
Klinis : mulut perot kearah kiri, nyeri dari leher sampai kepala kanan
termasuk belakang telinga kanan, pusing, lagoftalmus dextra,
hiperlacrimasi dextra, paresis nerve VII perifer dextra, terlihat elevasi
mata dextra ketika berusaha menutup mata, peningkatan reflek BPR
dextra, terdapat riwayat hipertensi.
Etiologi : suspect Bells Palsy
Topis : parese nerve VII perifer dextra (foramen setinggi
stilomastoideum)

V.

PLANNING
Diagnosa : Lab (darah lengkap), CT-Scan, Otoskopi
Terapi :
Terapi Medikamentosa
1. Kortikosteroid (Prednison) pada fase akut

2. Obat pelumas dan sediaan air mata buatan ( Obat Lubricant dan
artificial tears, contoh : Acetylcysteine (Ilube) )
3. Vitamin
B1 (Thiamine)
B6 (Pyridoxine)
B12 (Cobalamin)
Terapi Rehabilitasi Medik
Fisioterapi
1. Latihan gerak volunter otot wajah kiri dengan menggunakan cermin
dengan gerakan : mengerutkan dahi, menutup mata, tersenyum,
bersiul/meniup, mengangkat sudut mulut, meringis, meniup bola
pingpong,/lilin, berkumur.
2. Latihan makan dengan mengunyah disisi yang lemah.
3. Peningkatan gerak organ artikulasi bicara untuk ketepatan,
kekuatan dan kecepatan dengan buka dan tutup mulut, meringis,
diberi tahanan pada daerah yang lemah sampai simetri.
4. Latihan pengucapan yang tepat.
5. Kompres hangat dengan handuk dan massage.
6. Perawatan mata :
Memakai kacamata gelap sewaktu bepergian siang hari
Biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur
Psikologi
1. Memberikan penjelasan kepada pasien bahwa kelumpuhan wajah
sisi kirinya tidak berbahaya dan pada umumnya dapat sembuh
kembali.
2. Memotivasi pasien tentang perlunya latihan teratur di Unit
Rehabilitasi Medis dan dirumah.