CONTOH KONTRAK

PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
R.S.....DAN DOKTER TETAP / PARUH WAKTU/ HONORER/ KONSULTAN
TENTANG
PENYELENGGARAAN PRAKTIK KEDOKTERAN

Pada hari.................. tanggal .......bulan.tahun..kami yang bertandatangan

dibawah ini :
1. Nama

: ...........................................................

Alamat

: ...........................................................

Pekerjaan

: Direktur RS.............................

dalam kedudukannya bertindak untuk dan atas nama RS.............yang

selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama

: dr. ......................................................

Alamat

: ...........................................................

Pekerjaan

: ...........................................................

No. KTP

: ...........................................................

STR No.

: ...........................................................

SIP No.

: 1..........................................................
2.........................................................
3.........................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA .
Para Pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama di bidang pelayanan
praktek kedokteran di RS .......................................dengan ketentuan dan syaratsyarat sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
Dalam Perjanjian ini yang dimaksud dengan :
1.

Dokter dan Dokter Spesialis adalah orang yang memiliki ijazah Dokter atau
Dokter Spesialis dan memiliki STR dan SIP yang melakukan pelayanan
medis di RS.....

2.

Dokter tetap adalah dokter dan atau dokter spesialis yang sepenuhnya
bekerja di RS.....

3.

Dokter tidak tetap adalah dokter dan atau dokter spesialis yang bekerja di
RS.....pada waktu tertentu atas penugasan tertulis dari Direktur RS....

4.

Dokter Kontrak dan atau dokter Honorer adalah dokter dan atau dokter
spesialis yang diangkat dengan status tenaga kontrak dan atau tenaga
honorer di RS....yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur
RS......dengan masa kerja untuk jangka waktu tertentu

5.

Dokter Konsultan adalah dokter spesialis tertentu yang karena

kompetensinya diminta membantu pelayanan medis di RS...dalam waktu
tertentu atau dalam kasus tertentu

6.

Komite Medis adalah wadah non-struktural yang merupakan badan

regulasi dan supervisi pelayanan medis di rumah sakit yang berada di
bawah dan bertanggung jawab kepada Direktur RS;

7.

Satuan Medis Fungsional (SMF) adalah Kelompok dokter dan atau

spesialis yang melakukan pelayanan dan telah disetujui dan diterima
sesuai dengan aturan yang berlaku untuk menjalankan profesi masingmasing di RS.........

8.

Hak Kredensial Klinis Khusus (Clinical Privilege) adalah kewenangan

yang diberikan kepada Dokter Spesialis dan Dokter atas rekomendasi dari
Komite Medis untuk melakukan pelayanan medis di Rumah Sakit yang
ditetapkan Direktur RS..

9.

Jasa medis adalah kompensasi profesional berupa uang atas tindakan

medis yang diberikan seorang dokter kepada pasien
Pasal 2
RUANG LINGKUP

(1) Ruang lingkup perjanjian ini adalah PIHAK KEDUA akan melakukan
pelayanan medis dan atau pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan
lingkup kredensial yang ditetapkan oleh Komite Medis yang secara
otomatis menjadi anggota Satuan Medis Fungsional sesuai dengan bidang
keahliannya
(2) PIHAK PERTAMA harus menyediakan sarana, prasana, fasilitas serta
sumber daya yang diperlukan dalam pelayanan medis di RS.....

(3) PIHAK PERTAMA akan memberikan jasa medis sebagai kompensasi

profesional berupa uang atas pelayanan medis yang dilakukan PIHAK
KEDUA
Pasal 3
HUBUNGAN KEMITRAAN
(1)

Dalam pelaksanaan perjanjian ini, Para Pihak

terikat dalam suatu
hubungan manajemen yang saling terkait dalam masing-masing tugas dan
kewajiban yang dilakukan secara bersama-sama dalam pelayanan
kesehatan di RS

(2)

Dalam pelaksanaan perjanjian ini, dalam hal yang berhubungan dengan

penyelenggaraan pelayanan medis, PIHAK KEDUA setuju dikoordinir
oleh Direktur RS..bersama-sama Komite Medis

(3)

Hubungan kemitraan antara RSdengan dokter disepakati bahwa dalam

hal timbul masalah atau hal yang menganggu pelayanan kesehatan
dibahas dan dilaksanakan secara bersama-sama

(4)

PIHAK KEDUA sebagai dokter yang ditempatkan atau yang ditugaskan

maka harus tunduk terhadap segala ketentuan penyelenggaraan
pelayanan medis di RS yang ditetapkan PIHAK PERTAMA

(5)

Pengaturan jadwal waktu serta tempat dan atau ruangan pelayanan medis
diatur oleh PIHAK PERTAMA

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1)

Pihak Pertama akan mempekerjakan Pihak Kedua melakukan pelayanan

medis di RS.............. untuk sebagai dokter purna waktu / paruh waktu /
dokter tamu

(2)

Pihak kedua yang bekerja sebagai dokter purnawaktu / paruh waktu/dokter

tamu sebagaimana dimaksud ayat (1) bekerja selama...............jam/minggu
atau.............jam/hari selain hari libur (dapat dirinci sesuai kesepakatan)

(3)

Perjanjian ini mulai berlaku mulai tanggal ... dan berakhir pada tanggal
..

(4)

Setelah masa berlaku perjanjian ini berakhir, jika disetujui kedua belah
pihak, perjanjian ini dapat diperpanjang masa berlakunya dengan
menandatangani Addendum Perpanjangan Perjanjian.
Pasal 5
PERSYARATAN PELAKSANAAN PROFESI

(1)

Dalam melaksanakan perjanjian ini, PIHAK KEDUA senantiasa berada

dalam keadaan sehat fisik dan mental, memiliki kecakapan profesional

sesuai dengan bidang spesialisasi / keahliannya ,serta melakukan

pelayanan dan tindakan medis dalam batas-batas clinical privelege yang
ditetapkan oleh Komite Medis
(2)

PIHAK KEDUA memiliki Surat Tanda Registrasi (STR) yang diterbitkan

Konsil Kedokteran Indonesia dan Surat Ijin Praktik (SIP) dari Dinas
Kesehatan setempat yang sah dan masih berlaku untuk melakukan
pelayanan serta tindakan medis sesuai dengan bidang keahliannya

(3)

PIHAK KEDUA setuju untuk memperlihatkan dan memberikan salinan /

copy untuk disimpan oleh PIHAK PERTAMA, dokumen yang menyangkut
keahliannya / spesialisasinya yang diterbitkan oleh Institut Pendidikan dan
Kolegium / Organisasi Profesi kepada PIHAK PERTAMA.
Pasal 6
PERSYARATAN PENERIMAAN ANGGOTA SMF

(1)

Mempunyai kualifikasi pendidikan kedokteran yang sah

(2)

Mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Izin Praktek (SIP) di
RS.......

(3)

Sehat jasmani dan rohani

(4)

Telah melalui proses penerimaan/ kredensial calon anggota SMF

RS....yang dilaksanakan oleh Komite Medis dan Direktur RS....

(5)

Mengikuti program pengenalan tugas lingkungan kerja di RS....

(6)

Bersedia bekerja di RS.....pada jam kerja sesuai ketetentuan PIHAK

PERTAMA
Pasal 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

(1)

Hak PIHAK PERTAMA sebagai berikut :

a.

Menetapkan dan menentukan ruang lingkup dan batasan-batasan

ketentuan penyelenggaraan pelayanan kesehatan termasuk norma
perilaku kerja serta ketentuan-ketentuan umum yang berlaku di
RS....dengan tetap mengindahkan dan berlandaskan pada standar
profesi dan standar pelayanan

b.

Menetapkan dan menentukan pengaturan pelaksanaan pelayanan

medis oleh PIHAK KEDUA

c.

Meminta laporan pekerjaan Pihak Kedua setiap minggu/bulan/tahun

(bila diperlukan)

d.

Melakukan klarifikasi dan meminta pertanggung jawaban medis

bilamana ada permasalahan medis yg telah dilakukan Pihak Kedua

e.

Memberhentikan baik sementara maupun tetap bila mana Pihak

Kedua diduga melakukan kesalahan melakukan pelayanan medis

(2)

f.

Apabila timbul perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA

dengan PIHAK KEDUA dalam bidang medis, maka setelah
mendengar pertimbangan dari Komite Medik, maka PIHAK
PERTAMA berhak merubah atau memperbaiki perjanjian atau
kesepakatan PIHAK KEDUA

g.

..................................................................................................................

Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a.

Memberikan kewenangan klinis (Clinical Privilege) kepada PIHAK

KEDUA untuk melakukan pelayanan medis di RS....

b.

Menyediakan sarana, prasarana, peralatan yang dibutuhkan PIHAK

KEDUA dalam rangka pelaksanaan pelayanan medis

c.

Memberikan jasa medis sesuai dengan remunerasi kepada PIHAK

KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku di RS.....

d.

Memberikan bonus atau insentif atau fasilitas lain kepada PIHAK

KEDUA dengan rincian....(maksud dirinci secara jelas)

e.

Menghormati standar profesi medis sesuai clinical privilege yang

diberikan kepada PIHAK KEDUA

f.

.................................................................................................................
Pasal 8
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1)

Hak PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a.

Memperoleh Clinical Privilege tertentu dari PIHAK PERTAMA untuk

melakukan tindakan medis sesuai dengan ketetapan Direktur
berdasarkan pertimbangan Komite Medik

b.

Memperoleh pembayaran jasa medis sesuai dengan remunerasi

PIHAK PERTAMA atas hasil kerja pelayanan medis di RS.

c.

Memperoleh cuti dengan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu

kepada PIHAK PERTAMA serta menunjuk Dokter pengganti yang
mempunyai keahlian di bidang yang sama yang memiliki Surat Ijin
Praktek dan telah terikat di dalam perjanjian dengan PIHAK
PERTAMA

d.

Mendapatkan bonus/ intensif/ tunjangan dengan rincian......

e.

Menggunakan sarana dan prasarana di ruang pelayanan kantor,

dan sebagainya....... yang telah disediakan oleh PIHAK PERTAMA

f.

Menggunakan peralatan medik yang berada di R.S.......... untuk

kepentingan pelayanan kesehatan

g.

.................................................................................................................

(2)

Kewajiban PIHAK KEDUA sebagai berikut :

a.

Memberikan pelayanan medis kepada pasien di R.S............ sesuai

dengan standar profesi, standar pelayanan dan Standar Prosedur
Operasional (SPO).

b.

Mematuhi tata tertib dan peraturan-peraturan di R.S...................,

standar profesi, standar pelayanan dan standar operasional prosedur.

c.

Memperlihatkan dan memberikan salinan/ foto copy untuk disimpan

oleh PIHAK PERTAMA, dokumen yang menyangkut keahliannya/
spesialisasinya dan dokumen yang membuktikan kewenangan
melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya

d.

Menjaga kerahasiaan pasien dan Rumah Sakit.

Pasal 9
TANGGUNG JAWAB HUKUM

(1) Para pihak bertanggung jawab bersama-sama bilamana terjadi masalah

dalam pelayanan medis menjadi tanggung jawab bersama PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA
(2) Tanggung jawab terhadap pelaksanaan teknis medis atau setiap tindakan
medis adalah merupakan tanggung jawab dokter yang melakukan tindakan
medis dalam perjanjian ini tanggung jawab PIHAK KEDUA
(3) Tanggung jawab administratif dalam pemberian pelayanan kesehatan di
rumah sakit diluar tindakan medis adalah tanggung jawab Direksi RS dalam
hal ini tanggung jawab PIHAK PERTAMA
(4) Tanggung jawab perdata (ganti rugi) ditanggung bersama antara pihak
pertama dan pihak kedua secara proporsional sesuai pola pembagian hasil
dari jasa medis (pasal ....) kecuali sudah ditetapkan bahwa kesalahan akibat
kelalaian pihak pertama.
Pasal 10
SYARAT PENGGUNAAN ALAT MEDIS DAN OBAT
(1) PIHAK KEDUA setuju tidak membawa dan atau menggunakan peralatan
medik , obat-obatan farmasi dan bahan kimia lainnya dari luar Rumah Sakit
tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.
(2) Dalam hal PIHAK PERTAMA menyetujui penggunaan peralatan medik,
obat-obatan farmasi dan bahan kimia lainnya yang dibawah oleh PIHAK
KEDUA untuk di gunakan RS...., segala akibat yang timbul termasuk
pembiayaannya akan disepakati secara tersendiri oleh kedua pihak di luar
perjanjian ini secara tertulis.
(3) Kedua pihak setuju bertanggung jawab atas akibat yang timbul dari
penggunaan peralatan medik tersebut termasuk pembiayaannya sesuai
kesepakatan Kedua belah pihak

Pasal 11
JASA MEDIS
(1) PIHAK PERTAMA akan memberikan kepada PIHAK KEDUA pembayaran
jasa jasa profesi atas pelayanan medis yang diberikan kepada pasien di
tempat PIHAK PERTAMA
(2) Bentuk, besar dan cara pembayaran jasa medis diatur dalam sisitim
remunerasi sebagaimana terlampir dan merupakan bagian dan kesatuan
yang tak terpisahkan dari perjanjian ini (bila sudah ada remunerasi di RS)

Pasal 12
PAJAK
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk menanggung Pajak Penghasilan atas
pendapatan yang diperoleh
(2) PIHAK PERTAMA akan melakukan pemotongan Pajak Penghasilan
PIHAK KEDUA tersebut sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Surat
Edaran Dirjen Pajak No. SE-51/PJ.43/1995 tertanggal 14 November 1995
tentang Pemotongan PPh Pasal 21 atas remunerasi di Rumah Sakit
Pasal 13
RAHASIA RUMAH SAKIT
(1) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk, dengan alasan apapun, merahasiakan
semua informasi perihal Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, baik yang
diperoleh PIHAK KEDUA secara langsung maupun tidak langsung, baik
selama dan maupun setelah perjanjian ini berakhir.
(2) Kerahasiaan informasi sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini
dapat meliputi segala peristiwa yang terjadi di RS., antara lain
manajemen, keadaan keuangan, personalia, klien/pasien, dokumen dan
prosedur pengoperasian dan atau hal-hal lainnya yang secara umum
dikategorikan sebagai rahasia Rumah Sakit dalam arti seluas-luasnya.
(3) PIHAK KEDUA setuju untuk tidak menyalin atau mengcopy seluruh atau
sebagaian baik secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun
sebagian atau semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.
(4) Pengungkapkan kerahasian pasien hanya dapat dimungkinkan pada
keadaan; atas ijin/ otorisasi pasien,menjalankan undang-undang ,perintah
jabatan,bela diri dan atas putusan Pengadilan
(5) Pasien dapat meminta informasi medis atau penjelasan kepada dokter yang
merawat, sesuai dengan haknya
(6) Informasi medis atau penjelasannya sebagaimana dimaksud pada ayat ..
yang harus diungkapkan dengan jujur dan benar adalah mengenai keadaan
kesehatan pasien, rencana terapi dan alternatif, manfaat dan resiko masing-

masing alternatif tindakan, prognosis,kemungkinan komplikasi dari seorang

pasien.
Pasal 14
LARANGAN
(1)

PIHAK KEDUA dilarang melanggar peraturan-peraturan, persyaratanpersyaratan, prosedur serta disiplin kerja yang ditetapkan dan berlaku
PIHAK PERTAMA, baik yang khusus diatur di dalam perjanjian ini
maupun yang dibuat sebagai ketentuan tatalaksana hubungan kerja
harian yang ditetapkan PIHAK PERTAMA

(2)

PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan alat-alat

medis, obat-obatan, bahan farmasi, dan bahan kimia lainnya dari luar
Rumah Sakit tanpa persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA.

(3)

PIHAK KEDUA dilarang membawa dan atau menggunakan tenaga

kesehatan untuk membantu PIHAK KEDUA di dalam melaksanakan
pelayanan medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa
persetujuan PIHAK PERTAMA kecuali dalam keadaan darurat dengan
kewajiban melaporkan hal tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam
waktu 1 x 24 jam.

(4)

PIHAK KEDUA dilarang menyalin atau mengcopy seluruh atau sebagian

baik secara mekanik, elektronik, atau dengan jalan apapun sebagian atau
semua dokumen milik PIHAK PERTAMA.

(5)

PIHAK KEDUA dilarang membuka dan atau membocorkan informasi yang

merupakan rahasia Rumah Sakit PIHAK PERTAMA, baik secara langsung
maupun tidak langsung, dalam bentuk dan cara apapun.
Pasal 15
SANKSI

(1) Sanksi bagi PIHAK PERTAMA

dan PIHAK KEDUA bila melanggar
larangan sebagaimana dimaksud dalam pasal 14 dapat dijatuhi sanksi
pemutusan perjanjian sepihak baik oleh PIHAK PERTAMA maupun PIHAK
KEDUA
(2) Sanksi lain diluar dari ketentuan diatas sebagaimana diatur pasal.dapat
dikenakan juga sanksi sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku
Pasal 16
BERAKHIRNYA PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini akan berakhir dalam hal-hal :
a.
b.

Berakhirnya jangka waktu perjanjian

PIHAK KEDUA melanggar ketentuan tentang larangan yang
berakibat dijatuhinya sanksi diberhentikan seketika dari pekerjaan dan

diputuskannya secara sepihak perjanjian oleh PIHAK PERTAMA

c.

PIHAK KEDUA mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu

perjanjian ini berakhir, dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu
menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada
PIHAK
PERTAMA.

d.

PIHAK PERTAMA mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu

perjanjian ini berakhir, dengan alasan apapun, dengan terlebih dahulu
menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada PIHAK KEDUA.

e.

Adanya pencabutan ijin praktek PIHAK KEDUA yang dikeluarkan

oleh Dinas Kesehatan setempat.

(2) Dalam hal perjanjian akan berakhir, maka PIHAK PERTAMA akan
memberitahu secara tertulis kepada PIHAK KEDUA paling lambat 1 (satu)
bulan sebelum berakhirnya perjanjian ini.
(3) Dalam hal PIHAK PERTAMA masih memerlukan PIHAK KEDUA dan
bermaksud untuk memperpanjang / memperbaharui perjanjian, maka
penawaran tersebut akan disampaikan pada PIHAK KEDUA bersama-sama
dengan surat pemberitahuan
Pasal 17
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Dalam hal terjadi perselisihan diantara Kedua Pihak didalam
melaksanakan perjanjian ini, maka Kedua Pihak bersepakat untuk
me n ye l e sa i ka n te rl e b i h d a h u l u d e n g a n ca ra mu sya w a ra h d a n
kekeluargaan, namun apabila dengan cara tersebut tetap tidak diperoleh
kesepahaman pendapat dan penyelesaiannya, maka Kedua Pihak sepakat
untuk menyelesaikannya melalui jalur hukum yang berlaku.
(2) Di dalam melaksanakan perjanjian ini serta segala sesuatu akibat yang
ditimbulkannya, Kedua Pihak sepakat untuk memilih domisili hukum yang
tetap di kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta Barat.
Demikian perjanjian ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal
sebagaimana tercantum pada bagian awal akta ini, dengan tanpa tekanan /
paksaan dari pihak manapun dan dengan dihadiri para saksi yang disebutkan
dibawah ini.

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

-------------------------

------------------------

(DOKTER Ybs.... )

(DIREKTUR RS....)

SAKSI-SAKSI
1........................
2........................