Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Permohonan Iva 2016

    Diunggah oleh

    tya
    121 tayangan1 halaman
    permohonan iva

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    permohonan iva

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    121 tayangan1 halaman

    Formulir Permohonan Iva 2016

    Diunggah oleh

    tya
    permohonan iva

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FORMULIR

    PERMOHONAN PELAYANAN DETEKSI DINI KANKER SERVIKS


    IVA (INSPEKSI VISUAL ASETAT)
    Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sadar dan atas keinginan sendiri
    memohon kepada BPJS Kesehatan untuk menerima pelayanan pemeriksaan IVA (Inspeksi
    Visual Asetat). Sehubungan dengan permohonan saya tersebut, dengan ini saya bersedia
    data kesehatan saya untuk dipergunakan oleh Dokter dan BPJS Kesehatan dalam rangka
    analisa kesehatan BPJS Kesehatan.
    Nama

    : ................................................................................

    Tempat/Tanggal Lahir : ................................................................................


    Status Pernikahan

    : ................................................................................

    No.Peserta BPJS Kes : ................................................................................


    No. KTP/ NIK

    : ................................................................................

    Alamat Rumah

    : ................................................................................

    No. HP

    : ................................................................................

    Email

    : ................................................................................

    Keluarga yang bisa dihubungi


    Nama

    : ................................................................................

    Alamat rumah

    : ................................................................................

    No.HP

    : ................................................................................

    Hubungan

    : ................................................................................

    Saya menyatakan bahwa dalam 1 (satu) tahun ini belum pernah menggunakan pemeriksaan
    IVA (Inspeksi Visual Asetat menggunakan fasilitas BPJS Kesehatan.
    Kediri, ..........................2016
    Yang membuat Pernyataan

    (.......................................)
    Peserta BPJS Kesehatan
    *Pemeriksaan IVA dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan CBE (Clinical Breast Examination)
    **1 tahun adalah 365 hari (dihitung mulai tanggal pemeriksaan)

    Anda mungkin juga menyukai