Form : M.

RS...................................

DATA PROFIL INDIVIDU PERAWAT

1. Nama Perawat

: .............................................................................

2. Jenis Kelamin

: .............................................................................

3. Umur

: .............................................................................

4. Pendidikan Keperawatan

: .............................................................................

5. Pangkat/ Gol

: .............................................................................

6. Area praktik yang sekatrang

: .............................................................................

7. Area praktik yang diminati

: ..............................................................................

8. Sertifikat yang pernah diikuti

: (berhubungan dengan praktik keperawatan)

NO

Jenis Sertifikasi

Tahun

Lembaga yang
Mengeluarkan Sertifikat

1
2
3
4
5
6
7

dst

Jakarta, ........../.........../ 20
Perawat Klinis

(...........................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : M.2

RS.................................
PROSES MAPPING PERAWAT TAHUN ...............
1. Unit Ruang Rawat

: ..............................................................

2. Jenis Pelayanan

: ..............................................................

3. Jumlah Perawat

: ............. orang

No

1.

Nama

Prayetni

Usia

50 th

Pangkat/
Gol

IV a

Lama
Kerja

32 th

Pendidikan
Terakhir

S2
Keperawatan

Area
Praktik
yang
Diminati

Bedah

Sertifikat
Kualifikasi
Jenis
1. Keperawaan
Bedah
2. Perawatan
luka

Tahun
2010
PK IV
2011

2.

3.

dst

Catatan:
PK 0
PK I
PK II
PK III
PK IV
PK V
Total

: ..........
: ..........
: ..........
: ..........
:...........
: ..........
: ..........

orang
orang
orang
orang
orang
orang
orang

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Jakarta, ........................... 2013

Kepala Ruang

(........................................)

Ket.

Form : M.3

RS .......................................
REKAPITULASI HASIL MAPPING PERAWAT TAHUN ..............
Perawat Sesuai Level
No

Unit Ruang Rawat

Total
PK 0

PK I

PK II

PK III

PK IV

Keterangan

PK V

1
2
3
4
5
6
7

dst
Jumlah

Jakarta,................................
Bidang Keperawatan

(..................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : PM.1

LOG BOOK PERAWAT

PHOTO 3x4

Nama

: .....................................................................................................

Unit Kerja

: .....................................................................................................

Kualifikasi

: .....................................................................................................

No

Tanggal

Tindakan Keperawatan

Waktu

Inisial
Supervisor

Catatan :
...
...

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : AK.1

RS.........................

PERMOHONAN ASSESSMEN KOMPETENSI

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap

: ...................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir

: ...................................................................

3. Jenis Kelamin

: ...................................................................

4. Kebangsaan

: ...................................................................

5. Strata Pendidikan
Keperawatan Terakhir

: .........................................(tahun...............)

6. Kualifikasi

: PK 0/ PK I/ PKII/ PK III/ PK IV/ PK V

7. Pekerjaan

: ...................................................................

8. Alamat Tempat Kerja

: ...................................................................

Alamat Rumah

: ...................................................................

No Telepon/ Fax/ Email

: ...................................................................

B. Data Pemohonan Assessment

1. Tujuan assessment :

RPL

Pencapaian
kompetensi

RCC /
Kenaikan tingkat

Sertifikasi

Lain-lain: ...............................................................

2. Skema Sertifikasi

3. Kontek Assessment:

Unit

Kluster

Simulasi

Lain-lain:.............
Situasi nyata/
tempat kerja

Lain-lain:................................................................

4. Acuan Pembanding
kunci

Standar kompetensi

Kompetensi

SOP

Lain-lain:...........

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

C. Daftar Kompetensi
Cantumkan kompetensi yang diajurkan untuk dilakukan assessmen, dapat
berupa unit kompetensi kluster (kelompok) maupun tunggal:
Keterangan
No

Kode Unit

Judul Unit

10

11

dst

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

(Standar Khusus/ Nasional/

Internasional)

D. Kompetensi dan Bukti Pendukung

Cantumkan bukti-bukti yang telah dimiliki untuk setiap kompetensi.

No

Kompetensi
yang Diusulkan

Bukti yang Paling

Sesuai Mencakup
Jenis dan Kode

Kesesuaian Bukti
(Diisi oleh Asesor : Valid,
Asli, Terkini, Memadai
(V, A, T, M))

Assesment
Lanjut
(Diisi oleh Asesor)

10

dst

Catatan :
Jenis bukti : Ijazah, sertifikat, log book, uraian tugas, pengalaman magang, kerja praktik, penilaian
kinerja, dll.

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

E. Rekomendasi
Rekomendasi:

Perawat Klinik:
Nama

: ............................................

Tanda tangan/
Tanggal : ...........................................

Catatan :

Asesor
Nama

:..............................................

No Reg : .............................................
Tanda tangan/
Tanggal : ...........................................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : AK.2

RS...................................
ASSESSMEN MANDIRI
(SELF ASSESSMENT)
Nama Perawat

: .....................................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor

: 1. .................................................................................................
2. .................................................................................................

Tanggal/ Waktu

: .....................................................................................................

Tempat

: .....................................................................................................

Lakukan menilai diri sendiri terhadap kompetensi yang akan dilakukan assessmen
dan sertakan bukti buktinya.
Jenis Kompetensi

Tunggal

Kelompok

Judul Kompetensi

: ...........................................................................
Penilaian

Komponen Assessmen Mandiri

Bukti - Bukti
Kompeten

Belum
Kompeten

A. Elemen/ Kompetensi 1 :

..
KUK/ Elemen :
1.1 ..
1.2 ..
1.3 ..
B. Elemen/ Kompetensi 2 :

..
KUK/ Elemen :
2.1 ..

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Penilaian
Komponen Assessmen Mandiri

Bukti - Bukti
Kompeten

Belum
Kompeten

2.2 ..
2.3 .
C. Elemen/ Kompetensi 3 :
.....................................................................
dst
D. Pengetahuan :
1. .
2. .
3. .
4. .
E. Aspek Kritis
1. .
2. .
3. .

Rekomendasi :

Perawat Klinik 0/ I / II / III / IV / V

..

Nama

..

Tanda Tangan

..

Tanggal

Catatan :

Assesor

..

Nama

..

Tanda Tangan

..

Tanggal

..................................................................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : AK.3

RS...................................

INSTRUMEN ASSESSMEN KOMPETENSI

Nama Perawat

: ....................................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor

: ....................................................................................................

Tanggal/ Waktu

: ....................................................................................................

Tempat

: .....................................................................................................

Instrumen kompetensi dilaksanakan setelah terjadi persetujuan antara perawat klinik

dengan assessor pada tahap pra konsultasi , tanggal ..// 20..
Metode assessmen kompetensi mencakup : penilaian secara lisan, absensi praktik
dan pertanyaan tertulis, dan lain lain
A. Instrumen Penilaian Lisan
No

KUK/ Elemen

Pertanyaan

Indikator
Ketercapaian

Jawaban

Ketercapaian
Ya

1.1..

1.2

1.3

dst
2

2.1

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Tidak

2.2.

2.3

dst

B. Instrumen Observasi Praktik

No

KUK/ Elemen

Keterampilan

Indikator Ketercapaian

Ketercapaian
Ya

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Tidak

C. Instrumen Pertanyaan Tertulis

No

KUK/ Elemen

Pertanyaan
Tertulis

Indikator
Ketercapaian

Ketercapaian
Jawaban
Ya

Nama Perawat

: ...............................................................................................

Tanda Tangan

: Tanggal

Nama Asesor

: ...............................................................................................

Tanda Tangan

: Tanggal

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

: ./../ 20..

: ././ 20...

Tidak

Form : AK.4

RS...................................

PELAKSANAAN ASSESSMEN KOMPETENSI

Nama Perawat

: .....................................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Nama Assesor

: .....................................................................................................

Tanggal/ Waktu

: .....................................................................................................

Tempat

: .....................................................................................................

Nama Tenaga Ahli

: .....................................................................................................

(Jika Ada)

Pelaksanaan assessmen kompetensi adalah mengumpulkan seluruh bukti bukti sesuai kompetensi
yang dilakukan assessmen. Berdasarkan bukti bukti tersebut asesor mengambil keputusan
kompeten (K) atau belum kompeten (BK). Selanjutnya diberikan umpan balik kepada perawat klinik
tentang proses assessmen.

No

Kompetensi/
Elemen

Elemen/
KUK

Bukti - Bukti
Bukti
Langsung

Bukti Tidak
Langsung

Keputusan
Bukti
Pendukung

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

BK

Perawat Klinik telah dberikan umpan balik proses assessmen

dan diinformasikan ke putusan hasil assessmen kompetensi.

No Reg

Berdasarkan hasil assessmen, perawat klinik :

Direkomendasikan/
tidak
mendapatkan
pengakuan
diassessmen

direkomendasikan
terhadap
kompetensi

untuk
yang

: .

Tanda Tangan:
Tanggal

Saya mengkonfirmasikan bahwa peserta telah melaksanakan

assessmen pada kompetensi ini dan saya menyatakan

Setuju

Nama Asesor : .

Tidak Setuju

: /./ 20..

Nama Tenaga Ahli/ Supervisor/

Konsultan

: .

Tanda Tangan:
Tanggal

Saya telah memperoleh umpan balik seluruh proses

assessmen beserta bukti bukti dan telah mendapatkan
informasi keputusan hasil assessmen dan penjelasannya. Saya
menyatakan :

Setuju

Tidak Setuju

: /./ 20..

Nama Perawat Klinik :

No STR

: ...

Tanda Tangan

: ...

Tanggal

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

: /./ 20..

Form : AK.5

RS...................................

PERMOHONAN BANDING ASESMEN KOMPETENSI

Kepada Yth
Tim Assesor Rumah Sakit
Dengan ini saya mengajukan banding terhadap hasil asesmen dengan rincian sebagai
berikut :
Tanggal Penetapan

: ........./......../......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Kompetensi yang kompeten/tidak kompeten (Tulis dengan huruf cetak) :

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Dasar pengajuan banding adalah :

(Tulis dengan huruf cetak dan harap melampirkan bukti dokumen terkait)

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Demikian permohonan ini saya buat agar menjadi pertimbangan.

.........../................/..........
Pemohon

(..................................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : K.1

RS...................................

APLIKASI KREDENSIALING PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP

: ...................................................................................................

Tanggal Lahir

: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Alamat

: ...................................................................................................
...................................................................................................

Telepon

: ......................................... HP : ..............................................

Email

: ...................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI
Nomor Registrasi

: ..............................................................................

Nomor Ijazah

: ..............................................................................

Nama Institusi Pendidikan

: ..............................................................................

Tanggal Lulus

: ..............................................................................

Kualifikasi Pendidikan

: Diploma/Ners/ Spesialis.........................................
(coret yang tidak perlu)

Penjenjangan Karir

: PK 0 / I / II / III / IV / V

(coret yang tidak

perlu)

Nomor sertifikat kompetensi

: ..............................................................................

Masa berlaku sampai

: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan cek list pada salah satu kotak)
Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan Kewenangan
....................................................
D. PRASYARAT KREDENSIALING
a. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir.
Ya

Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b.

Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan

klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya

Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

Dikurangi

Ya

Tidak

Dibekukan

Ya

Tidak

Dicabut

Ya

Tidak

Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

d. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana

terkait kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal
tersebut terjadi.
Ya

Tidak

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
e. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi
perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Tahun
Kegiatan

Bukti
(Nomor Sertifikat/
Surat Tugas/SK)

Institusi Penyelenggara
Kegiatan

dst

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Jenis Kegiatan

f.

Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuai buku putih)

No

Kewenangan Klinis

Bukti Pendukung

Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas

: .................................................................

Tanggal

: ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

(Tulis dengan huruf cetak)

Form : K.2

RS...................................

WHITE PAPER

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : K.3

RS...................................

PROSES KREDENSIALING
A. Identitas Perawat
Nama Perawat

: .........................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

: .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

1
2
3
dst

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangak memberikan asuhan
keperawatan di RS . dengan keperawatan untuk memenuhi
kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.
Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuan
saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompetensi
Selanjutnya Mitra Bestari melakukan kredensial dengan metode assessmen
kompetensi (jika perlu), review dan validasi dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh
2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan
Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan

kriteria :
S = Setuju
TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V
Untuk keahlian keperawatan Dasar dan umum

Bedah

Penyakit Dalam

Emergensi/ Kritikal

Anak

Maternitas

I. Pemenuhan Kebutuhan cairan dan elektrolit

Proses Kredensialing
No

Daftar Kewenangan Klinis yang

Diminta

Kemampuan
Saat ini

Review/
Validasi

Rekomendasi
S

Tindakan Mandiri

1
2
3
4
5
dst
B

Melakukan Tindakan Kolaborasi

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

TS

Melakukan Pendidikan Kesehatan

Ringkasan oleh Ketua Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

D. Rekomendasi
Rekomendasi :
.
.
.
.
.
Catatan :
.
.
.
.
.

Tim Kredensial/ Mitra Bestari :

Nama

Tanda Tangan

1. 1. .
2. . 2. ..
3. . 3. ..
Perawat Klinik :
Nama

Tanda Tangan :
Tanggal : ./ ../ 20

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama
: .....................................................................................................
Tanda Tangan : .....................................................................................................
Tanggal
: .....................................................................................................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : PK.1

RS...................................

SURAT PENUGASAN KLINIK

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : P.1

RS...................................

URAIAN TUGAS INDIVIDU

Nama Perawat

: .....................................................................................................

Unit Kerja

: .....................................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

: .....................................................................................................

Fungsi

: Pelaksana Asuhan Keperawatan

No

Fungsi

Kegiatan

Standar/SPO

Indikator

Pelaksanaan
Pelayanan/ Asuhan
Keperawatan

1. Pengkajian keperawatan

1. Data fokus pasien

2. .............................

2. ..

1. ............................
2. .............................

3. ..

1. .............................
2. .............................

Pengelolaan

1. Memimpin konferensi kasus

(ketua tim)

2. .

1. Laporan kasus
2. Pembagian tugas
perawat
1. ............................
2. ...........................

3. .

1. ...........................
2. ...........................

Pendidikan

1. Membimbing perawat dalam

memberikan asuhan
keperawatan

1. Bimbingan perawat
dalam bentuk
preceptorship/
mentoring
2. .............................

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

No

Fungsi

Kegiatan

Standar/SPO

Indikator

2. ..

1. ............................
2. ............................

3.

1. ...........................
2. ..........................

Penelitian

1. Membuat laporan kasus

sederhana

1. Laporan kasus

2. ...........................
2.

1. ...........................

2. ...........................

........./........../.........

Mengetahui,
Ka. Bidang Keperawatan

Perawat Klinik

(......................................)

(.....................................)

Disahkan oleh,
Direktur RS

(...........................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : P.2

RS...................................

PENILAIAN KINERJA PERAWAT

Nama Perawat

: .....................................................................................................

Unit

: .....................................................................................................

Kualifikasi

: PK 0/ I / II / III / IV / V

Tanggal

: .....................................................................................................

Petunjuk Pengisian :
a. Isilah tabel dibawah ini dengan menggunakan angka 1, 2 dan 3.
b. 1 = indikator kinerja belum ditunjukkan
c. 2 = indikator kinerja yang ditunjukkan perlu perbaikan
d. 3 = indikator kinerja yang ditunjukkan sesuai dengan standar

No

Indikator Kinerja

Diri
Atasan/ Teman
Sendiri
Karu
Sejawat

Uraian Tugas 1 : .................................

1

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Ket

No

Indikator Kinerja

Diri
Atasan/ Teman
Sendiri
Karu
Sejawat

Uraian Tugas 2 : .................................

1

Uraian Tugas 3 : .................................

1

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Ket

Catatan :
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
........./........../..........
Observer

(...................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

KETERANGAN PENILAIAN KINERJA PERAWAT:

Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat :
Jumlah Indikator kinerja dinilai 3 x 3 = .............
Jumlah Indikator kinerja dinilai 2 x 2 = ..............
Jumlah Indikator kinerja dinilai 1 x 1 = ..............
Nilai Maksimum :
Jumlah seluruh indikator kinerja yang dinilai x 3 (angka tertinggi penilaian indikator
kinerja)
Nilai akhir :
Nilai Akhir = Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat x 100 % =...................
Nilai Maksimum
Kriteria :
80 - 100% = Kinerja perawat memuaskan/ baik
50 - 79% = Kinerja perawat perlu peningkatan/ cukup baik
10 - 49% = Kinerja perawat tidak memuaskan/ kurang baik
CONTOH:
Seorang perawat klinik II akan dilakukan penilaian kinerja individu. Ada 5 uraian
tugas sesuai dengan kualifikasi PK II. Dari 5 uraian tugas tersebut terdapat total 25
indikator kinerja. Dari jumlah total 25 indikator kinerja tersebut, ada 13 indikator
kinerja yang dinilai 3, 10 indikator kinerja yang dinilai 2 dan 2 indikator kinerja yang
dinilai 1. Maka perhitungan untuk penilaian indikator kinerja perawat ini adalah sbb :
Nilai Maksimum = 25 indikator kinerja x 3 = 75
Jumlah Penilaian Indikator Kinerja Perawat :
13 x 3 = 39
10 x 2 = 20
2x1=2
Sehingga jumlah penilaian indikator kinerja perawat = 39 + 20 + 2 = 61
Nilai akhir = 61 x 100 %

= 81,33 %

75
Hasil : Kinerja PK II ini memuaskan/ baik

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI

Form : KT.1

RS..........................

SURAT USULAN DAN REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

nama
NIP
jabatan
unit kerja

:
:
:
:

......................................................................
......................................................................
......................................................................
......................................................................

dengan ini mengusulkan dan merekomendasi kepada

nama
NIP
unit kerja

: .....................................................................
: .....................................................................
: .....................................................................

untuk mengajukan permohonan kenaikan level Perawat Klinik III/ IV(*). Yang bersangkutan
telah menunjukan kinerja yang baik dan konsisten pada bidang-bidang berikut(**):
a. Kinerja klinis
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
b. Keterampilan Komunikasi
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
c. Mentoring
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
d. Kerja tim
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
e. Kepemimpinan
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Demikian surat usulan dan rekomendasi saya sampaikan sebagai bahan pertimbangan.

Jakarta, .........../............../ 20........

Kepala Ruang

(....................................................)

Petunjuk Pelaksanaan Jenjang Karir Perawat Kementerian Kesehatan RI