KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

"TRIAGE"

Oleh :
Kelompok 2
D-IV Keperawatan Tingkat III Semester V

Dewa Gede Sastra Ananta Wijaya

I Nyoman Sugiharta Dana
I Gusti Ngurah Agung Kusuma Sedana
Ngakan Raka Saputra
I Putu Dharma Partana

(P07120214005)
(P07120214008)
(P07120214015)
(P07120214036)
(P07120214038)

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2016

KATA PENGANTAR
Om Swastyastu
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa/ Ida
Sang Hyang Widhi Wasa yang telah memberikan rahmat serta karunia-Nya
kepada kami, sehingga kami dapat menyelesaikan makalah dengan judul
"Triage" mata kuliah Keperawatan Kegawatdaruratan di Politeknik
Kesehatan Denpasar tepat pada waktu yang telah ditentukan.
Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bantuan dan motivasi
berbagai pihak. Untuk itu, dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima
kasih kepada rekan-rekan yang telah membantu.
Kami menyadari makalah ini masih banyak kekurangan karena
keterbatasan kemampuan penulis. Untuk itu kami mengharapkan saran dan
kritik yang bersifat konstruktif sehingga kami dapat menyempurnakan
makalah ini.
Om Santih, Santih, Santih, Om
Denpasar, 7 November 2016

Penulis

DAFTAR ISI
Halaman Judul
Kata Pengantar...........................................................................................................
i
Daftar Isi .....................................................................................................................
ii
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang .......................................................................................................
1
1.2 Rumusan Masalah ..................................................................................................
2
1.3 Tujuan Penulisan.....................................................................................................
2
1.4 Manfaat Penulisan ..................................................................................................
2
1.5 Metode Penulisan....................................................................................................
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Triage....................................................................................................
4
2.2 Prinsip dan Tipe Triage ..........................................................................................
4
2.3 Klasifikasi dan Penentuan Prioritas........................................................................
9
2.4 Proses Triage...........................................................................................................
21
2.5 Dokumentasi Triage................................................................................................
30
BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan ............................................................................................................

36
3.2 Saran ......................................................................................................................
36
Daftar Pustaka

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penggunaan istilah triage ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase
moderen yang berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana
Baron Dominique Jean Larrey (1766-1842), seorang dokter bedah yang
merawat

tentara Napoleon, mengembangkan dan melaksanakan sebuah

system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara yang
datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. Sistem tersebut
memberikan perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang
kemudian tentara diangkut ke rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di
garis belakang. Sebelum Larrey menuangkan konsepnya, semua orang yang
terluka tetap berada di medan perang hingga perang usai baru kemudian
diberikan perawatan.
Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi
filosofi triase. Dia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui
tindakan pembedahan akan efektif bila dilakukan pada pasien yang lebih
memerlukan. Pada perang dunia I pasien akan dipisahkan di pusat
pengumpulan korban yang secara langsung akan dibawa ke tempat dengan
fasilitas yang sesuai. Pada perang dunia II diperkenalkan pendekatan triase
dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh dokter dan kemudian
dikeluarkan

dari

Pengelompokan

garis

perang

untuk

perawatan

pasien

dengan

tujuan

untuk

yang

lebih

membedakan

baik.

prioritas

penanganan dalam medan perang pada perang dunia I, maksud awalnya adalah
untuk menangani luka yang minimal pada tentara sehingga dapat segera
kembali ke medan perang.
Penggunaan awal kata trier mengacu pada penampisan screening di
medan perang. Kini istilah tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan
suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan suatu cara yang
memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia, peralatan serta fasilitas
yang paling efisien terhadap hampir 100 juta orang yang memerlukan

pertolongan di unit gawat darurat (UGD) setiap tahunnya. Berbagai system

triase mulai dikembangkan pada akhir tahun 1950-an seiring jumlah
kunjungan UGD yang telah melampaui kemampuan sumber daya yang ada
untuk melakukan penanganan segera. Tujuan triage adalah memilih atau
menggolongkan semua pasien yang datang ke UGD dan menetapkan prioritas
penanganan. Sehingga pada makalah ini akan dibahas mengenai keperawatan
kegawatdaruratan khususnya Triage.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1
Apakah pengertian dari Triage
1.2.2
Bagaimanakah prinsip dan tipe triage?
1.2.3
Bagaimanakah klasifikasi dan penentuan prioritas triage)
1.2.4
Bagaimanakah proses triage?
1.2.5
Bagaimanakah dokumentasi triage?
1.3 Tujuan Penulisan
1.3.1
Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami pengertian dari
triage.
1.3.2
Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami prinsip dan tipe
triage.
1.3.3
Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami klasifikasi dan
penentuan prioritas triage
1.3.4
Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami proses triage
1.3.5
Mahasiswa dapat mengetahui dan memahami dokumentasi triage
1.4 Manfaat Penulisan
Diharapkan mahasiswa dapat mengetahui, mengerti, dan memahami
pengertian dari triage, prinsip dan tipe triage, klasifikasi dan penentuan
prioritas, proses triage dan dokumentasi triage
1.5 Metode Penulisan
Kami menggunakan dua metode penulisan yaitu dengan studi pustaka
dan penelusuran IT. Pada metode studi pustaka, kami membaca dan
menganalisis beberapa literature kemudian kami menggunakan refrensi
tersebut pada tulisan ini. Selanjutnya pada metode penelusuran IT, kami
mencari tambahan refrensi pada dunia rambah internet untuk melengkapi datadata yang telah kami peroleh pada literature.

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Pengertian Triage

Triage adalah suatu konsep pengkajian yang cepat dan terfokus dengan
suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia,
peralatan serta fasilitas yang paling efisien dengan tujuan untuk memilih
atau menggolongkan semua pasien yang memerlukan pertolongan dan
menetapkan prioritas penanganannya (Kathleen dkk, 2008).
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Triage adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien
berdasarkan berat ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan
tindakan segera. Dalam triage, perawat dan dokter mempunyai batasan
waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan memberikan intervensi
secepatnya yaitu 10 menit.
Triage berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triage dan
diturunkan dalam bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses
khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit untuk
menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah tersebut lazim
digunakan untuk menggambarkan suatu konsep pengkajian yang cepat dan
berfokus dengan suatu cara yang memungkinkan pemanfaatan sumber daya
manusia, peralatan serta fasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang
yang memerlukan perawatan di UGD setiap tahunnya. (Pusponegoro, 2010)
2.2 Prinsip dan Tipe Triage
Di rumah sakit, didalam triase mengutamakan perawatan pasien
berdasarkan gejala. Perawat triase menggunakan ABCD keperawatan seperti
jalan nafas, pernapasan dan sirkulasi, serta warna kulit, kelembaban, suhu,
nadi, respirasi, tingkat kesadaran dan inspeksi visual untuk luka dalam,
deformitas kotor dan memar untuk memprioritaskan perawatan yang
diberikan kepada pasien di ruang gawat darurat. Perawat memberikan
prioritas pertama untuk pasien gangguan jalan nafas, bernafas atau sirkulasi

terganggu. Pasien-pasien ini mungkin memiliki kesulitan bernapas atau

nyeri dada karena masalah jantung dan mereka menerima pengobatan
pertama. Pasien yang memiliki masalah yang sangat mengancam kehidupan
diberikan pengobatan langsung bahkan jika mereka diharapkan untuk mati
atau membutuhkan banyak sumber daya medis. (Bagus,2007).
Menurut Brooker, 2008. Dalam prinsip triase diberlakukan system
prioritas, prioritas adalah penentuan/penyeleksian mana yang harus
didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat ancaman
jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan : 1) Ancaman jiwa yang
dapat mematikan dalam hitungan menit. 2) Dapat mati dalam hitungan jam.
3) Trauma ringan. 4) Sudah meninggal. Pada umumnya penilaian korban
dalam triage dapat dilakukan dengan:
- Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
- Menilai kebutuhan medis
- Menilai kemungkinan bertahan hidup
- Menilai bantuan yang memungkinkan
- Memprioritaskan penanganan definitive
-

Tag Warna

1. Prinsip dalam pelaksanaan triase :

1) Triase harus cepat dan tepat
Kemampuan untuk merespon secara cepat, terhadap keadaan yang
menganca nyawa merupakan suatu yang sangan penting pada
bagian kegawatdaruratan
2) Pemeriksaan harus adekuat dan akurat
Akurasi keyakinan dan ketangkasan merupakan suatu element
penting pada proses pengkajian
3) Keputusan yang diambil berdasarkan pemeriksaan
Keamanan dan keefektifan perawatan pasien hanya dapat
direncanakan jika ada informasi yang adekuat dan data yang akurat
4) Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi
Tanggung jawab utama dari perawat triase adalah untuk mengkaji
dan memeriksa secara akurat pasien, dan memberikan perawatan
yang sesuai pada pasien, termasuk intervensi terapiutik, prosedur
diagnostic, dan pemeriksaan pada tempat yang tepat untuk
perawatan
5) Kepuasan pasien tercapai

1) Perawat triase harus melaksanakan prinsip diatas untuk

mencapai kepuasan pasien
2) Perawat triase menghindari penundaan perawatan yang
mungkin akan membahayakan kesehatan pasien atau pasien
yang sedang kritis
3) Perawat triase menyampaikan support kepada pasien, keluarga
pasien, atau teman
(Department Emergency Hospital Singapore, 2009)
Prinsip umum lain dalam asuhan keperawatan yang di berikan
oleh perawat di ruang gawat darurat antara lain :
a) Penjaminan keamanan diri perawatan dan klien terjaga, perawat
harus

menerapkan

prinsip

universal

precaution,

mencegah

penyebaran infeksi dan memberikan asuhan yang nyaman untuk

klien
b) Cepat dan tepat dalam melakukan triage, menetapkan diagnose
keperawatan,

tindakan

keperawatan

dan

evaluasi

yang

berkelanjutan
c) Tindakan keperawatan meliputi resusitasi dan stabilisasi diberikan
untuk mengatasi masalah biologi dan psikologi klien
d) Penjelasan dan pendidikan kesehatan untuk klin dan keluarga
diberikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan
kerjasama perawat dan klien
e) System monitoring kondisi klien harus dapat dijalankan
f) Sisten dokumentasi yang dipai dapat digunakan secara mudah,
cepat dan tepat
g) Penjaminan

tindakan

keperawatan

secara

etik

dan

legal

keperawatan perlu dijaga.

2. Tipe Triage
6

Ada beberapa Tipe triage, yaitu :

a. Daily triage
Daily triage adalah triage yang selalu dilakukan sebagai dasar pada
system kegawat daruratan. Triage yang terdapat pada setiap rumah
bsakit berbeda-beda, tapi secara umum ditujukan untuk mengenal,
mengelompokan pasien menurut yang memiliki tingkat keakutan
dengan tujuan untuk memberikan evaluasi dini dan perawatan yang
tepat. Perawatan yang paling intensif dberikan pada pasien dengan
sakit yang serius meskipun bila pasien itu berprognosis buruk.
b. Mass Casualty incident
Merupakan triage yang terdapat ketika sestem kegawatdaruratan di
suatu tempat bencana menangani banyak pasien tapi belum
mencapai tingat ke kelebihan kapasitas. Perawatan yang lebih
intensif diberikan pada korban bencana yang kritis. Kasus minimal
bisa di tunda terlebih dahulu.
c. Disaster Triage
Ada ketika system emergensi local tidak dapat memberikan
perawatan intensif sesegera mungkin ketika korban bencana sangat
membutuhkan. Filosofi perawatan berubah dari memberikan
perawatan intensif pada korban yang sakit menjadi memberikan
perawatan terbaik untuk jumlah yang terbesar. Fokusnya pada
identifikasi korban yang terluka yang memiliki kesempatan untuk
bertahan hidup lebih besar dengan intervensi medis yang cepat.
Pada disaster triage dilakukan identifikasi korban yang mengalami
luka ringan dan ditunda terlebih dahulun tanpa muncul resko dan
yang mengalami luka berat dan tidak dapat bertahan. Prioritasnya
ditekankan pada transportasi korban dan perawatan berdasarkan
level luka.
d. Military Triage
Sama dengan

tiage lainnya tapi berorientasi pada tujuan misi

disbanding dengan aturan medis biasanya. Prinsip triage ini tetap

mengutamakan pendekatan yang paling baik karena jika gagal

untuk mencapai tujuan misi akan mengakibatkan efek buruk pada

kesehatan dan kesejahteraan populasi yang lebih besar.
e. Special Condition triage
Digunakan ketika terdapat faktor lain pada populasi atau korban.
Contohnya kejadian yang berhubungan dengan senjara pemusnah
masal

dengan radiasi, kontaminasi biologis

dan kimia.

Dekontaminasi dan perlengkapan pelindung sangat dibutuhkan oleh

tenaga medis. (Oman, Kathleen S., 2008;2)
Tipe Triage Di Rumah Sakit
a. Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse
1) Hampir sebagian besar berdasarkan system triage
2) Dilakukan oleh petugas yang tak berijasah
3) Pengkajian minimal terbatas pada keluhan utama dan
seberapa sakitnya
4) Tidak ada dokumentasi
5) Tidak menggunakan protocol
b. Tipe 2 : Cek Triage Cepat
1) Pengkajian cepat dengan melihat yang dilakukan perawat
beregristrasi atau dokter
2) Termasuk riwayat kesehatan yang berhubungan dengan
keluhan utama
3) Evaluasi terbatas
4) Tujuan untuk meyakinkan bahwa pasien yang lebih serius atau
cedera mendapat perawatan pertama
c. Tipe 3 : Comprehensive Triage
1) Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan
berpengalaman
2) 4 sampai 5 sistem katagori
3) Sesuai protocol
Beberapa tipe sistem triage lainnya :
1. Traffic Director
Dalam sistem ini, perawat hanya mengidentifikasi keluhan
utama dan memilih antara status mendesak atau tidak mendesak.
Tidak ada tes diagnostik permulaan yang diintruksikan dan tidak ada
evaluasi yang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.
2. Spot Check

Pada sistem ini, perawat mendapatkan keluhan utama bersama

dengan data subjektif dan objektif yang terbatas, dan pasien
dikategorikan ke dalam salah satu dari 3 prioritas pengobatan yaitu
gawat darurat, mendesak, atau ditunda. Dapat dilakukan
beberapa tes diagnostik pendahuluan, dan pasien ditempatkan di area
perawatan tertentu atau di ruang tunggu. Tidak ada evaluasi ulang yang
direncanakan sampai dilakukan pengobatan.
3. Comprehensive
Sistem ini merupakan sistem yang paling maju dengan
melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran triage. Data
dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan
kesehatan primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan
objektif.

Tes

diagnostik

pendahuluan

dilakukan

dan

pasien

ditempatkan di ruang perawatan akut atau ruang tunggu, pasien harus

dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit (Iyer, 2004).
2.3 Klasifikasi dan Penentuan Prioritas
Ada banyak klasifikasi triage yang digunakan, adapun beberapa klasifikasi
umum yang dipakai :
a. Three Categories Triage System
Ini merupakan bentuk asli dari system triase, pasien dikelompokkan menjadi :

Prioritas utama

Prioritas kedua

Prioritas rendah

Tipe klasifikasi ini sangat umum dan biasanya terjadi kurangnya spesifitas
dan subjektifitas dalam pengelompokan dalam setiap grup
b. Four Categories Triage System
Terdiri dari :
Prioritas paling utama (sesegera mungkin, kelas 1, parah dan harus

sesegera mungkin)
Prioritas tinggi (yang kedua, kelas 2, sedang dan segera)
Prioritas rendah (dapat ditunda, kelas 3, ringan dan tidak harus segera

dilakukan)
Prioritas menurun (kemungkinan mati dan kelas 4 atau kelas 0)
c. Start Method (Simple Triage And Rapid Treatment)

Pada triase ini tidak dibutuhkan dokter dan perawat, tapi hanya dibutuhkan
seseorang dengan pelatihan medis yang minimal. Pengkajian dilakukan
kdengan sangat cepat selama 60 detik pada bagian berikut :
1)

Ventilasi / pernapasan

2)

Perfusi dan nadi (untuk memeriksa adanya denyut nadi)

3)

Status neurology
Tujuannya hanya untuk memperbaiki masalah-masalah yang mengancam
nyawa seperti obstruksi jalan napas, perdarahan yang massif yang harus
diselesaikan secepatnya. Pasien diklasifikasikan sebagai berikut :
a) The Walking Wounded
Penolong ditempat kejadian memberikan instruksi verbal pada korban,
untuk berpindah. Kemudian penolong yang lain melakukan pengkajian
dan mengirim korban ke rumahsakit untuk mendapat penanganan lebih
lanjut
b) Critical/ Immediate
Dideskripsikan sebagai pasien dengan luka yang serius, dengan keadaan
kritis yang membutuhkan transportasi ke rumahsakit secepatnya, dengan
criteria pengkajian :

respirasi >30x/menit
tidak ada denyut nadi
tidak sadar/kesadaran menurun

c) Delayed
Digunakan untuk mendeskripsikan pasien yang tidak bisa yang tidak
mempunyai keadaan yang mengancam jiwa dan yang bisa menunggu
untuk beberapa saat untuk mendapatkan perawatan dan transportasi,
dengan criteria
Respirasi <30x/menit
Ada denyut nadi
Sadar/ respon kesadaran normal
d) Dead
Digunakan ketika pasien benar-benar sudah mati atau mengalami luka
dan mematikan seperti luka tembak di kepala (Departement Emergency
Hospital Singapore, 2009).

Berdasarkan Singapore Emergency Pasient Categorization Scale

10

Katagori

Definisi

Waktu yang

% tentang

Keluhan

Triage

tingkat

ditargetkan

kasus

khas

ketajaman

di

Resusitasi

Diagnose Sementara

dalam untuk

dimana

dilihat

pasien harus

dalam

dilihat

target

(menit)

waktu

90%

di

dan pasien

me

dengan

nit

sakit kritis

yang

Henti jantung
Henti trauma
Trauma mayor
Shock
Ancaman

Trauma shock
Pneumotorak

traumatic
Luka bakar pada
wajah dengan jalan

kematian
karena Asma
Respiratory
disstres
Pasien
tidak
sadar
Amputasi
mayor
Luka dikepala
dengan

nafas yang

terganggu
Luka dikepala
dengan penurunan

kesadaran
Luka tebuka pada

dada
Hipoglikemi
Overdosis trycylic
Kebocoran

menyebabkan

pembuluh darah

periubahan

auota pada

mental
Nyeri

dada

seperti

AMI

infark dengan atau

perdrhan
pada

gastro

dengan shock
atau
shock
Iskemia

tanpa

abdomen
Akut myokard

tanpa komplikasi
Status asma
Status epilepsy
Multivel trauma

mayor
Gagal jantung grate

4
Unstable angina

pectoris
Stroke akut dengan
perubahan mental

11

Emergenc

45 menit

85 %

y mayor

Nyeri

dada

Peningkatan osmular

non ketotic diabetes

Diabetes

ketoasidosis
Fraktur
multifel

tidak seperti

(tidak
memerluk
an
ambulan)

AMI
Overdosis

obat
Kekakuan
pada

nyeri

abdomen
Perdarahan
pada

gastro

dengan TTV

normal
Perdarahan
vagina

akut

tulang rusuk
Nyeri dada
Epligotis
Kehamilan ektofik
Fraktur mayor
Asma bronchial
Apendiksitis akut
Retensi
urinary

dengan TTV

gastrointestinal

normal
Trauma

dengan

sedang (non

ambulan)
Status sakit

kepala parah
Cedera
kepala
dengan

akut
Bronkopenemonia
Perdarahan

muntah
Asma sedang
Infeksi paru

TTV

normal
Koleksititis
Sepsis berat tanpa

shock
Stroke akut
Pyelonepritis akut
Kanker
tanpa

komplikasi
Obstruksi intestinal
Overdosis
obat
dengan

perubahan

status mental

dengan
penurunan

pernapasan
Muntah yang
terusmenerus

Emergenc
y minor
(ambulan)

60 menit

80%

Cedera

pada

kepala,

alergi,

tidak

muntah,

Cedera pada kepala

tanpa muntah
Fraktur clavicula

12

trauma

akut

minor,

sprain

akut,

sakit

kepala,

sakit

Sprain
Migrant
Otitis

media

eksterna
Refluk

sedang, aborsi.

gastroistetinal
Gejala disminore
Gatroenteritis akut
Vomiting
Gigitan serangga,
ular dan binatang
yang berbisa
Hiperpyrexia
Urtikaria

Tidak

120 menit

75 %

emergenc

trauma lama
dengan gejala

sisa
sakit
teggorokan
tanpa

dari tulang
Kontraktur sendi
Fraktur
OPERASI YANG

pernapasan
proses

yang

tidak

gawat
kondisi

mata

yang

tidak

gawat
permintaan
tindakan yang
tidak

berbahaya
masalah pada
kulit

yang

tidak gawat

gejala sisa
Tidak terjadi
perubahan yang

pembedahan

Bekas luka lama

Kelainan diformitas

TIDAK GAWAT
Diskolasi tanpa

masalah

kronik pada luka

Cronic sprain
Gumpalan dingin
dan bengkak pada

badan
Vena varicocel
Sirkumsisi
Penghilangan tattoo
Penghilangan keloid
KELEMAHAN PADA
BADAN
Kelumpuhan

pada

selebral
Post polio
Hemiplegia
Stroke yang lama
Paralisis
yang

13

berkepanjangan
Osteoartitis
KONDISI MATA
YANG TIDAK

GAWAT
Gangguan

mata
Ptreygium
Katarak
Kerusakan

penglihatan
Squint

retraksi

KONDISI THT YANG

TIDAK GAWAT
Renitis kronis
Gangguan

pendengaran
Polip hidung
Serumen di telinga

III KEADAAN UMUM

Keadaan umum gejala
kronis

yang

kelelahan

berupa
dan

dyspepsia
Infeksi saluran nafas atas
tanpa demam
Batuk kronis
Masalah social masalah
psikomatik
Nyeri kepala
Insomnia

Kategori
T1 (I)

T2 (II)

Makna
bahaya bagi

Konsekuensi
pengobatan langsung,

Contoh
arteri lesi, perdarahan internal,

kehidupan

transportasi secepat

amputasi utama

cedera parah

mungkin
konstan pengamatan dan

amputasi minor, fraktur dan

14

pengobatan cepat,

dislokasi

transportasi sesegera
cedera kecil atau

mungkin
pengobatan ketika praktis,

tidak ada cedera

transportasi dan / atau

tidak atau

cairan bila memungkinkan

pengamatan dan jika

luka berat, kehilangan darah

kemungkinan kecil

mungkin administrasi

tidak dikompensasi, penilaian

untuk bertahan

analgesik

neurologis negatif

hidup
Almarhum

pengumpulan dan menjaga

mati pada kedatangan,

tubuh, identifikasi bila

diturunkan dari T1-4, tidak ada

memungkinkan

napas spontan setelah

T3 (III)

T4 (IV)

T5 (V)

Laserasi minor, keseleo, lecet

pembersihan saluran

Berdasarkan Oman (2008), pengambilan keputusan triage didasarkan

pada keluhan utama, riwayat medis, dan data objektif yang mencakup
keadaan umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang terfokus. Menurut
Comprehensive Speciality Standard, ENA tahun 1999, penentuan triase
didasarkan pada kebutuhan fisik, tumbuh kembang dan psikososial selain
pada factor-faktor yang mempengaruhi akses pelayanan kesehatan serta alur
pasien

lewat

sistem

pelayanan

kedaruratan.Hal-hal

yang

harus

dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang cenderung berulang

atau meningkat keparahannya .
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai
penanganan dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang
timbul. Beberapa hal yang mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triage
adalah kondisi klien yang meliputi :
a. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan
yang memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat
b. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi
memerlukan penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan

15

Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan

oleh gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan,
Circulation / sirkulasi), jika tidak ditolong segera maka dapat meninggal /
cacat (Wijaya, 2010)
Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :
Tabel 1. Klasifikasi Triage
KLASIFIKASI
Gawat darurat (P1)

KETERANGAN
Keadaan yang mengancam nyawa / adanya
gangguan ABC dan perlu tindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan kesadaran,
trauma mayor dengan perdarahan hebat

Gawat tidak darurat (P2)

Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak

memerlukan tindakan darurat. Setelah
dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti
oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien
kanker tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan
lainnya

Darurat tidak gawat (P3)

Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi

memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar,
tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitive. Untuk tindak
lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi,
fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media
dan lainnya

Tidak gawat tidak darurat (P4)

Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak

memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda
klinis ringan / asimptomatis. Misalnya
penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

16

KLASIFIKASI
Prioritas I (merah)

KETERANGAN
Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi
dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan
hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan
bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan
nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III > 25%

Prioritas II (kuning)

Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila

tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat jangan
terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio
(luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak
/ abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.

Prioritas III (hijau)

Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak

perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat
terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan

Prioritas 0 (hitam)

Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat

parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti
jantung kritis, trauma kepala kritis.

Tabel 3. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Keakutan (Iyer, 2004).

KELAS I

TINGKAT KEAKUTAN
Pemeriksaan fisik rutin (misalnya
memar minor); dapat menunggu lama

KELAS II

tanpa bahaya
Nonurgen / tidak mendesak (misalnya
ruam, gejala flu); dapat menunggu lama

KELAS III

tanpa bahaya
Semi-urgen / semi mendesak (misalnya
otitis media); dapat menunggu sampai 2

17

KELAS IV

jam sebelum pengobatan

Urgen / mendesak (misalnya fraktur
panggul, laserasi berat, asma); dapat

KELAS V

menunggu selama 1 jam

Gawat darurat (misalnya henti jantung,
syok); tidak boleh ada keterlambatan
pengobatan ; situasi yang mengancam
hidup

Beberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat triage yang

mengindikasikan kebutuhan untuk klasifikasi prioritas tinggi. Petunjuk
tersebut meliputi :

Nyeri hebat

Perdarahan aktif

Stupor / mengantuk

Disorientasi

Gangguan emosi

Dispnea saat istirahat

Diaforesis yang ekstrem

Sianosis

Tanda vital di luar batas normal (Iyer, 2004).

Gambar 1. Pita warna yang dapat digunakan untuk mengklasifikasikan

pasien

18

Dalam Triage tidak ada standard nasional baku, namun ada 2 sistem
yang dikenal, yaitu:
1. METTAG (Triage tagging system).
Sistem
METTAG
merupakan

suatu

pendekatan

untuk

memprioritisasikan tindakan.
a. Prioritas Nol (Hitam) :
1) Mati atau jelas cedera fatal.
2) Tidak mungkin diresusitasi.
b. Prioritas Pertama (Merah) :
Cedera berat yang perlukan tindakan dan transport segera.
1) gagal nafas,
2) cedera torako-abdominal,
3) cedera kepala / maksilo-fasial berat,
4) shok atau perdarahan berat,
5) luka bakar berat.
c. Prioritas Kedua (Kuning) :
Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa
dalam waktu dekat :
1) cedera abdomen tanpa shok,
2) cedera dada tanpa gangguan respirasi,
3) fraktura mayor tanpa shok,
4) cedera kepala / tulang belakang leher,
5) luka bakar ringan.
d. Prioritas Ketiga (Hijau) :
Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera :
1) cedera jaringan lunak,
2) fraktura dan dislokasi ekstremitas,
3) cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas,
4) gawat darurat psikologis.
Sistem METTAG atau pengkodean dengan warna system tagging
yang sejenis, bisa digunakan sebagai bagian dari Penuntun Lapangan
START.
2. Sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triage And Rapid
Transportation).
Penuntun Lapangan START memungkinkan penolong secara cepat
mengidentifikasikan korban yang dengan risiko besar akan kematian
segera atau apakah tidak memerlukan transport segera.
Penuntun Lapangan START dimulai dengan penilaian pasien 60
detik, meliputi pengamatan terhadap ventilasi, perfusi, dan status
mental. Hal ini untuk memastikan kelompok korban :
a. perlu transport segera / tidak,
19

b. tidak mungkin diselamatkan,

c. mati.
2.4 Proses Triage
Proses triage mencakup dokumentasi hal-hal berikut :
Waktu dan datangnya alat transportasi
Keluhan utama ( misalnya : apa yang membuat Anda datang kemari)
Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
Penentuan pemberian perawatan kesehatan yang tepat
Penempatan diarea pengobatan yang tepat ( misalnya : cardiac persus trauma,

perawatan mirror versus perawatan kritis)

Permulaan intervensi ( misalnya : balutan steril, es pemakaian bidai, prosedur
diagnostic seperti pemeriksaan sinar-x, elektrokardiogram (EKG), atau gas
darah arteri (GDA)

Proses triage dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat

triage harus mulai memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat
singkat dan melakukan pengkajian, misalnya melihat sekilas kearah pasien
yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang
tepat.
Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek
penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation
(sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan
cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit.
Pada umumnya, triage dimulai dengan pengkajian pada pasien dan
dilanjutkan dengan pegkajian berdasarkan prioritas kegawatdaruratan
pasien.
1. Acccros the Room Assesement (Pengkajian Awal)
Pengkajian awal dimulai ketika perawat gawat darurat bertemu
dengan pasien pertama kali. Perawat gawat darurat melakukan
observasi secara teliti, mendengar bunyi abnormal (suara nafas) dan
berhati-hati terhadap bau yang tidak sesuai. Perawat yang telah
berpengalaman mampu menentukan tindakan yang benar dengan hanya
melihat keadaan pasien secara umum. Namun, dalam beberapa kasus
perawat perlu melakukan pengkajian yang lengkap sebelum dibawa ke
ruang tindakan sesuai dengan keadaan pasien.
2. The Triage Interview (wawancara triage)

20

Dimulai dengan perawat memperkenalkan diri dengan pasien.

Selama wawancara singkat, perawat harus mampu mendapatkan data
mengenai

keluhan

dan

riwayat

penyakit

pasien

sebelumnya.

Berdasarkan wawancara, pasien akan melakukan pendekatan yang

berfokus pada pengkajiannya dan melakukan pemeriksaan tanda-tanda
vital. Selanjutnya, pasien dibawa keruangan untuk mendapatan
pelayanan dan melakukan registrasi secara langsung. Setelah selesai
melakukan registrasi pasien menuju ke ruang tunggu.
Dalam melakukan pengkajian pada wawancara triage sebaiknya
perawat menggunakan pertanyaan terbuka seperti, apa yang bisa saya
bantu atau apa masalah anda hari ini?. Dari pertanyaan tersebut kita
akan mendapatkan informasi berdasarkan jawaban pasien. Jika pasien
pernah memiliki riwayat masuk rumah sakit sebelumnya, perawat dapat
menanyakan apa perubahan yang dialami sekarang atau apa yang
mnyebabkan kamu datang kembali.
Jika pasien datang dengan ambulan, banyak informasi yang dapat
dari prehospital (sebelum masuh rumah sakit) tetapi jawaban penting
dari pasien bisa ditanyakan ulang untuk menvalidasi data yang didapat
sebelumnya. (ENA, 2005;68-73)
Perawat triage bertanggung jawab untuk menempatan pasien di area
pengobatan yang tepat, misalnya bagian trauma dengan peralatan
khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan tekanan darah atau
area pengobatan cepat untuk keluhan minor, seperti sakit tenggorokan
tanpa demam, sakit gigi, atau terkilir. Tanpa memikirkan di mana pasien
pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus
dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya selama 60 menit. Untuk
pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat
darurat, pengkajian ulang dilakukan setiap 15 menit atau lebih bila
perlu. Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam
medis. Informasi baru tentang kondisi pasien di area pengobatan.
Misalnya, kebutuhan untuk memindahkan pasien yang awalnya berada
di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor etika pasien

21

tampak mual atau mengalami sesak napas, sinkop, dan diaphoresis.

(Iyer, P, 2004 : 259-260).
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan
cepat, tidak lebih dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk
pengkajian perawat utama. Perawat triage bertanggung jawab untuk
menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya bagian
trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor
jantung dan tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien
pertama kali ditempatkan setelah triage, setiap pasien tersebut harus
dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau
gawat darurat, pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu.
Setiap pengkajian ulang harus didokumentasikan dalam rekam medis.
Informasi baru dapat mengubah kategorisasi keakutan dan lokasi pasien
di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan pasien
yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur
bermonitor ketika pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas,
sinkop, atau diaforesis. (Iyer, 2004).
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda
objektif bahwa ia mengalami gangguan pada airway, breathing, dan
circulation, maka pasien ditangani terlebih dahulu. Pengkajian awal
hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif sekunder dari
pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian
kemudian dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari
pasien (data primer)
Alur dalam proses triase :
1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat
(selintas) untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase
dapat dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung UGD).

22

4. Penderita dibedakan menurut kegawatannya dengan memberi kode

warna:
a. Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam
jiwa yang kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera.
Misalnya:Tension

pneumothorax,

distress

pernafasan

(RR<

30x/mnt), perdarahan internal, dsb.

b. Tunda-Delayed (kuning) Pasien memerlukan tindakan defintif
tetapi tidak ada ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan
laserasi terkontrol, fraktur tertutup pada ekstrimitas dengan
perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan tubuh,
dsb.
c. Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan
dan menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya :
Laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superfisial.
d. Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera mematikan dan akan
meninggal meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar
derajat 3 hampir diseluruh tubuh, kerusakan organ vital, dsb.
5. Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna
: merah, kuning, hijau, hitam.
6. Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan
pengobatan diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan
medis lebih lanjut, penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi
atau dirujuk ke rumah sakit lain.
7. Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan
medis lebih lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu
giliran setelah pasien dengan kategori triase merah selesai ditangani.
8. Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan,
atau

bila

sudah

memungkinkan

untuk

dipulangkan,

maka

penderita/korban dapat diperbolehkan untuk pulang.

9. Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar
jenazah. (Rowles, 2007).
Langkah-langkah pelaksanaan START.
1. Langkah pertama korban yang dapat ditunda. Kenali dan
kelompokan para korban yang masih mampu berjalan. Arahkan mereka
ke tempat yang sudah ditentukan. Kelompok ini diberi tanda HIJAU.
23

Biasanya area triage sudah ditentukan, sehingga korban diarahkan ke

sana. Jadi walau mereka masih mampu berjalan jangan biarkan
mereka terpencar. Dalam beberapa keadaan korban dalam kelompok ini
dapat dimanfaatkan untuk ikut membantu proses pertolongan.
2. Langkah kedua pemeriksaan pernafasan. Sekarang para penolong
menghampiri mereka yang tidak mampu berjalan. Lakukan secara
sistematis, jangan melompat dari satu korban ke korban lainnya, dan
jangan menghabiskan waktu terlalu banyak pada satu korban.
Hal pertama yang dilakukan adalah menilai pernafasan penderita. Buka
jalan nafas dan nilai pernafasannya. Korban yang mampu berjalan dapat
dimanfaatkan untuk ikut membantu mempertahankan jalan nafas pada
penderita yang tidak sadar. Bila korban tidak bernafas buka nafas
dengan jalan tekan dahi angkat dagu. Bila tetap tidak bernafas
setelah jalan

nafas

dibuka

maka

berikan

tanda HITAM.

Jika ia bernafas hitung berapa kali pernafasannya. Bila mencapai 30

kali atau lebih dalam satu menit berikan tanda MERAH. Jangan hitung
selama 30 detik seperti pada penilaian penderita tetapi cukup selama 5
atau 10 detik saja. ( Bila menggunakan 5 detik hasilnya dikalikan 12
dan bila menggunakan 10 detik hasilnya kalikan 6 untuk mendapatkan
nilai dalam 1 menit). Bila hasilnya ternyata kurang dari 30 kali permenit
lanjutkan ke langkah ketiga.
3. Langkah ketiga Penilaian sirkulasi. Penolong melakukan penilaian
sirkulasi dengan cara memeriksa pengisian kapiler. Pemeriksaan ini
dilakukan dengan menekan di atas kuku ujung jari korban, ujung jari di
bawah kuku akan menjadi pucat. Bila tekanan di lepas maka ujung jari
akan

menjadi

merah kembali.

Hitung

berapa

lama

waktu

yang diperlukan untuk menjadi merah, bila ternyata 2 detik atau lebih
berikan warna MERAH bila kurang dari 2 detik maka lanjutkan ke
langkah keempat. Adakalanya keadaan gelap sehingga sulit menilai
pengisian kapiler. Metode alternatif yang dapat digunakan khusus pada
keadaan ini adalah dengan memeriksa nadi radialis. Bila tidak

24

ada korban dinyatakan MERAH, bila ada maka dilanjutkan ke langkah

keempat.
4. Langkah keempat Penilaian mental. Bila penolong mencapai tahap
ini maka berarti korban masih bernafas secara adekuat dan perfusinya
masih

baik.

Pada langkah

keempat

ini

penolong

memeriksa

status mental korban. Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan meminta

korban untuk mengikuti perintah sederhana, misalnya buka mata,
gerakan jari dan lainnya. ketidakmampuan mengikuti perintah
sederhana ini berarti bahwa status mental korban dianggap tidak
normal. Korban diberikan label MERAH. Bila ternyata korban
masih mampu mengikuti perintah sederhana maka korban diberi
warna KUNING. Pemeriksaan penderita pada triage ini selesai setelah
kita

memberikan

Tindakan

selanjutnya

membawa

korban

tanda triage
setelah

pada

korban

melakukan START adalah

sesuai dengan

skala

prioritasnya

.
segera
ke

fasilitas kesehatan. Fasilitas kesehatan tidak berarti harus membawa

segera dari lokasi, namun pada beberapa keadaan dapat disiapkan suatu
rumah sakit lapangan atau daerah triage, yang merupakan area kemana
para korban dibawa sebelum dievakuasi lebih lanjut ke rumah sakit. Di
areal inilah penilaian penderita dilakukan dengan lebih rinci seperti
penilaian penderita yang dibahas dalam buku ini. Bila ada tenaga yang
lebih ahli maka disini dapat dilakukan triage sekunder atau pemilahan
tahap 2. Biasanya ini dilakukan oleh tenaga medis berpengalaman.
Hasil yang berbeda tidak menjadi masalah.

25

Gambar 2 Skema Metode START

26

Gambar 3 Skema Triage Lapangan

Gambar 4 Skema Triage di Rumah Saki

27

2.5 Dokumentasi Triage

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti

dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah

pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas

pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari
kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan
kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan
serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian
dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis
pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai
wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang
dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk
dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari
asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian
pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik
merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar
mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar
nasional berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal
tersebut memungkinkan peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa
perawat

sudah

mengkomunikasikan

melakukan

pemantauan

perkembangan

pasien

dengan
kepada

tepat
tim

dan

kesehatan.

Pencatatan, baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus
menunjukkan bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan
komunikasi, perencanaan dan kolaborasi, implementasi dan evaluasi
perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada dokter selama
situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa
perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi
penyimpangan standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.
(Anonimous,2002).
28

Dokumentasi secara akurat dalam rekam medis adalah salah satu cara
terbaik bagi perawat klinis untuk membela diri dari tuntutan hukum karena
kelalain dalam pemberian perawatan. Dokumentasi yang berasal dari
kebijakan yang mencerminkan standar nasional berperan sebagai alat
manajemen risiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan peninjau
yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan
dengan tepat dan mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim
kesehatan.
Dalam Dokumentasi triage terdiri dari lima yaitu pengkajian, diagnosa,
intervensi, implementasi dan evaluasi.
1. Pengkajian
Pengkajian dilakukan untuk mengetahui keadaan dan menentukan
prioritas perawatan berdasarkan kebutuhan fisik dan psikologis, serta
factor-faktor lain yang mempengaruhi pasien sepanjang sisterm
tersebut.
Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian system
kardiovasculer dan respirasi, termasuk tanda vital. Pengkajian tersebut
adalah pengkajian utama yang dimandatkan pada semua perawat gawat
darurat untuk dilakukan pada semua pasien, tanpa memperdulikan
keluhannya. Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan
dengan pemeriksaan utama, meluas ke area seperti tingkat kesadaran,
kualitas bicara, organisasi pikiran, tampilan umum (msl. pakaian,
hygiene, warna kulit, ekspresi wajah, postur, aktivitas motorik pada
saat pasien duduk atau dilepas pakaiannya, bau kulit atau bau
nafasnya), Dan tingkat distress. Satu aspek yang sangat penting dari
pengkajian adalah pembentukan hubungan terapiutik.
2. Diagnosa
Setelah melakukan pengkajian perawat harus menentukan diagnose
untuk merencanakan tindakan keperawatan. Menurut nanda diagnose
keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan masyarakat
tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar seleksi
intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan
yang sesuai.

29

3. Intervensi
Standar praktik ENA yang berkaitan dengan perencanaan
menyatakan perawat gawat darurat harus merumuskan rencana
asuhan keperawatan yang komprehensif untuk pasien

UGD dan

kolaborasi dan perumusan keseluruhan rencana perawatan pasien

(ENA,1995b)
Dalam intervensi di triage elemen penting dari perencanaan adalah
kesiapan. Perawatan harus memastikan alat-alat medis dan suplai
barang-barang tersebut tersedia dan berfungsi dengan baik sehingga
tidak akan terjadi keterlambatan dalam pemberian perawatan pada
pasien.
4. Implementasi
Standar praktik

ENA yang berkaitan dengan implementasi

menyatakan, perawat gawat darurat harus mengimplementasikan

rencana

perawatan

berdasarkan

data

pengkajian,

diagnosis

keperawatan, dan diagnosis medis. (ENA, 1995b)

Dalam implementasi di triage , perawat harus memiliki kompetensi
dalam

memberikan perawatan di UGD yang mencakup tindakan

penyelamatan nyawa dan alat gerak. Perawat yang memiliki

kompetensi harus mampu mengantisipasi kebutuhan keahlian khusus
sesuai yang diindikasikan oleh situasi klinis, dan perawat harus
berusaha dan mendokumentasikan semua upaya tersebut.

5. Evaluasi
Pernyataan standar ENA yang berkaitan dengan evaluasi dan
memodifikasi rencana perawatan berdasarkan respon pasien yang
dapat diobservasi dan pencapaian tujuan pasien(ENA, 1995b)
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
1. Waktu dan datangnya alat transportasi
2. Keluhan utama (misal. Apa yang membuat anda datang kemari?)
3. Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan
4. Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
5. Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus
trauma, perawatan minor versus perawatan kritis)
30

Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur

diagnostik seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas
Darah Arteri (GDA)) (ENA, 2005).
KOMPONEN DOKUMENTASI TRIAGE

Tanggal dan waktu tiba

Umur pasien
Waktu pengkajian
Riwayat alergi
Riwayat pengobatan
Tingkat kegawatan pasien
Tanda - tanda vital
Pertolongan pertama yang diberikan
Pengkajian ulang
Pengkajian nyeri
Keluhan utama
Riwayat keluhan saat ini
Data subjektif dan data objektif
Periode menstruasi terakhir
Imunisasi tetanus terakhir
Pemeriksaan diagnostik
Administrasi pengobatan
Tanda tangan registered nurse

Rencana perawatan lebih sering tercermin dalam instruksi dokter serta

dokumentasi pengkajian dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan
rencana perawatan formal (dalam bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu,
dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi tersebut ditulis dan
diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan status
pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara
bersamaan akan membentuk landasan perawatan yang mencerminkan
ketaatan pada standar perawatan sebagai pedoman.
Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan
dan mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu,
sesuai dengan standar yang disetujui. Perawat harus mengevaluasi secara
kontinu perawatan pasien berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk
menentukan perkembangan pasien ke arah hasil dan tujuan dan harus

31

mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi pengobatan dan

perkembangannya. Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa
rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan
segera harus mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan,
termasuk disposisi akhir, kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi
perawatan tindak lanjut. Proses dokumentasi triage menggunakan sistem
SOAPIE, sebagai berikut :
1. S: data subjektif
2. O

: data objektif

3. A

: analisa data yang mendasari penentuan diagnosa

keperawatan
4. P

: rencana keperawatan

5. I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic

6. E

: evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien

terhadap pengobatan dan perawatan yang diberikan

(ENA,

2005)

32

BAB III
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Triage adalah usaha pemilahan korban sebelum ditangani, berdasarkan
tingkat kegawatdaruratan trauma atau penyakit dengan mempertimbangkan
prioritas penanganan dan sumber daya yang ada.
Prinsip dalam pelaksanaan triase : 1 Triase harus cepat dan tepat ; 2
Pemeriksaan harus adekuat dan akurat; 3 Keputusan yang diambil berdasarkan
pemeriksaan; 4 Memberikan intervensi berdasarkan keakutan kondisi; 5
Kepuasan pasien tercapai.
Tipe Triage yaitu; Daily triage ,Mass Casualty incident, Disaster Triage,
Military Triage, Special Condition triage .Tipe Triage Di Rumah Sakit yaitu
Tipe 1 : Traffic Director or Non Nurse; Tipe 2 : Cek Triage Cepat; Tipe 3 :
Comprehensive Triage.
Saat pasien masuk ke UGD, perawat harus mengidentifikasi 3 aspek
penting yaitu, airway (jalan nafas), Breating (pola nafas) dan Circulation
(sirkulasi). Untuk mencapai tujuan itu, perawat harus menyelesaikan dengan
cepat dan tepat dengan waktu tidak lebih dari 5 menit.
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi ;1
Waktu dan datangnya alat transportasi; 2 Keluhan utama (misal. Apa yang

33

membuat anda datang kemari?); 3 Pengkodean prioritas atau keakutan

perawatan; 4 Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat; 5
Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma,
perawatan minor versus perawatan kritis)
3.2 Saran
Sebagai penyusun makalah ini, kami menyarankan kepada para pembaca
khususnya kepada para perawat agar lebih mendalami materi yang telah
dipaparkan dalam makalah ini agar dapat berguna dalam kehidupan sehari-hari
maupun saat berada di lapangan sehingga dapat menerapkan keperawatan
kegawatdaruratan.
DAFTAR PUSTAKA

Anonimous, 1999. Triage Officers Course. Singapore : Department of Emergency

Medicine Singapore General Hospital
Anonimous, 2002. Disaster Medicine. Philadephia USA : Lippincott Williams
ENA, 2005. Emergency Care. USA : WB Saunders Company
Iyer, P. 2004. Dokumentasi Keperawatan : Suatu Pendekatan Proses
Keperawatan. Jakarta : EGC
Oman, Kathleen S. 2008. Panduan Belajar Keperawatan Emergensi. Jakarta :
EGC
Suhartati. 2011. Standar Pelayanan Keperawatan Gawat Darurat di Rumah
Sakit.Jakarta : Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan
Wijaya, S. 2010. Konsep Dasar Keperawatan Gawat Darurat. Denpasar : PSIK
FK Unud

34