CONTOH

SKENARIO INTERVENSI
PROGRAM MANAJEMEN KEPERAWATAN GELOMBANG II PPN FIK UNPAD
GEDUNG KEMUING LT. II RUANG BEDAH ANAK RSHS BANDUNG
Prioritas Masalah : Kewaspadaan Seblak Katulistiwa
No
Intervensi
Sasaran
Teknis Kegiatan
.
1.

Pembuatan
makaroni seblak
terpedas

Perawat,
Mahasiswa
Pratikan

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

Konfirmasi dengan Chef Farah queen untuk

resep seblak oleh Bang Komar
Rapat pembahasan Tim, agenda: pembagian
tugas, rencana konfirmasi harga bahan pokok,
rencana sewa kompor & pengumpulan dana
Uang yang sudah terekumpul dipegang oleh
Sri Mulyani
Pembelian kencur, bawang putih, cabe ijo,
cabe keriting oleh ....
Pembelian maskaroni, minyak sayur oleh ....
Sewa kompor oleh ....
Konsultasi dengan aburizal bakri untuk
jumlah takaran minyak oleh...
Pelaksanaan pembuatan seblak
Pelaksanaan
santap
seblak
makaroni
katulistiwa tahap 1
Dokumentasi
Evaluasi
Pelaksanaan
santap
seblak
makaroni
katulistiwa tahap 2
Dokumentasi
Evaluasi
Pelaksanaan
santap
seblak
makaroni
katulistiwa tahap 3
Dokumentasi
Evaluasi Kumulatif

Waktu
Pelaksanaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

20/P
20/S
21/P
21/P/S
21/P
21/S
21/S
22/P/S/M
23/P/S/M
23/P/S/M
23/P/S/M
24/P/S/M
23/P/S/M
23/P/S/M
25/P/S/M
25/P/S/M
26/P

Kebutuhan
Ipad dan materi ilmu dasar
seblak
2. Notulensi, Dana individu,
3. Dana kelompok
4. Transportasi ke Hawai, Dana
Rp 50juta
5. Transportasi
ke
Simpang
Meulbourne, Dana Rp 10rb
6. Transportasi ke Newyork,
Dana sewa Rp 12jt
7. Snack untuk aburizal bakrie,
materi
manajemen
dasar
seblak, dana Rp 5rb
8. Bhan2 terkumpul, kompor ada,
resep OK
9. Piring dan sendok
10. Notulensi
11. Dan seterusnya... - 16

Kriteria Evaluasi

1.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

Evaluasi Teknis:
Resep didapatkan OK
Jobdesk terbentuk, dsb
Uang terkumpul
Bahan terbeli dan siap
pakai
Bahan terbeli dan siap
pakai
Alat tersewa dan siap
pakai
Jumlah takaran minyak
PAS MANTAP
Pembuatan seblak berjalan
tepat waktu
Sasaran tau, menikmati
dan dapat mengulang
informasi
Dan seterusnya

Evaluasi Intervensi:
Tujuan jangka pendek tercapai
Tujuan jangka panjang tercapai

PJ
Eyang
subur

CONTOH

Punten, Ini format untuk SKENARIO INTERVENSI kita.. semoga dengan form,at ini dapat membantu
kita dalam memahami intervensi yang akan diberikan. Dengan format ini, SEKRETARIS akan
menerbitkan TIMELINE INTERVENSI sehingaa INSYAALLAH pelaksaan Intervensi dapat berjalan
sesuai tanggal yang sudah ditentukan. AMIN hehe
INTERVENSI Di isi dengan Intervensi kita, PJ arap liat yang di BAB IV kesesuaian kalimat yang
ditulis di BAB III dan IV dengan yang disini
SASARAN Di isi sasaran intervensinya
TEKNIS KEGIATAN Pokoke sedatail mungkin, seTEKNIS mungkin, jelas jelasnya yahhh
WAKTU PELKASANAAN Waktunya perkegiatanya yahhh
KEBUTUHAN tulis semua kebutuhanya, mulai dari DANA SDM
KRITERIA EVALUASI : isi dengan evaluasi PER kegiatan teknis dan evaluasi intervensi yang di BAB
IV
PJ : di isi PJ okee
Kalau ada yang kurang dari tabel ini, moon untuk menyesuaikan dengan yang anda pikirkan

CONTOH

Moon maaf kalo terlalu prosedural. Terimakasih