FORMULIR AUDIT INTERNAL

_________________
CHECKLIST AUDIT
No Kode:

Terbitan:

No revisi:

Tanggal Berlaku:

KEGIATAN : penimbangan balita di Posyandu

Kriteria :
KATA KUNCI/BUKTI
METODE AUDIT
1.

Wawancara, telaah dokumen,

KAK

2. Latar belakang

Wawancara, telaah dokumen

Wawancara, telaah dokumen,

3. Tujuan

Halaman:

UNIT: GIZI
HASIL PEMERIKSAAN
Ada KAK

Petugas belum dapat

menjelaskan
latar belakang
yang tercantum
di KAK
Petugas dapat
menjelaskan
tujuan sesuai di
KAK
Ada target dan sasaran
yang jelas

4. Target & sasaran

Wawancara, telaah dokumen

5. Waktu

Wawancara, telaah dokumen,

telusur pihak terkait

Ada jadwal yang sdh

disusun 1 tahun

6. kegiatan

Wawancara, telaah dokumen,

telusur pihak terkait

Petugas dapat
menjelaskan
jenis2 kegiatan
sesuai KAK
Petugas dapat
menjelaskan
peran masing2
pihak terkait
Ada pencatatan dan
pelaporan.

7. Pihak Terkait

Wawancara, telaah dokumen,

telusur pihak terkait

8. Pencatatan & Pelaporan

Wawancara, telaah dokumen

9.Evaluasi kegiatan

Wawancara, telaah dokumen,

evaluasi dilaksanakn
pada satu tahun
1 kali.
Di KAK, dilaksanakan pada
setiap akhir pelaksanaan kegiatan

Nama Auditor:

Taryuli

FORMULIR AUDIT INTERNAL

_________________
CHECKLIST AUDIT
No Kode:

Terbitan:

Hari/Tgl:

No revisi:

Tanggal Berlaku:

Halaman:

Kamis, 14 oktober 2016

Kesimpulan :
P / masalah = Petugas dalam menjalankan kegiatan tdk sesuai dgn KAK
L / lokasi = kegiatan penimbangan balita di posyandu
O / bukti = evaluasi tdk sesuai KAK. Di KAK, evaluasi setiap akhir kegiatan. Pd kenyataannya dilakukan
pada akhir tahun
R / alasan = Kerangka Acuan Kegiatan penimbangan balita di posyandu
Finding statement
Pada saat audit di upaya Gizi, ditemukan bahwa KAK penimbangan balita di posyandu, belum sepenuhnya
dilaksanakan, dengan ditemukannya pada saat wawancara , petugas tidak sesuai dalam menjelaskan pada
poin Evaluasi kegiatan.

Auditor

( Taryuli

Auditee

( Rinda )