PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PENAJAM

Alamat : JL.Propinsi KM.1 Penajam TELP. (0542) 7200768 Kode Pos 76141 KalTim
NOMOR
:440/
/VER/VII/2013
LAMPIRAN :
PERIHAL
: Permohonan dilakukan Pemeriksaan kesehatan
Pro : Justicia
VISUM et REPERTUM
Berhubungan dengan surat saudara : .........................................................................
Nama
: SUMANTO ............................................................NRP. 67050404
Jabatan
: Ajun Inspektur Polisi Satu
Tertanggal
: 03 Juli 2013 ...................No.R/02/VII/2013/SPK SEK PENAJAM
Maka Saya dr. Dewi Supriyana, dokter Puskesmas Penajam telah Melakukan Pemeriksaan pada
Tanggal 03 Juli 2013 di UGD Puskesmas Penajam atas Korban yang menurut saudara tersebut
Dengan :
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Kewarganegaraan
Agama
Alamat

: Muh Dirman.R Bin Rahman

: Laki-Laki
: 24 Tahun
: Pegawai Honorer
: Indonesia/ Bugis
: Islam
: JL.AMD Rt.019 Kelurahan Penajam Kecamatan Penajam Kabupaten
Penajam Paser Utara Kalimantan Timur

HASIL PEMERIKSAAN : Tidak ditemukan Jejas dan Tanda-tanda Kekerasan

I. Keadaan Umum

: Sadar

II. Tensi Darah: 120/70, Nadi 80x per menit, Respiratory Rate 18 Kali Per Menit.
Penajam, 03 Juli 2013
Dokter Pemeriksa.

Dr. Dewi Supriyana

Nip.198006292010012003