GENOTIP DAN FENOTIP SINDROM THALASSEMIA

Thalassemia dikelompokan ke dalam empat bentuk genotip klasik dengan fenotip yang
berbeda, seperti tertera pada tabel berikut :
Tabel 4 .Genotip dan Fenotip Thalassemia
Bentuk Thalassemia
Genotip
Fenotip
Thalassemia 2
(- /
Asimtomatik
trait
)
Thalassemia 1
trait :
(- / Menyerupai
a
)
- Thalassemia 2
thalassemia
minor

( / Homozigot
-)
- Thalassemia -1a
Heterozigot
Hemoglobin H disease
(- -/-
Thalassemia
)
intermedia
Hydrops fetalis dengan Hb
(- -/- -)
Hydrops fetalis
meinggal
Barts
in utero
1. Thalassemia 2 trait (- / ) :
Pada penderita hanya dijumpai delesi satu rantai ( ) , yang diwarisi dari
salah satu orang tuanya. Sedangkan rantai lainya yang lengkap (
),diwarisi dari pasagan orang tuanya dengan rantai normal. Penderita
kelainan ini merupakan pembawa sifat yang fenotipnya tidak memberikan gejala
dan tanda (an asymptomatic, silent carrier state). Kelainan ini ditemukan pada
15-20% populasi keturunan Afrika.
2. Thalassemia 1 trait (- / - ) atau ( / - -) :
Pada penderita ditemuan delesi dua loki. Delesi ini dapat berbentuk Thalassemia
2a omozigot (- / - ) atau Thalassemia -1a Heterozigot (
/ - -). Fenotip Thalassemia 1 trait menyerupai thalassemia
minor.
3. Hemoglobin H disease (- -/- )
Pada penderita ditemukan delesi tiga lokoi, berbentuk heterezigot ganda untuk
Thalassemia 2 dan Thalassemia 1 (- -/- ). Pada fetus terjadi
akumulasi (unpaired - chains). Yang mudah cair ini berbentuk tetramer 4 ,
yang disebut HbH. Hbh membentuk sejumpalh kecil inklusi di dalam
eritroblast,tetapi tidak tidak berpresipitasi dalam eritrosit yang beredar. Delesi tiga
loki ini memberikan fenotip yang lebih berat. Bentuk kelainan ini disebut HbH
disease. FenotipHbH disease berupa thalassemia intermedia. Ditandai dengan
anemia hemoliti sedang berat, namun dengan inefektivitas eritropoiesis yang
lebih ringan.
4. Hydrops fetalis dengan Hb Barts (- -/- -)
Pada fetus ditemukan delesi empat loki. Pada keadaan embrional ini sama sekali
a
tidak diproduksi rantai globin . Akibatnya produksi rantai globulin - ~
~
a
berlebihan dan membentuk tetramer globulin - a , yang disebut Hb Barts ( ~
~
a
).
ini
memiliki
afinitas
oksigen
yang
sangat
tingg.
Akibatnya
oksigentidak
4
4

ada yang mencapai jaringan fetus, sehingga terjadi asfiksia jaringan, edema
(hydrops fetalis), gagal jantung kongestif dan meninggal dalam uterus.

Normal

trait

+ trait
homozig
ot

0 trait
heterozi
got

HbH
disease

Hydrops
fetalis

Gambar 1. Jenis jenis thalassemia yang berbeda. Kotak hitam menunjukan gen normal,
sedangkan kotak putih mengambarkan delesi gen atau gen gen yang tidak aktif sebagian
(parsial) atau seluruhnya (komplit)
PATOGENESIS THALASSEMIA
Thalassemia merupakan sindrom kelainan yang disebebkan oleh gangguan sintesis
hemoglobin akibat mutasi di dalamatau di dekat gen globin. Pada thalassemia mutasi gen
globin inidapat menyebabkan perubahan rantai globin dan , berupa perubahan
kecepatan sintesis (rate of synthesis) atau kemampuan produksi rantai globin tertentu,
akibat menurunnya atau tidak produksinya rantai globin tersebut. Perubahan ini
diakibatkan oleh adanya mutasi gen globin pada clusters gen dan berupa bentuk
delesi atau non delesi. Walaupun sudah lebih dari 200 mutasi gen thalassemia yang telah
diidentifikasi, tidak jarang pada analisis DNA thalassemia belum dapat di tentukan jenis
mutasi gennya. Hal inilah yang merupakan kendala terapi gen pada thalassemia.
Clusters Gen Globin
1. Cluster gen terletak pada kromosom 16:
o Terdiri atas satu gen fungsional dan dua gen ( 2 dan 1)
o Exon kedua gen globin memiliki sekuens yang identikal.
o Produksi mRNA 2 melebihi produksi mRNA 1 pleh faktor 1,5 ke 3
2. Cluster gen terletak pada kromosom 11 :
o Terdiri atas satu gen fungsional, gen G ~
a , gen A ~
a , gen , gen

o Flanking regions mengandung conserved sequences, penting untuk ekspresi

gen.
3. Pengaturan cluster gen globin :
o Transkip primer adalah prekursor mRNA yang besar dengan kedua sekuens
intron dan exon, yang secaraekstensif diproses di dalam nukleus untuk
menghasilka mRNA akhir.
o Ekspresi gen globin diatur oleh mekanisme kontrol yang kompleks.

4. Perubahan dan perkembangan ekspresi gen globin :

o Globin yang diproduksi dalam konsentrasi rendah mulai minggu ke 8
sampaiminggu ke 10 pada masa fetus dan sangat meningkat pada getasi 36
minggu
o Globin - ~
a yang diproduksi pada konsentrasi pada awalnya mulai menurun
pada getasi 36 minggu
o Pada saat kelahiran globin dan globin - ~
a diproduksi secara
seimbang
o Pada usia 1 tahun produksi globin - ~
a kurang dari 1 persen dari produksi
globin non total
o Mekanisme perubahan tidak jelas mungkin melibatkan a time clock dalam
sel asal(stem cells) hemopoiesis
o Sintesis hemoglobin fetal dapat direaktivasi pada orang deasa bila terjadi
stress hemopoiesis
DASAR MOLUKELAR THALASSEMIA

Thalassemia merupakan kelainahemoglobin yang memiliki banyak bentuk mutasi

gen. Hampir dari 200 bentuk mutasi gen yang terjadi pada Thalassemia . Setiap
kelompok populasi memiliki satu sel mutasi thalassemia yang berbeda, umumnya
terdiri atas 2 atau 3 jenis mutasi yang membentuk bulk, dikombinasikan dengan sejumlah
besar bentuk mutasi yang jarang. Begitu luas pola distribusi, hanya 20 allel yang dicakup
untuk sebagian besar determinan thalassemia .
Secara garis besar mutasi gen pada thalassemia dibagi menjadi
duakelompok bentukmutasi gen yakni bentuk delesi dan non delesi.
1. Delesi gen globin
:
Paling sedikit 17 delesi yang berbeda yang hanya dijumpai pada thalassemia
, namun jarang dan tampaknya terisolasi berupa kejadian tunggal (single
event), kecuali delesi 619-bp pada ujungakhir 3 gen lebih sering
ditemukan walaupun terbatas pada populasi Sind dan Gurajat di pakistan dan india.
Delesi ini mencakup lebih kurang 50% allel thalassemia . Bentuk homozigot
delesi ini menghasilkan thalassemia 0. Heterozigot delesi ini menghasilkan
peningkatan HbA2 dan HbF, sama yang dijumpai pada bentuk mutasi lainnya
thalassemia
2. Mutasi non delesi globin
Mutasi non delesi globin mencakup proses transkripsi prosesing dan
translasi berupa mutasi titik (point mutations) :
- Region promotor
- Mutasi transkripsional pada lokasi CAP
- Mutasi prosesing RNA
- Mutasi yang menyebabkan translasiabnormal RNA messenger : inisiasi,
nonsensedan mutasi frameshift
3. Bentuk mutasi lainnya :
Disamping kedua bentuk mutasi di atas dapat dijumpai juga bentuk bentuk mutasi
lainya yang khas pada thalassemia diwariskan secara dominan , varian globin
tidak stabil , silent - thalassemia ,matasi thalassemia yang tidak
terkait kluster gen globin dan bentuk bentuk bervariasi thalassemia .
DASAR MOLEKULAR THALASSEMIA

Haplotip gen globin dapat ditulis sebagai yang menunjukan gen 2 dan
gen 1. Individu normal memiliki genotip / . Pada thalassemia - a dapat
terjadi mutasi gen yang berbentuk delesi dan non delesi gen .
Delesi Gen
Delesi pada thalasssemia yang mencakup satu (- ) atau kedua (- -) gen
dapat diklasifikasikan berdasakan ukurannya, ditulis di atas (superscript) contohnya ( 37) menunjukan delesi 3,7 kb pada satu gen .
Bila ukuran delsi belum dapat ditentukan, maka ditulis sebagai (- -MED) yang
artinya delesi kedua gen yang pertama kali diidentifikasi pada individu yang
berasal dari Mediteranian.
Pada thalasssemia 0, terdapat 14 delesi yang mengenai kedua gen ,
sehingga produksi rantai hilang sama sekali dari kromosom yang abnormal.
Bentuk thalassemia + yang paling umum (- 37 dan 42) mencakup
delesi satu atau duplikasi lainya gen globin .
Non delesi Gen
Pada lesi non-delesi kedua haplotip gen utuh ( ), sehingga diberikan
nomenklatur ( T dimana subscript T menunjukan bahwa gen tersebut
thalassemik. Namun bila defek molekular diketahui, seperti pada hemoglobin Constant
Spring, nomenklatur ( T dapat diubah menjadi ( CS .
Ekspresi gen 2 lebihkuat dua sampai tiga kali dari ekspresi gen 1
sehingga sebagaian besar mutasi non delesi ditemukan predominasi pada ekspresi gen 2.
Kelas Mutasu Gen pada Thalassemia
Tabel dibawah menunjukan jenis jenis mutasi gen yang menyebabkan thalassemia

Tabel 5 Kelas mtasi gen pada Thalassemia

Jenis
Thalassemia
Bentuk mutasi gen

Thalassemia
Delesi mencakup klaster gen globin Truncation of
0

telomeric region of 16p Delesi HS40 region

Thalassemia
Delesi mencakup gen 2 atau 1
+
Titik mutasi mencakup gen 2 atau 1 :
- Proses mRNA : *IVS 1 donor
*IVS 1 acceptor
*Poly (A) signal
- Translasi mRNA : *Inisiasi kodon
*Exon I atau l
*Terminasi kodon
Thalassemia
retardasi
mental

- Setelah Translasi kodon :*Globin tidak stabil

ATR 16 : - delesi atau pemotongan telometri ke 16p
- translokasi
ART X : - Mutasi KH2 : *delesi

*missense
*nonsense
*splice site

PATOFISIOLOGI THALASSEMIA
Pada thalassemia terjadi pengurangan atau tidak ada sama sekali produksi rantai globulin
satu atau lebih rantai globulin. Penurunan secarabermakna kecepatan sintesis salah satu
jenis rantai globulin (rantai atau rantai ) menyebabkan rantai globulin yang
tidak seimbang. Bila pada keadan normal rantai globulin yang di produksi seimbang antara
rantai atau rantai yakni berupa 2 2 maka padathalassemia 0,
dimana tidak di sintesis sama sekali rantai maka rantai globin yang di produksi
berupa rantai yang berlebih ( 4). Sedangkan pada thalassemia 0
dimanatidak disintesis sama sekali rantai maka rantai globin yang diproduksi berupa
rantai yang berlebihan ( 4).
Patofisiologis Thalassemia
Pada thalassemia dimana terdapat penurunan produksi rantai terjadi produksi
a dimana pasca kehamilan masih tetap
berlebih rantai . Produksi rantai globin - ~
a 2 (HbF), tidak mencukupi untuk kompensasi defisiensi
diproduksi rantai globin 2 ~
2 2 (HbA). Hal ini menunjukan bahwa produksi rantai globin dan rantai
a tidak pernah dapat mencukpi untuk mengikat rantai yang berlebihan.
globin ~
Rantai yang berlebihan ini merupakan ciri khas pada patogenesis thalassemia .
Rantai yang berlebihan, yang tidak dapat berikatan dengan rantai globin yang
lainnya akan berpresipitasi pada prekursor sel darah merah dalam sumsum tulang dan
dalam sel progenitor dalam darah tepi. Presipitasi ini akan menimbulkan pematangan
prekursor eritroid dan eritropoiesis yangtidak efektif (inefektif), sehingga umur eritrosit
menjadi pendek akibatnya timbul anemia. Anemia ini lebih lanjut lagi akan menjadi
pendorong (drive) profiferasi eritroid yang intens dalam sumsum tulang yang inefektif
sehingga terjadi ekspansi sumsum tulang. Hal inikemudian akan menyebabkan deformitas
skeletal dan berbagai gangguan pertumbuhan dan metabolisme. Anemia kemudian lagi
akan ditimbulkan dengan adanya hemodilusi akibat adanya hubungan langsung darah
akibat sumsum tulang yang berekspansi dan juga karena adanya splenomegali. Pada limpa
yang membesar semakin banyak sel darah merah yang terjebak, untuk kemudian akan
dihancurkan oleh sitem fagosit. Hiperolasia susmsum tulang kemudian akan meningkatkan
absorbsi dan muatan besi. Transfusi yang diberikan secaa teratur juga menambah muatan
besi. Hal ini menyebabkan penimbunan besi yang progresif di berbagai jariangan organ,
yang diikuti dengan kerusakan organ dan diakhiri dengan kematian akibat penumpukan
besi yang tidak segera dikeluarkan.

Tabel 6. Patofisiologis Thalassemia

Hal yang terjadi

Mutasi primer terhadap globin
Rantai globin yang berlebihan terhadap
metabolisme dan ketahanan hidup
eritrosit
Eritrosit abnormal terhadap fungsi
organ
Anemia terhadap fungsi organ

Metabolisme besi yang abnormal

Sel seleksi
Modifiers genetik sekunder

Pengobatan
Riwayat evolusioner

Akibatnya/manifestasinya
Sintesis globinyang tidak seimbang
Anemia
Anemia, splenomegali, hepatomegali,
kondisi hiperkoagulasbilitas
Produksi eritropoietin dan ekspansi
sumsum tulang, deformitas skeletal,
gangguan metablosme dan perubahan
adaptif fungsi kardiovaskular
Muatan besi berlebih kerusakan
jaringan hati, endokrin, miokardium, kulit
Rentan terhadap infeksi.
Peningkatan kadar HbF; Heterogenitas
populasi sel darah merahmet
Variasi fenotip : khususnya melalui
respons HbF
Variasi metabolisme bilirubin, besi dan
tulang
Muatan besi berlebih kelainan tulang,
infeksi yang ditularkan lewat darah =,
toksisitas obat
Variasi dari latar belakang genetik : respon
terhadap infeksi

Faktor ekologi dan etnologi

Patofisiologi Thalassemia
Umumnya akan sama dengan thalassemia kecuali beberapa perbedan utama akibat
delesi (-) atau mutasi (T) rantai globin . Hilangnya gen globin tunggal ( / ) tidak berdampak pada fenotip. Sedangkan thalassemia 2a homozigot ( / - ) atau Thalassemia -1a Heterozigot ( / - -) memberi fenotip
seperti thalassemia karier. Kehilangan 3 dan 4 gen globin memberikan

fenotip penyakit tingkat berat menengah (moderat) yang dikatan sebagai HbH disease.
Sedangkan thalassemia 0 homozigot (--/--) tidak dapat bertahan hidup disebut
sebagai Hb Barts hydrops syndrom.
Kelainan dasar thalassemia sana dengan thalassemia yakni
ketidakseimbangan sintesis rantai globin. Namun ada perbedan besar dalam hal
patofisiologis kedua jenis thalassemia ini :
o Pertama karena rantai dimiliki bersama oleh hemoglobin fetus ataupun dewasa
(tidak seperti pada thalassemia ) maka thalassemia bermanifestasi pada
masa fetus.
o Kedua, sifat sifat yang di timbulkan akibat produksi secara berlebihan rantai globin
a dan yang disebabkan oleh defek produksi rantai globin sangat
- ~
berbeda dibandingkan dengan akibat produksi berlebihan rantai pada
thalassemia . Bila kelebihan rantai tersebut menyebabkan presipitasi
pda prekursel eritrosit, maka thalassemia menimbulkan tetramer yang larut
a 4, Hb Barts dan 4 seperti pada gambar berikut.
yakni ~

Fetus

Dewasa

Y2

Berlebihan
Berlebihan
Y4

Hb Barts
HbH
Afinitas oksigen tinggi HIPOKSIA
Instabilitas homotertramer
Inclusion bodies . kerusakan membran .
Gambar garis besar patofisiologi thalassemia
BEBERAPA PERBEDAAN PENTING ANTARA THALASSEMIA
THALASSEMIA

dan

Tabel 7 Beberapa Perbedaan Penting Antara Thalassemia dan

Faktor
Thalassemia -
Thalassemia
Mutasi
Delesi gen umum terjadi
Delesi gen umum jarang terjadi
Sifat sifat
Tetramer Y4 dan 4 yang
Agregat rantai yang tidak
globin yang
larut
larut
berlebihan
Pembentukan hemikrom
Pembentukan hemikrom cepat
lambat
Band 4.1. tidak teroksidasi
Band 4.1. teroksidasi
Terikat pada band 3
Interaksi kurang dengan band 3
Sel darah
Hidrasi berlebih (overhydrated)
Dehidrasi
merah
Kaku (rigid)
Kaku

Anemia
Perubahan
tulang
Besi berlebih

Membran hiperstabil
P50 menurun
Terutama hemolitik
Jarang

Membran tidak stabil

P50 menurun
Terutama diseritropoietik
Umum

Jarang

Umum

Tabel ini menunjukan beberapa perbedaan antara thalassemia

, memcakup kelainan gen sampai dengan manifestasi klinik.

dan thalassemia

HBH DISEASE
Kelainan Genotip, gambaran Fenotip dan Laboratorium
Hbh disease biasanya disebebkan oleh hanya adanya satu gen yang memproduksi
rantai globin (- -/- atau dapat juga disebebkan oleh kombinasi 0 dengan
Hb Constant Spring (- -/ CSn .
Penderita mengalami anemia hemolitik kronik ringan sampai sedang, dengan kadar
Hb terentang antara 7 10g% dan retikulosit antara 5 10%. Limpa biasanya membesar.
Susum tulang belakang menunjukan hyperplasia eritroid.
Retardasi mental yang terkait dengan thalassemia dapat terjadi bila lokus
atau loki dekat dengan cluster gen pada kromosom 16, bermutasi atau ko delesi
dengan cluster gen .
krisis hemolitik terjadi apabila penderita mengalami infeksi, hamil atau terpapar
dengan obat obatan oksidatif. Krisis hemolitik dapat menjadi penyebab terditeksinya
kelainan ini, karena penderita HbH Disease biasanya menunjukan gambaran klinik
normal.
Eritrosit menunjukan mikrositik hipokromik dengan poikilositosis yang nyata,
termasuk sel target dan gambaran beraneka ragam. HbH mudah teroksidasi dan in vivo
secara perlahan berubah ke bentuk Heinz lika bodies dari hemoglobin yang
terdenaturasi. Inclusion bodies mengubah bentuk dan sifat viskoelastik eritrosit,
menyebabkan umur eritrosit menurun. Splenektomi sering memberi perbaikan kondisi.
HYDROPS FETALIS
Kelainan Genotip, Gambaran Fenotip, Laboraturium dan Tindak Lanjut
Thalassemia homozigot (- -/- -) tidak dapat bertahan hidup karena sintesis
rantai globin tidak terjadi. bayi lahir dengan hydrops fetalis, yakni edema
disebabkan penumpukan cairan serosa dalam jaringan fetus akibat anemia berat.
4) bersama dengan Hb Portland 5
Hemoglobin di dominasi oleh Hb Barts ( ~
20% dan sedikit Hbh. Hb Barts mempunyai afinitas yang tinggi terhadap oksigen
sehingga tidak membawa oksigen ke jaringan. Fetus dapat bertahan hidup karenan adanya
Hb Portland, tetapi Hb jenis ini tidak mendukung tahap berikutnya pada pertumbuhan
fetus dan akhirnya fetus mininggal karena anoksia.

Bayi dilahirkan premature, dapat lahir tetapi hidup dalam waktu yang singkat.
Fetus menunjukan anemia, edema, asites, hepatosplenomegali berat dan kardiomegali.
Pada saat lahir bayi menunjukan anemia mikrositik hipokrom. Ronggasumsum tulang
melebar dengan hiperplasisa eritroid yang nyata. Hal ini menunjukan eritropoiesis
ekstramedular.
Kehamilan dengan hydrops fetalis berbahaya bagi sib u karena dapat menyebabkan
toksemia dan pendarahan berat pasca partum. Adanya hydrops fetalis ini dapat diketahui
pada pertengahan umur kehamilan dengan ultrasonografi. terminasi awal dapat
menghindarkan kejadian berbahaya in pada si ibu.

PENDEKATAN DIAGNOSIS THALASSEMIA

Untuk menegakan diagnosis thalassemia perlu langkah langkah sebagai berikut
seperti algoritma dibawah ini :
Riwayat penyakit
(Ras, riwayat keluarga, usia awal penyaki, pertumbuhan)
Pemerikasaan Fisik
(pucat, icterus, splenomegaly, deformitas skeletal, pigmentasi)
Laboratorium darat dan sediaan apus
(hemoglobin, MCV, MCH, retikulosit, jumlah eritrosit,
gambaran darah tepi/ termasuk badan inklusi dalam eritrosit
darah tepi atau sumsum tulangdan presipitasi HbH
Elektrofosresis hemoglobin
(adanya Hb abnormal, termasuk analisis pada pH 6 7
untuk HbH dan H Barts)
Pemantauan Hba2 dan HbF
(untuk memastikan thalassemia
Distribusi HbF
intraselular

Sintesis rantai
globin

Analisis Struktural
Hb varian (misalnya : Hb
Lepore)

Riwayat penderita dan keluarga sangat penting dalam mendiagnosis thalassemia,

karena pada populasi dengan ras dan etnik tertentu terdapat frekuensi yang tinggi jenis gen
abnormal thalassemia yang spesifik. Pemeriksaan fisik mengarahkan ke diagnosis
thalassemia, bila dijumpai gejala dan tanda pucat yang menunjukan anemia, icterus yang

menunjukan hemolitik, splenomegaly yang menunjukan adanya penumpukan (pooling)sel

yang abnormal san deformitas skeletal terutama pada thalassemia

yang
menunjukan ekspansi rongga sumsum tulang pada thalassemia mayor.
Penderita sindrom thalassemia umumnya menunjukan anemia mikrolitik
hipokrom. Kadar hemoglobin dan hematocrit menurun, tetapi hitung jenis eritrosit
biasanya secara disproposi relative tinggi terhadap derajat anenimia yang menyebabkan
MCV yang sangat rendah. MCHC biasanya sedikit menurun. pada thalassemia mayor
yagn tidak diobati, relative distribution width (RWD) meningkat karena anisosotosis yang
nyata. Namun pada thalassemia minor RWD biasanya normal ; hal ini membedakannya
dengan anemia defisiensi zat besi. Pada pewarnaan Wright eritrosit khas mikrositik dan
hipokrom, kecuali pada fenotip pembawa sifat tersembunyi. Pada thalassemia
hetrozigot dan hbH Disease, eritrosit mikrositik dengan poikilositosis ringan sampai
dengan menengah. Pada thalassemia 0 heterozigot terdapat mikrositik dan hipokrom
ringan tetapi kurang poikilositosis. Pada tahalassemia homozigot dan heterozigot
berganda dapat ditemukan poikilositosis yang ekstrim termasuk sel target dan eliptosit dan
juga polikromasia, basophilic stippling dan nRBCs. hitung retikulosit dapat mencapai
10%. Pada thalassemia homozigot hitung retikulosit kurang lebih 5% ; hal ini
secara tidak proposional relative rendah terhadap drajat anemia. Penyebabnya paling
mungkin akibat eritropoiesis inefektif.
Sumsum tulang penderita thalassemia menunjukan hiperselularitas yang
nyata dengan hyperplasia eritroid yang ekstrim. Hemopoiesis ekstramedula terlihat
menonjol. Namun HbH Disease kurang menunjukan hyperplasia eritroid ringan.
Eritrosit thalassemia yang mikrositik hipokrom memeiliki fragilitas osmotic yang
menurun. Hal ini digunakan sebagai dasar variasi one tube tes fragilitasosmotik sebagai
uji tapis pembawa sifat thalassemia pada populasi dimana thalassemia sering dijumpai.
Namuntes ini tidak dapat memdekannya dengan anemia defisiensi besi karena pada
anemia defisiensi besi ditemukan fragilitas osmotic yang menurun.
Pada thalassemia minor (trait), HbH Disease dan thalassemia
pembawa sifat tersembunyi (silent) tes pewarnaan brilliant cresyl blue untuk HbH
inclusions dapat merangsang presipitasi HbH yang secara intrinsic tidak stabil. HbH
inclusions (rantai globin yang terdenaturasi) mempunyai ciri khas berupa materi
yang kecil, multiple, berbentuk irregular, berwarna biru kehijauan, yang mirip bola golf
atau buah raspberry. Materi ini biasanya menyebar dalam eritrosit. Pada HbH Disease
hamper seluruh eritrosit mengandung inclusion, sedangkan pada thalassemia minor
hanya sedikit eritrosit yang mengandung inclusi, sedangkan pada thalassemia
pembawa sifat tersembunyi inclusion ini sangat jarang ditemukan. Inclusi iniberbeda
dengan Heinz Bodies, dimanamateri ini menunjukan ukuran yang lebih besar, jumlahnya
sedikit dan letaknya eksentrik di sepanjang membrane eritrosit. Bila tidak ditemukan HbH
inclusi tidak berarti menghilangkan kemungkinan diagnosis thalassemia minor atau
pembawa sifat tersembunyi. Untuk itu diperlukan metode pemeriksaan khusus.
Elektroforesis dengan selulosa asetat pada pH basa penting untuk menapis
diagnosis hemoglobin Hb Barts, Constant spring, Lepore dan variasi lainnya. HbH dan
Barts cepat bergerak pada selulosa asetat pada pH basa tetapi pada pH asam hanya
mereka merupakan hemoglobin bermigrasi anodally. Peningkatan HbA2 dengan
elektroforesis hemoglobin dapat dilakukan dengan uji tapis thalassemia minor
yang diukur dengan menggunakan mikrohematografi. Nilai HbA2 peningkatan HbF yang
ditemukan pada thalassemia , HBFH dan varian thalassemia lainnya dapat
dideteksi dengan elektroforesis.
Prosedur khusus lainya seperti tes rantai globin dan analisis DNA dikerjakan untuk
mengidentifikasi genotip spesifik. Uji ini dapat dilakukan dengan tujuan penelitian, agar

dapat membedakan thalassemia karier dari thalassemia karier untuk

mengidentifikasi gen pembawa sifat tersembunyi atau melihat pola pewarisan keluarga
dengan gen yang banyak. Harus ditentukan apakah keuntungan uji lengkap ini melebihi
biayanya.
THALASSEMIA INTERMEDIA
Sebelum kita mendiagnosis thalassemia intermedia, kita harus mengetahui
komplikasi akibat penyakit thalassemia itu sendiri untuk mengetahui tanda dan gejala
penyakit inisehingga bila kita temukan gejala dan tanda seperti itu harusnya kita dapat
berfikir orang ini terkena thalassemia intermedia.
a. Komplikasi Thalassemia Intermedia
Komplikasi yang terjadi pada thalassemia intermedia dapat diakibatkan oleh proses
penyakitnya atau oleh pengobatannya. Komplikasi akibat penyakit thalassemia yaitu
mencakup :
Kardiomiopati
Ekstramedular hematopoiesis
Kolelitis
Splenomegali
Hemokromatosis
Kejadian thrombosis (hiperkoagulasi, resiko aterogenesis, lesi iskemik cerebral
asimtomatis)
Ulkus maleolar
Deformitas dan kelainan tulang (osteoporosis)
b. Diagnosis Thalassemia Intermedia
Diagnosis thalassemia intermedia mencakup anamesis, pemeriksaan fisik dan
laboraturium seperti diuraikan di bawah ini yang dikutip dari Panduan Penatalaksanaan
Thalassemia Intermedia Perhimpunan Hematologi & Transfusi Darah Indonesia (PHTDI)
2008.
b.1. Anamesis
Usia tersering >18 67 tahun tapi dapat terjadi pada usia 2 18 tahun)
Adanya tanda dan gejala anemia dengan atau tanpa riwayat :
- Splenomegali
- Batu empedu
- Trombosis DVT, strok, fetal loss syndrome, APS)
- Kardiomiopati
- Hemopoiesis ekstramedular
- Penyakit hati kronik
- Ulkus maleolar
- kelainan endokrin/diabetes militus
b.2. Pemeriksaan Fisik
Facies Thalassemia
Pucat
Ikterik +/-

Hepatosplenomegali sedang berat

Gangguan pertumbuhan +/-

b.3. Laboratorium
Analisis darah tepi lengkap :
- Hemoglobin
- Hematokrit
- Retikulosit
- Sediaan apus darah tepi : anemia mikrositer, hipokrom, anisositosis,
poikilositosis, sel eritrosit muda (normoblast), fragmentosit, sel target.
- Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC, RWD) bila tidak ada cell counter,
lakukan uji resistensi osmotic 1 tabung (fragilitas)
Analisis hemoglobin :
1. Elektoforesis Hemoglobin
- Hb varian kualitatif
- HbA2 kuantitatif (metoda mikrokolom)
- HbF (alkali denaturasi modifikasi betke 2 menit)
- HbH badan inklusi (pewarnaan sipravital/retikulosit)
atau
2. Metoda HPLC (beta short varian Biorad) : analisis kualitatif dan kuantitatif
b.4. Radio Imajing (tentative)
MRI
: untuk melihat hematopoiesis ekstramedular
MRI T2*
: untuk melihat iron overload pada jantung
b.5. Pemeriksaan Komplikasi Penyakit Thalassemia
Splenomegali pemeriksaan fisik atau USG
Kolelitiasis : USG/CT scan
Hemopoiesis ekstramedular : Foto rontgen (X ray)
Kelainan tulang
: X ray/MRI
Trombosis (DVT, stroke, APS)
: USG dupleks, angiografi, hemostatis
Kelainan jantung
: Eko kardiografi atau T2* MRI
Kelainan hati : LIC/Liver Iron Konsentrasi (biopsy atau T2* MRI)
c. Penatalaksanaan Penderita Thalassemia Intermedia
Penderita thalassemia dewasa diawali dengan penentuankadar hemoglobin dan
adanya pansitopenia (penurunan Hb progresif <7 g/dl, leukopeni <3000/ul trombositopeni
<80000/ul) yang menunjukan adanya hipersplenisme,
Berdasarkan kadar hemoglobin (7 9) ditentukan langkah penatalaksanaan
selanjutnya.
c.1. Hb <7 gr/dl disertai dengan Splenomegali Masif
Pada kondisi ini splenektomi merupakanpilihan. Imunoprofilaksis pra splenektomi
merupakan keharusan mencakup
:
vaksinasi anti meningococus
vaksinasi anti hemophilus influenza
Pasca splenektomi diberikanantibiotika profilaksis antibiotic (penisilin oral)
c.2. Hipersplenisme

Pada keadaan ini splenektomi merupakan pilihan pengobatan.

c.3. Pasca splenektomi bila Hb < 7gr%
Pada keaadan ini penanganan komplkasi merupakan keharusan yaitu mencakup :
Batu empedu : kolesistektomi
Infeksi : antibiotika
Hiperurikemia/gout : allopurinol
Aterogenesis : pemantauan lanjut sesuai tatalaksana diabetes militus
Hiperkoagulasi dan thrombosis
: aniagregasi trambosit dan antikoagulan oral
Osteoporosis : bisfosfat, dll
Kelainan hati : obat antivirus
Iskemia serebral
: terapi sesuai tatalaksana baku
Eritopoiesis heterotropik
: hidroksiurea
Hemokromatosis
: terapi kelasi besi
c.4. Pasca splenektomi bila Hb > 7gr %
Pada kondisi ini transfuse darah merah pekat.
d. Hb < 7 gr/dl tanpa splenomegali
Pemantauan klinis dan hematologi
e. Transfusi darah pada penderita thalassemia intermedia
Trasnsfusi darah pada penderita thalassemia intermedia diberikan atas indikasi
sebagai berikut :
Gangguan pertumbuhan
Kondisi stress sementara : kehamilan, infeksi
Manifestasi klinis anemia
Gagal jantung kongestif
Ulkus tungkai
f. Pemantauan besi pada penderita thalassemia intermedia :
Setiap transfusi
: rata rata asupan besi
Setiap 3 bulan
: dosis kelasi dan frekuensi, fungsi hati, feritin serial
Setiap 6 bulan
: pada anak anak untuk pertumbuhan dan perkembangan
seksual
Setiap tahun
: muatan besi hati, fungsi jantung (ekokardiografi), MRI
jantung T2*, fungsi hati, feritin serial
g. Pengobatan muatan besi berlebih
Ada beberapa pilihan obatyang di rekomdasikan untuk terapi kelasi, seperti tertera
pada tabel berikut :
Tabel 1 Obta Kelasi Besi pada Penderita Thalassemia
Terapi
Rekomendasi
Deferasirox
Dosis awal 20 mg/kg/hari pada pasien yang cukup sering mengalami
(Exjade)
transfusi
30 mg/kg/haripada pasien dengan kadar kelebihan besi yang tigggi


DFO
(Desferal)

Deferiprone
(Ferriprox)

10 15 mg/kg/hari pada pasien dengan kadar kelebihan besi yang

rendah
20 40 mg/kg (dosis anak anak), 50 60 mg/kg (dewasa)
Padapasien anak < 3 tahun direkomendasikan untuk mengurangi dosis
danmelakuan terhadap pertubuhan dan perkembangan tulang
75 mg/kg/hari
Dapat di kombinasikan dengan DFO bila DFO sebagai tidak efektif

PROGRAM PENCEGAHAN
Program pencegahan berdasarkan penapisan pembawa sifat thalassemia dan
diagnosa prenatal telah dapat menrunkan secara bermakna kejadian thalassemia mayor
pada anak anak di Yunani, Siprus, Italia daratan dan Sardinia. Penapisan pembawa sifat
thalassemia lebih berdaya guna bila dikerjakan dengan penilaian indeks sel darah
merah. Individu dengan MCV dan MCH yang rendah dinilai konsentrasi HbA 2-nya.
Masalahnya timbul pada penapisan individu dengan pembawa sifat thalassemia
bersamaan (co existent) dengan thalassemia .
Di Indonesia program pencegahan thalassemia mayor telah dikaji oleh
depatement kesehatan melalui program healty technology assesment (HTA) dimana
beberapa butir rekomendasi sebagai hasil kajian, diusalkan dalam prevensithalassemia
termasuk teknik dan metoda uji saring laboraturiu, strategi pelaksanaan dan aspek
medikolegal, psikososial dan agama.
DIAGNOSIS PRENATAL
Mutasi thalassemia biasanya dapat dideteksi dengan analisis DNA
langsungyang diperoleh dari fetus dengan biopsi villus korionik atau cairan aminosentesis.
DNA dianalisis dengan metoda polymerase chain reaction (PCR) dan metoda hibridasi
molekular untuk menentukan adanya mutasi thalassemia.
Bila ke dua pasang orang tua membawa sifat gen thalassemia minor, diagnosis
prenatal thalassemia
homozigot pada bayi yang dikandung dapat dibuat
dengananalisis endonuklease restriksi DNA, yang diperoleh dari villus kronik atau cairan
aminiosentesis. Tidak adanya gen memastikan diagnosis. Terminasi awal dapat
mencegah akibat berbahaya bagi si ibu, yakni toksemia dan pendarahan hebat pasca
partus.