LAMPIRAN 1A

INSTITUT PENDIDIKAN GURU KAMPUS .

<alamat penuh>
NO. TEL: .. NO. FAX: ..

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN KELUARGA

(A) MAKLUMAT PENDAPATAN
Nama Pelajar : ____________________________________________ No. Kad Pengenalan: ___________________________
Ambilan : _____________________________

Opsyen : __________________________________________

MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA *(A)

MAKLUMAT IBU *(B)

a) Nama :

a)

Nama :

b) No. K/P :

b)

No. K/P :

c)

c)

Alamat :

d) Warganegara :

d)

Warganegara :

e) Pekerjaan :

e)

Pekerjaan :

f)

f)

Majikan :

g)

Pendapatan Bulanan :

Alamat :

Majikan :

g) Pendapatan Bulanan :

JUMLAH PENDAPATAN A + B : RM

(B) MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA

(Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah tanggungan ibubapa/ penjaga, walau
bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih menuntut di Institut Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)

Bil.

Nama

Umur

Perhubungan

Nama Institusi
(Sekolah/Kolej/
IPTA/IPTS dll)

Nilai Biasiswa/
Bantuan setahun
(Jika ada)
RM

(sila gunakan lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)

Saya akui bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan saya akan dianggap melakukan kesalahan dari segi undang-undang sekiranya
maklumat tersebut didapati palsu;

Tandatangan pelajar : ______________________

Tarikh : _____________________

( C) PENGESAHAN hendaklah disahkan oleh Penghulu/ Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK setempat dengan bapa/ibu/penjaga bermukim.
Tandatangan
Nama
Alamat

:
:
:

Cop Rasmi

________________________

Tarikh :

_________________

*Sila sertakan slip gaji bagi kakitangan awam/swasta ataupun surat perakuan pendapatan yang telah disahkan oleh Ketua
Kampung bagi ibubapa/penjaga yang bekerja sendiri