Tuberkulosis Sistem Saraf Pusat: Suatu Tinjauan

Terfokus Pencitraan dari suatu Penyakit yang Muncul

Kembali
Tuberkulosis sistem saraf pusat (SSP) adalah suatu kondisi yang berpotensi
mengancam jiwa yang dapat disembuhkan jika diagnosis yang benar dibuat pada
stadium awal. Manifestasi klinis dan radiologis kondisi ini dapat menyerupai
kondisi-kondisi neurologis menular dan tidak menular lainnya. Oleh karena itu,
familiaritas dengan tampilan pencitraan dari berbagai bentuk tuberkulosis SSP
sangat penting dalam diagnosis tepat waktu, dan dengan demikian mengurangi
morbiditas dan mortalitas penyakit ini. Dalam tinjauan ini, kami menjelaskan
karakteristik pencitraan dari berbagai bentuk tuberkulosis SSP, meliputi
meningitis, tuberkuloma, tuberkulosis milier, abses, cerebritis, dan ensefalopati.
1. Pendahuluan
Dengan adanya wabah acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) dan
meningkatkan frekuensi kondisi immunocompromise lainnya dalam beberapa
dekade terakhir, tuberkulosis telah muncul kembali dan tetap menjadi suatu
masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Meskipun

Mycobacterium

tuberculosis dapat melibatkan organ apapun, paling sering paru-paru, tuberkulosis

sistem saraf pusat (SSP) adalah bentuk yang paling berbahaya/merusak dari
penyakit ini. Sekitar 5-10% dari semua pasien dengan TB dan sampai 20% dari
pasien dengan TB terkait AIDS memiliki keterlibatan SSP.
Tuberkulosis SSP biasanya akibat dari penyebaran hematogen, sementara
penyebaran langsung dari fokus intrakranial atau ekstrakranial jarang terjadi.
Manifestasi klinis dan radiologis tuberkulosis SSP dapat menyerupai kondisikondisi neurologis menular dan tidak menular lainnya, seperti tumor otak. Oleh
karena itu, familiaritas spesialis penyakit menular dengan tampilan pencitraan
tuberkulosis SSP adalah penting untuk diagnosis cepat dan akurat dari entitas ini.
Disini, kami menjelaskan berbagai bentuk tuberkulosis meliputi meningitis,
cerebritis, abses otak, tuberkuloma, tuberkulosis milier, dan keterlibatan spinal
atau calvarial.

2. Meningitis Tuberkulosis
Meningitis adalah manifestasi paling sering dari tuberkulosis SSP yang mana
merupakan kondisi paling sering terlihat pada anak-anak dan remaja. Meningitis
TB adalah sebagian besar disebabkan oleh penyebaran hematogen dari
Mycobacterium tuberculosis; namun, kondisi ini juga dapat terjadi karena ekstensi
dan/atau

ruptur

suatu

fokus

subpial

atau

subependymal

(yaitu,

Rich

focus/tuberkuloma) ke ruang subarachnoid atau ke dalam sistem ventrikel.

Meningitis TB sering memiliki suatu perjalanan penyakit yang insidious
(tersembunyi dan membahayakan) dengan tampilan klinis non-spesifik pada
stadium-stadium awal, terutama pada anak-anak. Oleh karena itu, pencitraan
memainkan peran penting dalam diagnosis tepat waktu dan menurunkan
morbiditas dan mortalitas.
Eksudat yang enhancement di basal cistern adalah yang paling sering
terlihat dan juga merupakan manifestasi yang relatif spesifik dari tuberkulosis
leptomeningeal pada gambar-gambar computed tomography (CT) dan magnetic
resonance (MR). Eksudat ini terdiri dari neutrofil, sel mononuklear, eritrosit, dan
basil di bagian basal otak. Enhancement meningeal telah ditemukan pada sampai
dengan 90% kasus dan dianggap menjadi fitur yang paling sensitif dari meningitis
TB. Eksudat subpial terutama terletak di permukaan inferomedial dari lobus
frontal, permukaan anteromedial dari lobus temporal, aspek superior dari otak
kecil, dan dasar ventrikel ketiga. Ekstensi ke suprasellar, interpeduncular, dan
pontomesencephalic cistern juga dapat terjadi dari situs-situs primer. Dalam
kebanyakan kasus, beberapa tingkat keterlibatan meningeal terlihat dalam sulkus
di atas sifat konveks otak, fissura sylvian, dan juga permukaan ependymal
ventrikel; yang terakhir biasanya terjadi pada stadium-stadium selanjutnya dari
penyakit ini.
Pada gambar-gambar CT, obliterasi dari basal cistern dengan eksudateksudat isodense atau sedikit hyperdense adalah temuan yang paling umum pada
meningitis TB. Temuan ini diperlihatkan dengn lebih baik pada pencitraan MR
daripada CT, terutama pada gambar-gambar MR pasca-kontras yang menunjukkan
eksudat-eksudat cisternal yang enhancement dan enhancement leptomeningeal

(Gambar 1). Parmar dkk. menunjukkan bahwa gambar-gambar fluid attenuation

inversion recovery (FLAIR) pasca-kontras mungkin memiliki spesifisitas yang
lebih tinggi dibandingkan dengan
ditingkatkan

gambar-gambar gambar

kontras/contrast-enhanced

dalam

deteksi

T1-weighted
enhancement

leptomeningeal. Magnetisasi transfer pencitraan spin echo setelah penyuntikan

kontras lebih unggul daripada pencitraan pasca-kontras konvensional dalam
memperlihatkan peradangan meningeal. Pada stadium lanjut, mungkin terdapat
pelebaran ruang subarachnoid.
Sebuah pola yang sama dari enhancement meningeal dapat dilihat pada
meningitis infeksi lainnya, penyakit inflamasi seperti rheumatoid arthritis,
sarcoidosis, atau meningitis karsinomatosa.
Manifestasi radiologis lainnya dari meningitis TB mungkin berhubungan
dengan komplikasi-komplikasinya yang mungkin terjadi, meliputi hidrosefalus
progresif, vaskulitis, infark, dan neuropati kranial.
Hidrosefalus communicating, yang dianggap komplikasi yang paling
sering dari meningitis TB, biasanya disebabkan oleh obstruksi aliran cairan
serebrospinal (CSF) pada basal cistern. Dalam beberapa kasus, hidrosefalus
mungkin noncommunicating, akibat obstruksi yang disebabkan tuberkuloma atau
abses tuberkulosis yang jarang.
Infark iskemik juga merupakan komplikasi yang sering terjadi, terdeteksi
pada 20-41% pasien pada CT, sebagian besar dalam daerah basal ganglia atau
kapsul internal dan akibat dari kompresi dan oklusi vaskular dari pembuluh darah
yang mengakami perforasi kecil (necrotizing arteritis), khususnya arteri-arteri
lenticulostriate dan thalamoperforating, pembuluh darah yang menyembur yang
disebut zona tuberkulosis medial. Meningitis TB juga dapat menyebabkan
trombosis sinus vena dural dengan resultan infark hemoragik. Hal yang jarang,
tuberkulosis dapat muncul sebagai trombosis sinus vena dural terisolasi tanpa
adanya bukti meningitis atau komplikasi-komplikasinya (Gambar 2).
Keterlibatan saraf kranial terjadi akibat gangguan vaskular, iskemia, atau
jepitan saraf di eksudat-eksudat basal pada 17-40% kasus, yang paling sering
mengenai saraf kranial kedua, ketiga, keempat, dan ketujuh. Saraf kranial yang

terkena/terganggu terbaik dievaluasi dengan MRI, di mana mereka mungkin

memberikan tampilan menebal, terutama di segmen proksimal mereka, dengan
intensitas sinyal tinggi pada gambar-gambar T2-weighted dan enhancement yang
jelas gambar pasca-kontras.

3. Tuberkulosis Parenkim
Penyakit parenkim dapat terisolasi/tersendiri atau terkait dengan meningitis TB.
Keterlibatan parenkim biasanya tampil sebagai tuberkuloma. Kondisi ini juga
dapat bermanifestasi sebagai cerebritis, abses otak, tuberkulosis milier, atau
tuberkulosis ensefalopati.
3.1. Cerebritis dan Abses Serebral. Tuberkulosis parenkim dapat terjadi dengan
atau tanpa meningitis yang menyertainya. Cerebritis atau abses tuberkulosis
mungkin memiliki suatu penampilan mirip dengan infeksi bakteri piogenik pada
pemeriksaan-pemeriksaan neuroimaging.
Cerebritis tuberkulosis fokal sangat jarang terjadi, dengan tampilan
intensitas hiposinyal dan hipersinyal pada masing-masing gambar T1- dan T2weighted, dan menyebabkan area-area kecil dari patchy enhancement pada
gambar-gambar pasca-kontras.
Abses TB jarang terjadi dan dikarakteristikkan dengan suatu area sentral
likuifaksi dengan nanah. Kondisi ini dapt berupa soliter atau multipel dan sering
multiloculated (Gambar 3). Abses tuberkulosis berbeda dari tuberkuloma yang
mengandung kaseasi sentral dan likuifaksi yang menyerupai nanah. Abses
tuberkulosis adalah hipodens dengan edema perifer dan efek massa pada CT. Pada
gambar T2-weighted, area nekrotik sentral memiliki intensitas sinyal yang
meningkat. Gambar-gambar pasca-kontras menunjukkan ring enhancement yang
biasanya tipis dan seragam/uniform, meskipun juga dapat berupa tidak
teratur/ireguler dan tebal (Gambar 4), terutama pada pasien immunocompromise.
Magnetisasi

transfer

(MT)

gambar

meningkatkan/memperbaiki

conspicuity dari semua lesi tuberkulosis SSP. Pada spektroskopi MR, puncak asam
amino, yang dapat dideteksi pada abses piogenik, tidak biasanya terlihat pada
abses tuberkulosis.
3.2. Tuberkuloma. Tuberkuloma adalah lesi parenkim yang paling sering pada
tuberkulosis SSP yang dapat ditemukan di setiap bagian dari ruang intrakranial.
Lesi ini dapat berupa soliter atau multipel dan dapat terlihat dengan atau tanpa
meningitis. Secara histologis, tuberkuloma matur terdiri dari suatu pusat kaseosa
nekrotik yang dikelilingi oleh suatu kapsul yang mengandung fibroblast, sel

epiteloid, sel raksasa Langhans, dan limfosit.

Pada CT scan nonenhanced, tuberkuloma dapat berupa isodens, hiperdens,
atau kepadatan campuran. Pada CT contrast-enhanced, tuberkuloma dapat
memberikan tampilan suatu pola enhancement ring-like/seperti cincin atau, yang
lebih jarang, sebagai suatu area enhancement non-homogen nodular atau
ireguler/tidak teratur. Suatu nidus sentral dari kalsifikasi dengan enhancement
ring-like/seperti cincin sekitarnya, yang dikenal sebagai target sign, menunjukkan
diagnosis. Pemeriksaan-pemeriksaan MR nonenhanced menunjukkan suatu
campuran, yang dominan lesi intensitas sinyal rendah dengan suatu zona sentral
intensitas sinyal tinggi dan edema intensitas sinyal tinggi sekitarnya pada gambargambar T2-weighted atau FLAIR. Zona intensitas sinyal tinggi sentral sesuai
dengan kaseosa nekrosis, dan intensitas sinyal rendah dari kapsul mungkin terkait
dengan suatu lapisan fibrosis kolagen dengan konsentrasi protein yang tinggi dan
kandungan air yang rendah.
Seperti CT contrast-enhanced/kontras yang ditingkatkan, gambar MR
psca-kontras biasanya menunjukkan suatu pola enhancement ring-like (Gambar
5).
Granuloma padat kaseosa biasanya hypointense dan hypointense mencolok
pada masing-masing gambar T1- dan T2-weighted. Hipointensitas relatif ini
dikaitkan dengan jaringan granulasi dan jaringan glial yang terkompresi dalam inti
sentral yang mengakibatkan kepadatan sel yang lebih besar daripada parenkim
otak. Granuloma non-kaseosa tidak menunjukkan pola pencitraan yang khas dan
biasanya hypointense hingga isointense pada gambar T1-weighted dan
hyperintense pada gambar T2-weighted. Enhancement homogen terlihat setelah
pemberian media kontras.
Pemeriksaan-pemeriksaan CT atau MR follow-up berguna dalam
memantau respon terhadap pengobatan medis. Pembesaran paradoks dari suatu
tuberkuloma yang sudah ada sebelumnya atau evolusi dari suatu tuberkuloma
intrakranial dan tulang belakang yang baru pada pasien yang menerima perawatan
yang memadai dapat sesekali terlihat. Namun, dengan kelanjutan terapi
antituberkulosis, akhirnya penyembuhan/resolusi tuberkuloma biasanya terjadi.

Kadang-kadang, tuberkuloma yang sembuh muncul sebagai fokus yng

kalsifikasi pada CT nonenhanced (Gambar 6). Demikian pula, kalsifikasi pada
basal cistern telah terlihat beberapa tahun setelah tuberkulosis meningitis.
3.3. Tuberkulosis Milier. Tuberkulosis milier terlihat sebagian besar pada pasien
immunocompromise berat dan biasanya berhubungan dengan keterlibatan
meningeal atau situs-situs primer ekstrakranial. Karena penyebarannya adalah
hematogen, lesi biasanya terletak di corticomedullary junction. Lesi tersebut
adalah lesi tersebar berukurn kecil (2-3 mm) yang mungkin tidak terlihat pada
rangkaian gambar MR non-kontras (Gambar 7(a) dan 7(b)). Pada lesi-lesi yang
terlihat, MRI menunjukkan lesi kecil yang hypointense pada rangkaian gambar
T2-weighted. Lesi-lesi ini kadang-kadang dapat terlihat sebagai hipodensitas kecil
pada CT scan.
Gambar MR T1-weighted pasca kontras menunjukkan lesi yang banyak,
bulat, kecil, homogen, enhance (biasanya ring enhancement) (Gambar 7(c)). Lesi
tak terlihat yang dapat atau tidak enhance setelah injeksi intravena gadolinium
dapat terlihat jelas pada magnetisasi transfer pencitraan spin echo T1-weighted
dengan atau tanpa kontras.
3.4. Ensefalopati Tuberkulosis. Ensefalopati tuberkulosis biasanya terjadi pada
anak-anak muda yang mungkin hadir dengan gejala kejang, pingsan, dan koma
tanpa tanda-tanda iritasi meningeal atau defisit neurologis fokal. Pemeriksaanpemeriksaan neuroimaging menunjukkan adanya edema serebral yang parah, yang
dapat unilateral atau bilateral. Hilangnya mielin pada white matter/substansi alba
dapat mengakibatkan hipodensitas pada gambar CT dan hiperintensitas pada
gambar MR T2-weighted.

4. Bentuk yang Bermacam-macam dari Tuberkulosis SSP

Tuberkulosis tulang belakang/medula spinalis tulang dan non-tulang, abses
subdural/epidural, dan tuberkulosis calvarial (Gambar 8) adalah bentuk-bentuk
lain dari tuberkulosis yang dapat melibatkan SSP dengan jalur langsung atau tidak
langsung.
Meningitis tulang belakang tuberkulosis tampak pada pencitraan MR
sebagai lokulasi CSF dan obliterasi ruang subarachnoid tulang belakang, dengan
hilangnya garis dari medula spinalis pada tulang belakang servikotorasik dan
anyaman akar saraf di daerah lumbal. Pencitraan enhanced-contrast/ditingkatkan
kontras memperlihatkan nodular, tebal, enhancement intradural linear, yang dapat
sepenuhnya mengisi ruang subarachnoid.
Arachnoiditis yang sudah berlangsung lama dapat mengakibatkan
perkembangan

syringomyelia

(kavitasi

medula

spinalis)

yang

biasanya

menunjukkan intensitas sinyal CSF pada semua rangkaian gambar MR.

Spondilitis TB akibat dari penyebaran hematogen infeksi ke vertebra
melalui pleksus vena paravertebra dari Batson. Tampilan khas adalah keterlibatan
beberapa badan vertebra dengan tidak mengenai diskus intervertebralis pada
stadium-stadium awal dan keterlibatan diskus pada stadium-stadium akhir.
Ekstensi paraspinal dan abses paravertebra resultan (abses Pott) serta
pembentukan abses subdural/epidural dengan terkait kompresi medula spinalis
(Gambar 9) adalah temuan umum lainnya.
Pembentukan abses subdural atau epidural intrakranial dapat atau tidak
terkait dengan fokus tuberkulosis SSP primer dan memiliki temuan-temuan

pencitraan yang identik dengan abses piogenik lainnya, yaitu, isointesitas hingga
hipointensitas pada gambar T1-weighted, intensitas sinyal hiper atau campuran
pada gambar T2-weighted, dan rim enhancement pada gambar pasca-kontras.

5. Kesimpulan
Tuberkulosis SSP memiliki berbagai tampilan pencitraan, meliputi meningitis,
tuberkuloma, tuberkulosis milier, abses, cerebritis, dan ensefalopati. Selain itu,
manifestasi radiologis penyakit ini tidak selalu khas dan kadang-kadang dapat
keliru dengan lesi-lesi lain seperti tumor otak. Familiaritas dengan berbagai
tampilan pencitraan tuberkulosis SSP adalah kunci penting untuk ahli radiologi
dan spesialis penyakit menular dalam diagnosis tepat waktu, sehingga mengurangi
morbiditas dan mortalitas penyakit yang berpotensi mengancam jiwa ini.

10

11