TUTORIAL KLINIK

SINDROM GUILLAIN BARRE

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Syaraf di RSUD Salatiga

Disusun oleh :

Disusun Oleh :

Vidi Alfiansyah
20174011087

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU
KESEHATAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017
1
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan, tutorial klinik dengan judul

SINDROM GUILLAIN BARRE

Disusun Oleh :

VIDI ALFIANSYAH

20174011087

Telah dipresentasikan

Desember 2017

Disahkan oleh:
Dokter
pembimbing,

dr. Gama Sita, Sp. S.

2
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................................................... 2

DAFTAR ISI .............................................................................................................................................. 3
SINDROM GUILLAIN BARRE ............................................................................................................... 5
A. DEFINISI ....................................................................................................................................... 5
B. EPIDEMIOLOGI ........................................................................................................................... 6
C. ETIOLOGI ..................................................................................................................................... 6
D. PATOFISIOLOGI .......................................................................................................................... 7
E. KLASIFIKASI ............................................................................................................................... 9
F. MANIFESTASI KLINIS ............................................................................................................. 10
G. KRITERIA DIAGNOSTIK.......................................................................................................... 11
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG ................................................................................................. 13
I. DIAGNOSIS BANDING ............................................................................................................. 13
J. PENATALAKSANAAN ............................................................................................................. 14
K. KOMPLIKASI ............................................................................................................................. 15
L. PROGNOSIS................................................................................................................................ 16
MIASTENIA GRAVIS ............................................................................................................................ 17
A. DEFINISI ........................................................................................................................................ 17
B. EPIDEMIOLOGI ............................................................................................................................ 17
C. ANATOMI DAN FISIOLOGIS NEUROMUSCULAR JUNCTION ............................................ 17
D. PATOFISIOLOGI ........................................................................................................................... 20
E. MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................................. 20
F. KRITERIA DIAGNOSTIK ............................................................................................................. 25
G. PENATALAKSANAAN ................................................................................................................ 28
H. DIAGNOSIS BANDING ................................................................................................................ 29
I. PROGNOSIS .................................................................................................................................... 30
MYELITIS TRANSVERSALIS .............................................................................................................. 31
A. DEFINISI ........................................................................................................................................ 31
B. EPIDEMIOLOGI ............................................................................................................................ 33
C. ETIOLOGI ...................................................................................................................................... 33
D. PATOFISIOLOGI ........................................................................................................................... 33
E. PATOLOGI ..................................................................................................................................... 36
F. MANIFESTASI KLINIS ................................................................................................................. 36
G. KRITERIA DIAGNOSTIK & DIAGNOSIS BANDING ............................................................... 38
H. PENATALAKSANAAN ................................................................................................................ 41
I. PROGRAM REHABILITASI .......................................................................................................... 42
3
 J. PROGNOSIS .................................................................................................................................... 43
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................................. 44

4
 SINDROM GUILLAIN BARRE

A. DEFINISI

Pada tahun 1859, seorang neurolog Perancis, Jean-Baptiste Landry pertama kali

menulis tentang penyakit ini, sedangkan istilah landry ascending paralysis diperkenalkan

oleh Westphal. Osler menyatakan terdapatnya hubungan SGB dengan kejadian infeksi

akut. Pada tahun 1916, Guillain, Barre dan Strohl menjelaskan tentang adanya perubahan

khas berupa peninggian protein cairan serebrospinal (CSS) tanpa disertai peninggian

jumlah sel. Keadaan ini disebut sebagai disosiasi sitoalbuminik. Nama SGB

dipopulerkan oleh Draganescu dan Claudian. Menurut Lambert dan Murder mengatakan

bahwa untuk menegakkan diagnosa SGB selain berdasarkan gejala klinis,pemeriksaan

CSS, juga adanya kelainan pada pemeriksaan EMG dapat membantu menegakkan

diagnosa. Terdapat perlambatan kecepatan hantar saraf pada EMG.

Sindrom Guillain-Barre adalah suatu polineuropati yang bersifat ascending dan

akut yang sering terjadi setelah 1 sampai 3 minggu setelah infeksi akut. Menurut Bosch,

SGB merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai adanya paralisis flasid yang terjadi

secara akut berhubungan dengan proses autoimun dimana targetnyanya adalah saraf

perifer, radiks dan nervus kranialis.

5
B. EPIDEMIOLOGI

Angka kejadian penyakit GBS kurang lebih 0,6-1,6 setiap 10.000-40.000

penduduk. Perbedaan angka kejadian di negara maju dan berkembang tidak nampak.

Kasus ini cenderung lebih banyak pada pria dibandingkan wanita. Data RS Cipto

Mangunkusumo (RSCM) Jakarta menunjukkan pada akhir tahun 2010-2011 tercatat 48

kasus GBS dalam satu tahun dengan berbagai varian jumlahnya per bulan. Pada Tahun

2012 berbagai kasus di RSCM mengalami kenaikan sekitar 10% (Anonim, 2012 ;

Mikail, 2012).

C. ETIOLOGI

Etiologi SGB sampai saat ini masih belum dapat diketahui dengan pasti

penyebabnya dan masih menjadi bahan perdebatan. Beberapa keadaan penyakit yang

mendahului dan mungkin ada hubungannya dengan terjadinya SGB, antara lain:

1. Infeksi

2. Vaksinasi

3. Pembedahan

4. Kehamilan atau dalam masa nifas

5. Penyakit sistemik

a. Keganasan

b. Systemic Lupus Erithematous

c. Tiroiditis

d. Penyakit Addison

SGB seringkali berhubungan dengan infeksi akut non spesifik. Insiden kasus

SGB yang berkaitan dengan infeksi sekitar antara 56%- 80%, yaitu 1 sampai 4 minggu

sebelum gejala neurologi timbul seperti infeksi saluran nafas atas atau infeksi

gastrointestinal (Mardjono dan Sidharta, 2000).

6
 Tabel 1. Jenis-Jenis Infeksi yang Sering menjadi Penyebab SGB

Infeksi Definite Probable Possible

Virus CMV HIV Influenza

EBV Varicella – Zooster Measles

Vaccinia/ smallpox Rubella

Hepatitis

Coxsackie

Echo

Bakteri Campylobacter Typhoid Borrella B

jejuni Paratyphoid

Mycoplasma Brucellosis

pneumonia Chlamydia

Legionella

Listeria

D. PATOFISIOLOGI

Secara makroskopik tidak ditemukan adanya perubahan pada saraf pasien

penderita SGB. Namun secara mikroskopik tampak adanya infiltrasi sel mononuclear di

perivenula dan ditemukan adanya demielinisasi segmental di susunan saraf tepi.

Meskipun penyakit ini sering didahului oleh bermacam-macam penyakit, namun patologi

yang ditemukan sama pada semua pasien GBS. Infiltrasi perivenula terdiri atas limfosit

berukuran kecil sampai sedang, makrofag dan sedikit sel PMN pada stadium awal

penyakit. Namun pada stadium lanjut ditemukan adanya sel plasma dan sedikit sel mast.

Limfosit yang berukuran kecil sampai sedang akan mudah untuk keluar dari vena masuk

ke dalam parenkim saraf. Limfosit yang berukuran besar akan mengalami transformasi
7
secara aktif melalui fagositosis oleh makrofag (Menkes dkk., 2000).

Daerah yang terinflamasi akan diinfiltrasi sel mononuclear kemudian akan terjadi

demielinisasi segmental. Pada mulanya yang terlihat hanya limfosit saja, tapi setelah 2-3

minggu, dengan berkembangnya penyakit, yang mendominasi adalah sel makrofag.

Makrofag berperan penting dalam terjadinya destruksi myelin. Makrofag menyebabkan

lamella myelin terpisah dan mencerna membran yang terpisah. Destruksi myelin

berlangsung progresif ke arah lokasi sentral nucleus sel schwann. Dengan mikroskop

cahaya dapat terlihat myelin yang terputus dan berbentuk ovoid juga makrofag yang

mencerna myelin (Menkes dkk., 2000).

8
E. KLASIFIKASI

1. Acute inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (AIDP)

Yang merupakan jenis GBS yang paling banyak ditemukan, dan sering

disinonimkan dengan GBS. Disebabkan oleh respon autoimun yang menyerang

membrane sel schwann.

2. Acute motor axonal neurophaty (AMAN)

Atau sindroma paralitik cina: menyerang nodus motorik ranvier dan sering terjadi

di cina dan meksiko. Hal ini disebabkan oleh respon autoimun yang menyerang

aksoplasma saraf perifer. Penyakit ini musiman dan penyembuhan dapat

berlangsungdengan cepat. Didapati antibody Anti GD1a, sementara antibody anti-

GD3 lebih sering ditemukan pada AMAN.

3. Acute moyor sensory axonal neurophaty (AMSAN)

Mirip dengan AMAN , juga menyerang aksoplasma saraf perifer, namun juga

menyerang saraf sensorik dengan kerusakan akson yang berat. Penyembuhan

lambat dan sering tidak sempurna.

4. Fisher’s syndrome (MFS)

Merupakan varian GBS yang jarang terjadi dan bermanifestasi sebagai paralysis

desendens,berlawanan dengan jenis GBS yang biasa terjadi. Umumnya mengenai

otot otot okuler pertama kali dan terdapat trias gejala yakni: oftalmoplegia,

ataksia, dan arefleksia. Terdapat antibody Anti GQ1b pada 90% kasus.

5. Acute panautonomia

Merupakan varian GBS yang paling jarang: dihubungkan dengan angka kematian

yang tinggi, akibat keterlibatan kardiovaskuler dan disritmia.

9
F. MANIFESTASI KLINIS

Kelemahan dan mati rasa di kaki biasanya merupakan gejala pertama. Sensasi

ini dapat dengan cepat menyebar, akhirnya melumpuhkan seluruh tubuh. Otot-otot

wajah mungkin lumpuh juga, sehingga sulit untuk menelan normal. Pada kasus yang

berat, kelumpuhan otot pernafasan membutuhkan ventilasi buatan (Inawati, 2017).

Dengan perawatan medis yang intensif dan dukungan, mayoritas pasien

sembuh sepenuhnya. Namun sekitar 10 sampai 20 persen sisanya dengan beberapa

sisa kelemahan (Inawati, 2017).

Penyakit ini diakibatkan dari peradangan dan kerusakan mielin (material

lemak, terdiri dari lemak dan protein yang membentuk selubung pelindung di sekitar

beberapa jenis serat saraf) yang mirip dengan yang terlihat pada multiple sclerosis.

Perbedaan utama, bagaimanapun, adalah bahwa multiple sclerosis menyerang sistem

saraf pusat, sedangkan pada sindrom Guillain-Barre , itu adalah saraf perifer yang

terpengaruh. Kerusakan saraf ini dianggap sebagai hasil dari reaksi kekebalan yang

abnormal terhadap mielin sistem saraf perifer. Perbedaan lain adalah bahwa sindrom

Guillain-Barre tidak terulang kecuali dalam kasus yang jarang terjadi (Inawati,

2017).

10
 Fase-fase serangan SGB Maria Belladonna

a. Fase prodromal : Fase sebelum gejala klinis muncul

b. Fase laten

- Waktu antara timbul infeksi/prodromal yang mendahuluinya sampai

timbulnya gejala klinis.

- Lama : 1-28 hari, rata rata 9 hari.

c. Fase progresif

- Fase defisit neurologis (+)

- Beberapa hari – 4 minggu, jarang >8 minggu

- Dimulai dari onset (mulai terjadi kelumpuhan yang bertambah berat sampai

maksimal

- Perburukan >8 minggu disebut chronic inflamatory demyelinating

polyradiculoneurophatty (CIDP)

d. Fase plateau

- Kelumpuhan telah maximal dan menetap

- Fase pendek : 2 hari, > 3 minggu, jarang > 7 minggu

e. Fase penyembuhan

- Fase perbaikan kelumpuhan motorik

- Beberapa bulan.

G. KRITERIA DIAGNOSTIK

Kriteria diagnosis yang umum dipakai adalah kriteria dari National Institute

of Neurological and Communicative Disorder and Stroke (NINCDS) yaitu,

a. Ciri-ciri yang perlu untuk diagnosis

- Terjadinya kelemahan yang progresif

11
 - Hiporefleksi

b. Ciri-ciri yang secara kuat menyokong diagnosis SGB

- Progresifitas : gejala kelemahan motorik berlangsung cepat, maksimal 4

minggu , 50% mencapai puncak dalam 2 minggu, 80% dalam 3 minggu,

dan 90% dalam 4 minggu.

- Relative simetris

- Gejala gangguan sensibilitas ringan

- Gejala saraf cranial + 50% terjadi parese N.VII dan sering bilateral. Saraf

otak lain dapat terkena khususnya yang mempersarafi lidah dan otot otot

ektraokuler atau saraf otak lain.

- Pemulihan : dimulai 2-4 minggu setelah progresifitas berhenti, dapat

memanjang sampai beberapa bulan

- Disfungsi otonom. Takikardi dan aritmia, hipotensi postural, hipertensi

dan gejala vasomotor

- Tidak ada demam saat onset gejala neurologist.

c. Ciri-ciri kelainan cairan serebrospinal yang kuat menyokong diagnosa:

- Protein CSS. Meningkat setelah gejala 1 mgg atau terjadi peningkatan

pada LP serial

- Jumlah sel CSS < 10 MN /mm3

- Varian : tidak ada peningkatan protein CSS setelah 1 minggu gejala dan

Jumlah sel CSS : 11 – 50 MN/ mm3

d. Gambaran elektrodiagnostik yang mendukung diagnosis

- Perlambatan konduksi saraf bahkan blok pada 80% kasus. Biasanya

kecepatan hantar kurang 60% dari normal

Diagnosis SGB terutama ditegakkan secara klinis. SGB ditandai dengan

12
 timbulnya suatu kelumpuhan akut yang disertai hilangnya refleks refleks tendon dan

didahului parestesi dua atau tiga minggu setelah mengalami demam disertai disosiasi

sitoalbumin pada liquor dan gangguan sensorik dan motorik perifer.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. EMG

 Gambaran poliradikuloneuropati

 Test elektrodiagnostik dilakukan untuk mendukung klinis bahwa paralisis

motorik akut disebabkan oleh neuropati perifer

 Pada EMG kecepatan hantar saraf melambat dan respon F dan H

abnormal.

b. LCS

 Disosiasi sitoalbumin

Pada fase akut terjadi peningkatan protein LCS > 0,55 gr/L , tanpa

peningkatan dari sel < 10 limfosit/mm3.

I. DIAGNOSIS BANDING

1. Miastenia Gravis

Kelemahan otot terutama yang sering digunakan seperti otot bola mata, otot –

otot untuk menelan, berbicara. Tidak ada keluhan sensorik. Tes prostigmin

membaik. Didapatkan pembesaran tymus.

2. Paralisis Periodic Hipokalemia

Kelemahan otot pada pagi hari sehabis bangun tidur. Tidak ada keluhan sensorik

yang diakibatkan oleh kadar kalium serum yang rendah. Dengan infuse KCl

dalam larutan elektrolit akan membaik gejalanya.

13
J. PENATALAKSANAAN

Pada sebagian besar penderita dapat sembuh sendiri. Pengobatan secara

umum bersifat simtomatik menggunakan kortikosteroid. Penatalaksanaan utama GBS

adalah mencegah dan mengelola komplikasi dan memberikan perawatan suportif

sampai gejala mulai membaik. Ini mungkin termasuk:

- Mengurangi masalah pernapasan, kadang-kadang melalui penggunaan mesin

pernapasan (ventilator).

- Monitoring tekanan darah dan denyut jantung. Menyediakan cukup gizi jika

pasien memiliki masalah mengunyah dan menelan.

- Mengelola kandung kemih dan masalah usus.

- Menggunakan terapi fisik untuk membantu mempertahankan kekuatan otot

dan fleksibilitas.

- Mencegah dan mengobati komplikasi seperti radang paru-paru , gumpalan

darah di kaki, atau infeksi saluran kemih .

Pengobatan lain dari sindrom Guillain-Barre (GBS) tergantung pada seberapa

parah gejala. Pada kasus lebih parah GBS diperlakukan dengan immunotherapy ,

yang mencakup pertukaran plasma atau immunoglobulin intravena (IVIG) .

Perawatan diberikan di rumah sakit. Hal ini dimulai segera setelah pasien didiagnosa

dengan GBS yang semakin buruk. Intervensi dini dengan salah satu perawatan ini

tampaknya efektif dan dapat mengurangi waktu pemulihan. Kedua tindakan

pengobatan sama baik , dan tidak ada manfaat untuk menggabungkan perawatan ini.

Pemantauan yang hati-hati sangat penting selama tahap awal GBS karena masalah

pernapasan dan komplikasi yang mengancam jiwa lainnya dapat terjadi dalam waktu

24 jam setelah gejala mulai pertama.

14
 Pasien mungkin perlu dirawat di rumah sakit jika:

- Tidak dapat bergerak sendiri.

- Ada kelumpuhan .

- Memiliki masalah pernapasan.

- Memiliki masalah tekanan darah atau tidak normal , sangat cepat, atau detak

jantung yang sangat lambat.

K. KOMPLIKASI

Komplikasi dari sindrom Guillan-Barre dapat termasuk:

- Kesulitan bernapas. Sebuah komplikasi berpotensi mematikan sindrom

Guillain-Barre adalah kelemahan atau kelumpuhan bisa menyebar ke otot

yang mengontrol pernapasan. Mungkin butuh bantuan sementara dari mesin

untuk bernapas ketika sedang dirawat di rumah sakit untuk perawatan.

- Sisa mati rasa atau sensasi lainnya. Kebanyakan penderita sindrom Guillain-

Barre sembuh sepenuhnya atau hanya kecil, kelemahan residu atau sensasi

abnormal, seperti mati rasa atau kesemutan. Namun, pemulihan sepenuhnya

mungkin lambat, sering mengambil tahun atau lebih.

Kurang dari 1 dalam 10 orang dengan pengalaman sindrom Guillain-Barre

komplikasi jangka panjang, seperti:

- Komplikasi serius, masalah permanen dengan sensasi dan koordinasi,

termasuk beberapa kasus kecacatan parah

- Sebuah kambuhnya sindrom Guillain-Barre

- Jarang, kematian, dari komplikasi seperti sindrom gangguan pernapasan dan

serangan jantung

15
 Tingkat keparahan, gejala awal sindrom Guillain-Barre secara signifikan

meningkatkan risiko komplikasi jangka panjang yang serius.

L. PROGNOSIS

Pada umumnya penderita mempunyai prognosa yang baik tetapi pada

sebagian kecil penderita dapat meninggal atau mempunyai gejala sisa.95% terjadi

penyembuhan tanpa gejala sisa dalam waktu 3 bulan bila dengan keadaan antara

lain:

- Pada pemeriksaan NCV-EMG relatif normal

- Mendapat terapi plasmaparesis dalam 4 minggu mulai saat onset

- Progresifitas penyakit lambat dan pendek

- Pada penderita berusia 30-60 tahun.

Faktor yang mempengaruhi buruknya prognosis :

- Penurunan hebat amplitudo potensial aksi berbagai otot

- Umur

- Kebutuhan dukungan ventilator

- Perjalanan penyakit progresif dan berat

16
 MIASTENIA GRAVIS

A. DEFINISI

Miastenia gravis adalah penyakit yang menyerang hubungan antara sistem

saraf (nervus) dan sistem otot (muskulus). Penyakit miastenis gravis ditandai dengan

kelemahan dan kelelahan pada beberapa atau seluruh otot, di mana kelemahan tersebut

diperburuk dengan aktivitas terus menerus atau berulang-ulang. Miastenia gravis

adalah penyakit autoimun yang menyerang neuromuskular juction ditandai oleh suatu

kelemahan otot dan cepat lelah akibat adanya antibodi terhadap reseptor asetilkolin

(AchR) sehingga jumlah AchR di neuromuskular juction berkurang.

B. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi penderita dengan Miastenia gravis di Amerika Serikat pada tahun

2004 diperkirakan mencapai 20 per 100.000 penduduk. Prevalensi pasti mungkin lebih

tinggi karena kebanyakan kasus Miastenia gravis tidak terdiagnosis. Insiden Miastenia

gravis mencapai 1 dari 7500 penduduk, menyerang semua kelompok umur. Penelitian

epidemiologi telah menunjukkan kecenderungan peningkatan prevalensi penyakit

Miastenia gravis dan angka kematian yang meningkat di atas umur 50 tahun. Pada

umur 20-30 tahun Miastenia gravis lebih banyak dijumpai pada wanita. Sementara itu

diatas 60 tahun lebih banyak pada pria (perbandingan ratio wanita dan pria adalah 3:2).

C. ANATOMI DAN FISIOLOGIS NEUROMUSCULAR JUNCTION

Sebelum memahami tentang Miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi

dan fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Potensial aksi di

neuron motorik merambat cepat dari badan sel di dalam SSP ke otot rangka di

sepanjang akson bermielin besar (serat eferen) neuron. Sewaktu mendekati otot, akson

membentuk banyak cabang terminal dan kehilangan selubung mielinnya. Masing-

masing dari terminal akson ini membentuk persambungan khusus, neuromuscular

17
junction, dengan satu dari banyak sel otot yang membentuk otot secara keseluruhan.

Sel otot, disebut juga serat otot, berbentuk silindris dan panjang. Terminal akson

membesar membentuk struktur mirip tombol, terminal button yang pas masuk ke

cekungan dangkal, atau groove , di serat otot dibawahnya. Sebagian ilmuwan

menyebut neuromuscular junction sebagai “motor end plate”.

Pada neuromuscular junction, sel saraf dan sel otot sebenarnya tidak

berkontak satu sama lain. Celah antara kedua struktur ini terlalu besar untuk

memungkinkan transmisi listrik suatu impuls antara keduanya. Karenanya, seperti di

sinaps saraf, terdapat suatu pembawa pesan kimiawi yang mengangkut sinyal antara

ujung saraf dan serat otot. Neurotransmitter ini disebut sebagai asetilkolin (ACh).

Membran Pre Synaptic mengandung asetilkolin (ACh) yang disimpan dalam

bentuk vesikel-vesikel. Jika terjadi potensial aksi, maka Ca+ Voltage Gated Channel

akan teraktivasi. Terbukanya channel ini akan mengakibatkan terjadinya influx

Calcium. Influx ini akan mengaktifkan vesikel-vesikel tersebut untuk bergerak ke tepi

membran. Vesikel ini akan mengalami docking pada tepi membran. Karena proses

docking ini, maka asetilkolin yang terkandung di dalam vesikel tersebut akan

dilepaskan ke dalam celah synaptic. ACh yang dilepaskan tadi, akan berikatan dengan

reseptor asetilkolin (AChR) yang terdapat pada membran post-synaptic. AChR ini

terdapat pada lekukan- lekukan pada membran post-synaptic. AChR terdiri dari 5

subunit protein, yaitu 2 alpha, dan masing-masing satu beta, gamma, dan delta.

Subunit-subunit ini tersusun membentuk lingkaran yang siap untuk mengikat ACh.

Ikatan antara ACh dan AChR akan mengakibatkan terbukanya gerbang Natrium pada

sel otot, yang segera setelahnya akan mengakibatkan influx Na+. Influx Na+ ini akan

mengakibatkan terjadinya depolarisasi pada membran post-synaptic. Jika depolarisasi

ini mencapai nilai ambang tertentu (firing level), maka akan terjadi potensial aksi pada

18
sel otot tersebut. Potensial aksi ini akan dipropagasikan (dirambatkan) ke segala arah

sesuai dengan karakteristik sel eksitabel, dan akhirnya akan mengakibatkan kontraksi.

ACh yang masih tertempel pada AChR kemudian akan dihidrolisis oleh enzim

Asetilkolinesterase (AChE) yang terdapat dalam jumlah yang cukup banyak pada

celah synaptic. ACh akan dipecah menjadi Kolin dan Asam Laktat. Kolin kemudian

akan kembali masuk ke dalam membran pre-synaptic untuk membentuk ACh lagi.

Proses hidrolisis ini dilakukan untuk dapat mencegah terjadinya potensial aksi terus

menerus yang akan mengakibatkan kontraksi terus menerus.

Gambar 1. Anatomi Neuromuskular Junction Dikutip dari kepustakaan

19
D. PATOFISIOLOGI

Dalam kasus Myasthenia Gravis terjadi penurunan jumlah Acetyl Choline

Receptor(AChR). Kondisi ini mengakibakan Acetyl Choline(ACh) yang tetap

dilepaskan dalam jumlah normal tidak dapat mengantarkan potensial aksi menuju

membran post-synaptic. Kekurangan reseptor dan kehadiran ACh yang tetap pada

jumlah normal akan mengakibatkan penurunan jumlah serabut saraf yang diaktifkan

oleh impuls tertentu, inilah yang kemudian menyebabkan rasa sakit pada pasien.

Pengurangan jumlah AChR ini dipercaya disebabkan karena proses auto-immun di

dalam tubuh yang memproduksi anti-AChR bodies, yang dapat memblok AChR dan

merusak membran post-synaptic. Etipatogenesis proses autoimun pada Miastenia

gravis tidak sepenuhnya diketahui, walaupun demikian diduga kelenjar timus turut

berperan pada patogenesis Miastenia gravis. Sekitar 75 % pasien Miastenia gravis

menunjukkan timus yang abnormal, 65% pasien menunjjukan hiperplasi timus yang

menandakan aktifnya respon imun dan 10 % berhubungan dengan timoma.

E. MANIFESTASI KLINIS

Penyakit Miastenia gravis ditandai dengan adanya kelemahan dan kelelahan.

Kelemahan otot terjadi seiring dengan penggunaan otot secara berulang, dan semakin

berat dirasakan di akhir hari. Gejala ini akan menghilang atau membaik dengan

istirahat. Kelompok otot-otot yang melemah pada penyakit miastenis gravis memiliki

pola yang khas. Pada awal terjadinya Miastenia gravis, otot kelopak mata dan gerakan

bola mata terserang lebih dahulu. Akibat dari kelumpuhan otot-otot tersebur, muncul

gejala berupa penglihatan ganda (melihat benda menjadi ada dua atau disebut diplopia)

dan turunnya kelopak mata secaara abnormal (ptosis).

20
 Gambar 2. Ptosis Pada Miastenia gravis Generalisata

A. Kelopak mata tidak simetris,kiri lebih rendah dari kanan.

B Setelah menatap 30 detik ptosis semakin bertambah.

Miastenia gravis dapat menyerang otot-otot wajah, dan menyebabkan penderita

menggeram saat berusaha tersenyum serta penampilan yang seperti tanpa ekspresi.

Penderita juga akan merasakan kelemahan dalam mengunyah dan menelan makanan

sehingga berisiko timbulnya regurgitasi dan aspirasi. Selain itu, terjadi gejala gangguan

dalam berbicara, yang disebabkan kelemahan dari langit-langit mulut dan lidah. Sebagian

besar penderita Miastenia gravis akan mengalami kelemahan otot di seluruh tubuh,

termasuk tangan dan kaki. Kelemahan pada anggota gerak ini akan dirasakan asimetris .

Bila seorang penderita Miastenia gravis hanya mengalami kelemahan di daerah mata

selama 3 tahun, maka kemungkinan kecil penyakit tersebut akan menyerang seluruh

tubuh. Penderita dengan hanya kelemahan di sekitar mata disebut Miastenia gravis okular.

Penyakit Miastenia gravis dapat menjadi berat dan membahayakan jiwa. Miastenia gravis

21
yang berat menyerang otot-otot pernafasan sehingga menimbuilkan gejala sesak nafas.

Bila sampai diperlukan bantuan alat pernafasan, maka penyakit Miastenia gravis tersebut

dikenal sebagai krisis Miastenia gravis atau krisis miastenik. Umumnya krisis miastenik

disebabkan karena adanya infeksi pada penderita Miastenia gravis.

Secara umum, gambaran klisnis Miastenia yaitu:

 Kelemahan otot yang progresif pada penderita

 Kelemahan meningkat dengan cepat pada kontraksis otot yang berulang

 Pemulihan dalam beberapa menit atau kurang dari satu jam, dengan istirahat

 Kelemahan biasanya memburuk menjelang malam

 Otot mata sering terkena pertama ( ptosis , diplopia ) , atau otot faring lainnya

( disfagia , suara sengau )

 Kelemahan otot yang berat berbeda pada setiap unit motoric

 Kadang-kadang , kekuatan otot tiba-tiba memburuk

 Tidak ada atrofi atau fasikulasi

Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), Miastenia gravis

dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

Kelas I Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup

mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.

Kelas II Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya

kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular.

Kelas Iia Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. juga

terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan.

Kelas Iib Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau

keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot

aksial lebih

22
 ringan dibandingkan klas IIa.

Kelas III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan

otot-

otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat

sedang.

Kelas IIIa Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau

keduanya

secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang

ringan.

Kelas IIIb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau

keduanya

secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh,

otot- otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan.

Kelas IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam

derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami

kelemahan dalam berbagai derajat.

Kelas Iva Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau

otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam

derajat

ringan.

Kelas Ivb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau

keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan

pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan

derajat ringan.

23
 Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi.

Kelas V Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik.

Untuk menilai tingkat respon terhadap terapi dan prognosis, Osserman membuat

klasifikasi klinis sebagai berikut :

a. Kelompok I Miastenia Okular : hanya menyerang otot-otot okular, disertai ptosis

dan diplopia. Sangat ringan dan tidak ada kasus kematian (15-20 %)

b. Kelompok II A : Miastenia umum ringan : progres lambat, biasanya pada mata ,

lambat laun menyebar ke otot-otot rangka dan bulbar. Sistem pernafasan tidak

terkena, respon terhadap terapi obat baik angka kematian rendah (30 %)

Kelompok II B : Miastenia umum sedang : progres bertahap dan sering disertai

gejala-gejala okular, lalau berlanjut semakin berat dengan terserangnya otot-otot

rangka dan bulbar. Respon terhadap terapi obat kurang memuaskan dan aktivitas

pasien terbatas. (25 %)

c. Kelompok III: Miastenia fulminan akut : progres yang cepat dengan kelemahan

otot-otot rangka dan bulbar yang berat disertai mulai terserangnya otot-otot

pernafasan. Biasanya penyakit berkembang maksimal dalam waktu 6 bulan. Dalam

kelompok ini, persentase thymoma paling tinggi. Respon terhadap obat bururk dan

angka kematian tinggi. (15%)

d. Kelompok IV : Miastenia Berat lanjut : timbul paling sedikit 2 tahun sesudah

progress gejala-gejala kelompok I atau II. Respon terhadap obat dan prognosis buruk.

(10 %)

24
F. KRITERIA DIAGNOSTIK

Diagnosis Miastenia gravis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik yang khas, tes antikolinesterase, EMG, serologi untuk antibodi AchR

dan CT-Scan atau MRI toraks untuk melihat adanya timoma.

1. Anamnesis

Adanya kelemahan/ kelumpuhan otot yang berulang setelah aktivitas dan

membaik setelah istirahat. Tersering menyerang otot-otot mata (dengan manifestasi:

diplopi atau ptosis), dapat disertai kelumpuhan anggota badan (terutama triceps dan

ekstensor jari-jari), kelemahan/kelumpuhan otot-otot yang dipersarafi oleh nervi cranialis,

dpat pula mengenai otot pernafasan yang menyebabkan penderita bisa sesak.

2. Tes klinik sederhana:

 Tes watenberg/simpson test : memandang objek di atas bidang antara

kedua bola mata > 30 detik, lama-kelamaan akan terjadi ptosis (tes

positif).

 Tes pita suara : penderita disuruh menghitung 1-100, maka suara akan

menghilang secara bertahap (tes positif).

3. Uji Tensilon (edrophonium chloride)

Endrofonium merupakan antikolinesterase kerja pendek yang memperpanjang

kerja acetilkolin pada nerumuscular juction dalam beberapa menit. Untuk uji tensilon,

disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena selama 15 detik, bila dalam 30 detik tidak

terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8-9 mg tensilon secara intravena. Segera

setelah tensilon disuntikkan kita harus memperhatikan otot-otot yang lemah seperti

misalnya kelopak mata yang memperlihatkan adanya ptosis. Bila kelemahan itu benar

disebabkan oleh Miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uji ini kelopak

mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon

sangat singkat. Efek sampingnya dapat menyebabkan bradikardi dan untuk

25
 mengatasinya dapat digunakan atropin.

4 . Uji Prostigmin (neostigmin)

Pada tes ini disuntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin methylsulfat secara

intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin 0,8 mg). Bila kelemahan itu benar

disebabkan oleh Miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis, strabismus

atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.

5. Laboratorium

 Anti striated muscle (anti-SM) antibody

Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 85% pasien yang menderita

timoma dalam usia kurang dari 40 tahun.Sehingga merupakan salah satu tes yang penting

pada penderita Miastenia gravis. Pada pasien tanpa timoma anti-SM Antibodi dapat

menunjukkan hasil positif pada pasien dengan usia lebih dari 40 tahun.

 Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.

Hampir 50% penderita Miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab

negatif (Miastenia gravis seronegatif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK

Ab.

 Anti-asetilkolin reseptor antibodi

Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu Miastenia

gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 70%-95% dari penderita Miastenia gravis

generalisata dan 50% - 75 % dari penderita dengan Miastenia okular murni menunjukkan

hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada pasien timoma tanpa

Miastenia gravis sering kali terjadi false positive anti-AChR antibody.

6. Elektrodiagnostik

Pemeriksaan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuro

muscular melalui 2 teknik :

26
 Single-fiber Electromyography (SFEMG)

SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan

titer dan fiber density yang normal. Karena menggunakan jarum single-fiber, yang

memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita, sehingga SFEMG dapat

mendeteksi suatu titer (variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat

otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari

serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam).

Repetitive Nerve Stimulation (RNS)

Pada penderita Miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin, sehingga

pada RNS terdapat adanya penurunan suatu potensial aksi.

7. Gambaran Radiologi

Chest x-ray (foto roentgen thorak)

Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak,

thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum.

 Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran

kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma

pada semua kasus Miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.

 MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI

dapat digunakan apabila diagnosis Miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak.

27
G. PENATALAKSANAAN

 Acetilkolinesterase inhibitor

Dapat diberikan piridostigmin bromida (mestinon) 30-120 mg/3-4 jam/oral. Dosis

parenteral 3-6 mg/4-6 jam/ iv tiap hari akan membantu pasien untuk mengunyah, menelan,

dan beberapa aktivitas sehari-hari. Pada malam hari, dapat diberikan mestinon long-acting

180 mg. Apabila diperlukan, neostigmin bromida (prostigmine ): 7,5-45 mg/2-6 jam/oral.

Dosis parenteral : 0,5-1 mg/4 jam/iv atau im. Neostigmin dapat menginaktifkan atau

menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya

aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan

daya tahan semula. Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada Miastenia

gravis golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh

stimulasi parasimpatis, termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan,

berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal

(efek samping muskarinik) berupa kram atau diare dapat diatasi dengan pemberian

propantelin bromida atau atropin.

 Kortikosteroid

Dapat diberikan prednison dimulai dengan dosis rawal 10-20 mg, dinaikkan

bertahap (5-10 mg/minggu) 1x sehari selang sehari, maksimal 120 mg/6 jam/oral,

kemudian diturunkan sampai dosis minimal efektif. Efek sampingnya dapat berupa:

peningkatan berat badan, hiperglikemia, osteopenia, ulkus gaster dan duodenum, katarak.

 Azatioprin

Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang

baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa

gangguan saluran cerna,peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan

dengan dosis 2-3 mg/kg BB/hari/oral selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus

dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati. Sesudah itu pemeriksaan
28
 laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali. Pemberian prednisolon bersama- sama dengan

azatioprin sangat dianjurkan.

 Plasma Exchange (PE)

PE paling efektif digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang

menguntungkan menjadi prioritas.Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-

asetilkolin secara efektif.Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi. Dimana

pasien yang mendapat tindakan berupa hospitalisasi dan intubasi dalam waktu yang lama

serta trakeostomi, dapat diminimalisasikan karena efek dramatis dari PE.Terapi ini

digunakan pada pasien yang akan memasuki atau sedang mengalami masa krisis. PE dapat

memaksimalkan tenaga pasien yang akan menjalani timektomi atau pasien yang kesulitan

menjalani periode pasca operasi. Jumlah dan volume dari penggantian yang dibutuhkan

kadang-kadang berbeda tetapi umumnya 3-4 liter sebanyak 5x dalam 2 minggu.

 Intravenous Immunoglobulin (IVIG)

Dosis standar IVIG adalah 400 mg/kgbb/hari pada 5 hari pertama, dilanjutkan 1

gram/kgbb/hari selama 2 hari.

 Timektomi

Timektomi umumnya dianjurkan pada pasien umur 10-55 tahun dengan

Miastenia gravis generalisata. Walaupun timektomi merupakan terapi standar di berbagai

pusat pengobatan namun keeefektivitasannya belum dapat dipastikan oleh penelitian

prospektif yang terkontrol. Timektomi diindikasi pada terapi awal pasien dengan

keterlibatan ekstremitas bawah dan bulbar.

H. DIAGNOSIS BANDING

Beberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis Miastenia gravis,

antara lain :

 Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa

penyakit selain Miastenia gravis, antara lain :

29
  Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika)

 Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring

 Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisii

 Paralisis pasca difteri

 Pseudoptosis pada trachoma

 Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis

multipleks.

 Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)

Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot

anggota tubuh bagian proksimal dan disertai dengan kelemahan relatif pada otot-otot

ekstraokular dan bulbar. Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal

suatu kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali dihubungkan

dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma pada paru. EMG pada LEMS sangat

berbeda dengan EMG pada Miastenia gravis. Defek pada transmisi neuromuscular terjadi

pada frekuensi rendah (2Hz) tetapi akan terjadi hambatan stimulasi pada frekuensi yang

tinggi (40 Hz). Kelainan pada Miastenia gravis terjadi pada membran postsinaptik

sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan

asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya

sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi.

I. PROGNOSIS

Pada Miastenia gravis Ocular, dimana kelemahan pada mata menetap lebih dari 2

tahun, hanya 10-20% yang berkembang menjadi Miastenia gravis generalisata.

Penanganan dengan steroid dan imusupresi masi kontroversial. Pada Miastenia gravis

generalisata, membaik dengan pemberian imunosupresi, timektomi, dan pemberian obat

yang dianjurkan. Grob melaporkan angka kematian 7 %, membaik 50 % dan tidak ada

perubahan 30 %.
30
 MYELITIS TRANSVERSALIS

A. DEFINISI

Myelitis transversalis adalah suatu proses inflamasi akut yang mengenai suatu

area fokal di medula spinalis dengan karakteristik klinis adanya perkembangan baik akut

atau sub akut dari tanda dan gejala disfungsi neurologis pada saraf motorik, sensorik dan

otonom dan traktus saraf di medula spinalis (Krishnan dan Kerr D, 2004).

Myelitis transversalis adalah suatu sindrom yang jarang dengan insiden antara

satu sampai delapan kasus baru setiap satu juta penduduk pertahun. Karakteristik myelitis

transversalis ditandai dengan adanya inflamasi di dalam medula spinalis dan mempunyai

manifestasi klinis berupa terjadinya disfungsi neural dari jaras-jaras motorik, sensoris dan

otonom sebagai akibat jaras tadi melewati daerah di batas rostral inflamasi. Sering

ditemukan keluhan adanya disfungsi sensoris dan bukti adanya inflamasi akut dibuktikan

dengan MRI dan punksi lumbal (Krishan, 2004)

Menurut perjalanan klinis antar awitan hingga munculnya gejala klinis mielitis

dibedakan atas:

1. Akut : Gejala berkembang dengan cepat dan mencapai puncaknya dalam tempo

beberapa hari saja.

2. Sub Akut : Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu 2-6 minggu.

3. Kronik : Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu lebih dari 6 minggu.

Beberapa istilah lain digunakan untuk dapat menunjukkan dengan tepat,

distribusi proses radang tersebut. Bila mengenai substansia grisea disebut poliomielitis,

bila mengenai substansia alba disebut leukomielitis. Dan bila seluruh potongan melintang

31
medula spinalis terserang proses radang maka disebut mielitis transversa. Bila lesinya

multipleks dan tersebar sepanjang sumbu vertikel disebut mielitis diseminata atau difusa.

Sedang istilah meningomielitis menunjukkan adanya proses radang baik pada meningen

maupun medula spinalis, demikian pula dengan meningoradikulitis (meninges dan radiks).

Proses radang yang hanya terbatas pada durameter spinalis disebut pakimeningitis dan

bahan infeksi yang terkumpul dalam ruang epidural disebut abses epidural atau

granuloma.

Myelitis transversa adalah kelainan neurologi yang disebabkan oleh peradangan

sepanjang medulla spinalis baik melibatkan satu tingkat atau segmen dari medulla spinalis.

Istilah mielitis menunjukkan peradangan pada medulla spinalis, transversa menunjukkan

posisi dari peradangan sepanjang medulla spinalis. Serangan inflamasi pada medulla

spinalis dapat merusak atau menghancurkan mielin yang merupakan selubung serabut sel

saraf. Kerusakan ini menyebabkan jaringan parut pada sistem saraf yang menganggu

hubungan antara saraf pada medulla spinalis dan tubuh.

Myelitis transversa merupakan suatu gangguan neurologi yang

disebabkan oleh kehilangan selubung mielin pada medulla spinalis, disebut juga sebagai

demielinisasi. Demielinisai ini muncul secara idiopatik menyertai infeksi atau vaksinisasi,

atau disebabkan multipel sclerosis. Salah satu teori mayor tentang penyebabnya adalah

bahwa inflamasi immune-mediated adalah sebagai suatu hasil paparan terhadap antigen

virus. Kelainannya berupa inflamasi melibatkan medulla spinalis pada kedua sisinya. Pada

mielitis transversa akut, onset terjadi tiba – tiba dan progresif dalam beberapa jam dan atau

beberapa hari. Lesi dapat terjadi di setiap bagian dari medulla spinalis meskipun biasanya

terbatas pada bagian kecil saja.

32
 B. EPIDEMIOLOGI

Mielitis transversa dapat diderita oleh orang dewasa dan anak – anak baik pada

semua jenis kelamin maupun ras. Usia puncak insidens mielitis transversa terjadi antara

umur 10-19 dan 30-39 tahun. Meskipun sedikit peneliti yang meneliti rata-rata insidensi

tersebut, diperkirakan sekitar 1400 kasus baru tiap tahun di diagnosa sebagai mielitis

transversa di Amerika Serikat.

C. ETIOLOGI

Para peneliti tidak dapat menentukan secara pasti penyebab mielitis transversa.

Infalamasi yang menyebabkan kerusakan yang luas pada serabut saraf dari medulla

spinalis dapat disebabkan oleh infeksi viral, reaksi autoimun yang abnormal atau

menurunnya aliran darah melalui pembuluh darah yang terletak pada medulla spinalis .

mielitis tranversa dapat juga terjadi sebagai komplikasi dari syphilis, campak, penyakit

lyme, dan beberapa vaksinasi termasuk chichenpox dan rabies. Beberapa kasus yang

penyebabnya tidak dapat diketahui disebut idiopatik.

D. PATOFISIOLOGI

Mielitis transversa sering terjadi setelah infeksi virus. Agent infeksi perkirakan

penyebab mielitis tranversa termasuk antara lain :

1. Varicella Zooster ( virrus yang menyebabkan chickenpox dan shingella ),

2. Herpes Simplex,

3. Sitomegalovirus, Epstein-Barr, Influensa, Echovirus, Human Immunodeficiency Virus

(HIV), Hepatitis A dan Rubella.

33
 Mielitis transversa juga dihubungkan dengan beberapa infeksi bakteri pada

kulit, infeksi telinga tengah (otitis media), dan Mycoplasma Pneumoniae (Pneumonia

Bakterial).

Pasca-kasus infeksi mekanisme sistem kekebalan tubuh yang aktif akibat virus

atau bakteri, tampaknya memainkan peran penting dalam menyebabkan kerusakan pada

saraf tulang belakang. Adanya rangsangan sistem kekebalan sebagai respon terhadap

infeksi menunjukkan bahwa reaksi kekebalan tubuh mungkin bertanggung jawab.

Pada penyakit autoimun, sistem kekebalan tubuh, yang biasanya melindungi

tubuh dari organisme asing, keliru menyerang jaringan tubuh sendiri, menyebabkan

inflamasi dan, dalam beberapa kasus, menyebabkan kerusakan myelin dalam sumsum

tulang belakang. Beberapa kasus myelitis transversa akibat dari malformasi arteriovenosa

spinal (kelainan yang mengubah pola-pola normal aliran darah) atau penyakit pembuluh

darah seperti aterosklerosis yang menyebabkan iskemia, penurunan tingkat normal

oksigen dalam jaringan sumsum tulang belakang. Iskemia dapat terjadi di dalam sumsum

tulang belakang akibat penyumbatan pembuluh darah atau mempersempit, atau faktor-

faktor lain yang kurang umum. Pembuluh darah membawa oksigen dan nutrisi ke jaringan

saraf tulang belakang dan membawa sisa metabolik. Ketika arterivenosus menjadi

menyempit atau diblokir, mereka tidak dapat memberikan jumlah yang cukup sarat

oksigen darah ke jaringan saraf tulang belakang. Ketika wilayah tertentu dari sumsum

tulang belakang menjadi kekurangan oksigen, atau iskemik, sel saraf memburuk relative

dengan cepat. Kerusakan ini dapat menyebabkan peradangan luas, kadang-kadang

menyebabkan myelitis transversal. Myelitis transversa dapat bersifat akut (berkembang

selama jam sampai beberapa hari) atau subakut (berkembang lebih dari 2 minggu hingga 6

minggu).

34
 Gejala awal biasanya mencakup lokal nyeri punggung bawah, tiba-tiba

paresthesias (sensasi abnormal seperti membakar, menggelitik, menusuk, atau kesemutan)

di kaki, hilangnya sensorik, dan paraparesis (kelumpuhan parsial kaki). Paraparesis sering

berkembang menjadi paraplegia. Dan mengakibatkan gangguan genitourinary dan

defekasi. Banyak pasien juga melaporkan mengalami kejang otot, perasaan umum tidak

nyaman, sakit kepala, demam, dan kehilangan nafsu makan. Tergantung pada segmen

tulang belakang yang terlibat, beberapa pasien mungkin juga akan mengalami masalah

pernapasan. Dari berbagai macam gejala, empat ciri-ciri klasik myelitis transversa yang

muncul:

(1) Kelemahan kaki dan tangan,

(2) nyeri,

(3) perubahan sensorik, dan

(4) disfungsi pencernaan dan kandung kemih.

Kebanyakan pasien akan mengalami berbagai tingkat kelemahan di kaki

mereka, beberapa juga mengalaminya di lengan mereka. Awalnya, orang-orang dengan

myelitis transversal mungkin menyadari bahwa kaki mereka tampak lebih berat dari

biasanya. Perkembangan penyakit selama beberapa minggu sering mengarah pada

kelumpuhan penuh dari kaki, yang mengharuskan pasien untuk menggunakan kursi roda.

Nyeri adalah gejala utama dari myelitis transversa pada sepertiga sampai setengah dari

semua pasien. Rasa sakit dapat dilokalisasi di punggung bawah atau dapat terdiri dari

tajam, sensasi yang memancarkan bawah kaki atau lengan atau di sekitar dada.

Pasien yang mengalami gangguan sensoris sering menggunakan istilah-istilah

seperti mati rasa, kesemutan, dingin, atau pembakaran untuk menggambarkan gejala
35
 mereka. Sampai 80 persen dari mereka yang myelitis transversa memiliki kepekaan yang

meningkat, sehingga pakaian atau sentuhan ringan dengan jari signifikan menyebabkan

rasa tidak nyaman atau sakit (suatukeadaan yang disebut allodynia). Banyak juga

mengalami peningkatan sensitivitas terhadap perubahan suhu yang ekstrem atau panas

atau dingin. Gangguan pada genitourinary dan gastrointestinal mungkin melibatkan

peningkatan frekuensi dorongan untuk buang air kecil atau buang air besar, inkontinensia,

kesulitan buang air kecil, dan sembelit. Selama perjalanan penyakit, sebagian besar orang

dengan myelitis transversa akan mengalami satu atau beberapa gejala.

E. PATOLOGI

Makroskopis pada medulla spinalis yang mengalami peradangan akan tampak

edema, hiperemi dan pada kasusberat terjadi perlunakan ( mielomalasia).

Mikroskopis akan tampak pada leptomening tampak edema, pembuluh –

pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler dan pada medulla spinalis

tampak pembuluh darah yang melebar dengan infiltrasi perivaskuler (limfosit / leukosit) di

substansia grisea dan alba. Tampak pula kelainan degeneratif pada sel – sel ganglia, pada

akson – akson dan pada selubung mielin, disamping itu tampak adanya hiperplasia dari

mikroglia. Traktus – traktus panjang disebelah atas atau bawah daripada segemen yang

sakit dapat memperlihatkan kelainan – kelainan degeneratif.

F. MANIFESTASI KLINIS

Mielitis tranversa dapat terjadi secara akut (terjadi dalam beberapa jam sampai

beberapa hari), subakut (terjadi dalam satu atau dua minggu- 6 minggu) dan kronik

(Perjalanan klinis penyakit berkembang dalam waktu lebih dari 6 minggu).

Gejala awal umumnya meliputi sakit pinggang didaerah yang terlokalisasi,

36
parastesia yang mendadak ( perasaan yang abnormal seperti terbakar, gatal, tertusuk, atau

perasaan geli) di kaki, hilangnya sensorik dan paraparesis (kelemahan pada sebagian

kaki). Paraparesis sering menjadi paraplegia ( kelemahan pada kedua kaki dan pungung

bagian bawah). Gangguan fungsi kandung kemih dan buang air besar sering terjadi.

Beberapa penderita juga melaporkan mengalami spasme otot, gelisah, sakit kepala,

demam, dan hilangnya selera. Tergantung pada segmen medulla spinalis yang terlibat,

beberapa penderita mengalami masalah dengan sistem respiratori. Dari beberapa gejala,

muncul empat gejala klasik mielitis tranversa :

 kelemahan otot atau paralisis kedua lengan atau kaki.

 nyeri

 kehilangan rasa pada kaki dan jari – jari kaki

 disfungsi kandung kemih dan bowel

Beberapa penderita mengalami tingkatan kelemahan yang bervariasi pada kaki

dan lengan. Pada awalnya penderita dengan mielitis tranversa terlihat bahwa mereka terasa

berat atau menyerat salah satu kakinya atau lengan mereka terasa lebih berat dari normal.

Pergerakan tangan dan kaki misalnya kekuatan dapat mengalami penurunan. Beberapa

minggu penyakit tersebut secara progresif berkembang menjadi kelemahan kaki secara

menyeluruh.

Nyeri adalah gejala utama pada kira- kira sepertiga hingga setengah dari semua

penderita mielitis transvera. Nyeri terlokalisir di pinggang atau perasaan yang menetap

seperti tertusuk atau tertembak yang menyebar ke kaki, lengan atau badan .

Penderita juga mengalami gangguan sensorik seperti kebas, perasaan geli,

kedinginan atau perasaan terbakar. Hampir 80 % penderita mielitis transversa mengalami

kepakaan yang tinggi terhadap sentuhan misalnya pada saat perpakaian atau sentuhan
37
 ringan dengan jari menyebabkan ketidak nyamanan atau nyeri (disebut allodinia).

Beberapa penderita juga mengalami pekaan yang tinggi terhadap perubahan temperatur

atau suhu panas atau dingin

G. KRITERIA DIAGNOSTIK & DIAGNOSIS BANDING

Mielitis transversa transversa harus dibedakan dari mielopati akibat kompresi

medulla spinalis ( baik karena neoplasme medulla spinalis instrinsik maupun ekstrinsik,

ruptur diskus intervertebralis akut ), infeksi epidural dan polineuritis pasca infeki akut (

sindroma guillain barre ).

Mendiagnosa mielitis tranversa dengan pemeriksaan riwayat perjalanan

penyakit dan pemeriksaan fisik dan neurologi. Karena sering sulit untuk membedakan

antara penderita idiopatik dengan penderita yang mempunyai suatu penyakit, pemeriksa

pertama sekali harus menyingkirkan penyebab tersebut. Bila dicurigai trauma medulla

spinalis, harus dicari untuk menyingkirkan lesi (daerah yang mengalami kerusakan atau

kelainan fungsional) yang menyebabkan penekanan medulla spinalis . lesi – lesi yang

berpotensi menekan medulla spinalis misalnya tumor, herniasi, bergesernya diskus,

stenosis (penyempitan saluran yang menahan medulla spinalis) atau abses. Untuk

menyingkirkan lesi dan memeriksa inflamasi medulla spnalis. Penderita sering di MRI,

suatu prosedur untuk melihat gambaran otak dan medulla spinalis. Pemeriksa juga

melakukan myelografi dimana menyuntikkan bahan kedalam saluran dalam medulla

spinalis.

38
 Gambar 1. Gambaran MRI pada kasus ATM (5)

Diagnosis banding pertama dengan tumor medula spinalis didasarkan adanya

keluhan paraperesis yang terjadi progresif lambat dan tidak bersamaan antara kiri dan

kanan, dimana pada pasien ini paresis dimulai pada kaki kanan menjalar ke kaki kiri,

tetapi hal ini dapat disingkirkan dengan pemeriksaan MRI, dimana hasilnya tidak

didapatkan SOL karena tumor medula spinalis. Guillain Barre Syndrome juga dibuat

sebagai diagnosis banding karena sifat paraparesis pada pasien ini bersifat assenden

dimulai dari kaki kemudian naik ke betis lutut lalu sampai setinggi dada, tetapi hal ini

disingkirkan karena OS sebelumnya tidak menderita ISPA, dan hasil MRI menyingkirkan
39
hal tersebut (seharusnya pada GBS gambaran MRI normal). Spondilitis TB dibuat sebagai

diagnosis banding karena paraparesis tipe UMN terutama di daerah torakal juga dapat

disebabkan oleh spondilitis TB tetapi hal ini disingkirkan dari pemeriksaan tidak

dijumpainya gibus atau secara radiologis tidak adanya gambaran vertebra seperti baji, dan

tidak adanya riwayat batuk lama.

Pungsi lumbal dapat dilakukan pada mielitis transversa biasanya tidak didapati

blokade aliran likuor, pleoitosis moderat ( antara 20 – 200 sel/mm3 ) terutama jenis

limposit, protein sedikit meninggi ( 50 – 120 mg / 100ml) dan kadar glukosa norma.

Berbeda dengan sindroma gullain barre dimana djumpai peningkatan kadar protein tanpa

diertai pleositosis. Pada sindroma gullain barre, jenis kelumpuhan flakid serta pola

gangguan sensibilitasnya di sampaing mengenai kedua tungkai juga terdapat pada kedua

lengan ( glove and stocking ). Lesi kompresi medulla spinalis dapat dibedakan dari

mielitis karena perjalanan penyakitnya tidak akutsering didahului dengan nyeri segmental

sebelum timbulnya lesi parenkim medulla spinalis. Selain itu pada pungsi lumbal djumpai

blokase aliran likuor dengan kadar protein yang meningkat tanpa disertai adanya sel.

Pemerikaan foto polos vertebra antero – posterior dan lateral,mielografi dan sken

tomografi akan lebih memastikan ada tidaknya lesi kompresi medulla spinalis tersebut.

Test darah dilakukan untuk menyingkirkan berbagai penyakit lainnya seperti

lupus erithematosus sistemik, HIV, dan defisiensi vitamin B12 .pada penderita mielitis

transversa, cairan cerebrospinal dalam medulla spinalis dan otak mengandung protein

lebih tinggi dan peningkatan leukosit yang mengindikasikan adanya infeksi.bila tidak ada

penyebab yang jelas dari test tersebut, penderita dianggap menderita mielitis transversa

idiopatik (Kalita, 2000).

40
H. PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan pertama ditujukan untuk meredakan respon immun yang

disebabkan oleh trauma medulla spinalis. Pengobatan awal pada penderita mielitis

tranversa dengan pemberian steroid dosis tinggi secara intravena atau oral. Pada beberapa

kasus,obat immunosuppresent yang sangat kuat seperti cyclophosphamide boleh

diberikan. Pada beberapa penderita dengan mielitis transversa sedang dan berat diberikan

steroid selama 5 sampai 7 hari. suatu prosedur yang disebut plasma exchange dapat

digunakan. Prosedur ini melibatkan memindahkan darah dari pasien, dan pemisahan ke

dalam sel darah dan plasma ( cairan). Sel darah kemudian bercampur menjadi suatu

pengganti cairan plasma buatan dan kembali ke pasien itu. karena sel –sel immun didalam

plasma,ini secara efektif dapat merusakkan sel imun pada tubuh, yang dapat

membantu mengatasi kerusakan mielin.

Pemberian glukokortikoid atau ACTH , biasanya diberikan pada penderita yang

datang dengan gejala awitannya sedang berlangsung dalam waktu 10 hari pertama atau

bila terjadi progresivitas defisit neurologik. Glukokortikoid dapat diberikan dalam bentuk

prednisolon oral 1 mg / kg berat badan / hari sebagai dosis tunggal selama 2 minggu lalu

secara bertahap dan dihentikan setelah 7 hari. Bila tidak dapat diberikan peroral dapat pula

diberikan metilprednisolon secara intravena dengan dosis 0,8 mg / kg/hari dalam waktu 30

menit. Selain itu ACTH dapat diberikan secara intramuskular dengan dosis 40 unit dua

kali perhari ( selama 7 hari ), lalu 20 unit dua kali sehari ( selama 4 hari ) dan 20 unit dua

kali perhari ( selama 3 hari ) . untuk mencegah efek samping kortikosteroid, penderita

diberi diet rendah garam dan simetidin 300 mg 4 kali/hari atau ranitidin 150 mg 2 kali /

hari. Selain itu sebagai alternatif dapat diberikan antasida peroral.

41
I. PROGRAM REHABILITASI

Pengobatan mielitis tranversa diusahakan selama 6 bulan mulai dari serangan.

Setelah itu, sebaiknya upaya pengobatan lebih efektif diarahkan ke rehabilitasi dan

rehabilitasi harus dimulai sedini mungkin untuk mengurangi kontraktur dan mencegah

tromboemboli.

Nyeri atau dysesthesias ( perasaan gelisah, seperti terbakar, tertuk peniti atau

jarum, atau perasaan tersengat listrik) diobati dengan obat –obatan seperti gabapentin,

carbamazepine, nortriptyline, atau tramadol. Pengobatan yang lain nyeri dan dysesthesias

adalah transcutaneous elecrical nerve stimulation disebut TENS terapi,Ini melibatkan

penggunaan dari suatu alat yang merangsang area nyeri dengan suatu loncatan listrik yang

kecil sehingga mengganggu sensasi rasa nyeri.

Pemasangan kateter diperlukan karena adanya retensi urin dan untuk mencegah

terjadinya infeki raktus urinarius dilakukan irigasi dengan antieptik dan pemberian

antibiotik profilaksis (trimetropin – sulfametoksasol) 1 gram tiap malam. Konstipasi

dan dan retensi urin sering merupakan masalah pada penderita dengan mielitis transversa.

Oxybutinin, hyoscyamine, tolterodine, dan propantheline sering dapat mengobati beberapa

masalah kandung kemih pada penderita mielitis transversa. Pada saat terdapat retensi urin,

rangsangan nervus sakralis dapat membantu penderita mencegah pemakaiaan kateter

berulang. Dulcolax, senekot, dan bisacodyl dapat membantu memperbaiki konstipasi.

Pencegahan dekubitus dilakukan dengan alih baring tiap 2 jam. Jika sudah

terjadi ulkus dekubitus maka lakukan perawatan luka dengan prinsip aseptik, pemberian

obat luar seperti burnazin, cuttisoft dapat Bila terjadi hiperhidrosis dapat diberikan

propantilinbromid 15 mg sebelum tidur. Disamping terapi medikamentosa maka diet /

nutrisi juga harus diperhatikan, 125 gra protein, vitamin dosis tinggi dan cairan sebanyak 3
42
 liter perhari dibutuhkan. Setelah masa akut berlalu maka tonus otot mulai meninggi

sehingga sering timbul spasme kedua tungkai, hal ini dapat diatasi dengan pemberian

baclofen 15-80 mg / hari, atau diazepam 3 – 4 kali 5 mg / hari.

J. PROGNOSIS

Perbaikan dari mielitis tansversa biasanya dimulai antara 2 sampai 12 minggu

dari onset gejala dan mungkin berlangsung sampai 2 tahun. Bagaimanapun bila tidak ada

perbaikan dalam 3 – 6 bulan pertama, maka tidak dijumpai penyembuhan yang signifikan.

Sekitar sepertiga dari orang – orang yang terinfeksi mielitis transversa akan mengalami

penyembuhan yang sempurna dari gejala klinisnya, mereka kembali dapat berjalan normal

dan gejala yang minimal pada kandung kemih,buang air besar dan parastesia. Sertiga

lainnya mengalami perbaikan dan meninggalkan defisit neurologis seperti gaya berjalan

yang spastik, disfungsi sensorik dan sering kencing atau inkontinensia urin. Sepertiga

lainnya tetap tidak mengalami perbaikan sama sekali, mereka tetap dikursi roda atau

berbaring ditempat tidur dengan tergantung pada orang lain untuk memenuhi kebutuhan

hidup mereka. Meskipun sulit membuat prediksi pada setiap kasus, para peneliti

menyatakan bahwa onset gejala yang cepat secara umum menghasilkan perbaikan yang

jelek .

Kebanyakan penderita hanya mengalami sekali episode gangguan meskipun

jarang, kasus rekuren atau relaps mileitis transvera dapat terjadi . beberapa pasien sembuh

secara sempurna kemudian mengalami relaps kembali. Pada kasus relaps . dokter akan

menyelidi kemungkinan penyebab seperti MS atau lupus erythematosus sistemik sejak

penderita mengalami releaps tersebut.

43
 DAFTAR PUSTAKA

1. Bosch E.P.. 1998. Guillain-Barre Syndrome : an update of acute immuno-mediated

polyradiculoneuropathies. The Neurologist (4); 211-226.

2. Parry G.J. 1993. Guillain-Barre Syndrome . New York : Theime Medical Publisher

3. Mumenthaler and Mattle. Fundamental of Neurology. Thieme. 2006. Page 146-147.

4. Howard,L.Werner, Lowrence P. Levitt. Buku Saku Neurologi, Edisi ke V, Jakarta :

EGC, 2001.

5. Mardjono M, Sidharta P, Neurologi Klinis Dasar, Edisi VIII, Jakarta : Dian Rakyat,

2000.

6. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. In: Taut Neuromuskular. 6 th ed.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2012.

7. Setiyohadi B. Miologi. In: Sudoyo AW, Setiyohadi, Bambang, Alwi, idrus, Simadibrata

K.,Marcellus, Setiati, Siti, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta:

InternaPublishing; 2009.

8. Conti-Fine BM, Milani,Monica ,Kaminski,Henry J. . Myasthenia gravis: past, present,

and future. The Journal of Clinical Investigation 2006;116(Number 11).

9. Ropper AH, Brown, Robert H. ,. Adam And Victor's Principles of Neurology. In:

Myasthenia Gravis And Related Disorders Of The Neuromuscular Junction 8 th ed.

United State of America: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005.

10. www.mda.org.nz. Myasthenia Gravis. Muscular Dystrophy association of New Zealand

Inc. 2010.

11. Krishnan C, Kaplin AI, Deshpande DM, Pardo CA, Kerr DA. Transverse myelitis:

patogenesis, diagnosis and treatment. Bioscience 2004; 9: 1483–1499.

44
12. Levy C. Transverse Myelitis: Medical and Rehabilitation Treatment. The Transverse

Myelitis Association. 2006. Available http://www.myelitis.org/treatment.htm.

13. Luhu A. Tapiheru, Puji Pinta O. Sinurat, Kiking Ritarwan. Departemen Neurologi

Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik Medan.

14. Morrison L. Spasticity in Transverse Myelitis. The Transverse Myelitis Association.

2006. available in www.myelitis.org

15. National Institut of neurological disorder and stroke, myelitis trasversa dalam

www.ninds.nih.gov/disorder/trasversemyeilitis

16. Price, Syilvia A dan Lorranie M. Wilson. 2006. Patofisiologi Edisi 6. EGC. Jakarta.

45