PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI & PENCEGAHAN (PTKP)

Sumber PTKP: Audit Internal/Tinjauan Manajemen/Pelanggan Eksternal/Komunikasi Internal/

Usulan Revisi/Audit Lembaga Sertifikasi/Surveillance *)

Nama Unit :

Tanggal :

Kegiatan :

Nomor :

Acuan :

Nomor PTKP :

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :

Dibuat oleh :

Mengetahui ( Pemilik Proses )

Nama Pemeriksa :

Nama :
Jabatan :

Identifikasi Akar Permasalahan:

Tindakan Koreksi/ Pencegahan

JANGKA PANJANG:

KLASIFIKASI:
SDM

Sistem

Skill

Pemasok

Konsistensi

Fasilitas Pelayanan

Komitmen

Fasilitas Penunjang

JANGKA PENDEK:

Target Tanggal Penyelesaian :

Penanggung Jawab :
Tanggal :
VERIFIKASI :

1) PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :

Tanggal :

2) KEEFEKTIFAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :
*) Pilih yang sesuai

Tanggal :

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI & PENCEGAHAN (PTKP)

Sumber PTKP: Audit Internal/Tinjauan Manajemen/Pelanggan Eksternal/Komunikasi Internal/
Usulan Revisi/Audit Lembaga Sertifikasi/Surveillance *)

Nama Unit :

Poli KIA/KB/Imunisasi

Tanggal : 30 Agustus 2016

Kegiatan :

Peralatan/Perlengkapan

Nomor : AI.1/PO.02/VIII/16

Acuan :

PM.PO.02.2

Nomor PTKP : 1/1. PM PO02

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :

alat sterilisator belum tersedia di ruang layanan KIA/KB/IMUNISASI belum tersedia sejak Januari 2016, hal initidak sesuai dengan ketentuan PMPO02 point Perlengkapan/Perala

Dibuat oleh :
Nama Pemeriksa :

Mengetahui ( Pemilik Proses )

Wayan Budiarsa

Nama : Made Darmana

Jabatan : Penanggung Jawab Kasir

Identifikasi Akar Permasalahan:

Tindakan Koreksi/ Pencegahan

JANGKA PANJANG:

belum konsisten

KLASIFIKASI:
SDM

Sistem

Skill

Pemasok

Konsistensi

Fasilitas Pelayanan

Komitmen

Fasilitas Penunjang

JANGKA PENDEK:

Target Tanggal Penyelesaian : 1 September 2016

Penanggung Jawab : Made Darmana
Tanggal :
VERIFIKASI :

1) PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :

Tanggal :

2) KEEFEKTIFAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :
*) Pilih yang sesuai

Tanggal :

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI & PENCEGAHAN (PTKP)

Sumber PTKP: Audit Internal/Tinjauan Manajemen/Pelanggan Eksternal/Komunikasi Internal/
Usulan Revisi/Audit Lembaga Sertifikasi/Surveillance *)

Nama Unit :

Apotik

Tanggal : 30 Agustus 2016

Kegiatan :

Pencatatan dan pendataan

Nomor : AI.1/PA.02/VIII/16

Acuan :

PM.PA.02

Nomor PTKP : 1

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :

Adanya ketidaksesuaian jumlah obat yang ada di kartu stok dengan jumlah obat yang ada di
lemari apotik seperti obat paracetamol tablet, amoxicillin tablet dan dexamethasone tablet.

Dibuat oleh :
Nama Pemeriksa :

Mengetahui ( Pemilik Proses )

dr. Anne Marannu

Nama : Luh Gede Dewi Purnami

Jabatan : Penanggung Jawab Apotik

Identifikasi Akar Permasalahan:

SDM di apotik yang sering berganti

Tindakan Koreksi/ Pencegahan

JANGKA PANJANG:

sehingga informasi mengenai cara pengisian

kartu stok tidak tersosialiasi dengan baik
KLASIFIKASI:
SDM

Sistem

Skill

Pemasok

Konsistensi

Fasilitas Pelayanan

Komitmen

Fasilitas Penunjang

JANGKA PENDEK:

Target Tanggal Penyelesaian : 13 September 2016

Penanggung Jawab : Luh Gede Dewi Purnami
Tanggal :
VERIFIKASI :

1) PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :

Tanggal :

2) KEEFEKTIFAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :
*) Pilih yang sesuai

Tanggal :

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI & PENCEGAHAN (PTKP)

Sumber PTKP: Audit Internal/Tinjauan Manajemen/Pelanggan Eksternal/Komunikasi Internal/
Usulan Revisi/Audit Lembaga Sertifikasi/Surveillance *)

Nama Unit :

Gudang Obat

Tanggal : 31 Agustus 2016

Kegiatan :

Pencatatan dan Pendataan

Nomor : AI.1/PA.04/VIII/16

Acuan :

PM.PA.04

Nomor PTKP : 1/2

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :

Petugas di Gudang Obat belum membuat buku Inventaris Obat sehingga

tidak ada catatan jumlah dan jenis obat apa saja yang terdapat di
Gudang Obat

Petugas di Gudang Obat belum membuat jadwal pengecekan obat untuk

mengecek ketersediaan dan kualitas obat

Dibuat oleh :
Nama Pemeriksa :

Mengetahui ( Pemilik Proses )

dr. Anne Marannu

Nama : Luh Gede Dewi Purnami

Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Obat

Identifikasi Akar Permasalahan:

Tindakan Koreksi/ Pencegahan

JANGKA PANJANG:

Belum konsisten

KLASIFIKASI:
SDM

Sistem

Skill

Pemasok

Konsistensi

Fasilitas Pelayanan

Komitmen

Fasilitas Penunjang

JANGKA PENDEK:

Target Tanggal Penyelesaian : 13 September 2016

Penanggung Jawab : Luh Gede Dewi Purnami
Tanggal :
VERIFIKASI :

1) PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :

Tanggal :

2) KEEFEKTIFAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :
*) Pilih yang sesuai

Tanggal :

PERMINTAAN TINDAKAN KOREKSI & PENCEGAHAN (PTKP)

Sumber PTKP: Audit Internal/Tinjauan Manajemen/Pelanggan Eksternal/Komunikasi Internal/
Usulan Revisi/Audit Lembaga Sertifikasi/Surveillance *)

Nama Unit :

Gudang Obat

Tanggal : 31 Agustus 2016

Kegiatan :

Prosedur Pelayanan

Nomor : AI.1/PA.04/VIII/16

Acuan :

PM.PA.04. 7

Nomor PTKP : 2/2

URAIAN KETIDAKSESUAIAN :

Petugas di Gudang Obat belum membuat berita acara serah terima obat bila
menyerahkan obat ke unit maupun ke pustu

Dibuat oleh :
Nama Pemeriksa :

Mengetahui ( Pemilik Proses )

dr. Anne Marannu

Nama : Luh Gede Dewi Purnami

Jabatan : Penanggung Jawab Gudang Obat

Identifikasi Akar Permasalahan:

Tindakan Koreksi/ Pencegahan

JANGKA PANJANG:

belum konsisten

KLASIFIKASI:
SDM

Sistem

Skill

Pemasok

Konsistensi

Fasilitas Pelayanan

Komitmen

Fasilitas Penunjang

JANGKA PENDEK:

Target Tanggal Penyelesaian : 13 September 2016

Penanggung Jawab : Luh Gede Dewi Purnami
Tanggal :
VERIFIKASI :

1) PELAKSANAAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :

Tanggal :

2) KEEFEKTIFAN TINDAKAN KOREKSI

PTKP ditutup oleh :

Nama/Tanda Tangan :
*) Pilih yang sesuai

Tanggal :

it