LAPORAN KASUS JAGA RABU, 11 JANUARI 2017

LAPORAN KASUS JAGA

RABU, 11 JANUARI 2017
IDENTITAS PENDERITA
Nama

: NPESA

Nomor RM

: 17001615

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Hindu

Alamat

: Jl Tk Pancoran Gg 2D no 29

Tanggal lahir

: 21/12/2016

Umur

: 21 hari

Tanggal MRS

: 11 Januari 2017 pukul 21.30 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Antenatal
Pasien merupakan anak pertama.
Ibu kontrol rutin kehamilan ke bidan. Keluhan dikatakan tidak ada, selama kehamilan kontrol
dengan tensi normal.
HPHT

: lupa

TP

: lupa

Riwayat Penyakit Ibu

Ibu memiliki riwayat asma. Riwayat penyakit lain seperti Hipertensi, Diabetes Melitus,
Hepatitis B, Tuberkulosis, dan Jantung disangkal oleh ibu pasien.
Riwayat Intranatal
Riwayat perdarahan (-), ketuban pecah dini > 12 jam (-), tanda-tanda gawat janin (-), nyeri
saat BAK (-), Demam pada ibu (-), maupun keputihan (-), riwayat terapi deksametason (-).

1/4

LAPORAN KASUS JAGA RABU, 11 JANUARI 2017

Faktor Risiko Infeksi

MAYOR
Ibu demam >38oC
KPD >24 jam
Korioamnionitis
Fetal distress
Ketuban hijau

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

MINOR
KPD >12 jam
Asfiksia
BBLSR
UK <37 minggu
Gemelli
Keputihan
Tersangka ISK
Ibu demam >37,5oC

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

PEMERIKSAAN FISIS
Aktivitas Tonus Refleks

: Tampak kuat

Tangis

: Tampak kuat

Laju Denyut Jantung

: 148x/menit, reguler

Laju napas

: 48x/menit, reguler

Suhu axilla

: 36,8C

SpO2

: 98% di keempat ekstremitas

Skor Nyeri (NPAT)

:0

Berat badan lahir (BBL)

: 2350 gram

Panjang badan lahir (PBL)

Lingkar kepala (LK)

Status Generalis
Kepala

: normocephali, wajah dismorfik (-)

UUB terbuka datar, UUK terbuka datar
sefal hematom (-), caput succedaneum (-)

Mata

: anemia -/-, ikterus -/-,

pupil isokor, refleks cahaya +/+

THT

: napas cuping hidung (-), lidah sianosis (-)

Leher

: pembesaran kelenjar (-)

Thoraks

: simetris (+), retraksi (-), areola mama buds (+), diameter 3/3 mm.

budding +
Cor

: S1S2 normal regular murmur (-)

Pulmo

: bronkovesikuler +/+, rales -/-, wheezing -/2/4

LAPORAN KASUS JAGA RABU, 11 JANUARI 2017

Abdomen

: distensi (-), bising usus (+) normal, vena besar tidak tampak
hepar just palpable, lien tidak teraba, tali pusat segar

Genitalia

: perempuan

Anus

: ada

Ekstremitas

: plantar crease 1/3 anterior, capillary refill time <3 detik

Kulit

: kutis marmorata (-), sianosis (-)

Kuku

: mencapai ujung jari

Kelainan Bawaan

: belum diketahui

Finstrom Score : 13 ~ 32-33 minggu

Downe Score : 5
APGAR score: dikatakan segera menangis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap
Parameter

8/12/2016

Satuan

Rujukan

103/L
%
%
%
%
%
106/L
g/dL
%
fL
Pg
g/dL
%
103/L

9,10 - 34,00
65,90 69,10
27,40 30,80
0,0 10,30
0.00 - 5.80
0.00 1,10
4.00 6.6
14,5 22,5
45,0 67,0
92.0 - 121.0
31.0 - 37.0
29 36
14,9 18,7
140 440
< 0,20
0-5

RSUP
WBC
Neu
Lym
Mono
Eos
Baso
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
IT rasio
CRP

0,68

mg/dL

Foto thorax AP (8/12/2016): ......................

DIAGNOSIS
RENCANA KERJA
3/4

LAPORAN KASUS JAGA RABU, 11 JANUARI 2017

No

Daftar Masalah

1.

Rencana Intervensi
-

Target
-

INSTRUKSI

4/4