KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

HIPERTENSI
I.

KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian Hipertensi
Hipertensi merupakan pengukuran tekanan darah di atas skala normal (120/
80 mmHg). Menurut JNC 7, tekanan darah dibagi dalam tiga klasifikasi yakni
normal, pre-hipertensi, hipertensi stage 1, dan hipertensi stage 2 (tabel 2).
Klasifikasi ini berdasarkan pada nilai rata-rata dari dua atau lebih pengukuran
tekanan darah yang baik, yang pemeriksaannya dilakukan pada posisi duduk
dalam setiap kunjungan berobat.
Tabel 2. Klasifikasi Tekanan Darah pada Dewasa Menurut JNC VII dan VIII
Klasifikasi

Tekanan Darah Sistolik

Tekanan Darah Diastolik

Tekanan Darah

(dalam mmHg)

(dalam mmHg)

Normal
< 120 mmHg
< 80 mmHg
Pre-Hipertensi
120-139 mmHg
80-89 mmHg
Hipertensi Stage 1
140-159 mmHg
90-99 mmHg
Hipertensi Stage 2
160 mmHg
100 mmHg
Sumber : The Seventh and Eight Report of The Joint National Commite on
Preventian, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Presure [(JNC VII, 2003) dan (JNC VIII, 2013)]
B. Etiologi Hipertensi
1.

Faktor Risiko yang Tidak Dapat Dikendalikan

a. Umur
Tekanan darah akan meningkat seiring dengan bertambahnya
umur seseorang. Ini disebabkan karena dengan bertambahnya umur,
dinding pembuluh darah mengalami perubahan struktur. Setelah umur
45 tahun, dinding arteri akan mengalami penebalan oleh karena
adanya penumpukan zat kolagen pada lapisan otot, sehingga pembuluh darah akan berangsur-angsur menyempit dan menjadi kaku.
Tekanan darah sistolik meningkat karena kelenturan pembuluh
darah besar yang berkurang pada penambahan umur sampai dekade
ketujuh sedangkan tekanan darah diastolik meningkat sampai dekade
6

kelima dan keenam kemudian menetap atau cenderung menurun.

Peningkatan umur akan menyebabkan beberapa perubahan fisiologis.
Pada usia lanjut terjadi peningkatan resistensi perifer dan aktivitas
simpatik. Pengaturan tekanan darah yaitu refleks baroreseptor pada
usia lanjut sensitivitasnya sudah berkurang. Sedangkan peran ginjal
juga sudah berkurang dimana aliran darah ginjal dan laju filtrasi
glomerulus menurun.
b. Jenis Kelamin
Pria lebih banyak mengalami kemungkinan hipertensi daripada
wanita. Hipertensi berdasarkan kelompok ini dapat pula dipengaruhi
oleh faktor psikologis. Pada wanita seringkali dipicu oleh perilaku
tidak sehat (merokok, kelebihan berat badan), depresi dan rendahnya
status pekerjaan. Sedangkan pria lebih berhubungan dengan kurang
nyaman dengan pekerjaan dan pengangguran.
c. Genetik (Keturunan)
Adanya faktor genetik pada keluarga tertentu akan menyebabkan keluarga itu mempunyai risiko menderita hipertensi. Hal ini
berhubungan dengan peningkatan kadar sodium intraseluler dan
rendahnya rasio antara potasium terhadap sodium. Individu yang
memiliki orang tua dengan hipertensi berisiko dua kali lebih besar
untuk menderita hipertensi dari pada orang yang tidak mempunyai
2.

keluarga dengan riwayat hipertensi.

Faktor Risiko yang Dapat Dikendalikan
a. Merokok
Merokok merupakan salah satu faktor yang dapat diubah.
Adapun hubungan merokok dengan hipertensi adalah nikotin akan
menyebabkan peningkatan tekanan darah karena nikotin akan diserap
pembuluh darah kecil dalam paru-paru dan diedarkan oleh pembuluh
darah hingga ke otak. Otak akan bereaksi terhadap nikotin dengan
memberi sinyal pada kelenjar adrenal untuk melepas epinefrin
(adrenalin). Hormon yang kuat ini akan menyempitkan pembuluh
darah dan memaksa jantung untuk bekerja lebih berat karena tekanan
yang lebih tinggi. Selain itu, karbon monoksida dalam asap rokok
menggantikan oksigen dalam darah. Hal ini akan mengakibatkan

tekanan darah karena jantung dipaksa memompa untuk memasukkan

oksigen yang cukup ke dalam organ dan jaringan tubuh.
b. Garam Dapur
Garam dapur merupakan faktor yang sangat berpengaruh dalam
patogenesis hipertensi. Pengaruh asupan garam terhadap timbulnya
hipertensi terjadi melalui peningkatan volume plasma, curah jantung,
dan tekanan darah.
Konsumsi natrium yang berlebih menyebabkan konsentrasi
natrium di dalam cairan ekstraseluler meningkat. Untuk menormalkannya cairan intraseluler ditarik ke luar, sehingga volume cairan
ekstraseluler meningkat. Meningkatnya volume cairan ekstraseluler
tersebut menyebabkan meningkatnya volume darah, sehingga berdampak kepada timbulnya hipertensi.
Garam mempunyai sifat menahan air. Mengonsumsi garam lebih
atau makan makanan yang diasinkan dengan sendirinya akan
menaikan tekanan darah. Hindari pemakaian garam yang berlebih atau
makanan yang diasinkan. Hal ini tidak berarti menghentikan
pemakaian garam sama sekali dalan makanan, sebaliknya dengan
membatasi jumlah garam yang dikonsumsi.
c. Obesitas
Kelebihan berat badan dan obesitas merupakan faktor risiko dari
beberapa penyakit degenerasi dan metabolit. Lemak tubuh, khususnya
lemak pada perut berhubungan erat dengan hipertensi. Obesitas
meningkatkan risiko terjadinya hipertensi karena beberapa sebab.
Semakin besar massa tubuh maka semakin banyak darah yang
dibutuhkan untuk memasok oksigen dan makanan ke jaringan tubuh.
Ini berarti volume darah yang beredar melalui pembuluh darah
menjadi meningkat sehingga memberi tekanan lebih besar pada
dinding arteri.
Obesitas juga merupakan faktor risiko penyakit jantung koroner
dan merupakan faktor risiko independen yang artinya tidak dapat
dipengaruhi oleh faktor risiko lain.
d. Kurang Olahraga

Olahraga lebih banyak dihubungkan dengan pengelolaan hipertensi karena olahraga isotonik dan teratur dapat menurunkan tahanan
perifer yang akan menurunkan tekanan darah. Olahraga juga dikaitkan
dengan peran obesitas pada hipertensi. Kurang melakukan olahraga
akan meningkatkan kemungkinan timbulnya obesitas dan jika asupan
garam juga bertambah maka akan memu-dahkan terjadinya hipertensi.
e. Stres Emosional
Stres akan meningkatkan resistensi pembuluh darah perifer dan
curah jantung sehingga akan menstimulasi aktivitas saraf simpatis.
Meskipun dapat dikatakan bahwa stres emosional benar-benar
meninggikan tekanan darah untuk jangka waktu yang sing-kat, reaksi
tersebut lenyap kembali seiring dengan menghilangnya penyebab
stres. Yang menjadi masalah adalah jika stres bersifat permanen, maka
seseorang akan mengalami hipertensi terus-menerus sehingga stres
menjadi suatu risiko. Kemarahan yang ditekan dapat meningkatkan
tekanan darah karena ada pelepasan adrenalin tambahan oleh kelenjar
adrenal yang terus-menerus dirangsang.
Penyebab hipertensi pada orang lanjut usia adalah terjadinya perubahanperubahan pada :
1.
Elastisitas dinding aorta menurun.
2.
Katup jantung menebal dan menjadi kaku.
3.
Kemampuan jantung memompa darah menurun
1% setiap tahun sesudah berumur 20 tahun kemampuan jantung memompa
4.

darah menurun menyebabkan menurunnya kontraksi dan volumenya.

Kehilangan elastisitas pembuluh darah
Hal ini terjadi karena kurangnya efektifitas pembuluh darah perifer untuk
oksigenasi.

5.

Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer.

C. Manifestasi Klinis Hipertensi

Tanda umum, yaitu :
-

Sakit kepala hebat

Nyeri dada

Pingsan

Takikardia > 100/menit

Takipnea > 20/menit

9

Muka pucat

D. Patofisiologi Hipertensi
Faktor penyebab hipertensi intinya terdapat perubahan vascular, berupa
disfungsi endotel, remodeling, dan arterial striffness. Namun faktor penyebab
hipertensi emergensi dan hipertensi urgensi masih belum dipahami. Diduga karena
terjadinya peningkatan tekanan darah secara cepat disertai peningkatan resistensi
vaskular. Peningkatan tekanan darah yang mendadak ini akan menyebabkan jejas
endotel dan nekrosis fibrinoid arteriol sehingga membuat kerusakan vaskular,
deposisi platelet, fibrin dan kerusakan fungsi autoregulasi.

Pathway
Faktor predisposisi : genetik, usia,jenis kelamin, merokok,
stres, kurang oahraga, alkohol, konsentrasi garam, dan
obesitas

HIPERTENSI
Tekanan sistemik darah
naik

Kerusakan
vaskuler
pembuluh darah

Perubahan situasi

Beban kerja jantung

meningkat

Perubahan
struktur

Aliran darah makin

cepat ke seluruh tubuh
sedangkan nutrisi
dalam sel sudah
mencukupi kebutuhan

Krisis
situasional

Penyumbatan
pembuluh darah

Metode koping
tidak efektif

Vasokonstriksi

10

Informasi yang
minim

Gangguan
sirkulasi

Spasme arteriol

Otak

Ginjal
Vasokonstriksi
pembuluh darah ginjal

Retensi pembuluh
darah otak
meningkat

Blood flow darah

menurun
Merangsang aldosteron

Nyeri akut

Pembuluh darah

Retina

Suplai O2 ke otak
menurun

Sistemik

Koroner

Risiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak

Vasokonstriksi

Iskemia miokard

Penurunan curah
jantung

Sistemik

Retensi Na
Edema
Kelebihan volume
E. Pemeriksaan
cairan

Diagnostik Hipertensi

1. Hemoglobin/hematokrit : Bukan diagnostik tetapi mengkaji hubu-ngan dari

sel-sel terhadap volume cairan (viskositas) dan dapat mengindikasikan
faktor-faktor risiko seperti hiperkoagulabilitas, anemia.
2. BUN/kreatinin : Memberikan informasi tentang perfusi atau fungsi jaringan.
3. Glukosa : Hiperglikemia (diabetes militus adalah pencetus hipertensi) dapat
diakibatkan oleh peningkatan kadar katekolamin (meningkatkan hipertensi).
4. Kalium serum : Hipokalemia dapat mengindikasikan adanya aldosteron
utama (penyebab) atau menjadi efek samping terapi diuretik.
5. Kalsium serum : Peningkatan kadar kalsium serum dapat meningkatkan
hipertensi.
6. Kolesterol dan trigeliserida serum : Peningkatan kadar dapat mengindikasikan pencetus untuk/adanya pembentukan plak ateromatosa (efek
kardiovaskuler).
7. Pemeriksaan tiroid : Hipertiroidisme dapat menimbulkan vasokonstriksi dan
hipertensi.
8. Kadar aldosteron urin/serum : Untuk mengkaji aldosteronisme primer
(penyebab).
9. Urinalisasi : Darah, protein, glukosa mengisyaratkan disfungsi ginjal
dan/atau adanya diabetes.
10. VMA urin (metabolit katekolamin) : Kenaikan dapat mengindikasikan
adanya feokromositoma (penyebab); VMA urin 24 jam dapat dilakukan
untuk pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang timbul.

11

11. Asam urat : Hiperurisemia telah menjadi implikasi sebagai risiko terjadinya
hipertensi.
12. Streroid urin : Kenaikan dapat mengindikasikan hiperadrenalisme,
feokromositoma (penyebab); VMA urin 24 jam dapat dilakukan untuk
pengkajian feokromositoma bila hipertensi hilang timbul.
13. IVP : Dapat mengidentifikasi penyebab hipertensi seperti penyebab
parenkim ginjal, batu ginjal dan ureter.
14. Foto dada : Dapat mengidentifikasi obstruksi klasifikasi pada area katup ;
deposit pada dan atau takik aorta perbesaran jantung.
15. CT-Scan : Mengkaji tumor serebral, CSV, ensefalopati, dan feokromisitoma.
16. EKG : Dapat menunjukkan perbesaran jantung, pola regangan, gangguan
konduksi. Catatan : Luas, peningggian gelombang P adalah salah satu tanda
dini penyakit jantung hipertensi.
F. Penatalaksanaan Medis Hipertensi
Tujuan pengobatan hipertensi tidak hanya menurunkan tekanan darah, tetapi
mencegah/memperbaiki kelainan fungsional dan struktural yang terjadi akibat
hipertensinya (komplikasi organ sasaran), yaitu :
1. Menurunkan tekanan darah seoptimal mungkin, tetapi tidak mengganggu
perfusi organ sasaran.
2. Mencegah komplikasi vaskuler/arteriosklerotik dan kerusakan organ sasaran, mengontrol faktor risiko lain.
3. Bila sudah ada komplikasi diusahakan retardasif/kalau mungkin regresi
komplikasi vaskuler/arteriosklerosis dan kerusakan target organ (LVH,
nefropati, dsb).
4. Memantau dan mengontrol efek samping obat yang lain (hipokalemia dan
sebagainya) yang dapat menambah morbiditas dan mortalitas.
Tabel 4. Klasifikasi dan Penanganan Tekanan Darah Tinggi pada Orang Dewasa*
Klasifikasi
Tekanan
Darah
Normal

TDS*

TDD*

mmHg

mmHg

< 120

< 80

Modifikasi
Gaya
Hidup
Anjuran

12

Obat Awal
Tanpa Indikasi

Dengan Indikasi

Tidak Perlu

Gunakan obat yang

PreHipertensi

120-139

80-89

Ya

menggunakan obat

spesifik dengan

antihipertensi
Untuk semua kasus

indikasi (risiko).

gunakan diuretik jenis

Hipertensi
Stage 1

140-159

90-99

thiazide,

Ya

pertimbangkan ACEi,
ARB, BB, CCB, atau
kombinasikan
Gunakan kombinasi 2

Hipertensi
Stage 2

>160

>100

obat (biasanya diuretik

Ya

jenis thiazide dan

ACEi/ARB/BB/CCB

Gunakan obat yang

spesifik dengan
indikasi (risiko).

Kemudian

tambahkan obat
antihipertensi
(diuretik, ACEi, ARB,
BB, CCB) seperti
yang dibutuhkan

Keterangan :
TDS : Tekanan Darah Sistolik; TDD : Tekanan Darah Diastolik
Kepanjangan Obat : ACEi : Angiotensin Converting Enzim Inhibitor; ARB :
Angiotensin Reseptor Bloker; BB : Beta Bloker; CCB : Calcium Chanel Bloker
* Pengobatan berdasarkan pada kategori hipertensi
Penggunaan obat kombinasi sebagai terapi awal harus digunakan secara hatihati oleh karena hipotensi ortostatik.
Penanganan pasien hipertensi dengan gagal ginjal atau diabetes harus
mencapai nilai target tekanan darah sebesar <130/80 mmHg.
G. Komplikasi Hipertensi
1. Iskemia atau Infark Miokard
Iskemia atau infark miokard merupakan komplikasi yang sering terjadi pada
hipertensi berat. Tekanan darah harus diturunkan sampai rasa nyeri dada
berkurang atau sampai tekanan diastolik mencapai 100 mmHg. Obat pilihan
adalah nitrat yang diberikan secara intravena yang dapat menurunkan
resistensi sistemik perifer dan memperbaiki perfusi koroner. Obat lain yang
dapat dipakai adalah labetalol.
2. Gagal Jantung Kongestif

13

Peningkatan resistensi vaskular sistemik yang mencolok dapat menimbulkan

gagal jantung kiri. Natrium nitroprusid yang diberikan bersama-sama
dengan oksigen, morfin, dan diuretik merupakan obat pilihan karena dapat
menurunkan preload dan afterload. Nitrogliserin yang juga dapat menurunkan preload dan afterload merupakan obat pilihan yang lain.

3. Diseksi Aorta Akut

Diseksi aorta harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian tekanan darah
yang mencolok yang disertai dengan nyeri di dada, punggung, dan perut.
Untuk menghentikan perluasan diseksi tekanan darah harus segera
diturunkan. Tekanan darah diastolik harus segera diturunkan sampai 100
mmHg, atau lebih rendah asal tidak menimbulkan hipoperfusi organ target.
Obat pilihan adalah vasodilator seperti nitroprusid yang diberikan bersama
penghambat reseptor b. Labetalol adalah obat pilihan yang lain.
4. Insufisiensi Ginjal
Insufisiensi ginjal akut dapat sebagai penyebab atau akibat peninggian tekanan darah yang mencolok. Pada pasien cangkok ginjal peninggian tekanan
darah dapat disebabkan stenosis arteri pada ginjal cangkok, siklosporin,
kortikosteroid, dan sekresi renin yang tinggi oleh ginjal asli. Penatalaksanaan adalah dengan cara menurunkan resistensi vaskular sistemik tanpa
mengganggu aliran darah ginjal. Antagonis kalsium seperti nikardipin dapat
dipakai pada keadaan ini.
5. Eklampsia
Pada eklampsia dijumpai hipertensi, edema, proteinuria, dan kejang pada
kehamilan setelah 20 minggu. Penatalaksanaan definitif adalah dengan
melahirkan bayi atau mengeluarkan janin. Hidralazin digunakan untuk
menurunkan tekanan darah karena tidak mengganggu aliran darah uterus.
Labetalol juga dapat dipakai pada keadaan ini.
6. Krisis Katekolamin
Krisis katekolamin terjadi pada feokromositoma dan kelebihan dosis kokain.
Pada intoksikasi obat tersebut biasanya disertai kejang, strok, dan infark

14

miokard. Fentolamin adalah obat pilihan klasik pada krisis katekolamin,

meski labetalol juga terbukti efektif.

II.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Keperawatan pada Pasien dengan Hipertensi
1. Identitas
Pasien, meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan, agama,
bangsa.
Penanggung Jawab : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pendidikan,
agama, bangsa dan hubungan dengan pasien.
2. Pengkajian Primer
a. Airway
Kaji :
-

Yakinkan kepatenan jalan napas

Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

b. Breathing
Kaji :
-

Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

Suara nafas melalui hidung atau mulut

Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

c. Circulation
Kaji :
-

Raba denyut nadi karotis

Kaji peningkatan JVP

Tekanan darah, HR dan ritme jantung, kemungkinan terdengar

suara gallop

Warna kulit, kelembapan kulit

Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

15

Pemeriksaan EKG mungkin menunjukkan :

Sinus tachikardi

Adanya suara terdengar jelas pada S4 dan S3

Right bundle branch block (RBBB)

Right axis deviation (RAD)

d. Disability
Kaji :
-

Gerakan ekstremitas

GCS (Glasgow Coma Scale)

Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya

e. Eksposure
Kaji :
-

Tanda-tanda trauma yang ada

Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan

pemeriksaan fisik lainnya

Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik

3. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas/Istirahat
Gejala : Kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton.
Tanda : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, dan
takipnea.
b. Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner,
penyakit serebrovaskuler.
Tanda : Kenaikan TD, nadi : denyutan jelas, frekuensi/irama : takikardia, berbagai disritmia, bunyi jantung : murmur, distensi vena
jugularis, perubahan warna kulit, suhu dingin (vasokontriksi perifer),
pengisian kapiler mungkin lambat.
c. Integritas Ego
Gejala : Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria,
marah, faktor stress multiple (hubungan, keuangan, pekerjaan).

16

Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinu perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela,
peningkatan pola bicara.
d. Eliminasi
Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau yang lalu (infeksi, obstruksi,
riwayat penyakit ginjal).
e. Makanan/Cairan
Gejala : Makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi
garam, lemak dan kolesterol.
Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema.
f. Neurosensori
Gejala : Keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala,
berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis.
Tanda : Perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optik.
g. Nyeri/Ketidaknyamanan
Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen.
h. Pernapasan
Gejala : Dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea,
dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat
merokok.
Tanda : Distress respirasi/penggunaan otot aksesoris pernapasan,
bunyi napas tambahan, sianosis.
i. Keamanan
Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan.
Tanda : Episode parestesia unilateral transien, hipotensi postural.
j. Pembelajaran/Penyuluhan
Gejala : Faktor risiko keluarga : hipertensi, aterosklerosis, penyakit
jantung, DM, penyakit ginjal. Faktor risiko etnik, penggunaan pil KB
atau hormon.

17

Setidaknya ada 9 pertanyaan atau data yang harus digali untuk menegakkan
diagnosis klinis hipertensi emergensi. Beberapa variasi untuk pengembangan
penyelidikan perlu dilakukan, bergantung pada kondisi klinis pasien.
1. Berapa lama atau sejak kapan diketahui pasien menderita hipertensi?
2. Apakah pasien pernah didiagnosis menderita hipertensi sekunder?
3. Berapa beratnya atau tekanan darah tertinggi yang pernah dicapai waktu di
rumah?
4. Menentukan adakah kerusakan organ target yang sudah lama terjadi disertai
penyakit penyerta.
5. Mengetahui adanya keluhan-keluhan yang berkaitan dengan gangguan
kardiovaskular, neurologi dan renal seperti sakit kepala, kejang, sakit dada,
sesak dan edema.
6. Mengetahui obat-obatan yang pernah atau masih dikonsumsi (obat antihipertensi atau obat yang lain).
7. Mengetahui obat-obatan yang dimakan teratur atau tidak pernah berobat.
8. Riwayat penyakit-penyakit ko-morbid: penyakit kardiovaskular, ginjal dan
serebrovaskular.
9. Mengetahui dosis obat yang dimakan, cara diminum, atau pernahkah
menghentikan sendiri tanpa anjuran dokter.
B. Diagnosis Keperawatan pada Pasien dengan Hipertensi
Menurut Herdman & Kamitsuru (2014) dalam NANDA International
Nursing Diagnoses : Definitions and Classifications 2015-2017, beberapa diagnosis keperawatan kegawatdaruratan yang mungkin muncul dalam kasus hipertensi,
yaitu :
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan stroke volume (isi
sekuncup).
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (hipertensi).
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme
regulasi (peningkatan cairan intravaskuler).
4. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak ditandai dengan hipertensi.

18

C. Perencanaan Keperawatan pada Pasien dengan Hipertensi

Menurut Bulechek, et al. (2013) dalam Nursing Interventions Classification
(NIC), intervensi keperawatan kegawatdaruratan yang digunakan dalam kasus
hipertensi, yaitu :
No.
1.

Diagnosa
Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Intervensi

(Menurut NANDA NIC-

(Menurut NANDA NIC-NOC)

Penurunan curah

NOC)
Setelah diberikan asuhan

NIC Label :

jantung

keperawatan selama .... x ....

Cardiac Care

berhubungan

jam, diharapkan curah

1. Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,

dengan perubahan

jantung meningkat dengan

stroke volume (isi

kriteria hasil :

sekuncup).

NOC Label :
- Cardiac Pump

rambatan, durasi, serta faktor yang

menimbulkan dan meringankan gejala).
2. Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
diperlukan.
3. Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi

Effectiveness
- Circulation Status
- Vital Signs
- Tissue Perfussion :
Cardiac
Kriteria Hasil :
- Tanda vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
nadi, respirasi).
- Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan.
- Tidak ada edema paru,

perifer (Cek nadi perifer, edema,CRT, serta

warna dan temperatur ekstremitas) secara
4.
5.
6.
7.
8.

rutin.
Monitor tanda-tanda vital secara teratur.
Monitor status kardiovaskuler.
Monitor disritmia jantung.
Dokumentasikan disritmia jantung.
Catat tanda dan gejala dari penurunan curah

jantung.
9. Monitor status repirasi sebagai gejala dari
gagal jantung.
10. Monitor abdomen sebagai indikasi penurunan
perfusi.
11. Monitor nilai laboratorium terkait (enzim

19

perifer, dan tidak ada

ascites.
- Tidak ada penurunan

jantung).
12. Monitor fungsi peacemaker, jika diperlukan.
13. Evaluasi perubahan tekanan darah.
14. Sediakan terapi antiaritmia berdasarkan pada

kesadaran.

kebijaksanaan unit (Contoh medikasi

antiaritmia, cardioverion, defibrilator), jika
diperlukan.
15. Monitor penerimaan atau respon pasien
terhadap medikasi antiaritmia.
16. Monitor dispnea, keletihan, takipnea, ortopnea.
Cardiac Care : Acute
1. Evaluasi adanya nyeri dada (Intesitas, lokasi,
rambatan, durasi, serta faktor yang
menimbulkan dan meringankan gejala).
2. Monitor EKG untuk perubahan ST, jika
diperlukan.
3. Lakukan penilaian komprehenif untuk sirkulasi
perifer.
4. Monitor kecepatan pompa dan ritme jantung.
5. Auskultasi bunyi jantung.
6. Auskultasi paru-paru untuk crackles atau suara
nafas tambahan lainnya.
7. Monitor efektifitas terapi oksigen, jika
diperlukan.
8. Monitor faktor-faktor yang mempengaruhi
aliran oksigen (PaO2, nilai Hb, dan curah
jantung), jika diperlukan.
9. Monitor status neurologis.
10. Monitor EKG (12-leads), jika diperlukan.
11. Monitor fungsi ginjal (Nilai BUN dan
kreatinin), jika diperlukan.
12. Monitor hasil tes untuk fungsi hati, jika
diperlukan.
13. Monitor nilai laboratorium elektrolit yang bisa
meningkatkan risiko disritmia (serum K dan
Mg), jika diperlukan.
14. Administrasikan medikasi untuk mengurangi
atau mencegah nyeri dan iskemia, sesuai
20

kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan RR.
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah.
3. Monitor tekanan darah saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri, sebelum dan sesudah
perubahan posisi.
4. Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan
dan bandingkan.
5. Monitor tekanan darah, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas.
6. Monitor kualitas dari nadi.
7. Monitor adanya pulsus paradoksus.
8. Monitor adanya pulsus alterans.
9. Monitor jumlah dan irama jantung.
10. Monitor bunyi jantung.
11. Monitor frekuensi dan irama pernapasan.
12. Monitor suara paru-paru.
13. Monitor pola pernapasan abnormal.
14. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit.
15. Monitor sianosis perifer.
16. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik).
17. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign.
2.

Nyeri akut

Setelah diberikan asuhan

NIC Label :

berhubungan

keperawatan selama .... x ....

Pain Management

dengan agen

jam, diharapkan nyeri

1.

cedera biologis

berkurang dengan kriteria

nyeri, meliputi : lokasi, karakteristik, onset,

(hipertensi).

hasil :

durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya

NOC Label :

nyeri, faktor-faktor presipitasi.

Pain Control (1605)

2.

1. Mengenal faktor penyebab

Berikan informasi tentang nyeri, meliputi

faktor-faktor yang dapat memperburuk atau

(160501).
2. Mengenal reaksi serangan

Lakukan penilaian komprehensif tentang

3.

meredakan nyeri.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi (mis.
relaksasi napas dalam atau teknik distraksi).

21

nyeri (160502).

4.

Monitor penerimaan pasien tentang

5.

manajemen nyeri.
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri.

6.

Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat

3. Mengenali gejala nyeri

(1605009).
4. Melaporkan nyeri

mempengaruhi respon pasien terhadap

terkontrol (1605011).

ketidaknyamanan.

Pain Level (2021)

1. Frekuensi nyeri (210203).
2. Ekspresi akibat nyeri
(210206).

Analgetic Administration
1.

derajat nyeri sebelum pemberian obat.

Keterangan Penilaian NOC

1. Tidak dilakukan sama

2.

3. Kadang dilakukan

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,

dan frekuensi.

sekali
2. Jarang dilakukan

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

3.

Cek riwayat alergi obat.

4.

Pilih jenis analgesik (narkotik, non-narkotik,

atau NSAID), berdasarkan tipe dan derajat

4. Sering dilakukan

nyeri.

5. Selalu dilakukan
5.

Pilih rute IV, dibandingkan dengan IM, untuk

seringnya pemberian injeksi medikasi antinyeri, bila memungkinkan.

6.

Monitor tanda-tanda vital sebelum dan

sesudah pemberian analgetik.

7.

Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan

resep.

8.
3.

Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang

Kelebihan volume

Setelah diberikan asuhan

ditimbulkan.
NIC Label :

cairan

keperawatan selama .... x ....

Fluid Management

berhubungan

jam, diharapkan kelebihan

1.

dengan gangguan

volume cairan tidak terjadi

(cracles, CVP, edema, distensi vena leher,

mekanisme

atau volume cairan seimbang

ascites).

regulasi

dengan kriteria hasil :

2.

Pasang kateter urine, jika diperlukan.

(peningkatan

NOC Label :

3.

Monitor status hidrasi (kelembapan membran

cairan

- Electrolit and Acid Base

Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan

mukosa, keadekuatan nadi, dan tekanan darah

22

intravaskuler).

Balance
- Fluid Balance

ortostatik), jika diperlukan.

4.

Monitor hasil laboratorium yang relevan

dengan retnsi cairan (Peningkatan berat jenis,

Kriteria Hasil :

peningkatan BUN, penurunan Ht, dan

- Terbebas dari edema, efusi,

peningkatan nilai osmolaritas urine).

anaskara.

5.

- Bunyi nafas bersih, tidak

ada dyspneu/ ortopneu.
- Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek

MAP, PAP, dan PCWP, jika ada.

6.

Monitor tanda-tanda vital.

7.

Kaji lokasi dan luas edema, jika terlihat.

8.

Monitor masukan makanan/cairan dan hitung

hepatojugular (+).
- Memelihara tekanan vena

Monitor status hemodinamik termasuk CVP,

intake kalori harian.

9.

Batasi masukan cairan pada keadaan

sentral, tekanan kapiler

hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130

paru, output jantung dan

mEq/l.

vital sign dalam batas

10. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih

normal.

muncul memburuk.

- Terbebas dari kelelahan,

kecemasan atau

Fluid Monitoring

kebingungan.

1.

Monitor intake dan output.

2.

Monitor serum dan elektrolit urine.

3.

Monitor serum dan osmolaritas urine.

4.

Monitor BP, HR, dan RR.

5.

Monitor tekanan darah orthostatik dan

- Menjelaskan indikator
kelebihan cairan.

perubahan irama jantung.

6.

Monitor adanya distensi leher, rinchi, edema

perifer dan penambahan BB.

7.

Pastikan bahwa semua intake dan output dari

pasien yang mencakup terapi IV, infus SC,
pemberian nutrisi secara enteral, pemberian
nutrisi lewat NGT, kateter urine, muntah,
diare, drain luka, drain dada, dan kondisi
medis yang bisa berpengaruh terhadap

23

keseimbangan cairan (Gagal jantung, gagal

ginjal, malnutrisi, luka bakar, sepsis).
8.

Monitor tanda dan gejala dari ascites.

9.

Konsultasikan jika urine output < 0.5

ml/kg/hr.

10. Administrasikan agen farmakologis untuk

menaikkan output urine, jika diperlukan.
4.

Risiko

Setelah diberikan asuhan

11. Lakukan dialisis, jika diperlukan.

NIC Label :

ketidakefektifan

keperawatan selama .... x ....

Intracranial Pressure (ICP) Monitoring

perfusi jaringan

jam, diharapkan kelebihan

1.

Monitor status neurologis.

otak ditandai

volume cairan tidak terjadi

2.

Monitor ICP pasien dan respon neurologis

dengan hipertensi.

atau volume cairan seimbang

terhadap aktivitas perawatan dan stimulus

dengan kriteria hasil :

lingkungan.
3.

Monitor intake dan output.

NOC Label :

4.

Monitor temperatur dan kadar WBC.

- Circulation Status

5.

Administrasikan antibiotik.

- Tissue Perffusion :

6.

Posisikan pasien dengan kepala dan leher

Cerebral

pada posisi netral untuk mencegah fleksi

ekstrem.

Kriteria Hasil :

7.

Mendemonstrasikan status
sirkulasi yang ditandai

mengoptimalkan perfusi otak.

8.

dengan :
- Tekanan systole dan

Atur bagian kepala tempat tidur untuk

Berikan perawatan keperawatan untuk
meminimalisasi elevasi ICP.

9.

diastole dalam rentang

Administrasikan agen farmakologis yang

menjaga ICP dalam batas yang spesifik.

yang diharapkan.
- Tidak ada ortostatik
hipertensi.

Peripheral Sensation Management

1.

- Tidak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya

peka terhadap panas/dingin/ tajam/tumpul.

2.

Monitor adanya parethesia (kematian rasa,

intrakranial (tidak lebih

perasaan geli, hiperthesi, hipothesia, dan level

dari 15 mmHg).

nyeri), jika diperlukan.

24

Mendemonstrasikan

3.

kemampuan kognitif yang

ditandai dengan :

kulit jika ada lesi atau laserasi.

4.

- Berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan

Batasi gerakan pada kepala, leher dan

punggung, jika diperlukan.

5.

kemampuan.

Administrasikan analgesik, kortikosteroid,

antikonvulsan, antidepresi trisiklik, atau

- Menunjukkan perhatian,
konsentrasi, dan orientasi.

Instruksikan keluarga untuk mengobservasi

anastesi lokal, jika diperlukan.

6.

- Memproses informasi.

Monitor adanya tromboplebitis dan

tromboemboli vena.

- Membuat keputusan
dengan benar.
Menunjukkan fungsi sensori
motori cranial yang utuh :
tingkat kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan-gerakan
involunter.

25