BERITA ACARA PEMERIKSAAN

FISIK PERSEDIAAN BAHAN HABIS PAKAI

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat
Belas. Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

Nama Lengkap : Gianda Okpriatama, SKM

Jabatan : Pengurus Barang Dinas Kesehatan Kota Langsa

Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 17 Tahun
2007 kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
Nama Lengkap : Didi Ariandi
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Langsa Lama

Berdasarkan Keputusan Ka. Puskesmas Langsa Lama Nomor : ..............................

Tanggal ........................................ditugaskan membantu mengurus Barang. Berdasarkan Hasil
Pemeriksaan Fisik Persediaan Barang Habis Pakai serta bukti-bukti yang berada dalam
pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut :

Jumlah Persediaan Barang Habis Pakai yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut, adalah
berjumlah: Rp 1.199.565 ,-
(dengan daftar terlampir)

Langsa, 31 Desember 2014

Yang Diperiksa, Yang Memeriksa,

Pengurus Barang Pembantu Pengurus Barang
Puskesmas Langsa Lama Dinkes Kota Langsa

( Didi Ariandi ) (Gianda Okpriatama, SKM)

NIP. 19770809 200801 1 002 NIP. 19851009 201001 1 019
 REGISTER PENUTUPAN FISIK PERSEDIAAN

Tanggal Penutupan Persediaan :

Nama Penutup Persediaan :
Tanggal Penutupan Persediaan yang lalu :

Jumlah transaksi s/d bulan :

Jumlah Penerimaan..01 Januari s/d 30 Juni Rp.

Jumlah Pengeluaran ...........s/d tanggal Rp.
Saldo Buku Rp.

Saldo Fisik Persediaan Rp.

Terdiri dari :

No Nama Barang Persediaan Satuan Jumlah Harga Jumlah Ket

Satuan Satuan Unit

Langsa, .................

Mengetahui :
Pengurus Barang Pengurus Barang Pembantu
Dinas Kesehatan Kota Langsa Puskesmas Langsa Lama

(...........................................) (...........................................)
NIP. NIP.