Flu Singapura

Dari Wikipedia bahasa Indonesia, ensiklopedia bebas

Belum Diperiksa

Artikel ini perlu dirapikan agar memenuhi standar Wikipedia

Merapikan artikel bisa berupa membagi artikel ke dalam paragraf atau wikifikasi artikel. Setelah dirapikan, tolong hapus pesan ini.

Flu Singapura adalah penyakit berjangkit infeksi yang disebabkan oleh virus RNA yang masuk
dalam famili Picornaviridae (bahasa Spanyol Pico:kecil), Genus Enterovirus (non Polio). Dalam
dunia kedokteran, Flu Singapura dikenal sebagai Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD) atau
penyakit Kaki, Tangan, dan Mulut (KTM). Di dalam Genus Enterovirus terdiri
dari virus Coxsackie A, virus CoxsackieB, Echovirus dan Enterovirus. Penyebab KTM yang paling sering
pada pasien rawat jalan adalah Coxsackie A16, sedangkan yang sering memerlukan perawatan karena
keadaannya lebih berat atau ada komplikasi sampai meninggal adalah Enterovirus 71.
Berbagai enterovirusdapat menyebabkan berbagai penyakit.

Daftar isi
[sembunyikan]

1 Cara Penularan

2 Gejala

3 Alur Wabah

o 3.1 1997

o 3.2 1998

o 3.3 2006

o 3.4 2008

o 3.5 2009

4 Pencegahan

5 Referensi
 6 Catatan Kaki

7 Pranala luar

[sunting]Cara Penularan
Penyakit ini sangat menular dan sering terjadi dalam musim panas. KTM adalah penyakit umum yang
menyerang anak-anak usia 2 minggu sampai 5 tahun (kadang sampai 10 tahun). Orang dewasa umumnya
kebal terhadap enterovirus. Penularannya melalui kontaklangsung dari orang ke orang yaitu melalui droplet, air
liur, tinja, cairan dari vesikel atau ekskreta. Penularan kontak tidak langsung melalui barang-barang
yang terkontaminasi oleh sekresi itu. Tak ada vaktor tapi ada pembawa seperti lalat dan kecoa. Penyakit KTM
ini mempunyai imunitas spesifik, namun anak dapat terkena KTM lagi oleh virus strain enterovirus lainnya.
Masa inkubasinya sekitar 2-5 hari. Sementara untuk waktu terekspos sampai terkena penyakit 3-7 hari.

[sunting]Gejala

Mula-mula demam tidak tinggi 2-3 hari, diikuti sakit leher (pharingitis), tidak ada nafsu makan, pilek, ruam di
bagian mulut, tangan dan kaki, dan mungkin di bagian popok. Gejala seperti flu pada umumnya yang tak
mematikan. Timbul vesikel yang kemudian pecah, ada 3-10ulcus di mulut seperti sariawan terasa nyeri
sehingga sukar untuk menelan. Timbul rash/ruam atau vesikel (lepuh memerah/blister yang kecil dan
rata), papulovesikel yang tidak gatal ditelapak tangan dan kaki. Bila ada muntah, diare atau dehidrasi dan
lemah atau komplikasilain maka penderita tersebut harus dirawat.

Jenis virus tertentu gejalanya dapat lebih parah yaitu :

1. Demam tinggi lebih dari 38% selama 2 hari.h

2. Ada gejala flu, sesak napas, kejang-kejang, ulkus, seriawan pada rongga mulut, lidah, dan
kerongkongan.

Jika timbul gejala seperti ini harap sesegera mungkin dibawa ke rumah sakit terdekat untuk mendapatkan
perawatan intensif karena dapat menyebabkan kematian. Tempo pengasingan yang disarankan adalah hingga
lepuh kering.

[sunting]Alur Wabah
[sunting]1997

Wikinews bahasa
Inggrismemberitakan: Highly
contagious Hand, foot and
 mouth disease killing
China's children

Pada tahun 1997, 31 anak meninggal dalam suatu wabah di Malaysia pada negara bagianSarawak.[1]

[sunting]1998

Pada tahun 1998, ada suatu wabah di Taiwan, terutama yang memengaruhi anak-anak.[2]Tercatat

bahwa 405 sakit parah dan 78 meninggal.[3] Jumlah kasus yang diperkirakan epidemi telah mencapai 1,5
juta.[3]
[sunting]2006

Pada tahun 2006, 7 orang tewas dalam sebuah wabah di Kuching, Sarawak (menurutNew Straits

Times, 14 Maret)[1].

Pada tahun 2006, setelah pecahnya Chikungunya di selatan dan beberapa bagian barat India, kasus

KTM dilaporkan. [4]

[sunting]2008

Wabah di Cina, dimulai pada bulan Maret di Fuyang, Anhui, mengakibatkan terinfeksi 25.000, dan 42

meninggal pada tanggal 13 Mei.[5][6][7][8][9][10][11]. Wabah serupa dilaporkan di Singapura (lebih dari 2.600
kasus sebagai 20 April 2008), Vietnam (2,300 kasus, 11 meninggal) [12], Mongolia (1,600 kasus)[13], dan
[14]
Brunei (1053 kasus antara bulan Juni sampai Agustus 2008)
[sunting]2009

17 anak meninggal dalam suatu wabah di selama bulan Maret dan April 2009 di Provinsi
Shandong, China timur dan 18 anak-anak meninggal di Provinsi Henan.[15] Sembuh dari 115.000 kasus
yang dilaporkan di Cina dari Januari hingga April, 773 itu parah dan 50 orang fatal. [16]

Di Indonesia, di mana penyakit ini sering disebut flu Singapura,[17] Penyakit ini dilaporkan

dari Jakarta bahwa delapan anak-anak tertular.[18] Pada akhir April, lembaga-lembaga kesehatan
peringatan pusat kesehatan masyarakat Jakarta mendukung langkah-langkah pencegahan, termasuk
penggunaan termal scanner di bandara untuk menghindari perjalanan ke Singapura [19]
[sunting]Pencegahan

Mencuci tangan dengan teliti terutama setelah membersihkan hidung, menggunakan toilet atau
mengganti popok. Membersihkan seluruh bagian tangan dan kaki terutama bagian kuku yang sering menjadi
sarang bagi kuman.
Flu Singapura, Daya Tahan Harus Kuat

Foto: Getty Images

Jika anak Anda terkena flu yang disertai dengan ruam dan lesi merah seperti cacar air di tangan dan mulutnya,
waspadalah!
Sudah dua hari Rama (2) menderita flu dan demam. Sang Ibu bingung sebab flu tak kunjung sembuh meski Rama
telah diobati. Malah di beberapa bagian tubuh Rama, seperti mulut dan tangan, muncul ruam merah yang beberapa
hari kemudian berubah menjadi lesi-lesi yang bergelembung berisi cairan (berair seperti cacar air).
Apa yang dialami Rama sebenarnya adalah penyakit Hand, Foot, and Mouth Disease (HFMD) atau lebih dikenal
dengan Flu Singapura. Nama ini diberikan sebab di Singapura-lah, penyakit ini menimbulkan kematian yang cukup
banyak. Flu jenis ini patut diwaspadai pula sebab bisa menimbulkan radang otak dan mematikan jika penderitanya
terkena virus yang memiliki virulensi tinggi.
Penyakit yang sepanjang tahun selalu muncul ini, memiliki banyak sekali jenis virus. Salah satu virus yang
mematikan (seperti yang mewabah di Singapura) adalah Enterovirus 71 . Sedangkan virus flu Singapura yang sering
dijumpai di Indonesia merupakan tipe Coxsackie A dan Coxsackie B . Jenis ini tipenya lebih ringan.
Ruam & Lesi
Menurut Spesialis Anak RS Grha Kedoya , dr. Bertha Soegiarto, Sp.A., flu biasa pada umumnya hanya menyerang
tenggorokan (batuk), pilek, dan demam. Gejala ini pula yang biasanya menyertai flu Singapura. Bedanya, setelah
anak menderita deman sekitar 2-3 hari, muncul ruam merah dan lesi-lesi (berair seperti cacar air) pada beberapa
bagian di tubuhnya.
Pada flu Singapura disertai dengan munculnya ruam merah dan lesi-lesi di bagian sekitar mulut, lidah, pipi,
tenggorokan. Pada bayi bisa juga di selangkangan, tangan, kaki, dan bokong. Lesi-lesi ini lebih mendominasi
dibandingkan dengan batuk dan flunya, ujar Bertha.

Foto: Getty Images

Sering Menyerang Anak
Flu Singapura memang lebih sering menyerang anak-anak. Biasanya penyakit ini terjadi pada anak di bawah
setahun hingga 5 tahun. Namun, Bisa juga terjadi pada anak usia 10 tahun, tapi jarang, ungkap Bertha.
Kemungkinan, ini berhubungan dengan daya tahan tubuh pada anak di usia tersebut yang masih lebih rendah.
Ditambah lagi, anak-anak usia ini belum mampu menjaga dirinya agar menghindari kontak dari penderita flu
Singapura.
Bertha menambahkan bahwa orang dewasa bisa juga terkena flu Singapura. Tapi manifestasinya enggak muncul
lesi, bisa jadi seperti flu biasa saja. Sehingga jika orang dewasa yang dicurigai terjangkit flu Singapura tidak melalui
penelitian laboratorium, sulit sekali dikenali apakah flu itu disebabkan virus Coxsackie atau virus flu biasa, ungkap
Bertha.
Obat Suportif
Jika Anda menemukan tanda lesi ini pada tubuh anak, sebaiknya jangan menunda membawa anak ke rumah sakit.
Tujuannya untuk memastikan apakah benar penyebabnya dikarenakan virus flu Singapura. Sayangnya, penyakit ini
belum memiliki antivirus atau obat antibiotiknya. Dengan kata lain, yang bisa mengatasi virus ini adalah tubuh kita
sendiri. Tubuh kita memang bisa memerangi virus ini dalam dalam kurun waktu satu minggu sampai sepuluh hari.
Setelah itu penyakit ini akan sembuh dengan sendirinya.
Selain itu, berikanlah obat-obatan berjenis suportif. Misalnya, jika anak demam berikanlah obat demam, kalau nyeri
kasih obat nyeri. Jika anak sudah bisa kumur-kumur, berkumurlah dengan air garam atau antiseptik. Usahakan pula
anak tetap makan dan minum yang banyak. Anda harus bersabar ketika hendak memberikan obat suportif atau
memberi makan serta minum pada anak. Menurut Bertha, dua kegiatan ini kerap menimbulkan masalah bagi anak-
anak yang menderita flu Singapura. Pasalnya, ketika merasakan sariawan biasa saja, lidah sakitnya sudah luar
biasa. Bisa bayangkan, kan, kalau lesi itu berada di seluruh mulut dan tenggorokan. Pastinya nyeri sekali, kan, kalau
dipakai makan dan minum, jelas Bertha.
Jika tetap menolak makan dan minum, mau tak mau anak harus diinfus. Caranya dengan memberikan makanan
yang lunak, mudah ditelan, kalau bisa tidak perlu dikunyah, dan hindari makanan yang asam. Berikan juga makanan
yang sifatnya dingin dan adem seperti buah-buahan, puding, jeli. Anak biasanya lebih bertoleransi dengan makanan
itu. Jangan beri nasi dan sup hangat, nanti yang ada mulut anak akan bertambah sakit, terang Bertha.

Foto: IST
Agar Tetap Bugar
1. Menjaga kebersihan perorangan. Misalnya, rajin cuci tangan dengan menggunakan sabun (terutama sebelum dan
sesudah makan juga sesudah buang air besar/buang air kecil).
2. Berikan anak gizi yang cukup.
3. Pemberian ASI eksklusif hingga enam bulan dan meneruskannya hingga usia dua tahun.
4. Meski vaksinasi flu Singapura belum ada, anak tetap harus diberikan vaksinasi yang lengkap agar daya tahan
anak tetap kuat.
Cegah dari Rumah
1 Ketika anak Anda menderita flu Singapura, usahakan isolasi ia dari lingkungan rumah dan luar. Jika sudah
sekolah, jangan sekolah dulu hingga benar-benar sembuh (lesi-lesinya hilang) dan tidak bermain atau kontak fisik
dengan teman juga saudara kandungnya, jelas Bertha.
2 Ajarkan anak untuk menutup mulutnya dengan masker, saputangan, atau tisu ketika batuk atau bersin. Percikan
cairan atau ludah yang keluar dari mulutnya bisa menulari orang sekitar melalui makanan dan udara.
3 Virus ini juga bisa menular melalui kotoran. Oleh karena itu, ketika anak usai buang air besar atau ibu
membersihkan popok bayinya (yang menderita flu Singapura) segeralah mencuci tangan dengan bersih agar tidak
menyebarkan virus itu ke sekitarnya.
4 Pernyataan yang mengatakan penderita flu singapura tidak boleh terkena angin dan mandi hanyalah mitos. Justru
penderita harus mandi. Kalau tubuh penuh kuman padahal di sana terdapat banyak luka (lesi) di kulitnya, kuman itu
malah akan membantu penyebaran infeksi lukanya semakin luas, ujar Bertha. Jadi, selagi anak tidak demam tinggi,
tidak masalah terkena angin dan mandi.
5 Penyakit yang sering melanda daerah tropis dan selalu ada di sepanjang tahun ini memang biasanya timbul secara
berkelompok. Misalnya di suatu sekolah ada satu anak yang menderita flu Singapura yang tanpa disadari menulari
teman-temannya. Bisa jadi lesinya pecah dan cairannya mengontaminasi meja. Tanpa sengaja meja tadi tersentuh
oleh temannya yang lain. Di situlah penularan itu terjadi. Hal inilah yang menjadi pemicu wabah flu singapura. Cara
mengatasinya mudah sekali, yakni dengan meliburkan sekolah beberapa hari untuk dibersihkan dan anak-anak yang
positif mengidap penyakit ini tidak bersekolah dulu hingga benar-benar sembuh.
Ester Sondang

Cara Menangani Sakit Flu Singapura Pada Anak

Anak-anak lebih rentan terinfeksi flu singapura karena antibodi dan imunitas tubuh mereka lebih
lemah dibandingkan dengan orang dewasa.

Jika dilihat dari risikonya, flu singapura tidak sebesar flu burung yang dapat mengancam jiwa
penderitanya. Meski demikian, penyakit yang kerap menyerang anak-anak itu mesti segera ditangani
agar penderita cepat sembuh dan mencegah penularan.

Bintang Ladia Jasmine, 5 tahun, mendadak suhu tubuhnya memanas sepulang sekolah. Meski kondisi
kesehatannya tidak seprima biasanya, bocah yang tinggal di bilangan Depok, Jawa Barat, itu tetap
bermain bersama teman-temannya. Melihat kondisi Bintang, sang ibu, Vriana Indria Sari, menyangka
putrinya itu hanya menderita panas biasa. Dia lantas memberikan obat penurun panas kepada Bintang.

Namun, obat tersebut nyatanya tak efektif karena keesokan harinya tubuh Bintang masih panas. Bocah
itu juga menderita sariawan serta bintik-bintik merah seperti cacar di jari tangannya. Merasa khawatir
akan kondisi kesehatan sang anak, Vriana membawa Bintang ke rumah sakit terdekat. Dari hasil
pemeriksaan, dokter mengatakan bahwa Bintang terserang flu singapura. Meski begitu, dokter
mengatakan bahwa penyakit anak saya itu tidak berbahaya dan bisa cepat sembuh, ujar Vriana.
Empat hari setelah berobat, kondisi kesehatan Bintang berangsur-angsur membaik. Suhu tubuhnya mulai
menurun. Sayangnya, sariawan dan bintik-bintik merah di jari tangan belum hilang. Apa yang dialami
Bintang bukan tidak mungkin menimpa pula anak-anak lainnya. Oleh karena itu, orang tua mesti selalu
memperhatikan kondisi kesehatan putra-putrinya. Memang, jika dilihat secara medis, flu singapura
bukanlah penyakit mematikan. Kendati demikian, masyarakat harus tetap waspada terhadap penyakit
yang kerap disebut hand foot and mouth disease (HFMD) atau penyakit tangan, kaki, dan mulut itu.

Menurut Arti Kusumawati, dokter spesialis anak dari RS Hermina, Tangerang, flu singapura disebut pula
dengan penyakit tangan, kaki, dan mulut karena penyakit itu menyerang ketiga organ tersebut. Pada
umumnya, penyakit yang disebabkan oleh virus itu menyerang anak-anak, terutama mereka yang
usianya di bawah 10 tahun dengan stamina tubuh tidak prima.

Anak-anak lebih rentan terinfeksi flu singapura karena antibodi dan imunitas tubuh mereka lebih lemah
dibanding dengan orang dewasa, papar Arti.
Karena disebabkan oleh virus, flu singapura termasuk penyakit yang menular. Oleh karena itu, demi
mencegah penularan penyakit kepada orang lain, dokter menganjurkan supaya pasien tidak berinteraksi
lebih dahulu dengan teman-temannya. Sebaiknya pasien tidak pergi ke sekolah dahulu, istirahat di
rumah sampai sembuh, kata Arti.

Arti juga mengimbau, apabila di dalam satu kompleks perumahan didapati seorang anak yang terserang
flu singapura, sebaiknya orang tua melarang anak-anak bermain dengan penderita. Begitu pula
sebaliknya, orang tua pasien mesti menjaga anaknya supaya tidak bermain untuk sementara waktu
sampai anak itu sembuh. Apabila penderita memunyai adik atau saudara serumah yang masih kecil,
sebaiknya mereka menggunakan masker. Hal lain yang penting diperhatikan ialah menjaga stamina agar
daya tahan tubuh kuat, bisa menahan serangan virus penyebab flu singapura. Salah satu cara menjaga
stamina tubuh ialah mengonsumsi makanan-makanan bergizi dan sehat.

Jika dilihat dari sejarahnya, penyakit flu singapura sudah ada sejak 1996. Penyakit tersebut dinamakan
flu singapura karena awalnya berasal dari Singapura. Pada 2000, penyakit itu sempat mewabah di
Singapura sehingga menyebabkan pemerintah setempat mengimbau seluruh restoran siap saji, kolam
renang, dan tempat bermain anak-anak ditutup untuk sementara. Ketika itu, 440 taman kanak-kanak dan
557 pusat perawatan anak diliburkan.
Pada perkembangannya, flu singapura menyerang sejumlah negara tetangga, termasuk Indonesia.
Berdasarkan hasil penelitian, diketahui bahwa flu singapura disebabkan oleh virus RNA yang masuk
famili Piconaviridae dan genus Enterovirus (nonpolio). Genus yang lain adalah Rhinovirus, Cardiovirus,
dan Apthovirus. Di dalam genus Enterovirus terdapat Coxsackie A virus, Coxsackie B virus, Echovirus,
dan Enterovirus.

Banyak orang menilai flu singapura tidak berbeda dengan flu burung. Hal itu dikarenakan gejala awal flu
singapura hampir sama dengan flu burung, yaitu suhu tubuh meningkat. Anggapan tersebut, ujar Arti,
sebenarnya tidak benar. Pasalnya, ada perbedaan yang mencolok antara kedua penyakit tersebut. Flu
singapura tidak menimbulkan kematian dan tidak berbahaya, sementara flu burung termasuk penyakit
yang mematikan. Infeksi yang disebabkan virus RNA tidak terlampau berbahaya, asalkan penderita
segera mendapatkan perawatan dengan benar.

Oleh karena itu, menurut Arti, apabila anak terserang penyakit flu singapura, orang tua sebaiknya jangan
langsung panik. Sang anak hendaknya segera diperiksakan ke rumah sakit terdekat. Memang, hingga
saat ini, belum ada obat khusus yang digunakan untuk mengobati flu singapura. Namun, dokter biasanya
memberikan multivitamin seperti yang biasa diberikan kepada penderita influenza untuk menaikkan daya
tahan tubuh penderita.
Penderita juga biasanya diberi obat penurun panas untuk mengatasi demam dan salep untuk
menghilangkan bintik-bintik merah di kulit. Walaupun tidak diberikan obat khusus, dalam tempo tujuh
atau 10 hari, biasanya penyakit itu akan sembuh dengan sendirinya, dengan catatan stamina tubuh anak
dalam kondisi prima. Meski demikian, obat penurun panas tetap perlu diberikan, jelas Arti.

Seperti halnya virus lainnya, penularan virus penyebab flu singapura bisa melalui jalur pencernaan dan
saluran pernapasan, yaitu dari butiran ludah, ingus, air liur, tinja, cairan dari luka, dan cairan tubuh
lainnya. Selain melalui udara, penularan flu singapura pun bisa melalui percikan air ludah. Ketika
penderita tengah bermain lalu dia bersin, maka virus bisa menyebar kepada orang yang ada di
sekitarnya. Orang itu pun akan tertular, terang Arti.
Selain penularan langsung, penyakit dapat menular melalui kontak tidak langsung, yakni melalui barang-
barang, seperti handuk, baju, peralatan makanan, dan mainan yang sudah terkontaminasi. faisal
chaniago

Sumber: Koran Jakarta, Minggu 26 Februari 2012

Pengalaman Bapak Sodikin Dari Depok :

Mengobati Anaknya Usia 7 tahun Yang Terkena Flu Singapura

Flu Singapura Atau Penyakit Mulut (dan Kuku). Ini pengalaman saya menggunakan Melia Propolis
yang saya anggap cukup serius untuk anak saya Fahmi, umur 7 tahun waktu itu. Ya serius karena
saya melihat begitu sengsara anak saya karena penyakit mulut itu, belakangan saya baru tahu kalau itu
ternyata Penyakit Flu Singapura

Waktu itu terjadi pada bulan April 2009. Awalnya badannya mulai panas, terus mengeluh leher
terasa sakit untuk menelan. Sehari kemudian terlihat bintik-bintik merah pada telapak tangan dan juga
kaki. Pada mulutnya juga mulai terlihat bercak-bercak putih seperti sariawan awalnya, bahkan bercak-
bercak putih itu semakin banyak dihari ke-2 dan semakin merata di semua rongga mulut, sehingga bau
mulutnya pun tidak enak, anyir bau nanah. Mulutnya terkatup terus karena untuk membuka mulut saja
sakit sekali keluhnya. Kondisi penyakit mulut ini tentu saja sangat menyengsarakan, karena membuka
mulut dan minum saja terasa sakit sekali, apalagi untuk menelan makananan. Anak saya kadang sampai
menangis setiap kali membuka mulut hanya untuk minum.

Alhamdulillah, dengan Propolis (Melia Propolis) saya sangat terbantu bisa menangani penyakit mulut
tersebut. Dari mulai gejala panas muncul saya berikan anak saya 10 tetes propolis (campur cangkir
kecil air) setiap 2 jam sekali. Biasanya kalau gejala demam biasa, paling hanya 1 (satu) malam (4
sampai 6 x minum) anak saya sudah pulih lagi dan beraktiftas bermain seperti biasa. Namun ini kok
tidak seperti biasa saya pikir. Sudah sempat turun panasnya tapi kemudian naik lagi, dan di hari kedua
itulah muncul bercak-bercak putih seperti sariawan dan semakin banyak. Tapi saya sudah yakin,
insyaallah kalau propolis digunakan secara konsisten maka penyakit secara pasti akan menghilang dan
daya tahan tubuh akan semakin baik. Itulah yang saya yakini, karena propollis memiliki 5 fungsi utama
bagi tubuh manusia, sebagai antibiotika alami (antivirus, antibakteri dan antijamur aman tanpa
efek samping dan aman dari over dosis propolis), meningkatkan imunitas (daya tahan tubuh),
antioksidan, nutrisi bagi tubuh (Asam Amino,Vitamin dan Mineral), dan detoxifikasi (mengeluarkan
racun dan penyakit dari tubuh).

Saya berikan anak saya propolis terus 10 tetes setiap 2 jam secara konsisten, juga dipakai untuk
berkumur. Untuk makannya saya buatkan bubur susu formula dibuat cair encer agar mudah ditelannya
sebagai sumber energinya. Dan Alhamdulillah terbukti, setelah melewati hari ke dua itu, yang merupakan
puncaknya, terlihat bercak putih tidak bertambah lagi, dan panasnya sudah mereda. Namun terus saya
berikan propolis, walau tengah malam, saya bangunkan dia demi kesembuhannya. Karena prinsip saya
propolis harus terus dikonsumsinya selama masih ada infeksi dalam tubuhnya . Alhamdulillah, hari ke-3
bercak-bercak putih dimulutnya terlihat mengecil dan terlihat warna rongga mulut lebih sehat. Bau anyir
mulutnyapun sudah tidak ada. Pada hari ke-4 terlihat tinggal beberapa titik kecil saja seperti bekas
sariawan, dan semakin terlihat samar pada sore harinya, rasa sakit menelanpun sudah tidak ada kata
anak saya, entah sejak kapan.

Pemberian propolis tetap saya lanjutkan, sampai pada hari ke-5. Sehingga Total saya memberikannya 3
botol propolis dalam 5 hari perawatan dan penyembuhan penyakit mulut tersebut. Saya pikir 3 btl melia
propolis atau setara dengan Rp 300.000, adalah lumayan murah selama pengobatan penyakit anak saya.
Karena pengalaman kami sebelumnya waktu dia juga pernah kena penyakit yang sama (waktu itu saya
belum mengenal Propolis) kami betul-betul bingung apa yang harus saya lakukan, untuk minum saja
susah sekali masuk, apalagi makan sehingga akhirnya waktu itu saya bawa anak saya ke Rumah Sakit
karena dari pagi sampai sore itu sedikit sekali cairan atau nutrisi yang bisa masuk, wajahnya sudah
kelihatan pucat dan badanya terlihat gemetar. Sekitar satu minggu waktu itu di Rumah Sakit karena harus
di infuse untuk menghindari dehidrasi dan biayanya yang harus kami keluarkan adalah sekitar 2 juta
rupiah. . Tapi bukan karena lebih murahnya . yang lebih penting Melia Propolis terbukti efektif
mengobati Flu Singapura atau Penyakit mulut yang diderita anak saya.

Mudah mudahan pengalaman kami ini bisa berguna, karena ternyata dengan Melia Propolis sangat
membantu dalam proses perawatan dan penyembuhan penyakit. Praktis, Aman, dan Efektif sehingga
sangat memudahkan perawatan dan pengobatan serta tentu saja mengurangi energi dan biaya yang
harus kita keluarkan. Alhamdulillah.

Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah

di Puskesmas
Disusun oleh: Dr. Rahajeng Tunjung

BAB I

PENDAHULUAN

Kira-kira 80% penduduk sumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung bawah. Pada setiap saat lebih dari

10 % penduduk menderita nyeri pinggang.1,2 Insidensi nyeri pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang

15-20% dari total populasi, yang sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe

benigna. Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri pinggang

sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.3 Studi populasi dl daerah pantai utara Jawa Indonesia ditemukan insidensi

8,2% pada pria dan 13,6% pada wanita. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang insidensinya sekitar 5,4

5,8%, frekwensi terbanyak pada usia 45-65 tahun.4

Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik terhadap jaringan lunak maupun

sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan dalam kurun waktu tersebut.5 Nyeri punggung bawah
merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan

membutuhkan penanganan simtomatis serta rehabilitasi medik.

Puskesmas sebagai sarana kesehatan primer dengan sarana diagnostik dan terapeutik yang terbatas dituntut untuk

dapat mendiagnosis dan menangani kasus-kasus yang menjadi kompetensi dokter umum dan di sisi lain, dokter

umum harus dapat mengenali kasus-kasus yang membutuhkan penanganan lanjutan spesialis. Penting bagi dokter

untuk dapat mengenali serta mengetahui penatalaksanaan nyeri punggung bawah secara komprehensif untuk

mengatasi masalah akut maupun mencegahnya rekurensi dan berkembangnya penyakit menjadi nyeri punggung

kronik.

TUJUAN

Tujuan dari penulisan ini adalah untuk mengetahui cara mendiagnosa dan mengelola secara komprehensif pasien

nyeri punggung bawah khususnya di puskesmas.

METODOLOGI

Laporan kasus ini dilakukan dengan observasi langsung pada pasien di bangsal rawat inap Puskesmas

Mlonggo, mengikuti perkembangannya selama dalam masa perawatan dan dilakukan kunjungan rumah.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA:

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF

NYERI PUNGGUNG BAWAH DI PUSKESMAS

DEFINISI

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan,

dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah

sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke

arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang terganggu pada timbulnya

keluhan nyeri punggung bawah.

Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior

tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale

anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus
tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior

vertebra antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan

penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale

ini stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis,

abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring6.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka

nyeri.7 Dari gambar di atas8, tampak bahwa yang merupakan bagian peka nyeri adalah:
o Lig. Longitudinale anterior
o Lig. Longitudinale posterior
o Corpus vertebra dan periosteumnya
o Articulatio zygoapophyseal
o Lig. Supraspinosum.
o Fasia dan otot

PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal

(mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan

menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan

sehingga proses penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya

dapat menimbulkan iskemia.9

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau

nyeri neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada

selaput pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri

dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan.

Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana

terjadi akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang

sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut

( Macnab,1977):11
1. Nyeri spondilogenik
1.1 Proses degeneratif

1. degenerasi diskus

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit degenerasi pada diskus ini dapat

menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi

pada tulang vertebra dan sebagainya.

1. osteoarthrosis dan spondylosis

Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama, meskipun spondilosis mengarah

pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit diapophyseal joint.
1. ankylosing hyperostosis

Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab pastinya belum

diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita

Diabetes Melitus.

1.2 Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki laki).

1.3 Infeksi

Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan

infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan

keterlambatan diagnosis 8 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa

semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.

1.4 Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra.

Ia mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi

menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

1.5 Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri

bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical

porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.

1.6 Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 %

merupakan metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis

tumor ganas yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah

adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat

laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri

pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang

lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara

intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.

1.7 Kelainan struktur

o Kongenital

Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

1. Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5.

Keadaan ini banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan

oleh kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh

karena trauma.
1. Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara

prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah

neonatus dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis,

keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.

1. Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat

ligamen interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain

yang bermanifestasis sebagai sakit pinggang.

Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

o Akuisita

1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah

2. sakit pinggang akibat trauma

- Trauma besar

(i) Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut. (udem setempat dan

hematom)

(ii) Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang

makin berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).

(iii) Fraktur corpus vertebra lumbal

Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred

pain).

Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai

dengan tempat yang patah.

- Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama

dari tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama

berupa sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu, panas pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan

dan mobilitas tulang belakang masih baik.

1. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit, penyempitan/pelebaran,

osteolisis, osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya

multifaktorial dengan faktor herediter memegang peranan penting.

Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di

seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.

1. Spinal stenosis

Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang

bermanifestasi sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha

meringankan sakitnya dengan membungkuk.

1. Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor tumor peritoneum

1. Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal

tidak ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah

perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

1. Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan

nyeri belakang.

1. Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra lumbalis. Di sebelah kanan atas tampak

vertebra lumbalis dengan anatomi normal. Pada gambar kanan tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis

tampak jelas. Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia

pertengahan, dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral canalis

spinalis. Pada stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet dan penebalan

ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri

menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis,

di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di bawahnya.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik, maupun sebab visceral

seperti di bagan berikut.

Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya

kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan Red Flags

Kanker atau infeksi - Usia <20 tahun atau > 50 tahun

- Riwayat kanker

- Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

- Terapi imunosupresan

- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil

- Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat

Fraktur vertebra - Riwayat trauma bermakna

 - Penggunaan steroid jangka panjang

- Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit - Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
neurologik berat
- Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani

- Saddle anesthesia

- Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risiko

Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis

degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang

berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi

tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan

kehamilan.

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH 11

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan.

Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul

bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan

waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan

eksaserbasi selama 2-4 minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang

menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke
tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran

yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak

bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor,

nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus

dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya,

yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-

20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih

banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak

memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala

merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan,

bisa menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang

relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.

Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan

mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa

menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan

sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu

peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun

infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna

vertebralis, berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat

disebabkan oleh spasme otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

o Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

o Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis
foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
o Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP,
karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga
meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang
tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
o Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan
dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang
ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
o Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya
suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya

(psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan

intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien.

Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang

terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada

vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak

dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang

bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3.

Refleks tumit predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu

gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa

UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan

abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita

dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai

dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding

motoris.6

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda

Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan

dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis

(tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan

mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque

yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri

pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi

radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-

operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti

menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus

diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua

dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai

yang tidak nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan

menunjukkan adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah

dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.12

Patient
Disease or age Location of Aggravating or
condition (years) pain Quality of pain relieving factors Signs

Back strain 20 to 40 Low back, Ache, spasm Increased with Local tenderness,
buttock, activity or bending limited spinal motion
posterior
thigh
Acute disc 30 to 50 Low back to Sharp, shooting Decreased with Positive straight leg
herniation lower leg or burning pain, standing; increased raise test, weakness,
paresthesia in with bending or asymmetric reflexes
 leg sitting
Osteoarthritis or >50 Low back to Ache, shooting Increased with Mild decrease in
spinal stenosis lower leg; pain, pins and walking, especially extension of spine; may
often needles up an incline; have weakness or
bilateral sensation decreased with asymmetric reflexes
sitting
Spondylolisthesis Any age Back, Ache Increased with Exaggeration of the
posterior activity or bending lumbar curve, palpable
thigh step off (defect
between spinous
processes), tight
hamstrings
Ankylosing 15 to 40 Sacroiliac Ache Morning stiffness Decreased back motion,
spondylitis joints, tenderness over
lumbar spine sacroiliac joints
Infection Any age Lumbar Sharp pain, Varies Fever, percussive
spine, ache tenderness; may have
sacrum neurologic
abnormalities or
decreased motion
Malignancy >50 Affected Dull ache, Increased with May have localized
bone(s) throbbing pain; recumbency or tenderness, neurologic
slowly cough signs or fever
progressive

TES DIAGNOSTIK10,13:

Laboratorium:

Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit

dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan

intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral

kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme

otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan

karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli

bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling

terkena.
MRI sangat berguna bila:

o vertebra dan level neurologis belum jelas

o kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
o untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi
o kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan

diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah

adanya sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS14

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam

kanalis spinalis.

Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus

pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan

nukleus pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi

sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban

secara merata ke segala arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara

asimetris, akibatnya dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

o Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai.

o Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

o Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles
(APR).
o Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual.
Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah
kerusakan fungsi permanen.
o Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya
tekanan intratekal.
o Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan

awal cukup meliputi:

1. Tes laseque
 2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan akar
saraf L4-5
3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun
bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90% kejadian HNP. Namun

pemeriksaan ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis

hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Penatalaksanaan HNP

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi

berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan

meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu,

hanya sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari.

Tirah baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas

biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi

sedikit fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan

aproksimasi jaringan yang meradang.

1. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat
menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan
pada kasus HNP berat untuk mengurangi inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis
Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang

membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan

dalam kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada keadaan akut biasanya dapat

digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas

maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut

atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat

mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau

berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik,

kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan

tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan

ini dapat dirasakan sebagai keluhan kencang.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang.

Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai

sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan

membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan

sebanyak 3 kali gerakan, 2 kali sehari.

Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap

menempel pada lantai (menggeser tumit).

Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di

lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan

tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan

panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus

kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang

menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector

spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha

menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat

tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan

mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini

diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah

terjadinya cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga
kelurusan tulang punggung.
o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan
dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan
tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.
o Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.
o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan
tangan sebagai tumpuan.
o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam
keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara
meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi
secara bersamaan.
 o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga
memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8

minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB akut.

Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi

akan hilang. Tindakan operatif pada HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10
o Defisit neurologik memburuk.
o Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
o Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus.

Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi
Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
2. Meliala L. Patofisiologi dan Penatalaksanaan Nyeri Punggung Bawah . Dalam Meliala L, Suryono B,
Wibowo S. Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
3. Wirawan. Diagnosis dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang. Dalam Socnarto. Simposium Rematik
Pengenalan dan Pengelolaan Artropati Seronegatif, Bagian Penyakit Dalam FK Undip, Semarang, 1998.
4. Kasjmir YI. Penatalaksanaan Medik Nyeri Punggung Bawah. Dalam Meliala L, Suryono B, Wibowo S.
Kumpulan Makalah Pertemuan Ilmiah I Indonesian Pain Society, Yogyakarta, 2003.
5. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date April 13,
2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm
6. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi
Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
7. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
8. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7th ed. McGraw Hill co. New York. 2005: 194-
212.
9. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
10. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik. Edisi Kedua. Medikagama
Press. Yogyakarta, 2000.
11. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah,
Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
12. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain. Available from:
URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis%20Management%20of%20Acute%20Low
%20Back%20Pain.htm.
13. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok
Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
 14. Wibowo S. Farmakoterapi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok
Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
15. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999; 354:581-5.
16. Rusdi I. Prognosis Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi
Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

PRESUS SARAF "HNP(Ischialgia)"

Dibuat oleh: Kustati Nugraheni,Modifikasi terakhir pada Sun 16 of May, 2010 [15:23 UTC]

PRESUS BANGSAL STASE SARAF

HNP (ISCHIALGIA)

Oleh: Kustati Nugraheni / 20030310182

DEFINISI

Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat
merupakan nyeri lokal maupun nyeri radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat
bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan
kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan disebut kronik.

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan elemen apa yang terganggu pada timbulnya
keluhan nyeri punggung bawah.

Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun
atas korpus vertebra, diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan
posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan
spinosus yang menjadi tempat otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara satu
dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).

Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus intervertebralis serta dua jenis jaringan
penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal,
gluteus maksimus, dan hamstring6.

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. 7 Dari
gambar di atas8, tampak bahwa yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

 Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum.

Fasia dan otot

PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis,
termal, kimiawi). Stimulus ini akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan menimbulkan
persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses
penyembuhan dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya dapat menimbulkan
iskemia.9

Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri
neuropatik yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf.

Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan. Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput
pembungkus saraf yang kaya nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan sepanjang
serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua,
penekanan mengenai serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi saluran ion
Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang
mekanikal dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

ETIOLOGI

Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat dikelompokkan sebagai berikut
( Macnab,1977):11

1. Nyeri spondilogenik

1.1 Proses degeneratif

1. degenerasi diskus :Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal. penyakit
degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran syaraf pada keadaan keadaan
tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada tulang vertebra dan sebagainya.

1. osteoarthrosis dan spondylosis :Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir sama,
meskipun spondilosis mengarah pada proses degenerasi dari diskus intervertebralis sedangkan
osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.

1. ankylosing hyperostosis :Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971). Penyebab
pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih
sering pada penderita Diabetes Melitus.

1.2 Ankylosing spondylitis

Ankylosing spondylitis sering muncul pada awal tahapan proses pertumbuhan ( pada laki laki).

1.3 Infeksi
Proses infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi
parasit. Sulitnya mengetahui onset dan kurangnya informasi dari foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan diagnosis
8 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang belakang dapat dirasa semakin meningkat
intensitasnya, menetap dan terasa saat tidur.

1.4 Osteokhondritis

Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia
mempengaruhi epiphyse pada bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi menunjukan
permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang menyempit dan bentuk baji pada vertebra.

1.5 Proses metabolik

Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri
bersifat kronik,dapat bertambah buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical
porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.

1.6 Neoplasma

Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan
metastase dan 30 % adalah primer atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas yang
cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya adalah adenocarsinoma mammae, prostat,
paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi
nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang yang tidak tertahankan oleh penderita.
Kadang metastase yang masih kecil mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada kasus-
kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan derajat fraktur maka kecurigaan ke arah
keganasan perlu dipikirkan.

1.7 Kelainan struktur

Kongenital :Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :

Spondilolistesis

Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini
banyak terjadi pada masa intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh kelainan
sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.

Spondilolisis

Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus sehingga terdapat diskontinuitas antara
prosesus artikularis superior dan inferior. Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus
dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya dengan spondilolistesis, keluhan juga baru
timbul pada umur 35 tahun karena alasan yang sama.

Spina bifida

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen
interspinosus yang menguatkan daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang
bermanifestasis sebagai sakit pinggang.

Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.

Akuisita

1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah

2. sakit pinggang akibat trauma

Trauma besar
(i)Terbedolnya insersi otot erector trunci

Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan pada darah tersebut. (udem setempat dan hematom)

(ii) Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin
berat jika pasien membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).

(iii) Fraktur corpus vertebra lumbal

Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).

Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan
tempat yang patah.

Trauma kecil.

Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari
tubuh dan aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-menerus. Keluhan utama berupa sakit
pinggang yang bersifat pegal, ngilu, panas pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan mobilitas
tulang belakang masih baik.

1. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks tulang, osteofit, penyempitan/pelebaran, osteolisis,
osteosklerosis, penyempitan jarak antar corpus vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya multifaktorial dengan
faktor herediter memegang peranan penting.

Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh
daerah pinggang. Keluhan bertambah berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.

2. Spinal stenosis

Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi
sebagai nyeri radikuler pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan sakitnya
dengan membungkuk.

3. Nyeri viserogenik

Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari pelvis dan tumor tumor peritoneum

4. Nyeri vaskulogenik

Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak
ada hubungannya dengan aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah perifer,
penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi dengan berjalan pada jarak dekat.

5. Nyeri neurogenik

Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor tumor pada spinal duramater dapat menyebabkan nyeri
belakang.

6. Nyeri psikogenik

Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra lumbalis. Di sebelah kanan atas tampak
vertebra lumbalis dengan anatomi normal. Pada gambar kanan tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis
tampak jelas. Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa kanak-kanak sampai usia pertengahan,
dan dapat mengalami protrusi melalui anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral canalis spinalis. Pada stenosis
spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet dan penebalan ligamentum flavum yang dapat
menyempitkan kanalis spinalis di bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana terjadi
defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis, di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke
anterior terhadap vertebra lain di bawahnya.

Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik, non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di
bagan berikut.

Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang menandai adanya kelainan
serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan

Kanker atau infeksi - Usia <20 tahun atau > 50 tahun

- Riwayat kanker

- Penurunan berat badan tanpa sebab yan

- Terapi imunosupresan

- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, d

- Nyeri punggung tidak membaik denga

Fraktur vertebra - Riwayat trauma bermakna

- Penggunaan steroid jangka panjang

- Usia > 70 tahun

Sindroma kauda ekuina atau defisit neurologik berat - Retensi urin akut atau inkontinensia ov

- Inkontinensia alvi atau atonia sfingter

- Saddle anesthesia

- Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risiko
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk, masalah psikologik dan psikososial, artritis
degeneratif, merokok, skoliosis mayor (kurvatura >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang berhubungan
pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang
statik), getaran, mengangkat, membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH11

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta pemeriksaan penunjang

Anamnesis

Dalam anamnesis perlu diketahui:

Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin
terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.

Lama dan frekuensi serangan

NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8
hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4
minggu.

Lokasi dan penyebaran

Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke
tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat
disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.

Faktor yang memperberat/memperingan

Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk
memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Padapenderita tumor, nyeri lebih berat
atau menetap jika berbaring.

Kualitas/intensitas

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus
dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang
biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada
nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan
operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu
NPB yang terjadinya secara mekanis.

Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa
menyebabkan suatu NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan yang relatif sepele,
seperti membungkuk atau memungut barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan
mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan
meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu
peringatan, karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi :

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis,
berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme
otot paravertebral.

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.

Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen
intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen
sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya
ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf
spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer
effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri.
Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan
adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu
spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya
(psychological overlay).

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis
atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis
yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan
jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang lain
memfokuskan pada kelainan neurologis.

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat
dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan.
Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit
predominan dari S1.

Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu
gangguan upper motor neuron (UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN
atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan
abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan
tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom
yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. 6

Tanda-tanda perangsangan meningeal :

Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque
dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil
dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif)
dan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan
lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila
menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda
kemungkinan herniasi diskus.5

Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks
sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang
terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP
dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda
Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang
muda (<30 tahun).

Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak
nyeri diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan menunjukkan
adanya suatu HNP.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi
kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.

Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat tabel di bawah ini.12

Disease or condition Patient age Location of pain Quality of pain Aggravating or r

(years)

Back strain 20 to 40 Low back, buttock, Ache, spasm Increased with activi
posterior thigh
Acute disc herniation 30 to 50 Low back to lower leg Sharp, shooting or burning Decreased with stand
pain, paresthesia in leg bending or sitting

Osteoarthritis or spinal >50 Low back to lower leg; Ache, shooting pain, pins Increased with walki
stenosis often bilateral and needles sensation incline; decreased wi

Spondylolisthesis Any age Back, posterior thigh Ache Increased with activi

Ankylosing spondylitis 15 to 40 Sacroiliac joints, Ache Morning stiffness

lumbar spine

Infection Any age Lumbar spine, sacrum Sharp pain, ache Varies

Malignancy >50 Affected bone(s) Dull ache, throbbing pain; Increased with recum
slowly progressive

TES DIAGNOSTIK10,13:

Laboratorium:

Pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung
jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :

Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai penyempitan ruangan
intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif, dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot
paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena
kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli
bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

MRI sangat berguna bila:

 vertebra dan level neurologis belum jelas

kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak

untuk menentukan kemungkinan herniasi diskus post operasi

kecurigaan karena infeksi atau neoplasma

Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat berharga pada diagnosis NPB dan
diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya
sekwester diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS14

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis
spinalis.

Nukleus pulposus adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang tinggi. Nukleus
pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus
pulposus menahan air sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi sehingga diskus
menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus akan mendistribusikan beban secara merata ke segala
arah, namun nukleus pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya dapat terjadi
cedera atau robekan pada anulus.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

Ischialgia: Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke bawah lutut.

DEFINISI
 Kedua syaraf sciatic

(n. Ischiadicus) adalah syaraf terbesar dan terpanjang pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi
tubuh, syaraf sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,dibelakang persendian pinggul, turun ke bokong dan
dibelakang lutut. Disana syaraf sciatic terbagi dalam beberapa cabang dan terus menuju kaki. Ketika syaraf sciatic terjepit,
meradang, atau rusak, nyeri-sciatica-bisa menyebar sepanjang panjnag syaraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar
5% pada orang

Ischialgia Yaitu suatu kondisi dimana Saraf Ischiadikus yang mempersarafi daerah bokong sampai kaki terjepit, dalam
kasus itu yang terjepit adalah Saraf Ischiadikus sebelah kanan. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa faktor, yaitu
antara lain: kontraksi/ radang otot-otot daerah bokong, adanya perkapuran tulang belakang atau adanya keadaan yang
disebut dengan Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan lain sebagainya.

Ketiga sebab yang kami sebutkan diatas adalah kasus yang banyak terjadi sehingga menyebabkan Ischialgia. Untuk
mengetahui penyebab pasti perlu dilakukan pemeriksaan fisik secara seksama oleh dokter, jika perlu dilakukan
pemeriksaan tambahan radiologi/ Rontgen pada tulang belakang. Gejala yang sering ditimbulkan
akibat Ischialgia adalah:
Nyeri punggung bawah.
Nyeri daerah bokong.
Rasa kaku/ terik pada punggung bawah.
Nyeri yang menjalar atau seperti rasa kestrum, yang dirasakan dari bokong
menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki, tergantung bagian saraf mana
yang terjepit.
Rasa nyeri sering ditimbulkan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan,
terutama banyak membungkukkan badan atau banyak berdiri dan berjalan.
Rasa nyeri juga sering diprovokasi karena mengangkat barang yang berat.
Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan
bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan mengecilnya otot-otot tungkai bawah
tersebut.

Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus ischiadicus sampai ke tungkai.

Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.

Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).

Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini
merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi
permanen.

Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan
intratekal.

Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

GEJALA

Sciatica biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Yang bisa menyebabkan rasa seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau
nyeri seperti ditembak. Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga, dan meluruskan
kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan menekuk punggung atau duduk.

PEMERIKSAAN

Untuk mengetahui seorang pasien mengalami ishialgia ato tidak biasanya ahli fisioterapi memberikan beberapa tes salah
satunya terapis mengagkat kaki yang mengalami nyeri jika nyeri dirasakan bertambah hebat pada sudut 60 70 derajat
orang tersebut dikatakjan positif ischialgia. Tes ini disebut Straight Leg Rising. Dan masih ada tes tes yang lain bisa
dikonsultasi dengan Kang Arjuno disini.

PENGOBATAN

Seringkali, nyeri tersebut hilang dengan sendirinya. Istirahat, tidur diatas kasur yang keras, menggunakan obat-obatan
OTC anti peradangan nonsteroidal (NSAID), dan mengompres panas dan dingin kemungkinan pengobatan yang cukup.
Untuk banyak orang, tidur pada sisi mereka dengan lutut ditekuk dan sebuah bantal diantara lutut menghadirkan
keringanan. Meluruskan otot yang lumpuh secara pelan-pelan setelah pemanansan bisa membantu. Peran fisioterapi pada
kasus ini dapat membantu meringankan nyeri yang dirasakan. Modalitas yang digunakan bisa efektif dengan heating yakni
SWD (short Wave Diathermi),bisa juga ditambah TENS untuk membantu memblokir nyerinya.

Penatalaksanaan
1. Obat-obatan: analgetik, NSAID, muscle relaxan, dsb.
2. Program Rehabilitasi Medik.
3. Operasi: dilakukan pada kasus yang berat/ sangat mengganggu aktifitas dimana
dengan obat-obatan dan program Rehabilitasi Medik tidak dapat membantu.

Program Rehabilitasi Medik bagi penderita adalah:

1. Terapi Fisik: Diatermi, Elektroterapi, Traksi lumbal, Terapi manipulasi,
Exercise, dsb.
2. Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic, dsb.
3. Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan, dsb.
4. Advis:
o Hindari banyak membungkukkan badan.
o Hindari sering mengangkat barang-barang berat.
o Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.
o Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau
menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.
o Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang
panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.
o Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi
tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.
o Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung
sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.
o Dll.

Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal
cukup meliputi:

1. Tes laseque

2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan menunjukkan gangguan akar saraf L4-5

3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1

4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)

5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini positif, berarti ada HNP, namun bila
negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan
ini tidak cukup untuk menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan
pemeriksaan fisik saja.

Penatalaksanaan HNP

Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi
berdasarkan terapi konservatif dan bedah.

Terapi konservatif

Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki kondisi fisik pasien dan melindungi dan
meningkatkan fungsi tulang punggung secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya
sisanya yang membutuhkan pembedahan.

Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:

1. Tirah baring

Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah
baring terlalu lama akan menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke aktivitas biasa.

Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit
fleksi. Fleksi ringan dari vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan aproksimasi jaringan
yang meradang.
 1. Medikamentosa

1. Analgetik dan NSAID

2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot

3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan
ketergantungan

4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun dapat dipertimbangkan pada kasus
HNP berat untuk mengurangi inflamasi.

5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik

Traksi pelvis

Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat. Penelitian yang membandingkan
tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan
penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin

Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. keadaan akut biasanya dapat digunakan
kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.

Korset lumbal

Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau
nyeri NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat mengurangi beban diskus serta dapat mengurangi spasme.

Latihan

Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang.
Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot,
mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran
darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini
dapat dirasakan sebagai keluhan kencang.

Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai
digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga
punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke
dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan, 2
kali sehari.

Latihan penguatan

Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari posisi berbaring.

Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali diluruskan dengan tumit tetap
menempel lantai (menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai.
Kemudian punggung ditekankan lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang
bertumpu lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul
direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang
menyebabkan beban vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae.
Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki.
Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit)
dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut, meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya
dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya
cedera maupun nyeri.

Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga
kelurusan tulang punggung.

Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan
lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan
tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

Posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan
sebagai tumpuan.

Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam
keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara
meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara
bersamaan.

Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan
gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.

Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka diperkirakan dalam 6-8
minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB

Terapi operatif

Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang.
Tindakan operatif HNP harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10

Defisit neurologik memburuk.

Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).

 Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi tekanan terhadap nervus. Laminectomy
dapat dilakukan sebagai dekompresi.

KONTROL KOLESTEROL
Hati-hati, Lingkar Pinggang Jadi Barometer Kesehatan
Sabtu, 2 Juni 2007
Ukuran lingkar pinggang yang tak normal, ternyata bisa mendatangkan beragam jenis
penyakit. Lingkar pinggar terkait erat indikasi penumpukan kolesterol. Sedangkan
kolesterol sendiri merupakan sumber penyebab munculnya beragam penyakit berbahaya
semacam penyakit jantung, ginjal maupun hipertensi.
Karena itu tak heran muncul pendapat lingkar pinggang dan kolesterol berkurang
kesehatan menjadi bertambah. Persoalan lingkar pinggang tersebut juga terkait
dengan problem obesitas dan sindrom metabolik. Dra Endang Hoyaranda Apt, dari
laboratorium klinik Prodia mengungkapkan berdasarkan data tahun 2000,
terdapat 17,5 persen dari 210 juta penduduk Indonesia mengalami masalah
kelebihan bobot tubuh. Sebanyak 4,7 persen di antaranya menderita obesitas.
Sementara menurut hasil riset Himpunan Studi Obesitas Indonesia (HISOBI) pada
2004 persoalan obesitas memperlihatkan peningkatan. Prevalensi obesitas pada
pria mencapai 9,16 persen. Sedangkan kaum wanita yang menderita obesitas
sebanyak 11,2 persen.
Dokter ahli penyakit dalam dari FKUI, dr Gatut Semiardji SpPD-KEMD menyebut
ukuran lingkar pinggang menjadi barometer kesehatan seseorang. Menurutnya
sekarang orang mulai sadar lingkar pinggang terkait dengan gemuk yang
dianggap sebagai gudangnya penyakit. Jadi gemuk bukan lagi lambang
kemakmuran.
Dr Gatut menjelaskan, mudah saja untuk tahu apakah seseorang mengidap
obesitas atau tidak dengan cara mengukur indeks masa tubuh (IMT). Ukuran IMT
dihitung dari berat badan (kg) dibagi menjadi tinggi badan dikuadratkan. Kisaran
normal IMT adalah 18-5 hingga 22,9 kg/m2. Lebih dari ukuran tersebut masuk
kelompok berisiko dan bila IMT ukurannya di atas 25 kg/m2 disebut sebagai
obesitas. Sebagai contoh bila seseorang berat badannya 70 kg dengan tinggi 160
cm maka IMT-nya adalah 70 kg/(1,6 x 1,6)m2 atau 70 kg/2,56m2 menjadi 27,4
kg/m2. Ukuran IMT tersebut masih menunjukkan keadaan obesitas sehingga
dianjurkan untuk menurunkan berat badan pada kisaran 49-60 kg agar mencapai
IMT normal 18,5 hingga 22,9 kg/m2.
Pada pria obesitas sentral merupakan akibat timbunan lemak di dalam rongga
perut. Adanya timbunan lemak pada rongga perut tercermin dari peningkatan
ukuran lingkar pinggang. Dr Gatut mengutip riset Dr Xavier Jouven dari Perancis
yang meneliti 7000 polisi Perancis yang meninggal antara 1967-1984 dengan
sebab serangan jantung. Ukuran IMT dan Lingkar pinggang termasuk yang diteliti.
Pria-pria dengan perut buncit memiliki kemungkinan meninggal lebih cepat. Riset
itu menyimpulkan risiko meninggal mendadak itu meningkat karena kepadatan
lemak dalam rongga perut. Sebagai patokan, lingkar pinggang berukuran lebih
dari besar dari 90 cm merupakan tanda bahaya bagi pria. Sementara bagi wanita
risiko penyakit meningkat bila mencapai ukuran lebih dari 80 cm.
Menurut Gatut semakin banyak timbunan lemak di rongga perut akan diikuti
dengan tingginya kolesterol LDL dan kolesterol total. "Selama ini dokter
melakukan pemeriksaan kolesterol, tekanan darah dan tingkat kegemukan untuk
mengukur risiko penyakit jantung," katanya pada kesempatan seminar bertajuk
Lingkar Pinggang dan Kolesterol Berkurang Kesehatan Bertambah di Jakarta baru-
baru ini.
Kolesterol LDL dikenal sebagai kolesterol jahat karena menjadi penyebab
penyempitan pembuluh koroner. Ambang batas aman kadar LDL adalah di bawah
130 mg dan total kolesterol di bawah 200 mg. Sebaliknya terdapat pula HDL yang
merupakan kolesterol baik dengan tingkat yang dianjurkan di atas 45 mg. HDL
bisa memproteksi terhadap terjadinya jantung koroner. Dengan demikian makin
besar ukuran lingkar pinggang makin besar kadar LDL. Sebaliknya kolesteroal
HDL-nya pun kian rendah.
Barometer lingkar pinggang bisa juga digunakan sebagai indikator risiko diabetes.
Berat badan berlebih hingga kegemukan membuat seseorang berisiko terkena
diabetes. Lingkar pinggang, kata Gatut, dapat digunakan untuk mengukur
resistensi insulin. Hal ini dapat pula menjadi indikator untuk melihat seseorang
berisiko terhadap diabetes. Resistensi insulin adalah suatu keadaan saat tubuh
tidak dapat lagi menggunakan insulin secara baik. Bila dilakukan pemeriksaan
kadar gula darah akan ditemukan kadar gula darah yang jauh lebih tinggi dari
normal walau belum sampai ke tahap diabetes. Keadaan ini masuk tahap pra
diabetes.
Sindrom Perut Buncit

Akibat uraian di atas munculnya pemahaman tentang sindrom metabolik atau

sindrom perut buncit. Sindrom metabolik, seperti diungkapkan Dr Gatut adalah
kumpulan gejala yang secara bersama-sama atau sendiri-sendiri dapat
mengakibatkan risiko penyakit jantung koroner atau diabetes. Kumpulan gejala
sindrom perut buncit bisa mencakup obesitas yang ditandai oleh lingkar pinggang
pada wanita mencapai lebih dari 80 cm dan pada pria 90 cm. Selanjutnya
kolesterol HDL kurang dari 40 mg (pria) dan wanita 50 mg. Indikator lainnya
adalah tekanan darah yang lebih besar dari 130 mm/Hg.
Agar sindrom perut buncit tak berkembang menjadi penyakit berbahaya memang
tak ada salahnya mengupayakan penurunan berat badan. Selain itu tentu saja
melakukan pemeriksaan laboratorium guna mengetahui kadar kolesterol serta
kadar gula darah.
Yang juga perlu mendapat perhatian adalah pada obesitas terjadi pembesaran
jaringan adiprosa (jaringan lemak). Pada masa sebelumnya dunia kedokteran
menengarai adiprosa hanya sebagai tempat menyimpan kelebihan lemak. Namun
sekarang diketahui hal tersebut juga mampu mensintetis ratusan jenis protein.
Sayangnya tidak semua sintetis protein itu bersifat baik karena ada juga yang
jahat. Seperti adiponektin yang bersifat baik yang sayangnya pada orang obesitas
akan menurun kadarnya.
Harus diingat pula karena sifat baiknya itu adiponektin dapat meningkatkan
kepekaan sel-sel tubuh terhadap aktivitas insulin sehingga berperan dalam
mengatur keseimbangan kadar gula (glukosa) dalam tubuh. Adiponektin akan
menjaga keseimbangan glukosa darah dengan cara menurunkan produksi glukosa
oleh hati. Selanjutnya memaksimalkan penggunaan gula oleh organ-organ tubuh
yang memerlukannya sebagai sumber energi.
Tingkat adiponektin yang rendah terkait dengan resistensi insulin yang
berdampak pada gula yang ada dalam darah tidak dapat masuk ke dalam organ
tubuh sebagai sumber energi. Ini suatu keadaan yang memicu munculnya
diabetes melitus.
Hal lainnya yang perlu diketahui adalah adiponektin memiliki efek antiaterogenik
yang dapat menghambat pembentukan ateroklerosis yang menjadi penyakit
jantung koroner atua stroke. Ateroklerosis merupakan penyempitan pembuluh
darah karena penimbunan kolesterol sehingga pada dindingnya terbentuk plak.
Oleh karena itu pemeriksaan adiponektin juga menjadi penitng untuk menentukan
tingkat risiko terhadap jantung koroner dan diabetes.
Gaya Hidup

Seminar tersebut juga menghadirkan dokter spesialis ilmu gizi dan dokter
spesialis kedokteran olahraga. dr Endang Darmoutomo MS SPGK, ahli gizi dari RS
Siloam mengatakan penderita kegemukan umumnya tahu cara menurunkan berat
badan. Cara yang ditempuh antara lain melalui olah raga dan diet. Tetapi
menurutnya sedikit saja orang kegemukan yang berhasil dengan cara tersebut.
Yang terpenting menurut dr Endang adalah perubahan pola hidup yaitu mengatur
pola makan dan meningkatkan aktivitas fisik. "Pembatasan kalori saja ternyata
hanya dapat menurunkan berat badan dan kurang berdampak baik pada lemak
darah," katanya. Sementara olahraga tidak menurunkan berat badan (karena
jaringan lemak digantikan jaringan otot yang lebih berat). Langkah yang harus
dilakukan adalah memperbaiki profil lemak darah, yaitu menurunkan kolesterol
LDL, trigliserida dan meningkatkan kolesterol HDL.
Perubahan pola hidup, menurut dr Endang, bukan merupakan perkara mudah
karena perlu proses dan waktu. Sayangnya kebanyakan manusia ingin mendapat
hasil dengan cara instant dengan jalan pintas. Padahal menurut dia kalau hanya
sekadar menurunkan berat badan, caranya mudah dengan cara mengeluarkan
cairan dalam tubuh manusia karena sebagian besar isi tubuh manusia berupa
cairan.
Endang mengemukakan penggunaan obat-obatan juga bukan pilihan utama
sebab tanpa mengubah pola hidup, obat tidak bermanfaat karena berat badan
akan kembali ke semula jika obat dihentikan. Menurutnya kebutuhan kalori untuk
menurunkan berat badan pada wanita berkisar pada 1000 kilokalori dan pada pria
sebesar 1500 kilokalori. Adapun proporsi lemak adalah 25 hingga 30 persen dari
total kalori atau kurang lebih 35 gram per hari. Ini dengan catatan membatasi
lemak jenuh dan lemak trans yang diimbangi dengan meningkatkan asupan
minyak olive/fitosterol.
Di samping itu, kata Endang konsumsi makanan berserat seperti buah dan
sayuran direkomendasikan untuk mempercepat rasa kenyang, menurunkan kadar
lemak dan menstabilkan gula darah. Pola makan tersebut tetap harus diimbangi
dengan keanekaragaman makanan yang diperlukan untuk memperoleh
keseimbangan gizi.
Food nutrition serta obat-obatan yang mendukung program penurunan lemak dan
pencegahan penurunan kolesterol dalam tubuh sebenarnya sudah tersedia. Jenis
food nutrition yang mengandung fitosterol berasal dari tumbuhan yang
menghambat penyerapan kolesterol di dalam pencernaan. Asupan makanan jenis
ini juga dapat berfungsi menurunkan kadar kolesterol LDL darah. Konsumsi
fitosterol dengan dosis yang tepat dalam jangka panjang secara klinis terbukti
menurunkan LDL.
Selain food nutrition, obat-obatan yang sering dijumpai di pasar adalah orlistat
yang bekerja dengan cara menghambat penyerapan 30 persen lemak dari
makanan di usus besar. Karena faktor keamanannya, hanya orlistat yang
direkomendasikan oleh para ahli kesehatan di dunia. Obat tersebut bisa
 menurunkan berat badan 2 kali lebih banyak dibandingkan dengan pengaturan
pola makan dan olahraga.
Di samping itu ada pula obat-obatan dari kelompok amfetamin yang berfungsi
menekan nafsu makan. Namun amfetamin bsa menimbulkan efek samping seperti
insomnia, gelisah, sakit kepala dan hipertensi. Dan yang terakhir adalah obat
golongan furosemid yang lebih bersifat diuretika. Pemakaian obat jenis tersebut
bisa memaksa tubuh mengeluarkan banyak cairan melalui urin. Jika hal ini yang
terjadi efek yang terjadi menurut Dr Gatut adalah kemungkinan terjadinya
dehidrasi.
Sedangkan menurut ahli kedokteran olahraga dr Nia Tigor Tanjung olahraga yang
cocok bagi penderita obesitas adalah yang jenisnya aerobik, terutama jika baru
memulai aktivitas olahraga. Berolahraga dalam zona aerobik, kata dr Nia
membuat tubuh cenderung menggunakan lemak sebagai sumber energi. "Sangat
dianjurkan mengambil nomor jalan kaki baik untuk pemanasan maupun gerakan
utama," katanya.
Jalan kaki yang dianjurkan bagi obesitas adalah regular easy walking (30 menit
jalan kaki dengan intensitas 5-6 kali per minggu). Aktivitas tersebut, menurut Nia
dapat mencegah jantung koroner, hipertensi, diabetes. Hal tersebut juga
berhubungan dengan menurunnya kejadian kanker kolon serta stroke. (Mangku)

Tinjauan
Kita telah membahas kelas-kelas tradisional utama dari obat-obatan psikoaktif:
stimulan, depresan, dan halusionogen. Namun, terdapat obat-obatan penting yang memiliki
cirri-ciri psikoaktif yang tidak dengan tepat masuk pada kategori-kategori dari bab-bab
terdahulu. Di dalam bab ini kami mengulas beberapa diantaranya. Terlebih dulu kami
membahas obat-obatan resep signifikan, termasuk pil-pil pengatur kehamilan dan steroid-
steroid anabolik. Selanjutnya kami membahas sejumlah luas obat-obatan yang tidak
membutuhkan resep untuk membelinya: obat-obatan yang dijual bebas. Umumnya obat-
obatan ini mencakup analgesik (seperti aspirin), anti-histamin dan obat-obatan untuk alergi
dan flu lainnya, pil-pil diet, obat bantu tidur, dan sejumlah ramuan herbal, hormon dan
suplemen-suplemen diet.

Obat-obatan Resep Lainnya

Obat-obatan Pengatur Kehamilan
Pil pengatur kehamilan pertama kali tersedia pada awal tahun 1960an, dan sejak
saat itu pil ini telah memiliki dampak penting pada budaya kita. Mungkin karena tidak ada
kecelakaan / kebetulan bahwa apa yang disebut dengan revolusi seksual pada akhir tahun
1960an yang bertepatan dengan penyebaran luas pil ini. Diperkirakan bahwa 17.5 juta
wanita di Amerika Serikat menggunakan pil pengatur kehamilan, membuat pil ini sebagai
bentuk kontrasepsi yang paling banyak digunakan (Julien, 1998).
 Bentuk pil pengatrur kehamilan yang paling umum adalah pil kombinasi, yang
terdiri dari bentuk-bentuk sintetis dari dua hormon seks wanita, progesteron dan estrogen.
Dengan beberapa bentuk dari pil kombinasi (multifase/multiphasic) jumlah dari progesteron
atau estrogen sintetis beragam tergantung pada siklus menstruasi si wanita. Kombinasi pil
pengatur kelahiran bekerja dengan menekan ovulasi (melepaskan sebuah sel telur
matang/dewasa dari ovary/indung telur). Berlangsung secara harian selama 21 hari,
kemudian dihilangkan selama tujuh hari, yang pada periode ini akan terjadi menstruasi.
Kebanyakan pil pengatur kehamilan mengandung plasebo atau pil-pil vitamin yang harus
dikonsumsi selama tujuh hari periode menstruasi tersebut untuk membantu si wanita tetap
terbiasa meminum sebutir pil tiap hari.
Pada dasarnya pil ini bekerja dengan menipu otak wanita untuk merespon seolah
si wanita sudah hamil. Ketika seorang wanita hamil, maka dia tidak lagi mengalamai
ovulasi/menghasilkan sel telur. Ketika tingkat sirkulasi dari estrogen dan progesteronnya
tinggi (seperti dalam kasus kehamilan atau penggunaan pil pengatur kehamilan), struktur-
struktur ini tidak melepaskan hormon yang diperlukan untuk memersiapkan indung telur
untuk melepaskan sel telur, dan sehingga ovulasi pun dicegah.
Untuk memertahankan tingkat sirkulasi dari estrogen dan progesteron tetap tinggi
untuk menghambat ovulasi, wanita yang menggunakan pil pengatur kehamilan harus tetap
mengingat untuk meminum pil setiap hari pada waktu yang sama setiap harinya. Jika
wanita tersebut lupa minum pil, maka penting untuk segera meminumnya secepat mungkin.
Jika si wanita tersebut lupa minum pil lebih dari satu kali, maka level dari estrogen dan
progesteronnya yang bersirkulasi dapat turun cukup randah sehingga menyebabkan
terjadinya ovulasi (Rathus, Nevid, & Fichner-Rathus, 1993). Digunakan dengan tepat, pil
kombinasi adalah salah satu bentuk pengatur kehamilan yang paling handal yang tersedia
dengan tingkat kegagalan antara 0.5% hingga 3%, jauh lebih rendah daripada kebanyakan
pilihan lain yang ada (Julien, 1998lihat Tabel 15.1 dan kotak Isu Kontemporer, halaman
352). Pil juga ini memiliki keunggulan-keunggulan lain daripada metode-metode kontrasepsi
lainnya. Karena metode ini tidak mengharuskan untuk berhati-hati sebelum dan sesudah
intercourse/hubungan seksual, metode ini lebih memberikan spontanitas daripada
pendekatan yang lain. Kekurangan dari pil jika dibandingkan dengan kondom, tentu saja,
adalah bahwa pil tidak mencegah penyebaran penyakit kelamin. Sebagai tambahan,
terdapat sejumlah efek samping dari pil kombinasi.
Salah satu perhatian yang paling serius adalah peningkatan resiko dari gumpalan
darah di dalam para pengguna pil kombinasi. Gumpalan-gumpalan darah ini dapat
menyebabkan stroke dan serangan jantung, dan memang wanita usia diatas 40
menunjukkan peningkatan resiko serangan jantung ketika mereka mengkonsumsi pil
kombinasi. Resiko ini menjadi meningkat pesat jika si wanita juga adalah perokok.
Perubahan-perubahan mood/suasana hati, termasuk depresi parah, seringkali dilaporkan
oleh para wanita yang mengkonsumsi pil (namun memang ini adalah obat psikoaktif). Efek-
efek samping lain yang dialami oleh beberapa wanita termasuk tekanan darah tinggi, tumor
liver jinak, dan penyakit gall bladder / empedu kandung kemih, meskipun resiko dari efek-
efek samping ini serta efek-efek samping lainnya yang dilaporkan adalah rendah (lihat
Julien, 1998, untuk ulasan).
Dalam sebuah usaha untuk meminimalkan efek samping karena estrogen, sebuah
bentuk alternatif pil pengatur kehamilan telah dikembangkan yang hanya mengandung
sejumlah kecil progesteron sintetis (progestin). Pil progestin kadangkala disebut dengan
minipill/pil-mini. Diperkirakan pil ini bekerja agak berbeda dari pil kombinasi dimana pil ini
tidak selalu menghambat ovulasi. Malahan, efek utama dari progestin adalah merubah
medium lendir servik sedemikian rupa untuk menghambat masuknya sperma. Sebuah
keterbatasan dari pil progestin adalah bahwa pil ini kurang efektif daripada pil kombinasi,
meskipun masih lebih handal daripada metode-metode luar-dalam/reversible lainnya (lihat
Tabel 15.1).
Sebuah pengembangan baru dalam pengatur kehamilan disebut dengan kontrasepsi
implant, terutama dikenal karena nama mereknya Norplant. Norplant adalah sebuah alat
yang secara surgikal diimplantasikan di bawah kulit dari lengan seorang wanita dan secara
lambat dan terus menerus melepaskan dosis progestin ke dalam aliran darah selama lima
tahun. Teknik ini diperkenalkan di Amerika Serikat tahun 1992, dan telah mendapatkan
popularitas sejak saat itu. Sebuah keungulan nyata adalah bahwa si wanita tidak perlu
khawatir tentang mengingat minum pil atau menggunakan bentuk kontrasepsi lainnya
selama lima tahun sejak implantasinya, yang hanya melibatkan operasi kecil. Norplant
memiliki tingkat kegagalan yang sangat rendah (<1%; lihat Tabel 15.1), dan efeknya dapat
dibalikkan ketika alatnya diambil atau telah habis masa pakainya. Efek-efek samping terkait
dengan Norplant yang dilaporkan sejauh ini cukup minim, tapi mencakup pendarahan
menstrual tidak teratur. Norplant dan obat-obatan serupa pada akhirnya dapat
menggantikan pil pengatur kehamilan sebagai sarana kontrasepsi yang paling banyak
digunakan (Julien, 1998).
Sebuah opsi untuk seorang wanita setelah hubungan kelamin/intercourse tanpa
pelindung adalah mengkonsumsi pil pagi setelahnya. Secara umum hal ini melibatkan
konsumsi dosis tinggi dari kontraseptif oral dalam waktu 72 jam setelah intercourse dengan
dosis tinggi lainnya lagi yang diberikan 12 jam sesudahnya. Penggunaan ini kontroversial
karena dapat mencegah ovum yang telah dibuahi menjadi menempel pada rahim, dan
karena ini bukanlah tujuan normal dari pil pengatur kehamilan. Baru-baru ini, namun,
penggunaan pil pengatur kehamilan dalam cara ini telah dianggap aman oleh FDA (Kessler,
1997). Pilihan serupa adalah progesterone antagonist mifepristone (RUI-486). Obat ini
menyebabkan sel telur yang sudah dibuahi menjadi digagalkan / digugurkan jika diminum
dalam trimester pertama. Meskipun kontroversial untuk alasan-alasan etis, obat ini
digunakan luas di Eropa, dan mendapatkan persetujuan awal di Amerika Serikat (Julien,
1998).
 Ketika memertimbangkan efek-efek samping potensial dari pil-pil pengatur
kehamilan dan metode-metode kontrasepsi lainnya, penting untuk memahami segala
sesuatunya. Meskipun terdapat resiko-resiko yang berkaitan dengan penggunaan pil, tapi
resiko tersebut lebih rendah daripada resiko-resiko yang terlibat di dalam kehamilan dan
melahirkan.

Isu Kontemporer
Pengatur Kehamilan Apa yang Terbaik?
Mungkin pertanyaan yang sering diajukan oleh sebagian besar wanita terdidik yang
telah membaca tentang pil ini adalah apa metode kontrasepsi yang terbaik. Tapi tidak
mungkin untuk mengevaluasi pil ini tanpa memertimbangkan metode-metode lainya yang
tersedia. Tabel 15.1 menunjukkan tingkat kegagalan untuk berbagai metode pengatur
kehamilan di dalam para pengguna tipikal. Perbedaan antara berbagai teknik ini seringkali
berkumpul pada kesalahan dalam pengunaannya yang tepat. Tapi, sebagai tambahan pada
komplikasi pembedahan yang mungkin terjadi, prosedur ini mungkin tidak dapat dibalikkan.
Sehingga, prosedur ini tidaklah umum diantara orang-orang muda. Perhatikan bahwa pil-pil
pengatur kehamilan adalah teknik yang paling efektif yang tidak membutuhkan
pembedahan/operasi. Kekurangan dari pil ini adalah efek samping yang telah dinyatakan
dalam buku ini. Alat intrauterin (IUD) juga sangat efektif dan teknik yang sangat populer.
Tapi IUD juga dapat menghasilkan efek-efek samping. Yang paling umum adalah
pendarahan tidak teratur dan nyeri pelvic. Komplikasi-komplikasi yang lebih serius kurang
begitu umum terjadi tapi dapat mencakup resiko yang lebih besar dari penyakit inflamatori /
peradangan pelvic, perforasi / pelobangan uterin, dan komplikasi-komplikasi jika kehamilan
terjadi saat IUD di tanamkan. Terdapat beragam teknik-teknik penghalang yang digunakan
oleh para wanita, termasuk diafragma dan spons kontraseptif. Alat-alat ini melibatkan
pembukaan servikal dan ketika digunakan dengan spermisida menghasilkan tingkat
kegagalan yang cukup dapat diterima. Kekurangan dari metode-metode ini adalah
pengulangan insersi dan pengambilan alat yang bagi beberapa wanita mengalami masalah
dengannya.
Baru-baru ini kondom telah cukup mendapat tempat sebagai metode pengatur
kehamilan. Alasananya adalah perlindungan yang dapat diberikan oleh kondom terhadap
penyakit kelamin. Dengan tingginya masalah AIDS dewasa ini, kondom hendaknya
direkomendasikan pada kebanyakan pasangan. Namun, kecuali digunakan dengan tepat
(dan handal), kondom dapat memiliki tingkat kegagalan tinggi, seperti yang ditunjukkan
dalam Tabel 15.1. Seperti yang akan anda lihat dalam Tabel 15.1, teknik-teknik seperti
penarikan / withdrawal dan ritme / rhythm memiliki efek samping umum: kehamilan! Maka,
tentu saja, ada pengekangan nafsu ....

Steroid-Steroid Anabolik
Latar Belakang
Pada siang hari yang cerah pada bulan September 1988, di Seoul, Korea Selatan,
dunia olahraga telah mengalami perubahan untuk selamanya. Ben Johnson berlari melesat
100 meter dengan waktu 9.79 detik untuk memenangkan medali emas Olimpade dan
memecahkan rekor dunia. Johnson telah menjadi manusia tercepat di dunia untuk
sepanjang masa. Lalu dua hari kemudian, setelah jejak-jejak steroid anabolik stanozolol
ditemukan di dalam sampel urin Johnson, semua catatan dan medalinya dicopot dan
meninggalkan olimpiade dengan rasa malu. Gema dari pertandingan itu masih terasa, dan
mungkin secara lebih signifikan, skandal Johnson membuka mata publik pada
permasalahan penyalah-gunaan steroid.
Steroid-steroid anabolik adalah obat-obatan sintetis yang mencerminkan hormon
seks pria testoteron. Sebagai tambahan pada perannya dalam menentukan karateristik
seksual pria seperti wajah dan rambut dada (efek-efek androgenik dan maskulinisasi),
testoteron membantu membangun jaringan tubuh dan memerbaiki jaringan yang rusak.
Proses-proses konstruksi tubuh semacam ini disebut dengan efek-efek anabolik. Efek-efek
anabolik ini juga dapat diperoleh dengan menggunakan testoteron sintetis untuk
permasalahan-permasalahan medikal tertentu, atau meningkatkan kinerja atletik atau
binaraga. Penggunaan-penggunaan klinis untuk steroid-steroid anabolik termasuk
perawatan untuk defisiensi testoteron, beberapa jenis anemia, kanker payudara,
osteoporosis dan artritis. Namun, steroid-steorid anabolik seringkali diperoleh dengan
mudah dan digunakan untuk tujuan binaraga atau meningkatkan kinerja atletik.
Steroid-steroid anabolik pertama kali dikembangkan di Jerman Nazi pada tahun
1930an, diduga keras untuk membantu menciptakan sebuah pasukan super (Marshall,
1988). Penggunaan steorid anabolik pertama kali yang diketahui dalam atletik adalah yang
dilaporkan oleh para atlit angkat berat dan beberapa atlit wanita pada tahun 1950an. Pada
olimpiade tahun 1968, steroid digunakan luas. Pikirkan tentang pernyataan oleh Harold
Conelly berikut ini, peraih medali emas olimpiade dalam tolak peluru, di depan komite
Senat:
Tidaklah umum pada tahun 1968 melihat para atlit memiliki kota obat-obatannya sendiri,
praktisnya itu merupakan tas dokter dimana mereka memiliki suntikan dan berbagai macam
obat-obatan ..... aku tahu para atlit pada tim olimpiade tahun 1968 yang memiliki banyak
luka goeras dan banyak sekali luka tusukan pada punggung mereka dan sulit untuk
menemukan lokasi baru untuk memberikan suntikan baru. (Hercht, 1985, hal. 270).
Baru pada tahun 1976 Komite Olimpiade Internasional menetapkan steroid tidak
dapat digunakan oleh para atlit. Tes urine digunakan untuk memberlakukan kebijakan ini.
Setelah saat itu sejumlah besar atlit memiliki hasil tes positif dan telah dikeluarkan dari
pertandingan, tapi tentu saja kasus Ben Johnson telah menjadi kasus yang sangat terkenal.
Perhatian terhadap steorid meningkat jauh pada pertengahan tahun 1990an ketika
terbukti bahwa penggunaannya telah sangat menyebar tidak hanya diantara para atlit elit,
tapi juga untuk tujuan kosmetik oleh para pria (dan pada tingkat yang lebih rendah, para
wanita) yang hanya ingin meningkatkan penampilan fisiknya.
Pada tahun 1990 Anabolic Steroids Act pun dikeluarkan yang membuat obat-obatan
ini masuk dalam Schedule II sebagai zat dengan pengawasan. Ada beberapa bukti
penurunan penggunaan steroid sejak saat itu. Misalnya, laporan penggunaan steroid oleh
para senior sekolah meningkat sebesar 3% pada tahun 1989, lalu turun sebesar 2% pada
tahun 1990, dan telah berada di bawah 2.5% setiap tahun semenjak saat itu dengan nilai
terendah 1.9% pada tahun 1996 (National Institute on Drug Abuse, 1997). Namun, tingkat
kontemporer dari steroid dapat secara substansial lebih tinggi pada orang tua, khususnya
mereka yang merupakan atlit angkat berat atau binaraga (Julien, 1998). Tampaknya
menjadi besar telah menjadi sangat penting sehingga banyak anak muda yang bersedia
untuk mengambil resiko dengan menggunakan steroid untuk mencapai otot-otot yang lebih
besar dan definisi yang jelas yang mereka yakini terkait dengan obat-obatan ini. Oleh
karena itu, kami memertimbangkan secara lebih rinci data yang tersedia mengenai
bagaimana kerja steroid dan efek sampingnya yang ada setelah penggunaannya.

Aksi-aksi dari Steroid Anabolik

Terdapat sejumlah steroid anabolik yang berbeda, termasuk ethylestrenol,
methandrostenolone, nandrolone, oxandrolone, ometholone, dan stanozolol (nama merek
termasuk Dianabol, Anavar dan Winstrol). Obat-obatan ini dikonsumsi secara oral atau
disuntikkan (lihat Tabel 15.2). metabolisme dan eliminasi dari steroid cukup bervariabel.
Steroid dapat dideteksi secara andal dalam urin selama antara 4 hingga 14 hari setelah
pemakaian, tapi ada laporan-laporan tes-tes urin positif selama 13 bulan setelah
penggunaan nandrolone (Marshall, 1988).
Salah satu ciri yang paling ironik dari luasnya penggunaan steroid diantara para atlit
adalah bahwa para peneliti medis memiliki kesulitan besar dalam menentukan apakah
memang menghasilkan manfaat-manfaat kinerja. Suda jelas bahwa pada teste/objek-uji
pria masa pubertas memiliki peningkatan output testoterone yang menyebabkan
peningkatan di dalam masa otot dan karakteristik kekuatan pria pada usia tersebut. Namun,
hal ini tidak berarti bahwa suplemen testoterone dapat menghasilkan manfaat lebih lanjut
dalam pria normal. Telah ada sejumlah studi mengenai efek steroid anabolik ini pada
capaian berat tubuh, kekuatan dan kinerja. Beberapa dari ini telah menunjukkan
peningkatan di dalam penggunaan steroid oleh para subjek, tapi yang lainnya tidak.
Konsensus di dalam komunitas sains adalah bahwa steroid-steroid memang menghasilkan
capaian dalam hal ukuran dan kekuatan (Julien, 1998).

Efek Samping dari Steorid-Steroid Anabolik

Terdapat sejumlah efek samping fisik terkait dengan penggunaan steroid anabolik.
Mungkin hal yang paling umum dilaporkan adalah jerawat, rambut rontok dan penurunan
gairah seksual. Pada pria, seringkali ada atropi dari para testee dan penurunan terkait
dalam jumlah sperma dan pembesaran payudara. Tampaknya ironis tapi banyak sekali
pengguna steroid memakai obat-obatan khusus untuk mencegah pertumbuhan payudara!
Efek-efek ini biasanya dapat dibalikkan. Pada wanita, dihasilkan efek maskulinitas yang
jelas dari efek pemakaian steroid, dan banyak dari efek ini tidak dapat dibalikkan. Hal ini
mencakup pertumbuhan rambut wajah dan dada, botak, suara semakin berat, pengecilan
payudara, pembesaran klitoral, dan ketidak-teraturan menstruasi. Salah satu penyebab
lainnya terkait dengan penggunaan steroid adalah bahwa menyeabkan perubahan-
perubahan di dalam tingkat koleterol yang dapat meningkatkan resiko serangan jantung.
Kerusakan pada fungsi hati juga hal umum dan dapat mencakup peningkatan resiko kanker
liver (Julien, 1998). Mendiang pemain National Football League All-Pro, Lyle Alzado
mendapatkan kanker otak yang tidak dapat dioperasi karena penggunaan steroid secara
berlebihan. Namun, apakah steroid memainkan peranan kasual dalam hal ini dan kanker
jenis-jenis lain adalah kontroversial (Friedl, 1990). Permasalahan-permasalahan tambahan
dapat terjadi ketika steroid digunakan oleh anak-anak atau remaj, seperti misalnya fusi
tulang prematur menyebabkan pertumbuhan terhambat (Julien, 1998). Perubahan dari
perkembangan pubertas normal juga beresiko pada orang-orang muda.
Sebagai tambahan pada efek-efek samping steroid fisik, sejumlah efek fisiologikal
dari obat-obatan ini ada. Kebanyakan pengguna melaporkan euforia kecil selama periode
dari penggunaan steorid, dan peningkatan level-level energi juga telah dicatat. Gejala-
gejala penarikan diri dan ketergantungan terkait dengan pemakaian steroid juga telah
dideskripsikan (Yesalis, et al., 1990). Kurang begitu diminati adalah laporan-laporan tentang
peningkatan iritabilitas dan agresivitas, kadangkala mengarah pada perilaku kekerasan.
Pergeseran suasana hati dan bahkan reaksi-reaksi psikotik pun telah dilaporkan. Pope dan
Katz (1998) melaporkan sebuah studi dari 41 binaragawan dan pemain football yang telah
menggunakan steroid. Sembilan dari subjek penelitian (22%) mengalami gangguan
emosional terkait dengan penggunaan steroid dan lima diantaranya (12%)
mengembangkan reaksi-reaksi psikotik selama regimen-regimen steroid mereka. Salah
satu dari subjek yang diteliti secara sengaja menabrakkan mobil dengan kecepatan 40
mph. Yang lain menggambarkan rasa jengkel pada seorang sopir mobil di depannya yang
membiarkan lampu sinyalnya tetap berkedip. Pada lampu merah pertama, dia meloncat
keluar dari mobilnya dan menghantam kaca depan mobil tersebut!
Penggunaan steroid oleh para atlit akan terus berlangsung selama para atlit itu
percayakompetisi mereka menggunakannya. Metode-metode pengujian yang lebih baik pun
dibutuhkan, tapi mungkin yang lebih penting adalah melakukan tes-tes secara teratur.
Prosedur-prosedur yang ada saat ini memungkinkan para atlit untuk menghentikan obat-
obatan ini sebelum sebuah even penting guna menghindari tes urin positif. Prosedur
tersebut dapat mengurangi kecurangan dengan cukup tajam. Tapi bagaimana jadinya jika
ribuan orang muda (pria dan wanita) yang bukanlah para atlit kaliber olimpiade yang
menggunakan steroid untuk meningkatkan ada di sekolah menengah atas atau tingkat
kuliah atau hanya ingin menjadi besar? Steroid dapat menyebabkan permasalahan
utama, dan kebanyakan program-program pendidikan obat bahkan tidak membahasnya.
Jelas sekali ada sebuah kebutuhan untuk membuat masyarakat sadar tentang bahaya
potensial dari penyalahgunaan steroid.

Tentang Obat-obatan yang Dijual Bebas

Federal Food and Drug Administration (FDA) membagi obat-obatan menjadi dua
kategori: obat-obatan yang membutuhkan resep dari seorang dokter untuk dapat
membelinya (seperti obat-obatan psikiatrik yang dibahas di dalam Bab 11, dan pil-pil
pengatur kehamilan serta steroid-steroid yang baru saja dibahas diatas), dan obat-obatan
yang dianggap cukup aman untuk dijual tanpa sebuah resep. Obat-obatan ini seringkali
diacu sebagai obat-obatan yang dijual bebas / over-the-counter (OTC). FDA ditugasi oleh
Amandemen Kefauver-Harris 1962 untuk meregulasi dan meninjau obat-obatan OTCini
bukanlah tugas ringan ketika memertimbangkan bahwa ada lebih dari 300.000 yang dijual
bebas di pasaran! Bukannya fokus pada merek spesifik, FDA telah mengatur bahan-bahan
yang ditemukan di dalam produk-produk ini, dan membaginya ke dalam kategori-kategori
yang ditunjukkan dalam Tabel 15.3. Seperti yang ditunjukkan, sejumlah penyakit ringan
yang diobati dengan obat-obatan OTC. FDA menciptakan panel-panel untuk memelajari
bahan-bahan ini dan untuk mengevaluasinya berdasarkan pada dua kriteria utama:
keselamatan dan kemanjuran. Laporan-laporan akhir dari panel tersebut disajukan pada
tahun 1985; kemudian obat-obatan yang diijinkan sebagai obat OTC harus memenuhi
standar dari Generally Recognized as Safe / Secara Umum Dikenal Aman atau GRAS,
dan Generally Recognized as Effective / Secara Umum Dikenal Efektif atau GRAE. Obat-
obatan ini tidak memenuhi syarat ini pun dikeluarkan dari produk-produk OTC. Namun,
hendaknya dicatat bahwa keselamatan dan kemanjuran adalah istilah-istilah relatif.
Beberapa dari obat-obatan OTC dapat sangat berbahaya, dan beberapa diantaranya
memiliki kemanjura yang sangat terbatas.
Sebagai tambahan pada peninjauan bahan-bahan dari obat-obatan OTC, beberapa
panel FDA meninjau obat-obatan yang diresepkan dan, atas dasar bahwa beberapa
diantaranya relatif aman dan efektif, merekomendasikannya untuk dibuat tersedia tanpa
resep. Pereda nyeri ibuprofen dan beberapa antihistamin, seperti diphenhydramine, adalah
contoh obat-obatan yang sebelumnya tersedia hanya dengan resep. Sekarang obat-obatan
ini tersedia dengan mudah.
Banyak dari kategori obat-obatan yang dicatat dalam Tabel 15.3 kami fokuskan pada
ciri-ciri psikoaktif analgesik, pil-pil diet, obat untuk flu dan alergi, stimulan dan sedatif.

Analgesik
 Dalam Bab 12 kami membahas penggunaan obat-obatan opiate dalam perawatan
sakit/nyeri. Tapi penggunaan opiate untuk pereda nyeri biasanya disediakan untuk kasus-
kasus parah. Banyak dari obat penawar rasa sakit yang efektif pun tersedia dengan bebas.
Yang paling dipakai luas dan umum digunakan adalah aspirin. Acetylsalicylic
acid (aspirin) berkaitan erat dengan kimiawi yang ditemukan di dalam kulit kayu pohon
willow dan pohon-pohon lainnya (salicylic acid / asam salisilik). Kulit pohon willow telah
digunakan untuk pengobatan kondisi-kondisi nyeri dan demam oleh orang-orang Yunani
kuno dan oleh Penduduk Asli Amerika. Asam salisilik pun diisolasi dan digunakan sebagai
pereda nyeri di Eropa, tapi menyebabkan gangguan perut yang parah. Hingga pada akhir
abad sembilan belas Acetylsalicylic acid pun di sintesis dan disebut dengan aspirin oleh
perusahaan Bayer dari Jerman. Aspirin menjadi salah satu obat-obatan yang paling penting
yang diketahui dalam dunia pengobatan. Dipasarkan dengan nama dagang Anacin, Buferin
dan Excedrin adalah beberapa nama yang ada, dan lebih dari 10.000 ton aspirin
dikonsumsi setiap tahunnya (Julien, 1998).
Aspirin adalah analgesik (menghasilkan pereda neri tanpa tak-sadarkan-diri),
antipiretik (mengurangi demam), dan antiiflamatori (mengurangi
pembengkakan). Diperkirakan memiliki efek-efek ini dengan mekanisme yang cukup
berbeda dari opiate analgesia. Aspirin (dan pereda nyeri OTC lainnya) bertindak dengan
menghambat produksi dan pelepasan prostaglandin, zat-zat kimiawi yang dilepaskan oleh
tubuh pada lokasi nyeri/sakit. Zat kimiawi ini diperkirakan meningkatkan jenis sakit / nyeri
tertentu dull pain dan ache, seperti misalnya pusing. Memang, aspirin tidaklah sangat
efektif pada rasa sakit / nyeri tinggi/tajam atau pada nyeri perut. Namun, obat ini sangat
efektif untuk nyeri otot, pusing, dan rasa sakit karena inflamasi seperti artritis (Grogan,
1987).
Aspirin bukannya tidak memiliki efek samping. Obat ini seringkali menyebabkan
iritasi perut dan pendarahan dan adalah kontraindikasi pada orang-orang yang memiliki
permasalahan perut. Aspirin dapat dikaitkan pada penyakit yang langka dan berbahaya
yang disebut dengan sindrom Reye. Sindrom Reye terjadi hanya pada anak-anak yang
diobati dengan aspirin karena sakit flu atau cacar air, dan melibatkan muntah, disorientasi,
dan kadangkala koma, kerusakan otak, atau kematian. Sehingg aspirin sebaiknya dihindari
pemakaiannya pada anak-anak yang mengalami penyakit diatas. Aspirin juga merupakan
antikoagulan dan dapat memerpanjang pendarahan pada keadaan-keadaan tertentu.
namun, mekanisme yang sama ini dapat berguna dalam pencegahan stroke dan serangan
jantung (Julien, 1998).
Sebuah obat analgesik yang efektif berguna bagi orang-orang yang mengalami
permasalahan perut adalah acetaminophen. Obat ini dipasarkan denan nama merek Datril
dan Tylenol, mengurangi demam dan menghasilkan efek analgesik, tapi tidak
menyebabkan iritasi perut. Namun, acetaminophen bukanlah obat anti-inflamasi yang
manjur, dan dosis tinggi dapat menyebabkan permasalahan liver. Patut diperhatikan bahwa
overdosis acetaminophen adalah permasalahan serius daripada overdosis aspirin. Kedua
obat ini adalah penyebab utama dalam hal keracunan pada anak. Sedikitnya 10 Extra-
Strength Tylenol dapat mematikan bagi seorang anak (Grogan, 1987). Penting untuk
menjauhkan obat ini dan semua obat-obatan yang lainnya dari jangkauan anak-anak.
Pereda nyeri lainnya yang digunakan secara luas adalah ibuprofen dan naproxen.
Ibuprofen secara eksklusif adalah obat resep (Motrin) hingga tahun 1984, ketika FDA
menyetujuinya untuk pemakaian OTC. Sekarangdipasarkan dengan nama dagang seperti
Advil dan Nuprin, dan telah mendapatkan perhatian luas dalam pasar pereda nyeri OTC.
Naproxen dipasarkan di bawah nama dagang Naprosyn dan Aleve, dan disetujui sebagai
sebuah OTC pada tahun 1994. obat-obatan ini memiliki efek analgesik dan anti-inflamatori
yang serupa dengan aspirin, tapi secara umum ditoleransi dengan lebih baik. Namun,
seperti halnya pereda nyeri OTC lainnya, ibuprofen dan naproxen dapat juga memberi efek
samping, termasuk iritasi perut dan dalam dosis tinggi, kerusakan ginjal dan liver (Julien,
1998).

Penekan Nafsu Makan

Sejumlah obat resep telah digunakan selama bertahun-tahun untuk menekan nafsu
makan. Kami membahas penggunaan amfetamin yang dibahas dalam Bab 6. Dua penekan
nafsu makan beresep lainnya, fenfluramine (salah satu bahan di dalam fen-phen) dan
dexfenfluramine (Redux), diambil dari pasar pada tahun 1997 ketika ditemukan bahwa obat
ini dapat merusak katup jantung. Karena lebih dari 14 juta resep yang telah ditulis untuk
kedua obat ini pada tahun 1996, sejumlah besar orang mulai memertimbangkan penekan
selera makan OTC!
Terdapat lusinan preparasi OTC yang diambil untuk menekan selera makan.
Beberapa diantaranya adalah serat-tinggi atau beberapa jenis pengganti makanan berkalori
rendah. Yang lainnya (Dexatrim, Appedrine) mengandung sebuah obat anorektik yang
disebutphenylpropanolamine atau PPA (seringkali kombinasi dengan kafein). Seringkali
sebuah bahan di dalam pil-pil mirip stimulan (lihat kotak Isu Kontemporer, halaman 360).
PPA memiliki struktur kimia serupa dengan amphetamine. Ini hanyalah stimulan kecil dan
tidak menghasilkan euforia. Memang memiliki ciri-ciri anorektik, tapi belum terbukti efektif
dalam pengendalian berat tubuh jangka panjang (Grogan, 1987)(.
PPA juga bertindak sebagai dekongestan dan ditemukan di dalam pengobatan flu
dan alergi OTC. PPA juga memiliki sejumlah efek samping yang tidak disukai, seperti
misalnya kenaikan tingkat gula darah, hipertensi, denyut jantung cepat, insomnia, pusing,
mual dan anksietas. Geraldine Ferraro, yang mencalonkan diri sebagai wakil presiden
Amerika Serikat tahun 1984, bersaksi tentang pil-pil diet OTC di hadapan House of
Representative Subcommittee on Health and Long-Term Care / Subkomite Dewan
Perwakilan pada Kesehatan dan Perawatan Jangka-Panjang (dikutip dalam Hallowell,
1987, hal. 133). Ferraro, mengacu pada penggunaannya pil-pil diet untuk mengurangi berat
badan, mengatakan:
Saya dapat mengingat ... jantung saya mulai berdetak sangat cepat dan saya
membersihkan rumah saya seolah saya adalah ... tornado putih ... saya bangun pagi sekali
dan saya tidak dapat tidur di malam hari ... saya memutuskan bahwa saya tidak
menginginkan kerusakan syaraf; jadi saya berhenti mengkonsumsinya ... dan segera
saja ... gejala-gejala tersebut berhenti.
Maka, efek samping FPA menyebabkan beberapa permasalahan yang relatif parah.
Dalam pandangan dari keefektivan terbatas dari preparasi-preparasi diet OTC dan
potensinya untuk menyebabkan permasalahan, beberapa orang ada yang mengkritisi
persetujuan FDA tentang preparasi-preparasi PPA (misal, Grgan, 1987).

Isu Kontemporer
Efek Samping dari Obat-obatan yang Dijual Bebas?
Obat-obatan OTC digunakan secara luas di dalam masyarakat kita yang mana
sebagian besar kita tidak menganggapnya sebagai obat-obatan. Kita masuk ke dalam
supermarket dan sebuah toko lalu membeli obat nyeri tanpa benar-benar menyadarinya
bahwa kita tengah membeli obat-obatan psikoaktif. Namun obat-obatan ini dapat
menyebabkan efek samping. Sebenarnya tidak ada obat yang aman. Sebagaimana yang
dicatat di atas, bahkan obat-obatan seperti aspirin dan acetaminofen dapat menjadi racun /
toksik jia dikonsumsi secara overdosis.
Beberapa obat-obatan OTC dapat memiliki potensi penyalahgunaan juga. Misalnya,
penekan selera makan seperti PPA memiliki stimulan yang cukup keras bahwa bahan-
bahannya yang acapkali (biasanya bersama dengan dengan kafein) dalam preparasi
stimulan yang tampaknya sama. Obat-obatan yang tampak-sama dibuat sangat mirip
dengan zat yang dikontrol, biasanya anfetamin resep, tapi sebenarnya hanya mengandung
produk-produk OTC. Kemiripan ini dapat memiliki dosis tinggi sehingga efek samping
berbahaya terjadi.
Terakhir, beberapa obat-obatan OTC, khususnya antihistamin digunakan dalam
preparasi demam atau pembantu tidur, menyebabkan keletihan dan dapat memotensi efek-
efek alkohol atau obat-obatan depresan / penekan lainnya. Obat-obatan sedatif ini
hendaknya tidak dikonsumsi secara kombinasi dengan obat-obatan lainnya, dan
mengemudi hendaknya dihindari setelah mengkonsumsinya.

Obat-obatan Flu dan Alergi

Flu umum adalah sangat umum yang membuat korbannya menghabiskan $1.3 juta
pada obat flu OTC di Amerika Serikat setiap tahunnya. Obat-obatan flu dan alergi OTC
mengandung beragam bahan yang berbeda. Termasuk di dalamnya adalah analgesik,
seperti aspirin atau asetaminofen, yang berguna untuk mengurangi sakit, nyeri dan demam.
Sebagai tambahan, banyak dari preparasi flu OTC mencakup PPA karena ciri-ciri
dekongestannya.sebuah alternatif lain dekongestan adalah pseudoephedrine (Sudafed),
yang sama efektifnya dengan PPA tapi memiliki efek samping lebih kecil. Obat-obatan flu
juga dapat mencakup ekspektoran, yang membantu memecah / mengencerkan lendir
sehingga dapat dikeluarkan. Giafenesin adalah ekspektoran yang paling umum. Agen-
agen antitusif sebenarnya menekan batuk dan seringkali dicantumkan dalam formulasi /
resep flu dan batuk (contohnya adalah dezatromethorphan).
Bahan-bahan umum lainnya yang ada dalam preparasi OTC flu dan alergi
adalahantihistamin. Senyawa-senyawa ini sebenarnya adalah jauh lebih efektif dalam
perawatan demam hay dan reaksi-reaksi alergis terkait. Banyak gejala-gejala alergis yang
disebabkan oleh pelepasan dari zat kimiawi yang terjadi secar alami yang disebut dengan
histamin. Seperti namanya, antihistamin bertindak menghambat histamin. Antihistamin yang
umum digunakan termasuk diphenhydramine dan chlorpheniramine maleate. Namun,
antihistamin menghasilkan sejumlah efek samping yang membatasi kegunaannya. Rasa
kantuk dan letih adalah efek samping yang paling signifikan. Sangat sukar untuk tetap
terjaga setelah mengkonsumsi antihistamin, dan kenyataannya, diphenhydramine adalah
bahan utama dalam kebanyakan obat bantuan tidur OTC. Efek-efek samping lainnya
termasuk penebalan / pengentalan sekresi lendir, pandangan kabur, pening, mulut dan
hidung kering, dan berkeringat (Grogan, 1987).

Stimulan dan Sedatif yang Dijual Bebas

Kami telah membahas bahan-bahan di dalam stimulan OTC. Pada dasarnya bahan
ini adalah kafein dan/atau PPA. Stimulan-stimulan OTC mencakup merek-merek populer
seperti No-Doz dan Vivarin. Obat-obatan tersebut tentu saja akan memicu secara ringan
stimulasi sistem syaraf pusat, tapi sebutir No-Doz, misalnya, mengandung kafein sebanyak
secangkir kopi, sehingga penggunanya akan mendapatkan efek sebesar itu. Onfirmasi lebih
lanjut tentang efek samping dari kafein ada di dalam Bab 8.
Seperti yang telah kami catat, bahan utama dalam obat bantuan tidur OTC adalah
antihistamin, diphenhydramine. Karena keletihan adalah efek samping umum dari
antihistamin, obat-obatan tersebut kadangkala dapat membantu orang yang menderita
insomnia. Namun, efek samping yang terkait dengan antihistamin (misalnya, mulut kering,
pening, dan mual) dapat membatasi kegunaannya sebagai obat pembantu tidur. Sebagai
tambahan, permasalahan yang terkait dengan pengunaan resep pil-pil tidur dapat berlaku
pada obat-obatan ini, juga, seperti yang dibahas dalam Bab 10.

Produk-produk Herbal, Hormon dan Suplemen Makanan

Pada tahun 1994 sebuah undang-undang yang disebut dengan Dietary Supplement
Health and Education Act pun dikeluarkan. Undang-undang ini mengurangi kewenangan
dari FDA untuk meregulasi produk-produk herbal yang seringkali mengandung obat-obatan
psikoaktif. Perubahan ini telah membuka sebuah kotak Pandora dari pengobatan herbal
yang cukup umum dalam toko-toko makanan kesehatan, toko-toko kelontong dan bahkan
apotek-apotek. Undang-undang yang baru ini merubah definisi dari suplemen makanan
pada tingkat diluar vitamin, dan termasuk ramuan herbal, preparasi-preparasi asam amino,
dan bahkan beberapa hormon. Sekarang selama kemasan untuk suplemen tersebut tidak
memberikan keterangan spesifik, sebuah perusahaan dapat memasarkannya dengan
bebas (Bliger, 1997). Industri suplemen kesehatan telah berkembang dan beberapa
kontroversi sekarang muncul. Para pendukung undang-undang tahun 1994 berpendapat
bahwa ramuan yang berharga sekarang jauh lebih tersedia untuk orang-orang dengan
harga yang murah. Mereka menunjukkan, secara khusus, pada cerita-cerita sukses seperti
St. Johns wort (hypericum), sebuah terapi herbal untuk depresi. Seperti yang telah kami
catat di dalam Bab 11, ekstrak hypericum dari St. Johns wort telah terbukti efektif dalam
mengobati depresi dengan sedikit efek samping dalam beberapa studi. Namun, sebagian
besar preparasi herbal belumlah diteliti secara intensif seperti St. Johns wort, juga dalam
banyak kasus hanya ada sedikit bukti efektivitasnya. Bahkan yang lebih problematik, dalam
banyak kasus hanya sedikit yang diketahui tentang kemungkinan bahaya yang terkait
dengan ramuan herbal. Para konsumen hendaknya mengetahui bahwa obat aktif di dalam
preparasi herbal seringkali tidak diketahui, tidaklah dapat diasumsikan bahwa preparasi
tersebut sesuai dengan standar GRAS dan GRAE-nya FDA. Ada banyak sekali ramuan
herbal; kami mengulas beberapa diantara preparasi psikoaktif yang paling populer.

Melatonin
Melatonin adalah hormon yang terjadi secar alami yang diproduksi oleh kelenjar
pineral.Diperkirakan meregulasi ritme giologis dan tidur. Sejumlah besar merek melatonin
alami (dari kelenjar pineral hewan) dan sintetis tersedia di toko-toko, dan direkomendasikan
pada para konsumen untuk segalanya mulai dari penyakit jantung hingga kanker. Ada
sejumlah studi terkontrol yang menyatakan bahwa melatonin dapat mengurangi waktu yang
dibutuhkan oleh orang-orang untu benar-benar tidur, dan dapat memerpanjang waktu tidur
(Brzenzinski, 1997; Lamber, 1996). Namun, klaim-klaim lain berkaitan dengan melatonin
belumlah dikonfirmasi. Sebagai tambahan, beberap efek samping telah dilaporkan
termasuk perubahan siklus menstruasi dan vasokonstriksi yang dapat mengurangi aliran
darah ke otak dan jantung. Tinjauan baru-baru ini menunjukkan peringatan dalam
penggunaan melatonin jangka panjang.

DHEA
Dehydroepiandrosterone (DEA) adalah sebuah hormon yang secara alami
disekresikan oleh kelenjar-kelenjar adrenal. Ditawarkan sebagai obat ajaib di toko-toko
makanan kesehatan dengan klaim bahwa obat ini dapat mencegah penyakit jantung,
kanker, obesitas dan diabetes. Dikatakan bahwa ini adalah juga hormon anti-penuaan.
Berita buruknya adalah secara nyata tidak ada bukti pendukung dari klaim-klaim semacam
ini. DHEA adalah pelopor dari testoterone di dalam tubuh, dan banyak efek-efek DHEA
yang dikaitkan pada efek-efek androgenik yang telah dicatat di bagian awal bab ini. Jadi
meskipun DHEA mungkin tidak mencegah penuaan, tapi sudah jelas menyebabkan jerawat,
kebotakan prematur, dan efek-efek samping lainnya yang dicatat di atas untuk steroid-
steroid anabolik. Hal ini dapat mncakup permasalahan serius seperti kerusakan liver dan
(ironisnya) kanker juga (Julien, 1998).

Ginkgo Biloba
Ekstrak-ekstrak dari pohon Ginkgo digembor-gemborkan sebagai obat cerdas,
sebuah obat yang meningkatkan ingatan dan konsentrasi. Kenyataannya, sebagaimana
yang dibuktikan oleh studi terkontrol bahwa ekstrak Ginkgo memerlambat dementia
progresif yang terkait dengan penyakit Alzheimer (Le Bars et al., 1997), tapi tidak ada bukti
saat ini bahwa ekstrak ini meningkatkan pembelajaran atau ingatan di dalama orang yang
sehat dan normal. Setidaknya tidak ada bukti bahwa Ginkgo menghasilkan efek samping
serius saat ini.

Ekstasi Herbal: Ephedrine

Sejumlah produk telah dipasarkan melalui toko-toko makanan kesehatan atau
melalui surat sebagai alternatif herbal pada ekstasi (lihat Bab 14). Produk-produk ini
mengandung beragam produk tanaman dan sejumlah obat-obatan termasuk kafein,
theophylline, PPA, dan ephedrine. Sedangkan secara mendasar efek-efek yang sama akan
diharapkan pada obat-obatan ini sebagaimana stimulan-timulan OTC, produk-produk
ekstasi herbal mengandung stimulan dosis tinggi, dan telah dikaitkan dengan sejumlah
overdosis fatal (Perrine, 1996).
Gangguan Terkait Alkohol
Di dalam sebagian besar kebudayaan, alkohol adalah depresan otak yang paling
sering digunakan dan penyebab dari sejumlah besar morbiditas dan mortalitas. Pada suatu
masa di kehidupan orang-orang dewasa di Amerika Serikat memiliki pengalaman dengan
alkohol, dan sejumlah besar (60% pria dan 30% wanita) telah mengalami peristiwa-
peristiwa kehidupan yang merugikan karena alkohol (misalnya, mengemudi setelah terlalu
banyak mengkonsumsi alkohol, bolos sekolah atau kerja karena masih mabok). Untungnya,
sebagian besar individu memelajari hal ini dari pengalaman mereka dan mengurangi minum
mereka, sehingga menghindari Ketergantungan atau Penyalah-gunaan Alkohol.
Bagian ini mengandung pembahasan-pembahasan spesifik pada Gangguan Terkait-
Alkohol. Teks-teks dan susunan-susunan kriteria telah disediakan di awal untuk aspek-
aspek generik dari Ketergantungan Zat (hal. 192) dan Penyalah-gunaan zat (hal. 198) yang
berlaku pada semua zat. Penerapan dari keriteria umum tersebut pada Ketergantungan
Alkohol dan Penyalahgunaannya diberikan berikut ini. Namun, tidak ada susunan kriteria
unik tambahan untuk Ketergantungan Alkohol atau Penyalahgunaan Alkohol. Teks-teks
spesifik dan susunan-susunan kriteria untuk Intoksikasi Alkohol dan Penarikan-
diri/Withdrawal Alkohol juga diberikan di bawah. Gangguan-gangguan Dipicu-Alkohol
(selain Intoksikasi Alkohol dan Penarikan-diri/Withdrawal) pun dijelaskan di dalam bagian-
bagian dari panduan dengan gangguan dimana memiliki hal-hal tersebut berbagi
fenomenologi (misalnya, Gangguan Suasana-hati Dipicu-Alkohol pun dicantumkan dalam
bagian Gangguan Suasana-hati).