Tanggal S O A P

20/9/2016 Sesak Nafas, TD : 110/80 -Efusi Pleura - IVFD PZ +

lemas, batuk Nadi :78x/menit Bilateral
Drip MgSO4
Suhu : 36.5oC -CKD
RR : 28X/ menit 1x/hari 7

- Hasil USG Thorax tetes/menit

marker : - Furosemid
Tampak intensitas echo
3x1 ampul IV
cairan bebas di cavum
pleura kanan 600cc - - Pungsi Pleura
Punctum maximum di kanan : 375 cc dan
medial axillary line
kanan : 3.76 cm dianalisa cairan
Punctum maximum di pleura
posterior axillary line
kanan : 2.6 cm
Tampak intensitas echo
cairan bebas di cavum
pleura kiri 400cc
Punctum maximum
diposterior axillary line
kanan 2.71 cm

21/9/2016 Sesak nafas KU : Tampak sakit sedang - Efusi Pleura - IVFD PZ 1

berkurang, TD : 110/80 Bilateral
flaz/hari
dada kanan Nadi : 80x/mnt - CKD
terasa berat Suhu : 36oC - Pungsi Pleura
ketika RR : 25x/menit
kanan 375 cc
bernafas, Mata : Ca +/+, SI -/-
lemas (+) Thorak : - Diet rendah protein
Inspeksi : simetris (+), tinggi lemak
retraksi subkostae (-), - Furosemid 3x1
gerakan napas simetris ampul
Palpasi : Fremitus - Alih rawat dr Made
suara simetris kanan dan Sudjaya, SpPD
kiri
Perkusi : redup +/+ di
ics 4-5, batas jantung
normal
 Paru : BND
vesikuler, ronkhi +/+,
wheezing -/-
Jantung : irama teratur,
bising (-)
- Ekstremitas : akral hangat,
Edema +/+
- Hasil cairan pleura :
PMN : 55%
MN : 45%

22/9/2016 Pasien tiba-tiba Refleks pupil (-)

03.30 am tidak bernafas Kedua pupil midriasis
spontan Denyut Jantung (-)
EKG Flat