BAB I

PENDAHULUAN

Angka kejadian Fraktur patella adalah 1 % dari keseluruan , dimana

prevalensi tertinggi terjadi pada grup usia 20 sampai 50 tahun. Pria lebih banyak
dari pada wamita1. Sedangkan pada anak jarang terjadi, kira kira hanya 1 %
kejadian semua fraktur pada kelompok usia ini. Dan 57% berupa sleeve
fracture( dengan mekanisme saat penggunaan kekuatan full ekstensi dari knee
yang tiba tiba dimana quadriceps dalam keadaan kontraksi). Lokasi os patella
yang berada pada daerah subkutan membuatnya rentan terhadap cedera. Fraktur
dapat terjadi akibat dari gaya tekan seperti pukulan langsung, kekuatan dari
tarikan mendadak seperti yang terjadi dengan hyperflexi lutut, atau karena
keduanya. Berbagai pola fraktur yang terjadi, tergantung pada mekanisme
cederanya. Berdasarkan pola frakturnya, fraktur patella dibagi atas fraktur
transversal, apex, basal, comminuted, vertikal, dan osteochondral. Sedangkan
berdarakan pola penyimpangan tulangnya dibagi atas displaced dan non-
displaced.1,2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 ANATOMI

Patella

Adalah sebuah os sesamoidea, ukuran kira-kira 5 cm, berbentuk segitiga,

berada di dalam tendo (bertumbuh di dalam tendo) m.quadriceps femoris. Dalam
keadaan otot relaksasi, maka patella dapat digerakkan ke samping, sedikit ke
cranial dan ke caudal.

Mempunyai facies anterior dari facies articularis; facies articularis lateralis

bentuknya lebih besar daripada facies articularis medialis.

Margo superior atau basis patellae berada di bagian proximal dan apex
patellae berada di bagian distal. Margo medialis dan margo lateralis bertemu
membentuk apex patellae.

Articulatio Genu
 Dibentuk oleh ujung distal condylus femoris dengan ujung proximal
condylus tibiae dan dengan facies dorsalis patella. Tipe : Condiloidea.

Permukaan persendian dari condylus femoris yang berhadapan dengan

tibia berbentuk konveks; bentuk facies articulus pada ujung condylus tibiae datar
dan dilengkapi dengan suatu fibrocartilago, yang dinamakan meniscus, yaitu
meniscus lateralis dan meniscus medialis. Stabilitas articulus ini tergantung pada
ligamentum yang terdapat di situ.

Capsula articularis kuat di bagian dorsal. Di bagian anterior dibentuk oleh

tendo m.quadriceps femoris, yang melekat pada tepi cranial patella dan
ligamentum patellae yang melekat pada tepi caudal patella dan pada tubberositas
tibiae. Pada setiap sisi patella capsula articularis terdiri dari retinaculum patellae
mediale at laterate, yang merupakan perluasan dari m.vastus medialis dan
m.vastus lateralis. Retinaculum laterale diperkuat oleh serabut-serabut dari tractus
iliotibialis. Pada kontraksi m.quadriceps femoris capsula articularis dibagian
anterior dan ligamentum patellae menjadi tegang. Ligamentum capsulare pada sisi
articulatio genus meluas (melekat) dari condylus femoris sampai di condylus
tibiae.

Ligamentum collaterale tibiale (medial) berbentuk datar dan berada pada

bagian medial capsula articularis. Di bagian cranialis ligamentum ini melekat pada
epicondylus medialis femoris, dan di sebelah caudalis berbentuk lebar, melekat
pada condylus medialis tibiae dan pada bagian cranialis corpus tubiae. Serabut-
serabut bagian profunda melekat pada tepi luar meniscus medialis.

Ligamentum collaterale fibulare (laterale) terletak terpisah daripada

capsula articularis, berbentuk bulat tali dan meluas dari epicondylus lateralis
femoris menuju sisi laterale capitulum fibulae. Bagian posterior capsula articularis
mengadakan perlekatan pada bagian cranial condylus femoris dan fossa
intercondyloidea femoris dan pada bagian proximal tibiae. Suatu perluasan dari
capsula articularis, yang dinamakan ligamentum popliteum arcuatum,
mengadakan perlekatan pada capitulum fibulae. Bagian sentral dari capsula
articularis diperkuat oleh ligamentum popliteum obliquum, yang merupakan
perluasan dari tendo m.semimembranosus, dan arahnya cranio-lateral, melekat
pada condylus lateralis tibiae. Bagian tepi dari facies posterior capsula articularis
tipis dan ditutupi oleh capus medial dan caput lateral m.gastrocnemius.

Ligamentum cruciatum terdiri atas sepasang ligamentum yang sangat kuat,

melekat pada tibia dan fibula, berada di dalam capsula articularis, tetapi tetap
berada di sebelah superficialis dari membrana synovialis. Ligamentum ini
diberikan nama yang sesuai dengan tempat origonya pada tibia. Ligametum
cruciatum anterius melekat di sebelah ventral eminentia intercondyloidea tibia, di
antara kedua buah meniscus, dan menuju kepada facies medialis condylus lateralis
femoris serta mengadakan perlekatan di tempat ini. Ligamentum cruciatum
posterior mengadakan perlekatan pada tepi posterior permukaan ujung proximal
tibia, berada di antara kedua meniscus, berjalan ke ventral mengadakan perlekatan
pada fecies lateralis condylus medialis femoris.
 Meniscus medialis dan meniscus lateralis adalah dua buah fibrocartilago
yang berbentuk cresentic (sebagian dari lingkaran), mengadakan perlekatan pada
fecies cranialis ujung proximal tibia. Pada penampang melintang meniscus
berbentuk segitiga. Meniscus medialis bentuknya lebih besar daripada meniscus
lateralis, dengan bagian yang terbuka meliputi (kaki huruf C) meniscus lateralis.

Inervasi

Berasal dari tiga sumber, yaitu:

1. N.femoralis, melalui ramus muscularis yang menuju ke m.vastus medialis;

2. Ramus genicularis yang dipercabangkan oleh n.tibialis dan n.peroneus

communis (n.ischiadicus);

3. N.obturatorius yang memberikan cabang-cabang yang mengikuti arteria

femoralis menuju ke fossa poplitea.

II.2 ETIOLOGI

Fraktur patella diklasifikasikan berdasarkan mekanisme injury ( direct dan

indirect), displacement, atau konfigurasi dari jenis fraktur ( transverse, vertical,
marginal, osteocondral, dan kominutif).

Berdasarkan mekanisme injury, fraktur patella dapat terjadi secara

langsung- dimana patella berbenturan dengan benda solid seperti dashboard, dan
biasanya menghasilkan jenis fraktur yang kominutif dan mekanisme ini yang
paling sering dijumpai, maupun secara tidak langsung yang terjadi saat fleksi
knee yang dipaksakan dimana quadriceps sedang kontraksi secara aktif, dapat
menghasilkan fraktur bila kekuatan intrinsik pada patella berlebihan. Biasanya
trauma tidak langsung menghasilkan bentuk fraktur yang transversal, avulsi/
sleeve. Karena patella merupakan bagian integrasi dari mekanisme ekstensi knee,
maka pada fraktur patella yang displaced bisa menyebabkan putusnya
retinaculum. Felico Pailo dkk melaporkan trauma langsung terjatuh dengan lutut
sebagai tumpuan ( 43.7 %) KLL ( 33%), jatuh dari ketinggian ( 10.7%), terinjak
( 6.8%), forced flexion (3.9%)3.

Berdasarkan konfigurasi garis fraktur, fraktur patella dibagi menjadi

1 Transversal, yang merupakan jenis fraktur patella paling banyak ( 50%-

80%) yang dihasilkan karena indirect injury( misal; kontraksi quadriceps
yang hebat. Bisa displaced maupun displaced vertical,
2 Marginal yang biasanya dihasilkan dari direct injury dari sisi patella,
terjadi pada sisi luar/ keliling meliputi fragment yang kecil. Biasanya garis
fraktur tidak menyebrangi patella.
3 Kominutif, ( 30%- 35%) yang dihasilkan dari direct injury patella terhadap
objek keras. Kominusi garis fraktur dapat berupa multiple fragment dan
berbentuk stelata ( biasanya meliputi seluruh patella) atau bersifat polar
( meliputi salah satu pole).
4 Vertical (12% - 17%), bisa melalui mekanisme langsung maupun tidak
langsung, garis fraktur berjalan dari pole bawah ke pole atas. Jenis ini
lebih jarang.
5 Osteocondral bisa ditimbulkan baik trauma langsung maupun tidak
langsung. Berupa keretakan atau diskontinuitas pembungkus patella. Garis
fraktur meliputi sendi kartilago.
Klasifikasi fraktur patella dapat dilihat pada tabel dibawah ini:6

II. 3 DIAGNOSIS

Diagnostik di dapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.

Anamnesis
 Riwayat trauma baik secara langsung maupun tidak langsung, nyeri pada
lutut yang terkena, bengkak, laserasi atau abrasi, tidak dapat mengekstensikan
lutut pada kaki yang sakit.

Pemeriksaan Fisik

Status General: dimana kesan umum pasien tampak kesakitan, dan cara berjalan
yang kesakitan, atau dipapah.

Status Lokalis pada regio knee:

- Look: Edema, kontusio, ( mungkin terdapat diskontinuitas jaringan lunak)

- Feel: nyeri tekan, hangat, teraba defek dan tepi fragmen tulang yang
displaced, swelling karena hemaartrosis
- Move: pasien tidak mampu mengangkat kaki melawan gravitasi supaya
lurus, mempertahankan full ekstensi knee melawan gravitasi

Radiologi

Pada kebanyakan kasus diagnosa dapat ditegakkan dengan pemeriksaan

foto polos. Membandingkan foto sisi yang sakit dengan sisi yang normal dapat
membantu mengevaluasi anatomi tulang. Pada lateral view, dapat menilai derajat
kominutif dan displace dari fragmen fraktur. Mengevaluasi posisi patella, dimana
posisi patella yang rendah ( patella baja) mungkin mengindikasikan ruptur tendon
quadriceps dan posisi patella yang tinggi ( patella alta) mungkin mengindikasikan
ruptur tendon patella . Pada anteroposteror view dapat menilai jenis dan arah garis
fraktur.

Pada tangensial view mungkin dapat menilai jenis fraktur osteocondral

dimana view yang lain tidak bisa. CT Scan dapat membantu pada periarticular
injury, evaluasi alignment, dan deteksi okulta fraktur juga pada jenis fraktur yang
osteocondral dan sleeve, namun jarang digunakan di klinik. Sedangkan untuk
screening diindikasikan untuk mendeteksi stress fracture yang okulta, misal pada
para atlet
II.4 TATALAKSANA

Penatalaksanaan pada fraktur patella berdasarkan pada jenis fraktur dan

pemeriksaan fisik. Penatalaksanaan dapat berupa nonoperatif maupun operatif..

Non Operatif

Penatalaksanaan fraktur patella secara non operatif terutama diindikasikan

pada fraktur patella yang nondisplaced (step-off kurang dari 2 mm atau separasi 3
mm atau lebih) pada pasien dengan mekanisme ekstensor yang masih intak. Selain
itu juga diperttimbangkan pada pasien fraktur patella yang displaced minimal
pada pasien usia lanjut dengan kualitas stok tulang yang jelek atau pasien dengan
kormobid yang tidak toleran terhadap tindakan operasi. Tindakannya berupa
pemasangan long leg cillinder cast untuk 4-6 minggu, agar memberikan waktu
healing lebih awal dan mencegah displacement. Cillinder cast memberikan
manfaat full ROM pada ankle. Alternatif lain adalah hinged knee brace atau knee
immobilizer. Rehabilitasi meliputi latihan ROM secepatnya dan penguatan
quadriceps bertahap setelah brace dilepas.

Operatif

Manajemen operatif diindikasikan untuk fraktur patella yang displaced dan

disrupsi mekanisme ekstensor. Tujuan dari manajemen operatif adalah untuk
mencapai reduksi yang akurat dan fiksasi yang stabil serta. Preservasi fungsi
ekstensor dan restore keutuhan sendi, sehingga dapat melakukan ROM lebih
awal. Terdapat banyak metoda fiksasi interna dengan menggunakan screw, wires,
atau kombinasi keduanya.

Modified Tension Band merupakan tehnik yang paling banyak digunakan

dan diterima dalam fiksasi. Penggunaan screws secara sendiri dikombinasi dengan
Anterior Tension Band yang sekarang mulai mendapat dukungan. Sebagian besar
operasi fraktur patella dikerjakan secara elektif, namun pada fraktur terbuka harus
segera dikerjakan sesegera mungkin, karena luka terbuka dapat menjadi tempat
kolonisasi kuman yang dapt mengkontaminasi lapangan operasi

Akses surgical ke patella meliputi insisi transversal midline atau

longitudinal dapat digunakan, namun kebanyakan para ahli bedah lebih menyukai
longitudinal midline karena selain menghasilkan eksposure yang baik terhadap
fraktur site dan yang lebih penting perlekatan jaringan lunak pada sisi proksimal
dan distal dapat terekspose. Selain itu bermanfaat untuk prosedur rekonstruksi
yang diperlukan dikemudian hari.

TEHNIK OPERASI

1 K-wires w/ tension band wiring (TBW)

2 Lag-screw fixation
3 Cannulated lag-screw with TBW (tension band screw TBS)
4 Partial patellectomy
5 Total Patellectomy
6 Percutananeous Osteosynthesis with Modiified Carpenters technique
( POMC)

Rehabilitasi

Beberapa pengarang sepakat bahwa prolong immobilisasi post operatif

fiksasi interna akan meningkatkan insidensi stiffness dan harus dihindari. Namun
beberapa laporan studi menyebutkan tidak ada tidak ada efek terhadap outcome
terhadap batas waktu immobilisasi. Pertimbangan imobilisasi waktu tertentu dapat
diterapkan pada fraktur patella yang kominutif atau tulang yang osteopenik.

Latihan beban berat pada posisi ekstensi harus segera dilakukan. Latihan
fleksi aktif dan ekstensi pasif segera bermanfaat untuk meminimalisir tensile dan
bending forces pada implant. Sedangkkan latihan resistive sebaiknya dihindari
sampai ada bukti penyembuhan yang adekuat.

II. 5 KOMPLIKASI
 1 Knee Stiffness
Penurunan ROM merupakan komplikasi umum setelah terjadinya fraktur
patella,.pada beberapa kasus keterbatasan pada derajat maksimal fleksi knee.
Tidak ada laporan mengenai korelasi efek sampimg imobilisasi cast selama 6
minggu, namun latihan ROM secara umum dianjurkan segera post operatif untuk
merangsang cartilage healing dan menurunkan insidensi dan derajat kakakuan
sendi. Bila terjadi stiffness dan hilangnya ROM tidak dapat diperbaiki dengan
terapi fisik maka aff instrumentasi, manipulasi dan artroscopi release adesi
intraarticular perlu dipertimbangkan.

2. Loss of reduction
Dilaporkan sekitar 0-20% dari seluruh kasus, ini disebabkan mungkin
karena tehnik fiksasi yang kurang tepat, kominusi yang tersisa, mobilisasi awal
yang tidak tepat, loss reduction yang menghasilkan gangguan /disruption
mekanisme ekstensor dan displacement yang unacceptable sering membutuhkan
reoperasi. Seperti partial patellectomy.

3. Osteoarthrosis
Biasanya diakibatkan karena kerusakan artikular pada saat trauma atau
karena ketidaktepatan fiksasi fraktur. Sebuah studi melaporkan evaluasi terhadap
10 orang selama 30 tahun setelah fraktur patella meningkatkan insidensi
osteoarthritis patellofemoral.

4. Hardware Irritation
Biasanya disebabkan oleh adanya wire dan simpul wire pada jaringan
lunak. Sebuah studi melaporkan gejala karena iritasi hardware membutuhkan aff
implant sekitar 15 % kasus.

5. Infection
Beradasarkan studi disebutkan angka infeksi post operatif sekitar 3-10%,
dan delayed healing jaringan lunak sekitar 12 %. Penanganannya antara lain
dengan wound care dan imobilisasi yang tidak lama. Sedangkan pada infeksi
profunda dicegah dengan melakukan irigasi dan debridement intraoperatif.
 6. Non-union
Kejadian non-union lebih sedikit dari 1% pada pasien post operatif fraktur
patella yang displaced. Biasanya berupa non union fibrous asymptomatic dengan
mekanisme ekstensor yang intake.dan tidak membutuhkan pengobatan.
Pseudoarthrosis dilaporkan terjadi 3% dari pengobatan operatif mmaupun non
operatif. Symptomatic non union berupa nyeri dan kelemahan mekanisme ekstensi
mungkin membutuhkan treatment. Pilihannya antaralain ORIF dengan canulated
screw dan wire bila fragment fraktur memungkinkan. Autogen born graft dapat
dipakai untuk mengisi defek atau partial patellectomy bila tidak dapat di fiksasi
secara stabil.

PENUTUP

Metoda penatalaksanaan dan protocol post operatif harus disesuaikan

dengan masing masing individu. Berdasarkan pertimbangan pola fraktur,
kualiitas tulang dan beberapa faktor pada pasien. Bila reduksi dan fiksasi yang
stabil dapat dicapai maka mobilisasi lebih awal segera dilakukan. Bila reduksi
tercapai namun fiksasi tidak stabil maka immobilisasi periodik harus
dipertimbangkan. Kegagalan mencapai reduksi merupakan indikasi dilakukan
partial patellectomy.
 TINJAUAN PUSTAKA

1 Cramer KE, Moed BR. Patellar fractures: Contemporary Approach to Treatment.

J.Am Acad Orthop Surg 1997;5:323-331
2 Thompson JC. Netters Concise Atlas of Orthopaedic. 2004;203-209
3 Pailo AF, Malavolta EA, Santos ALGD et al.Patellar fractures: a decade of
treatment AT IOT-HC-FMUSP-Part I: Functional Analysis.Acta Orthop Bras
2005;221-224
4 Lamoureux C. Patella Fractures. eMedicine Online. http://www.emedicine.
com/radio/topic528.htm May 3, 2004.
5 Lin SY et al.inferior sleeve fracture of the patella. J of the Chinese Med Ass
2011;74:98-101
6 Piva SR, Childs JD et al. Patella fracture during rehabilitation after bone-patellar
tendon-bone anterior cruciate ligament reconstruction. J Of Orthop
2009;39.278-284
Tinjauan Pustaka

FRAKTUR PATELLA

OLEH:

Arif Hidayat

Tahap II

STASE BEDAH ORTHOPEDI PERIODE MARET 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

2016