Booklet Modul Mikroskopis TB PDF

616.
995 1
Ind
m
ii Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penyusunan Modul Pelatihan Pemeriksaan Mikroskopis TB ini
dapat tersusun dengan baik.
Sesuai dengan Undang-undang Nomor 21 tahun 2001 yang mengatur tentang

kurikulum dan modul buku ini disusun sebagai acuan pada penyelenggaraan pelatihan
pemeriksaan mikroskopis TB sehingga proses pelatihan diharapkan berjalan secara
sistematis, terarah dan dapat mencapai tujuan yang telah ditentukan.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Kelompok Kerja Laboratorium TB dan

semua pihak yang telah bekerja sama untuk menyusun Modul Pelatihan Pemeriksaan
Mikroskopis TB. Harapan kami semoga buku ini bermanfaat dalam penyelenggaraan
pelatihan sehingga dapat meningkatkan keterampilan petugas laboratorium TB dan
menghasilkan pemeriksaan yang bermutu.
Disadari bahwa modul ini masih jauh dari sempurna, untuk itu saran dan kritik
yang membangun sangat diharapkan demi perbaikan dan penyempurnaan di masa
yang akan datang.
Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI
616.995 1
Ind Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat
m Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Modul pelatihan pemeriksaan mikroskopis TB,--
Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 20121 Dr. Supriyantoro, SpP, MARS
ISBN 978-602-235-145-0
1. Judul I. TUBERCULOSIS - DIAGNOSIS

II. TUBERCULOSIS - LABORATORY MANUALS
III. MICROSCOPY - LABORATORY MANUALS
Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB

i
MATERI INTI 2 PENGUMPULAN CONTOH UJI (SPESIMEN) DAHAK .................... 28 KATA SAMBUTAN
A. DESKRIPSI SINGKAT .......................................................................................... 28
B. TUJUAN PEMBELAJARAN .................................................................................. 28
C. POKOK BAHASAN ............................................................................................... 28 Laboratorium mikroskopis TB merupakan komponen utama dalam pengendalian
D. BAHAN BELAJAR ................................................................................................. 29 penyakit TB. Laboratorium mikroskopis sebagai manifestasi dari komponen kedua
E. URAIAN MATERI .................................................................................................. 29
F. REFERENSI.......................................................................................................... 33 strategi DOTS dapat berfungsi optimal apabila dilaksanakan oleh Sumber Daya Manusia
G. LATIHAN ............................................................................................................... 33 yang terampil dan memiliki kompetensi standar.
MATERI INTI 3 PENGGUNAAN DAN PERAWATAN MIKROSKOP ............................ 34
A. DESKRIPSI SINGKAT .......................................................................................... 34 Terdapat 5540 PRM, PPM dan RS yang melakukan pemeriksaan mikroskopis TB
B. TUJUAN PEMBELAJARAN .................................................................................. 34 dari penjaringan suspek sampai pencatatan pelaporan dan 4149 PS yang melakukan
C. POKOK BAHASAN ............................................................................................... 34 penjaringan suspek sampai dengan fiksasi sediaan dahak mikroskopis. Pelatihan
D. BAHAN BELAJAR ................................................................................................. 35
E. URAIAN MATERI .................................................................................................. 35 pemeriksaan dahak mikroskopis TB perlu dilaksanakan secara berkesinambungan, baik
F. REFERENSI.......................................................................................................... 39 dalam bentuk pelatihan awal maupun pelatihan ulang.
G. LATIHAN: .............................................................................................................. 39
MATERI INTI 4 PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB .................................................. 40 Modul Pelatihan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB ini diperlukan sebagai bahan
A. DESKRIPSI SINGKAT .......................................................................................... 40 ajar peningkatan kapasitas petugas laboratorium dalam kemampuan teknis pemeriksaan
dahak mikroskopis TB termasuk pemantapan mutu laboratorium dan pencatatan
C. POKOK BAHASAN ............................................................................................... 40
D. BAHAN BELAJAR ................................................................................................. 41 pelaporan. Diharapkan setelah mengikuti pelatihan, petugas dapat melaksanakan
E. URAIAN MATERI .................................................................................................. 41 strategi DOTS kedua yaitu pemeriksaan dahak miroskopis TB sesuai dengan standar.
F. REFERENSI.......................................................................................................... 53
G. LATIHAN ............................................................................................................... 53 Akhirnya kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim penyusun dan
MATERI INTI 5 PEMANTAPAN MUTU LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB............ 54 narasumber serta pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan modul ini. Semoga
B. TUJUAN PEMBELAJARAN .................................................................................. 54 bermanfaat bagi semua pihak terkait, terutama dalam menjaga dan meningkatkan
C. POKOK BAHASAN ............................................................................................... 55 kualitas pemeriksaan mikroskopis TB.
D. BAHAN BELAJAR ................................................................................................. 55
E. URAIAN MATERI .................................................................................................. 55
F. REFERENSI.......................................................................................................... 63
G. LATIHAN ............................................................................................................... 63
Jakarta, Agustus 2012
MATERI INTI 6 PENCATATAN KEGIATAN PEMERIKSAAN LAB TB .......................... 64
A. DESKRIPSI SINGKAT .......................................................................................... 64 Direktur Jenderal PP dan PL
C. POKOK-POKOK BAHASAN ................................................................................. 64
D. BAHAN BELAJAR ................................................................................................. 64
E. URAIAN MATERI .................................................................................................. 64
F. REFERENSI.......................................................................................................... 65
G. LATIHAN ............................................................................................................... 65
Prof Dr. Tjandra Yoga Aditama
NIP. 195509031980121001
vi Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB
iii
TIM PENYUSUN DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR ......................................................................................................... i
Dr. Sri Widyastuti Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi KATA SAMBUTAN ..........................................................................................................iii
TIM PENYUSUN ........................................................................................................... iv
Dra. Siti Sumartini, M.Kes Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi
DAFTAR ISI .................................................................................................................... v
Drg. Dyah Erti Mustikawati, MPH Subdit TB, Dit P2ML PENGANTAR PELATIHAN PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS TB..................... 1
A. LATAR BELAKANG ................................................................................................. 1
Prof. Agus Sjahrurrachman, Sp.MK Kelompok Kerja Laboratorium TB B. TUJUAN PEMBELAJARAN .................................................................................... 1
C. METODE DAN ALUR PEMBELAJARAN ................................................................ 2
Dr. Harini Janiar, Sp.PK Kelompok Kerja Laboratorium TB
D. ALUR PROSES PELATIHAN .................................................................................. 2
Dr. Koesprijanti, Sp.PK Kelompok Kerja Laboratorium TB E. PRAKTEK LABORATORIUM : ................................................................................ 3
F. MATERI ................................................................................................................... 4
Drs. Isak Solihin, M.Kes Kelompok Kerja Laboratorium TB G. SASARAN MODUL ................................................................................................. 4
H. JADWAL HARIAN ................................................................................................... 4
Dra. Ning Rintiswati, M.Kes Kelompok Kerja Laborato rium TB
MATERI DASAR 1. KEBIJAKAN NASIONAL PROGRAM PENGENDALIAN
Dr. Irfan Ediyanto Subdit TB, Dit P2ML TB DI INDONESIA.......................................................................................................... 6
A. DESKRIPSI SINGKAT ............................................................................................ 6
Dr. Retno Kusuma Dewi Subdit TB, Dit P2ML B. TUJUAN PEMBELAJARAN .................................................................................... 6
C. POKOK BAHASAN ................................................................................................. 6
Dr. Wiwi Ambarwati Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi D. BAHAN BELAJAR ................................................................................................... 6
E. URAIAN MATERI .................................................................................................... 7
Agus Susanto, SKM, M.Kes Subdit BP Mikrobiologi dan Imunologi F. REFERENSI.......................................................................................................... 13
G. LATIHAN ............................................................................................................... 13
Roni Chandra, S.Si, M.Biomedi KNCV
MATERI DASAR 2 KEBIJAKAN LABORATORIUM DALAM MENDUKUNG
PROGRAM TB ............................................................................................................. 14
C. POKOK BAHASAN ............................................................................................... 14
D. BAHAN BELAJAR ................................................................................................. 15
E. URAIAN MATERI .................................................................................................. 15
F. REFERENSI.......................................................................................................... 19
G. LATIHAN ............................................................................................................... 19
MATERI INTI 1 PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (K3 LAB) ................... 20
C. POKOK BAHASAN DAN ATAU SUB POKOK BAHASAN .................................... 20
D. BAHAN BELAJAR ................................................................................................. 20
E. URAIAN MATERI .................................................................................................. 21
F. REFERENSI.......................................................................................................... 27
G. LATIHAN ............................................................................................................... 27
iv Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB
v
6. Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pemeriksaan 1 2 3 PENGANTAR
Mikroskopis TB PELATIHAN PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS TB
C Materi Penunjang
Membangun Komitmen Pembelajaran 0 1 1
A. LATAR BELAKANG
JUMLAH 10 39 49
Laboratorium Mikroskopis merupakan penunjang utama untuk tata laksana pasien
F. MATERI Tuberkulosis. Ketersediaan perangkat laboratorium mikroskopis tidak dapat
Materi pelatihan merupakan sistematis praktis yang aplikatif untuk meningkatkan dipisahkan dalam memberikan pelayanan tata laksana pasien TB selain obat anti
keterampilan petugas teknis mikroskopis TB di Fasyankes, meliputi: tuberkulosis (OAT).
1. Kebijakan Nasional Program Pengendalian TB di Inddonesia
Laboratorium Mikroskopis sebagai manisfestasi dari komponen kedua dari strategi
2. Kebijakan Laboratorium Kesehatan dalam mendukung P2TB
DOTS akan berperan dan berfungsi maksimal apabila dilaksanakan oleh sumber daya
3. Keamanan kerja di Laboratorium/Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
manusia (SDM) yang terampil dan mempunyai kompetensi yang standar. Semua
4. Pengumpulan contoh uji (spesimen) dahak
institusi fasilitas pelayanan kesehatan yang melakukan pemeriksaan mikroskopis
5. Penggunaan dan Perawatan Mikroskop
harus dikelola dan dilaksanakan oleh SDM yang terlatih dan terakreditasi.
6. Pemeriksaan Mikroskopis TB
7. Pemantapan Mutu Laboratorium Mikroskopis TB Secara nasional, hampir semua tenaga laboratorium di Fasyankes pelaksana
8. Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis TB DOTS telah terlatih pemeriksaan mikoroskopis TB, tetapi dengan adanya mutasi
Masing-masing materi terdiri dari sub bahasan dan sub-sub bahasan yang diuraikan dan pengembangan/ pemekaran daerah yang diikuti oleh penambahan Fasyankes,
secara rinci pada Topik Materi. dan kemajuan di bidang teknis Pengendalian TB, maka diperlukan pelatihan secara
berkesinambungan, baik untuk pelatihan awal (initial) maupun pelatihan ulang
G. SASARAN MODUL
(refreshing)
Modul ini disusun untuk pelatihan tenaga teknis laboratorium di Fasyankes guna
meningkatkan keterampilan pemeriksaan mikroskopis TB. Materi dalam modul Sebagai upaya pemenuhan tenaga teknis laboratorium yang terampil sesuai
ini dipergunakan secara utuh pada Initial training tenaga teknis laboratorium kebutuhan program, diperlukan pelatihan dengan kurikulum yang terakreditasi serta
mikroskopis TB di Fasyankes dengan bobot sesuai kurikulum yang telah diakreditasi dilengkapi dengan materi pembelajaran yang konsisten dan sistematis. Pelatihan
Pusat Diklat SDM Kesehatan Badan PPSDM Kemenkes RI. Sedangkan pada Pemeriksaan Mikroskopis TB ini adalah untuk petugas teknis laboratorium
pelatihan penyegaran (refreshing training) secara prinsip sama, hanya memberikan Fasyankes dengan filosofi peningkatan ketrampilan teknis.
penekanan pada sub bahasan tertentu atau sesuai permasalahan yang ditemukan
di laboratorium. B. TUJUAN PEMBELAJARAN
Tujuan Pembelajaran Umum (TPU):
H. JADWAL HARIAN
Setelah menyelesaikan materi ini, peserta latih mampu melakukan kegiatan
Pelatihan teknis laboratorium mikroskopis TB ini akan diselenggarakan selama 5
pemeriksaan mikroskopis TB di Fasyankes secara benar.
(lima) hari efektif atau 7 (tujuh) hari termasuk hari kedatangan dan kepulangan.
Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK):
Secara rinci kegiatan pelatihan disusun dalam Jadwal Pelatihan Mikroskopis TB di
Setelah menyelesaikan materi ini, peserta mampu melakukan:
bawah ini.
1. Kebijakan Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis
4 Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB
1
2. Kebijakan Laboratorium dalam mendukung Program Nasional Pengendalian E. PRAKTEK LABORATORIUM :
Tuberkulosis Dalam mengikuti proses pelatihan ini peserta latih, selain membahas materi dalam
3. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi kelas, akan melaksanakan praktek langsung rangkaian pemeriksaan mikroskopis
4. Pengumpulan contoh uji (spesimen) dahak dahak di laboratorium. Selama praktek laboratorium, peserta akan dibagi dalam
5. Penggunaan dan Pemeliharaan Mikroskop kelompok, sesuai dengan jumlah instruktur dan fasilitas yang tersedia. Rangkaian
6. Pemeriksaan Mikroskopis TB kegiatan praktek antara lain:
7. Pemantapan Mutu Pemeriksaan Mikroskopis TB 1. Pengantar dari Instruktur
8. Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis TB 2. Praktek Mikroskopis TB:
a) Demo sesuai bahan dan sarana latih
C. METODE DAN ALUR PEMBELAJARAN b) Pengenalan dan Perawatan Sarana dan bahan Laboratorium TB.
Metode pelatihan ini menerapkan pendekatan pembelajaran orang dewasa c) Pembuatan Sedian
atau andragogy dengan menggunakan sistem modul dan berbagai bahan yang d) Pembacaan Sediaan
memungkinkan partisipasi aktif para peserta seperti kegiatan diskusi, demonstrasi, e) Pencatatan dan Pelaporan hasil pemeriksaan.
simulasi/role play, penugasan, praktek lapangan, diskusi panel dan tugas mandiri. 3. Penilaian :
Pembahasan teori materi modul dengan praktek dilaksanakan secara berseri, a) Pre dan post test
sesuai dengan tahapannya. Antara materi yang satu dengan lainnya, adalah satu b) Evaluasi kinerja harian
kesatuan yang utuh dan dibahas atau dipraktekan secara berurutan. Dalam penjadwalan dan alokasi waktu proporsi antara latihan dan praktek dengan
teori kelas atau kelompok antara 81 % (praktek/latihan ) berbanding 19 % (teori)
Untuk efisiensi dan efektifitas pelatihan, penyelenggaraan rangkaian kegiatan
yang dirinci sbb:
pelatihan dilaksanakan di BBLK/ BLK. Apabila BBLK/ BLK tidak mempunyai fasiltas
kegiatan kelas, maka diupayakan tempatnya berdekatan dengan BBLK/ BLK. Hal ini Waktu JPL
No MATERI
untuk mengoptimalkan waktu antara teori dengan praktek T P Jumlah
A Materi Dasar
D. Alur Proses Pelatihan Digambarkan sebagai Berikut : 1. Kebijakan Program Nasional Pengendalian TB 1 0 1
2. Kebijakan Lab dalam mendukung P2TB 1 0 1
B Materi Inti
1. Pencegahan & Pengendalian Infeksi (PPI) 1 0 1
2. Pengumpulan contoh uji (specimen) Dahak 1 1 2
3. Penggunaan & Perawatan Mikroskop 1 2 3
4. Pemeriksaan Mikroskopis TB 2 0 2
4.1. Pembuatan Sediaan 0 15 15
4.2. Pembacaan Sediaan 0 13 13
5. Pemantapan Mutu Laboratorium TB
5.1. Pemantapan Mutu Internal 1 3 4
5.2. Pemantapan Mutu Eksternal dan Peningkatan Mutu 1 2 3
Laboratorium Mikroskopis TB
3
2. Visi, Misi Dan Tujuan Program Nasional Pengendalian TB
a. Visi: Masyarakat Bebas Masalah TB, Sehat Dan Mandiri
b. Misi:
1) Meningkatkan pemberdayaan masyarakat, termasuk swasta dan
masyarakat madani dalam pengendalian TB.
2) Menjamin ketersediaan pelayanan TB yang paripurna, merata, bermutu,
dan berkeadilan.
3) Menjamin ketersediaan dan pemerataan sumberdaya pengendalian TB.
4) Menciptakan tata kelola program TB yang baik.
c. Tujuan:
Menurunkan angka kesakitan dan kematian akibat TB dalam rangka
pencapaian tujuan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat.
d. Strategi Kebijakan Nasional Pengendalian TB
1) Meningkatkan ekspansi DOTS yang berkualitas
2) Menangani TB/HIV, MDR-TB, TB anak, kebutuhan masyarakat miskin
dan kelompok populasi rentan lainnya
3) Melibatkan semua penyedia layanan dalam pelaksanaan ISTC
4) Memberdayakan pasien TB dan masyarakat
5) Memperkuat sistem kesehatan dan manajemen program pengendalian
TB
6) Meningkatkan komitmen pemerintah pusat dan daerah
7) Meningkatkan penelitian, pengembangan dan pemanfaatan informasi
strategis
3. Kebijakan Nasional Pengendalian TB

Kebijakan nasional pengendalian TB di Indonesia menggunakan strategi DOTS
sesuai dengan rekomendasi WHO. Fokus utama DOTS adalah penemuan dan
penyembuhan pasien dengan prioritas kepada pasien TB tipe menular. Strategi
ini akan memutuskan penularan TB dan demikian menurunkan insidensi TB di
masyarakat. Menemukan dan menyembuhkan pasien merupakan cara terbaik
dalam upaya pencegahan penularan TB.
5
MATERI DASAR 1. E. URAIAN MATERI
KEBIJAKAN NASIONAL PROGRAM PENGENDALIAN TB DI INDONESIA
1. Situasi TB di Indonesia
A. DESKRIPSI SINGKAT Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh
Penanggulangan TB di Indonesia menggunakan strategi DOTS sejak tahun 1995 M. tuberculosis. Seluruh dunia pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien
yang bertujuan memutuskan penularan TB dan menurunkan insidensi TB di TB baru dan 3 juta kematian akibat TB. Di negara-negara berkembang kematian
masyarakat. Saat ini Indonesia berada pada peringkat 5 negara dengan beban TB merupakan 25% dari seluruh kematian yang sebenarnya dapat dicegah.
terbanyak penderita TB di dunia. Saat ini peran laboratorium bukan lagi menjadi Diperkirakan 95% kasus TB dan 98% kematian akibat TB di dunia terjadi pada
penunjang diagnosis tetapi adalah sebagai penentu diagnosis TB. Dengan hasil negara-negara berkembang. Kematian wanita karena TB lebih banyak daripada
pemeriksaan mikroskopis TB dapat ditentukan klasifikasi dan tipe penyakit TB serta kematian wanita karena kehamilan, persalinan dan nifas.
untuk menilai kemajuan dan hasil pengobatan pasien TB.
Situasi TB di dunia semakin memburuk, sebagian besar negara di dunia yang
B. TUJUAN PEMBELAJARAN dikategorikan sebagai high burden countries, jumlah kasus TB semakin tidak
Tujuan Pembelajaran Umum terkendali dengan banyaknya pasien TB yang tidak berhasil disembuhkan.
Setelah membaca materi ini diharapkan peserta dapat memahami kebijakan Mensikapi hal tersebut, pada tahun 1993 WHO mencanangkan TB sebagai
nasional program pengendalian TB di Indonesia. kedaruratan dunia (global emergency).
Indonesia berada pada peringkat 5 negara dengan beban TB terbanyak di

Tujuan Pembelajaran Khusus
Setelah membaca materi ini diharapkan peserta dapat memahami: dunia dengan insidensi 429.000 per tahun setelah sebelumnya berada pada
1. Visi, misi dan tujuan Program Nasional Pengendalian TB peringkat 3 dengan insidensi 528.000 per tahun (Global Report WHO 2009).
2. Perjalanan alamiah penyakit TB Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling produktif secara
3. Pemeriksaan dahak mikroskopis dan fungsinya
ekonomis (15-50 tahun). Seorang pasien TB dewasa akan kehilangan rata-rata
waktu kerjanya 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat kehilangan pendapatan
C. POKOK BAHASAN
tahunan rumah tangganya sekitar 20-30%. Jika ia meninggal akibat TB, maka
1. Situasi TB di Indonesia
akan kehilangan pendapatannya sekitar 15 tahun. Selain merugikan secara
2. Visi, misi dan tujuan Program Nasional Pengendalian TB
ekonomis, TB juga memberikan dampak buruk lainnya berupa stigma sosial,
3. Perjalanan alamiah penyakit TB
bahkan mungkin dikucilkan oleh masyarakat.
4. Pemeriksaan dahak mikroskopis dan fungsinya
Penatalaksanaan pasien TB di Indonesia masih belum seragam dan masih
D. BAHAN BELAJAR banyak pasien TB yang belum tercatat dan terlaporkan. Hal ini menyebabkan
Pedoman Nasional Pengendalian TB
risiko terjadinya kekebalan terhadap OAT dengan meningkatnya kasus MDR
Strategi Nasional Pengendalian TB 2011-2014
(Multi Drug Resistance) dan XDR (Extremely Drug Resistance).
7
Penjaminan Kualitas Pemeriksaan Laboratorium Strategi DOTS terdiri dari 5 komponen kunci:
Penjaminan kualitas pemeriksaan laboratorium dilakukan dengan pemantapan a. Komitmen politis;
mutu internal, pemantapan mutu eksternal dan peningkatan mutu. b. Pemeriksaan dahak mikroskopis yang terjamin mutunya;
c. Pengobatan jangka pendek yang standar bagi semua kasus TB dengan tata
5. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB laksana kasus yang tepat, termasuk pengawasan langsung pengobatan;
Faktor-faktor yang mempengaruhi pemeriksaan dahak mikroskopis TB adalah d. Jaminan ketersediaan OAT yang bermutu;
faktor di dalam laboratorium (pembuatan sediaan, pembacaan sediaan, e. Sistem pencatatan dan pelaporan yang mampu memberikan penilaian
pencatatan dan pelaporan) dan faktor di luar laboratorium (pasien, petugas terhadap hasil pengobatan pasien dan kinerja program secara keseluruhan.
kesehatan, pengambilan sampel, pengadaan logistik, pengelola program) seperti
Perjalanan alamiah penyakit TB
tampak pada bagan di bawah ini.
Dampak Lab yang Jelek

Sakit berlanjut Kualitas sampel tidak adequat
Kehilangan penghasilan
Pembuatan Sediaan Jelek
Terus menularkan
Pengecatan Jelek
Meninggal Pengambilan
Pengobaatan salah Sampel
Pasien Pembuatan
Salah diagnosis Sediaan Pembacaan tak cukup
Ketidak-percayaan thd lab Salah baca
Pilih Rontgen
Petugas Pembacaan
Kesehatan Luar Lab Dalam Lab Sediaan
Pencatatan &
Pengadaan Positif palsu
Pelaporan
Pengelola Negatif palsu
Stok obat tidak cukup Tanpa jaminan mutu
Kebutuhan lab tidak cukup
Program
Prioritas tidak tepat Data insiden TB salah

Pendanaan tidak cukup
Sumber penularan TB adalah pasien TB BTA positif yang pada waktu batuk
atau bersin mengeluarkan percikan dahak ( droplet nuklei). Daya penularan
seorang pasien ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari
parunya. Makin tinggi derajat kepositifan hasil pemeriksaan dahak, makin
menular pasien tersebut. Faktor yang memungkinkan seseorang terpajan
9
kuman TB ditentukan oleh konsentrasi percikan dahak dalam udara dan b. Menilai kemajuan dan hasil pengobatan
lamanya menghirup udara tersebut. Selain itu faktor yang mempengaruhi c. Penjaminan kualitas pemeriksaan laboratorium dilaksanakan melalui
kemungkinan seseorang menjadi pasien TB adalah daya tahan tubuh yang kegiatan pemantapan mutu
rendah, diantaranya infeksi HIV/ AIDS dan malnutrisi (gizi buruk). Hanya Penegakan Diagnosis TB.
sekitar 10% yang terinfeksi TB akan menjadi sakit TB. Untuk penegakan diagnosis dilakukan 3 kali pemeriksaan dahak SPS
Menilai Kemajuan dan Hasil Pengobatan
Pada pasien TB yang tidak diobati, setelah 5 tahun maka:
Untuk menilai kemajuan dan hasil pengobatan pasien TB dilakukan pemeriksaan
- 50% meninggal
pada:
- 25% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh yang tinggi
a. Akhir fase intensif
- 25% menjadi kasus kronis yang tetap menular.
b. Pada bulan ke 5 pengobatan
Dengan pengobatan TB yang benar dengan strategi DOTS maka lebih dari
c. Akhir pengobatan
95% akan sembuh, sedangkan apabila pasien diobati tanpa DOTS maka
d. Akhir fase sisipan pada pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya masih
risiko terjadinya MDR akan semakin besar.
positif di akhir fase intensif.
Pemeriksaan laboratorium dalam pengelolaan pasien tuberkulosis
SEMBUH
SUSPEK
FASE FASE T/ LENGKAP
INTENSIF LANJUTAN GAGAL
(2 bulan) (4 bulan) DEFAULT
MENINGGAL
+
SPS PS PS PS
+ neg neg neg
+ neg o neg
SEMBUH
+ + SISIPAN neg neg
(neg)
4. Peran Laboratorium dalam Program Nasional Pengendalian TB
Peran laboratorium dalam program nasional pengendalain TB adalah :
a. Menegakkan diagnosis dan menentukan klasifikasi/ tipe penyakit TB
11
3. Tantangan-Tantangan Utama dalam Implementasi Laboratorium TB di
Indonesia Dampak Lab yang berkualitas
Tantangan-tantangan utama dalam kegiatan laboratorium TB di Indonesia
didasarkan pada kebutuhan masyarakat akan pelayanan laboratorium TB yang Sembuh/ sehat Pembuatan Sediaan Baik
Tetap bekerja Pengecatan Baik
Pengambilan
berkualitas yaitu: Tidak menular
Sampel
a. Pelayanan laboratorium TB untuk daerah terpencil, kepulauan, daerah Pengobaatan tepat
Pasien Pembuatan
tertinggal dan perbatasan. Rontgen atas indikasi Sediaan Pembacaan cukup
Diagnosis benar
a. Pemantapan mutu laboratorium melalui sistem jejaring laboratorium TB Percaya thd lab
Pembacaan benar
belum berfungsi optimal baik mikroskopis maupun biakan dan Uji kepekaan. Petugas Pembacaan
Kesehatan Luar Lab Dalam Lab Sediaan
a. Pelatihan teknis laboratorium secara berkesinambungan dengan Training
need assessment yang baik agar pelatihan tepat sasaran.
b. Kasus HIV yang meningkat dimana infeksi penyerta yang paling banyak Pencatatan &
Pengadaan
adalah TB. Pada seseorang yang terinfeksi TB, maka ko-infeksi dengan HIV Pengelola
Pelaporan Hasil yang akurat
Ada jaminan mutu
akan meningkatkan resiko progresivitas menjadi TB aktif. Stok obat cukup
Program
Kebutuhan lab cukup
c. Pelayanan laboratorium TB yang dibutuhkan untuk mendukung penanganan Prioritas tepat Data insiden TB benar
kasus TB MDR dan XDR. Diperlukan terobosan untuk percepatan Pendanaan cukup
pengembangan. pelayanan biakan dan uji kepekaan terutama di luar Jawa.

F. REFERENSI
4. Jejaring Laboratorium TB dan Pemantapan Mutu Pedoman Nasional Pengendalian TB
Pemeriksaan laboratorium TB dilaksanakan di fasilitas pelayanan kesehatan
mulai dari tingkat Kecamatan, Kabupaten/Kota, provinsi, maupun nasional. G. LATIHAN
kemampuan pemeriksaan di setiap jenjang laboratorium berbeda sehingga 1. Apa Visi, Misi Dan Tujuan Program Nasional Pengendalian TB?
diperlukan suatu sistem jejaring laboratorium TB untuk melaksanakan rujukan 2. Apa saja Peran Laboratorium Dalam Program Nasional Pengendalian TB?
pemeriksaan dan pemantapan mutu. 3. Apa yang akan terjadi bila pemeriksaan laboratorium tidak baik?
Kegiatan pemantapan mutu eksternal yang dilaksanakan dengan cara uji silang 4. Faktor apa saja yang mempengaruhi kualitas pemeriksaan laboratorium?
secara buta (blinded re-checking), supervisi (on site evaluation) dan uji profisiensi
(panel testing).
Unit yang terkait dengan PME mikroskopis TB adalah fasyankes diagnostik

mikroskopis TB, laboratorium rujukan uji silang, laboratorium rujukan propinsi,
Laboratorium Rujukan Nasional, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas
Kesehatan Propinsi, Subdit Mikrobiologi & Imunologi (Dit. Bina Pelayanan
Penunjang Medik dan Sarana Kesehatan) dan Subdit Tuberkulosis (Dit. PPML).
13
MATERI DASAR 2 D. BAHAN BELAJAR
KEBIJAKAN LABORATORIUM DALAM MENDUKUNG PROGRAM TB 1. Rencana kerja Laboratorium TB
2. Standar Pelayanan Laboratorium Tuberkulosis
A. DESKRIPSI SINGKAT
Dalam mendukung program TB diperlukan laboratorium yang kinerjanya dipantau E. URAIAN MATERI
melalui pemantapan mutu, sehingga hasil pemeriksaan laboratorium terpercaya. 1. Situasi Laboratorium TB di Indonesia
Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium TB diperlukan penguatan jejaring a. Kebijakan, pedoman, standar, kriteria bidang teknis & manajemen
yang dilaksanakan melalui penerapan regulasi, standar, pedoman; fasilitasi;
laboratorium belum dilaksanakan optimal
peningkatan koordinasi antara pusat dan daerah; peningkatan sumber daya dan
b. Jejaring pelayanan laboratorium belum berjalan optimal
kerjasama organisasi profesi laboratorium dan mitra kerja.
1) Sumber daya laboratorium yang belum sesuai standar
2) Geografis Indonesia yang luas dan bervariasi
B. TUJUAN PEMBELAJARAN
3) Adanya kebijakan otonomi daerah
Tujuan Pembelajaran Umum
c. Koordinasi lintas program dengan laboratorium di tingkat pusat, provinsi &
Setelah menyelesaikan materi ini peserta latih mampu memahami Kebijakan
Laboratorium dalam mendukung program TB Nasional kab/kota belum optimal
Tujuan Pembelajaran Khusus 2. Peran Laboratorium Dalam Mendukung Program TB

Setelah menyelsaikan materi ini, peserta latih mampu menjelaskan: Dalam program penanggulangan TB, pemeriksaan mikroskopis dahak merupakan
1. Situasi laboratorium TB di Indonesia komponen kunci untuk menegakkan diagnosis serta evaluasi dan tindak lanjut
2. Peran Laboratorium dalam mendukung program TB pengobatan pemeriksaan 3 spesimen (SPS) dahak secara mikroskopis nilainya
3. Jejaring Laboratorium TB dan Pemantapan Mutu laboratorium identik dengan pemeriksaan dahak secara biakan. Diagnosis TB melalui
4. Tantangan-Tantangan Utama Dalam Implementasi Laboratorium TB Di Indonesia pemeriksaan biakan dahak merupakan metode baku emas (gold standard) namun
5. Indikator dan Target memerlukan waktu relatif lama dan mahal. Pemeriksaan dahak mikroskopis
6. Rumusan Strategi merupakan pemeriksaan yang paling efisien, mudah, murah, bersifat spesifik dan
dapat dilaksanakan di semua unit laboratorium yang kinerjanya harus dipantau
C. POKOK BAHASAN
melalui sistem pemantapan mutu laboratorium.
1. Situasi laboratorium TB di Indonesia
Operasionalisasi Kegiatan Laboratorium TB
2. Peran Laboratorium dalam mendukung program TB
a. Penemuan kasus
3. Jejaring Laboratorium TB dan Pemantapan Mutu laboratorium
b. Monitoring pengelolaan kasus
4. Tantangan-Tantangan Utama Dalam Implementasi Laboratorium TB Di Indonesia
c. Pengembangan jejaring dan pemantapan mutu
5. Indikator dan Target
d. Pencatatan dan pelaporan
6. Rumusan Strategi
15
MATERI INTI 1 Jejaring laboratorium TB sebagai tertera dibawah ini:
PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (K3 LAB)
A. DESKRIPSI SINGKAT
Pemeriksaan laboratorium merupakan pekerjaan dengan risiko infeksi karena
berhubungan dengan bahan-bahan yang infeksius. Untuk mencegah risiko ini
diperlukan pengetahuan dan praktek laboratorium yang baik, selain itu harus
tersedia sarana dan prasarana yang menunjang.
Setelah menyelesaikan modul ini, peserta latih mampu memahami dan terampil
melakukan pengendalian penyakit infeksi pada waktu melakukan pemeriksaan
laboratorium mikroskopis TB.

Setelah menyelesaikan modul ini, peserta latih mampu :
1. Memahami risiko yang timbul jika bekerja dalam kondisi yang tidak aman
2. Memahami peran dan fungsi setiap petugas dalam melakukan pengendalian
penyakit infeksi
3. Melakukan pengendalian penyakit infeksi sesuai standar.
C. POKOK BAHASAN DAN ATAU SUB POKOK BAHASAN

1. Sarana dan tata ruang laboratorium
2. Peralatan dan fasilitas laboratorium
3. Pengelolaan limbah
4. Praktek PPI
5. Kesiapan kedaruratan
6. Prosedur tetap
D. BAHAN BELAJAR
Saat ini terdapat 3 laboratorium rujukan nasional yaitu:
1. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasyankes
a. BBLK Surabaya sebagai Lab Rujukan Nasional untuk pemeriksaan
lainnya, Yanmed tahun 2006, Depkes RI & Perdalin
biakan dan uji kepekaan Tuberkulosis fenotipik
2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberkulosis di Puskesmas
b. BLK Provinsi Jawa Barat sebagai Lab Rujukan Nasional untuk
tahun 2010, Dit. Bina Upaya Kesehatan Dasar.
pemeriksaan mikroskopis Tuberkulosis
17
c. Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia un- Pencatatan dan pelaporan laboratorium TB TB 12 elektronik
tuk penelitian operasional Tuberkulosis, pemeriksaan molekuler, serologi secara elektronik terintegrasi dalam program TB
dan Mycobacterium Other Than Tuberculosis (MOTT) Melakukan validasi metode baru untuk Rapid culture/DST method ,
pemeriksaan laboratorium TB Uji molekuler
5. Indikator dan Target
6. Rumusan Strategi
Indikator dan Target Laboratorium Tuberkulosis yang akan dicapai pada 2014
a. Kebijakan
adalah sebagai berikut : 1) Upaya penguatan jejaring laboratorium TB dilaksanakan melalui
Indikator Target 2014 kerjasama lintas sektor dan program di pusat dan daerah, sesuai tugas
Proporsi jumlah laboratorium rujukan uji silang 100% pokok dan fungsi institusi dengan melibatkan ahli laboratorium.
mikroskopis provinsi berfungsi sesuai pedoman
2) Upaya peningkatan SDM teknis laboratorium TB di semua fasyankes
Proporsi jumlah laboratorium mikroskopis di 80%
pemerintah maupun swasta melalui pendidikan dan pelatihan, kalakarya,
sarana kesehatan yang memiliki petugas terlatih
supervisi dengan melibatkan berbagai institusi di dalam dan luar negeri.
Kualitas kinerja laboratorium mikroskopis TB
3) Pemantapan mutu laboratorium TB dilaksanakan secara berjenjang dan
a. Tingkat kesalahan Tidak melampaui pedoman
difasilitasi oleh peran pusat dan daerah serta sektor terkait. Pemantapan
b. Cakupan uji silang 90%
mutu eksternal laboratorium mikroskopis dilaksanakan dengan metode
c. Kualitas sediaan untuk uji silang harus baik 90%
d. Rutinitas melakukan uji silang sesuai pedoman Per triwulan LQAS.
Jumlah Laboratorium Rujukan TB Propinsi 46 b. Strategi
mampu melakukan pemeriksaan biakan M 1) Penjaminan mutu pelayanan laboratorium TB
tuberculosis sesuai standar* 2) Implementasi sistem jejaring laboratorium biakan dan Uji kepekaan M.Tb
Jumlah Laboratorium Rujukan TB Propinsi 17 3) Penguatan jejaring laboratorium TB
mampu melakukan pemeriksaan biakan & Uji 4) Menjamin pelaksanaan pemeriksaan laboratorium TB yang aman
kepekaan* 5) Validasi dan penapisan metode baru pemeriksaan laboratorium TB
Jumlah Laboratorium Rujukan TB Provinsi siap 17 dilaksanakan di laboratorium rujukan riset dan hasilnya dilaporkan melalui
mendukung survei Uji kepekaan di 4 provinsi* Pokja lab TB dan Komli sebelum diputuskan sebagai metode yang dapat
Proporsi jumlah Laboratorium biakan dan Uji 100% digunakan di Indonesia
kepekaan TB telah menjalankan Biosafety
sesuai standar F. REFERENSI
Proporsi BBLK/BLK tersertifikasi untuk 100% Rencana kerja Lab TB
pemeriksaan laboratorium mikroskopis TB Pedoman Jejaring dan Pemantapan Mutu Laboratorium Mikroskopis TB
Jumlah fasilitas Laboratorium Rujukan Provinsi 8
tersertifikasi dalam pemeriksaan biakan dan Uji G. LATIHAN
kepekaan oleh Laboratorium Rujukan Nasional 1. Apa yang menjadi tantangan utama dalam implementasi laboratorium TB di
Terbentuknya laboratorium rujukan TB nasional 3 lab nasional indonesia?
dan regional 8 lab regional
2. Bagaimana rumusan kebijakan laboratorium dalam mendukung program TB?
3. Apa saja kegiatan operasional laboratorium TB?
19
Tersedia wadah sampah untuk : E. URAIAN MATERI
a. Limbah infeksius : padat, cair dan tajam.
1. Sarana dan Tata Ruang Laboratorium TB:
b. Limbah non infeksius yang dapat didaur ulang
a. Sarana :
c. Limbah non infeksius yang tidak dapat didaur ulang
Laboratorium mikroskopis TB minimal terdiri dari :
d. Masing-masing memiliki tanda/ warna yang berbeda.
1) Ruang pendaftaran/ ruang tunggu.
Ruang ini harus memiliki ventilasi yang cukup melalui pengaturan
Limbah infeksius harus di-desinfeksi dengan cara merendam dengan larutan
sirkulasi udara yang baik.
disinfektan selama semalam (12 jam) sebelum dilakukan pemusnahan atau
diangkut ke tempat lain untuk pengolahan limbah selanjutnya. Apabila pengolahan
2) Lokasi pengumpulan dahak
limbah laboratorium dilakukan pihak lain harus ada jadwal pengangkutan
Lokasi harus memiliki ventilasi yang baik dan terkena paparan sinar
sedemikian rupa supaya tidak terjadi timbunan limbah.
matahari langsung untuk menghindari infeksi. Sebaiknya tidak berada di
dekat kumpulan orang banyak, agar memberikan rasa nyaman kepada
Pemusnahan dapat dilakukan dengan cara :
pasien untuk berdahak dengan bebas. Prosedur tetap pengumpulan
a. Pembakaran, untuk mengurangi volume limbah.
dahak harus dipasang di lokasi pengumpulan dahak agar pasien dapat
b. Penimbunan/ dikubur
membacanya terlebih dahulu.
c. Limbah infeksius harus dikumpulkan pada tempat terpisah dalam wadah
Harus tersedia sarana cuci tangan : air mengalir dan sabun cair agar
kuat tidak mudah bocor.
pasien mencuci tangannya setelah pengumpulan dahak.
1) Limbah non infeksius harus dikumpulkan pada tempat terpisah dalam
wadah kuat tidak mudah bocor.
3) Ruang kerja laboratorium
2) Limbah padat dan limbah cair dipisahkan
Akses ke ruang ini hanya terbatas untuk petugas laboratorium, pintu harus
3) Wadah untuk limbah tajam harus kuat terhadap tusukan
selalu tertutup untuk mencegah turbulensi udara yang dapat mencemari
Proses dekontaminasi limbah sebelum dibuang atau dicuci
lingkungan. Pencahayaan harus cukup terang baik bersumber dari sinar
matahari maupun aliran listrik.
Letak meja kerja harus dipertimbangkan agar aliran udara tidak mengarah
kepada petugas. Sebaiknya udara mengalir dari arah belakang petugas
laboratorium.
4) Ruang administrasi
Dalam keadaan keterbatasan ruang, ruangan administrasi dapat bersatu
dengan ruang kerja laboratoium tetapi harus memiliki meja terpisah.
21
b. Tata Ruang laboratorium mikroskopis TB : Sabun pencuci tangan harus dalam bentuk cair dan mengandung desinfektan.
Petugas harus sesering mungkin mencuci tangan setiap kali setelah kontak dengan
bahan infeksius, tindakan ini jauh lebih bermanfaat daripada menggunakan sarung
tangan yang dipakai berulang kali karena ketersediaan yang terbatas.
Bak cuci alat harus berukuran panjang 50-60 cm, lebar 40-50 cm, tinggi minimal 60
cm untuk menghindari percikan keluar.
2. Peralatan dan Fasilitas PPI di Laboratorium Mikroskopik TB

a. Baju laboratorium.
Terbuat dari bahan yang mudah dicuci dan kuat, tertutup di bagian depan
dengan panjang melewati lutut, lengan sepanjang pergelangan tangan
dengan ujung berkaret. Baju ini wajib dipakai pada saat bekerja dan
ditanggalkan apabila petugas meninggalkan ruang kerja laboratorium.
Pencucian baju laboratorium dilakukan di tempat kerja dengan terlebih dahulu
didekontaminasi. Baju kerja yang kotor tidak boleh dibawa pulang.
a) Ruang laboratorium harus terbuat dari bahan-bahan yang mudah dibersihkan: b. Wadah penampung alat bekas pakai ( lidi, pot dahak dan alat tercemar lain)
i. Pertemuan dua dinding dibuat melengkung, tidak siku-siku. harus cukup kuat, tidak mudah bocor dan tertutup. Sebaiknya wadah diberi
ii. Permukaan lantai, dinding dan meja kerja harus rata. alas plastik sehingga mudah dipindahkan. Larutan desinfektan dalam wadah
iii. Terdapat cukup ruang antara alat dan meja kerja. harus cukup untuk merendam limbah.
b) Alat-alat laboratorium harus terbuat dari bahan yang kuat tidak menyerap air, c. Otoklaf (kalau tersedia) harus diletakkan di dalam ruang kerja laboratorium
tahan terhadap zat kimia dan tidak mudah terbakar. sehingga memastikan seluruh bahan yang terkontaminasi tidak lagi infeksius
c) Fasilitas pengelolaan limbah. ketika keluar dari ruang kerja laboratoium.
i. Wadah limbah infeksius
d. Bahan habis pakai
ii. Wadah limbah non infeksius yang tidak dapat didaur ulang
1) Sabun cair yang mengandung desinfektan untuk cuci tangan
iii. Wadah limbah non infeksius yang dapat didaur ulang
2) Towell Tissue/ Lap untuk mengeringkan tangan setelah cuci tangan.
iv. Otoklaf yang mampu mencapai pemanasan sampai suhu 1210C
3) Larutan desinfektan : Lysol, larutan hypoclorite 1-5 %,
v. Incenerator/ kerjasama dengan pihak lain untuk insenerasi.
d) Harus tersedia bak cuci tangan dan bak cuci alat di ruang laboratorium dengan
3. Pengelolaan Limbah
air mengalir langsung (tidak ditampung).
Pada prinsipnya semua peralatan dan limbah laboratorium harus sudah aman,
Bak cuci tangan terletak di dekat pintu, kran sebaiknya dibuka dengan siku atau
tidak lagi infeksius, saat keluar dari ruang laboratorium atau saat pekerjaan
pijakan kaki, agar tidak terjadi kontaminasi pada bukaan kran.
pemeriksaan selesai.
23
MATERI INTI 2 Kedalam wadah yang dialasi kantong plastik
PENGUMPULAN CONTOH UJI (SPESIMEN) DAHAK dituangkan larutan desinfektan dengan jumlah yang
cukup untuk merendam wadah/ alat bekas pakai.
A. DESKRIPSI SINGKAT Tutup wadah/ pot dahak dilonggarkan ketika akan
Diagnosis TB melalui pemeriksaan biakan dahak merupakan metode baku emas dimasukkan ke dalam wadah penampung limbah.
(gold standar). Namun, pemeriksaan biakan memerlukan waktu lebih lama (paling Membuka tutup wadah/ pot dahak berbahaya karena
cepat sekitar 6 minggu). dapat menimbulkan aerosol.
Harus dikerjakan di laboratorium dengan peralatan khusus. Pemeriksaan 3 spesimen Biarkan limbah direndam dalam wadah yang tertutup
(SPS) dahak secara mikroskopis nilainya identik dengan pemeriksaan dahak secara selama 12 jam sebagai tindakan pra sterilisasi ; untuk
biakan. Pemeriksaan dahak mikroskopis efisen, mudah, murah, bersifat spesifik, membebaskan kuman dari perlekatan dengan zat-zat
sensitif dan dapat dilaksanakan di semua unit laboratorium fasilitas pelayanan organik di sekitarnya ( sputum mukopurulen, pus dan
kesehatan (fasyankes) yang memiliki mikroskop dan tenaga mikroskopis TB terlatih. lain-lain).
Pengumpulan contoh uji lain seperti : cairan serebrospinal, cairan asites, bilasan
lambung, aspirasi jarum halus, cairan pleura dilakukan dengan teknis khusus oleh Direndam dalam desinfektan selama 12 jam
tenaga medis. Setelah direndam dalam larutan desinfektan selama
12 jam limbah dapat dimusnahkan dengan cara
B. TUJUAN PEMBELAJARAN pemanasan : direbus atau dibakar
Setelah menyelesaikan sesi ini peserta latih mampu melaksanakan pengumpulan
dahak yang berkualitas
Setelah mempelajari materi ini, peserta diharapkan mampu:
1. Melaksanakan persiapan pengumpulan dahak
2. Menjelaskan cara mengeluarkan dahak
Direbus sampai mendidih 10 menit
3. Mengajarkan cara berdahak kepada pasien
Limbah non infeksius yang dapat didaur ulang dan
4. Melaksanakan pengumpulan dahak yang berkualitas
yang tidak dapat didaur ulang dikumpulkan untuk
5. Menilai kualitas dahak
selanjutnya secara berkala dikelola oleh pihak ketiga
6. Menulis kode spesimen dan sediaan dahak mikroskopis sesuai pedoman.
untuk diproses.
7. Melengkapi form permohonan pemeriksaan lab TB (Form TB 05)
C. POKOK BAHASAN
1. Persiapan Pengumpulan contoh uji dahak.
2. Cara pengeluaran dahak yang baik
Dibakar sampai hangus
25
4. Perilaku Petugas/ Praktek PPI Laboratorium F. REFERENSI
a. Harus dilakukan : 1. Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di RS dan Fasyankes
1) Memakai jas laboratorium pada saat bekerja di ruang kerja laboratorium. lainnya, Yanmed tahun 2006, Depkes RI & Perdalin
2) Melakukan dekontaminasi meja kerja setiap selesai bekerja. 2. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tuberculosis di Puskesmas
3) Melakukan pembersihan lantai ruangan dengan larutan desinfektan setiap tahun 2010, Dit. Bina Upaya Kesehatan Dasar
selesai bekerja.
4) Memilah dan mengumpulkan limbah infeksius dan non infeksius G. LATIHAN
5) Cuci tangan setiap selesai bekerja dengan sabun cair mengandung 1. Apa yang dimaksud dengan bahan-bahan infeksius
desinfektan. 2. Apa prinsip penataan ruangan lab
6) Bekerja di tentangan aliran udara. 3. Apa Prinsip Penggunaan APD
b. Jangan dilakukan
1) Makan, minum dan merokok di dalam ruang kerja laboratorium
2) Membuka pot sputum atau memanaskan sengkelit sebelum merendamnya
dalam larutan pasir alkohol karena akan menimbulkan aerosol.
3) Memasukkan benda-benda ke dalam mulut : pensil, pena, memasang
lipstick.
4) Membiarkan pintu ruang kerja terbuka.
5) Memipet dengan cara menghisap pipet dengan mulut.
6) Menggunakan pot dahak secara berulang
7) Bekerja dengan memakai sarung tangan yang dipakai berulang kali.
8) Berdiri di depan pasien yang sedang berdahak.
5. Kesiapan Kedaruratan
1) Obat P3K
2) Alat pemadam kebakaran
6. Prosedur Tetap
1) Mencuci tangan secara higienis
2) Pengelolaan limbah infeksius
3) Pengelolaan limbah non infeksius
4) Dekontaminasi meja kerja dan ruang kerja
27
3. Penilaian Kualitas spesimen dahak.
4. Pemberian identitas contoh uji dan sediaan dahak
5. Pengisian formulir permohonan pemeriksaan lab TB
D. BAHAN BELAJAR
1. Buku Pedoman Laboratorium Pemeriksaan mikroskopis TB tahun 2007
2. Buku Pedoman Nasional Penanggulangn TB Edisi ke 3 tahun 2010
E. URAIAN MATERI
1. Persiapan Pengumpulan Contoh Uji Dahak
a. Persiapan pasien
c. Waktu pengambilan dahak :
Pasien diberitahu bahwa contoh uji dahak sangat bernilai untuk menentukan
1. A,B,C : SPS dahak pasien pada pertama kali datang status penyakitnya, karena itu anjuran pemeriksaan SPS untuk pasien baru
2. D,E: SP dahak pasien pada akhir fase intensif pengobatan dan SP untuk pasien dalam pemantauan pengobatan harus dipenuhi. Dahak
3. J,K : SP dahak pasien pada akhir pemberian obat sisipan yang baik adalah yang berasal dari saluran nafas bagian bawah, berupa lendir
yang berwarna kuning kehijauan (mukopurulen). Pasien berdahak dalam
4. F,G: SP dahak pasien pada akhir bulan ke lima masa pengobatan
keadaan perut kosong, sebelum makan/minum dan membersihkan rongga
5. H,I : SP dahak pasien pada akhir masa pengobatan
mulut terlebih dahulu dengan berkumur air bersih.
Bila ada kesulitan berdahak pasien harus diberi obat ekspektoran yang
dapat merangsang pengeluaran dahak dan diminum pada malam sebelum
mengeluarkan dahak. Olahraga ringan sebelum berdahak juga dapat
merangsang dahak keluar. Dahak adalah bahan infeksius sehingga pasien
harus berhati-hati saat berdahak dan mencuci tangan. Pasien dianjurkan
membaca prosedur tetap pengumpulan dahak yang tersedia di tempat/ lokasi
berdahak.
b. Persiapan Alat
1) Pot dahak bersih dan kering, diameter mulut pot 3,5 cm, transparan,
berwarna bening, dapat menutup dengan erat, bertutup ulir minimal 3
ulir, pot kuat, tidak mudah bocor. Sebelum diserahkan kepada pasien, pot
dahak harus sudah diberi identitas sesuai identitas/ nomor register pada
form TB 05.
2) Formulir Permohonan Pemeriksaan Laboratorium (TB 05)
3) Label, pensil, spidol
29
2. Cara Pengeluaran Dahak yang Baik membuka tutup pot, petugas laboratorium melihat dahak melalui dinding pot yang
a. Waktu Pengambilan Dahak transparan
1) S (Sewaktu, pertama): Dahak dikumpulkan saat datang pada kunjungan Hal-hal yang perlu diamati adalah :
pertama ke laboratorium fasyankes - Vol 3,5 - 5 ml
2) P (Pagi): Dahak dikumpulkan pagi segera setelah bangun tidur pada hari - Kekentalan : mukoid
ke-2, dibawa langsung oleh pasien ke laboratorium fasyankes - Warna : Hijau kekuningan (purulen)
3) S (Sewaktu, kedua): Dahak dikumpulkan di laboratorium fasyankes pada Bila ternyata air liur, petugas harus meminta pasien berdahak kembali, sebaiknya
hari ke-2 saat menyerahkan dahak pagi dengan pendampingan.
Perhatian : pada saat mendampingi pasien berdahak, petugas harus berada di
b. Tempat Pengumpulan Dahak belakang pasien dan hindari arah angin menuju petugas.
1) Ruang terbuka; dengan sinar matahari langsung
2) Ruang tertutup; dengan ventilasi yang baik 4. Pemberian Identitas Contoh Uji dan Sediaan Dahak
Dahak adalah bahan yang infeksius, pada saat berdahak aerosol/percikan Aturan pemberian identitas contoh uji dan sediaan dahak:
dapat menulari orang yang ada di sekitarnya, karena itu tempat berdahak Nomor sesuai dengan nomor pada form TB 05, dituliskan pada badan
harus berada di tempat yang jauh dari kerumunan orang, misalnya di tabung, bukan pada tutup pot.
depan ruang pendaftaran, ruang pemeriksaan, ruang obat dll. Nomor identitas sediaan dahak sama dengan nomor identitas pada Form TB
Harus diperhatikan pula arah angin pada saat berdahak, 05 dan pot dahak
c. Cara Berdahak 5. Pengisian Formulir Permohonan Pemeriksaan Lab TB (Form TB 05)

1) Kumur-kumur dengan air bersih sebelum mengeluarkan dahak Formulir TB 05 adalah formulir yang diberikan oleh petugas di bagian pemeriksaan
2) Bila memakai gigi palsu, lepaskan sebelum berkumur sebagai pengantar pasien ke laboratorium untuk pemeriksaan dahak.
3) Tarik nafas dalam (2-3 kali) a. Formulir harus diisi lengkap .
4) Buka tutup pot, dekatkan ke mulut, berdahak dengan kuat dan ludahkan Bagian bawah dari lembar Form TB 05 tentang hasil pemeriksaan laboratorium
ke dalam pot dahak diisi oleh petugas laboratorium dan diserahkan ke bagian pemeriksaan setelah
5) Tutup pot yang berisi dahak dengan rapat hasil dari semua sediaan selesai (SPS atau SP).
6) Pasien harus mencuci tangan dengan air dan sabun antiseptik Hasil harus diserahkan selama-lamanya 7 hari setelah penyerahan dahak
pertama.
d. Pengumpulan Dahak
Pot berisi dahak diserahkan kepada petugas laboratorium, dengan b. Nomor identitas terdiri dari :
menempatkan pot dahak di tempat yang telah disediakan Nomor kode Kabupaten, 2 digit
Nomor kode Fasyankes, 2 digit
3. Penilaian Kualitas Contoh Uji Dahak Secara Makroskopis Nomor urut pasien, sesuai urutan pada Form TB 06
Petugas laboratorium harus melakukan penilaian terhadap dahak pasien. Tanpa
31
Keterangan d. Cara Penulisan identitas pada Pot Dahak
a) Lensa okuler
Sepasang lensa okuler yang berhadapan dengan mata, terletak di ujung
tabung mikroskop . Lensa ini dapat diangkat dengan menariknya ke atas.
Lensa okuler dapat mempunyai kekuatan pembesaran 5 x dan 10x.
Untuk pemeriksaan mikroskopis BTA digunakan lensa okuler 10x.
Fungsi lensa okuler adalah memperbesar objek setelah sebelumnya
diperbesar oleh lensa objektif.
Di bagian pangkal kedua lensa okuler terdapat cincin diopter yang dapat
mengatur jarak kedua lensa okuler sesuai jarak kedua pupil mata.
b) Tabung mikroskop
Tabung penghubung lensa okuler dan lensa objektif yang merupakan jalan
cahaya. Pada mikroskop berprisma terdapat lensa prisma di antara tabung
mikroskop dan lempeng objektif.
F. REFERENSI
c) Lensa objektif Buku Pedoman Laboratorium Mikroskopis TB
Tepat berada di bawah tabung mikroskop, melekat pada lempeng objektif.
Terdapat lensa objektif dengan kekuatan pembesaran 10x (pembesaran G. LATIHAN
kecil), 40x/45x (pembesaran sedang) dan 100x (pembesaran besar).

1. Dimana tempat yang terbaik untuk pengumpulan dahak
2. Bagaimana cara menilai kualitas dahak dan tampilan makroskopis dahak
Fungsinya untuk memberi pembesaran pertama pada benda.
yang baik ?
Kita dapat memilih ukuran lensa dengan memutar lempeng objektif, bila
3. Kapan sebaiknya laporan hasil pemeriksaan dikirimkan ?
kedudukan sudah tepat akan terdengar bunyi klik
Bila memakai lensa objektif 100x, sediaan harus ditetesi minyak emersi
sebagai media cahaya.
d) Meja sediaan
Meja ini dapat digerakan untuk mengatur lapang pandang sediaan yang
diletakkan di atasnya.
Fungsinya untuk meletakkan kaca sediaan
e) Kondensor
Bagian ini dapat digerakkan naik dan turun dengan memutar tangkainya,
33
MATERI INTI 3 D. BAHAN BELAJAR
PENGGUNAAN DAN PERAWATAN MIKROSKOP Buku Pedoman Laboratorium Mikroskopis TB
A. DESKRIPSI SINGKAT E. URAIAN MATERI

Pemeriksaan mikroskopis dahak merupakan pemeriksaan yang penting untuk 1. Prinsip Kerja Mikroskop
diagnosis tuberkulosis dan memantau hasil pengobatan. Pemeriksaan ini dapat Cahaya yang berasal dari sumber cahaya diteruskan ke diafragma, kondensor
secara luas dilakukan di laboratorium yang sederhana dengan cara yang mudah dan kaca sediaan. Bayangan benda diperbesar oleh lensa objektif, diteruskan
dan hasilnya dapat dipercaya. melalui tabung mikroskop ke lensa okuler yang memperbesar bayangan benda
Pemeriksaan mikroskopis harus dilaksanakan menggunakan mikroskop untuk kedua kalinya selanjutnya diterima oleh mata sehingga objek dapat dilihat.
binokuler yang sesuai standar. Agar hasil pemeriksaan mikrosopis bermutu harus
menggunakan mikroskop dengan kondisi dan fungsi yang baik. 2. Bagian-Bagian Mikroskop dan Fungsinya
Petugas mikroskopis harus melakukan perawatan mikroskop secara teratur dan
dengan cara yang benar, karena itu petugas harus mengenal bagian-bagian
mikroskopis dan fungsinya, serta cara perawatannya.
Setelah mempelajari materi ini peserta latih mengenal bagian bagian mikroskop,
memahami fungsinya dan mampu melaksanakan perawatan.

Setelah mempelajari materi ini peserta latih mampu :
1. Menjelaskan bagian-bagian mikroskop
2. Menjelaskan fungsi masing-masing bagian mikroskop
3. Menggunakan mikroskop dengan benar
4. Menjelaskan dan mempraktekan perawatan mikroskop
C. POKOK BAHASAN
1. Prinsip kerja mikroskop
2. Bagian-bagian mikroskop dan fungsinya
3. Penggunaan mikroskop
4. Perawatan mikroskop.
35
MATERI INTI 4 pada kondensor terdapat filter yang menyaring cahaya. Bila tidak memerlukan
PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS TB cahaya yang terlalu kuat,maka kondensor diturunkan. Pada pemeriksaan
dahak, kondensor dinaikkan maksimal dan tanpa menggunakan filter.
A. DESKRIPSI SINGKAT Fungsinya untuk memfokuskan cahaya agar jatuh sebagai titik cahaya diatas
Pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung yang bermutu merupakan sediaan.
komponen penting dalam penerapan strategi DOTS, baik untuk penegakan

f) Iris/ diafragma
diagnosis maupun follow up. Hasil pemeriksaan dahak yang bermutu merupakan
Letak iris/diafragma pada kondensor, dapat diatur sesuai jumlah cahaya yang
hal yang penting untuk menetapkan klasifikasi penderita, keputusan untuk memulai
dibutuhkan. Pada pemeriksaan BTA iris/ diafragma harus dibuka maksimal.
pengobatan dan menyatakan kesembuhan penderita. Mutu hasil pemeriksaan
Fungsi untuk mengatur jumlah cahaya yang masuk kedalam tabung
laboratorium merupakan inti keberhasilan penanggulangan tuberkulosis. Setiap
mikroskop.
laboratorium yang melakukan pemeriksaan TB harus melakukan kegiatan
pemantapan mutu, termasuk pemeriksaan BTA secara mikroskopis g) Sumber cahaya
Terletak di bawah kondensor, sumber cahaya dapat berupa cermin atau
B. TUJUAN PEMBELAJARAN lampu.
Tujuan Pembelajaran Umum Untuk cahaya jauh (sinar matahari) digunakan cermin datar, sedangkan
Setelah menyelesaikan materi ini peserta mampu melaksanakan pemeriksaan untuk cahaya dekat (lampu meja) digunakan cermin cekung.
mikroskopis TB.
h) Makrometer
Tujuan Pembelajaran Khusus Dapat mengatur fokus untuk mendapatkan lapang pandang.
Setelah mempelajari materi ini, peserta mampu:
1. Menyiapkan peralatan pembuatan sediaan dahak i) Mikrometer
2. Memilih spesimen dahak yang berkualitas Dapat mengatur fokus secara halus untuk memperjelas pandangan yang
sudah dapat terlihat setelah makrometer diatur.
3. Membuat sediaan dahak sesuai standar
4. Melaksanakan pewarnaan dengan metode Ziehl Neelsen
3. Penggunaan Mikroskop
5. Membaca sediaan dahak
Gunakan mikroskop sesuai prosedur tetap :
6. Melaporkan hasil pembacaan BTA dengan skala IUATLD
a) Hubungkan mikroskop dengan sumber listrik, hidupkan dengan menekan
tombol ON
C. POKOK BAHASAN
b) Atur kekuatan cahaya berangsur sampai dirasakan nyaman
1. Pembuatan Sediaan Dahak
c) Naikkan kondensor maksimal dan buka diafragma sampai dirasakan cahaya
a. Peralatan pemeriksaan sediaan dahak
cukup.
b. Pemberian identitas sediaan
d) Letakkan sediaan diatas meja mikroskop tepat dibawah lensa objektif dengan
c. Pemilihan bagian contoh uji yang purulen/ kental
37
mengatur letak sediaan. a) Pembersihan lensa
e) Sediaan ditetesi minyak immersi lihat dengan lensa objektif 100x, perjelas Lensa dibersihkan dengan pembersih yang sesuai dengan bahan lensa
dengan mengatur mikrometer. Pada saat meneteskan minyak immersi, mikroskop, sesuai dengan ketentuan dari pabrik, menggunakan kertas lensa
jangan menyentuhkan ujung pipet ke kaca sediaan. dan sikat halus atau peniup udara (blower)
f) Dengan mengatur makrometer dapatkan lapang pandang kemudian fokuskan
dengan mengatur mikrometer (lensa okuler 10 x, lensa objektif 10 x). b) Penggantian bola lampu
Ketahui batas waktu pemakaian bola lampu dan sediakan lampu cadangan
dengan tegangan/ voltage yang sesuai.
Cara penggantian dan pengaturan regulator harus dilakukan sesuai prosedur
tetap.
c) Penyimpanan
Mikroskop harus disimpan dalam kotak/ lemari yang tidak lembab dengan
cara pemasangan lampu 5 watt terus menerus, walaupun mikroskop sedang
dipakai, atau dengan menempatkan silika gel dalam kantung kain.
Kotak/ lemari mikroskop harus memiliki lubang untuk pertukaran udara dan
harus tertutup sehingga mikroskop bebas dari debu.
Debu dapat tertimbun pada bagian saluran dan roda gigi yang dapat
g) Setelah selesai pemeriksaan redupkan cahaya dengan memutar pengatur
menyebabkan bagian-bagian mekanik mikroskop akan susah digerakkan.
cahaya ke angka 0, matikan dengan menekan tombol OFF. Turunkan meja
mikroskop dan kondensor sampai ke bawah. Atur lensa objektif sedemikian
F. REFERENSI
rupa sampai lensa yang terpendek berada di atas meja.
Pedoman Pemeriksaan Mikroskopis TB
4. Perawatan Mikroskop
G. LATIHAN:
Mikroskop harus berfungsi baik untuk melakukan pemeriksaan, karena itu harus
Praktikum
dilakukan perawatan dengan teratur dan benar oleh petugas laboratorium atau
teknisi khusus.
Jangan membongkar sendiri

bagian-bagian dalam mikroskop
39
Untuk fasyankes yang tidak melakukan pewarnaan dan pembacaan mikroskopis d. Pembuatan sediaan dahak sesuai standar
kirimkan sediaan yang telah difiksasi ke PRM dengan cara : e. Prinsip pewarnaan Ziehl Neelsen
Bungkus sediaan dengan kertas tissue kemudian digulung beberapa kali agar 2. Pembacaan Mikroskopis Sediaan Dahak
tidak pecah atau kirimkan dalam kotak sediaan bersama Form TB 05. 3. Kualitas Sediaan Dahak
e. Perwarnaan Metode Ziehl Neelsen D. BAHAN BELAJAR

Sebelum memulai melakukan pewarnaan sediaan, siapkan peralatan dan reagen Buku Pedoman Laboratorium Mikroskopis TB
yang dibutuhkan agar proses perwarnaan tidak terhambat. Peralatan, reagen yang
bermutu dan proses pengadaan yang efisien harus dilaksanakan untuk menjamin E. URAIAN MATERI
ketersediaannya 1. Pembuatan Sediaan Dahak
Prinsip pewarnaan ZN a. Peralatan Pemeriksaan Sediaan Dahak
a) M. tuberculosis mempunyai lapisan dinding lipid (Mycolic acid) yang tahan Untuk pembuatan sediaan apus dibutuhkan peralatan sebagai berikut :
terhadap asam. 1) Kaca sediaan yang baru dan bersih, sebaiknya frosted end slide.
b) Proses pemanasan mempermudah masuknya Carbol Fuchsin ke dalam dinding 2) Bambu/lidi
sel. 3) Lampu spritus/ bunsen
c) Dinding sel tetap mengikat zat warna Carbol Fuchsin walaupun didekolorisasi 4) Wadah pembuangan lidi bekas
dengan asam alkohol. 5) Desinfektan (lisol 5%, Alkohol 70%, Hipoklorit 0,5%)
Reagensia yang diperlukan untuk pewarnaan metode ZN
a) Karbol fuchsin 0,3 % b. Pemberian identitas sediaan
b) Asam Alkohol 3 % Sebelum melaksanakan pembuatan sediaan dahak, terlebih dulu kaca se-
c) Metilen biru 0,3 % diaan yang diberi identitas dengan menuliskan pada bagian frosted atau di-
Peralatan yang diperlukan untuk pewarnaan Ziehl Neelsen beri label dengan nomor identitas sesuai dengan Form TB 05 .
a) Rak pewarnaan
b) Pinset/ Penjepit kayu c. Pemilihan contoh uji dahak yang berkualitas
c) Air mengalir/ botol semprot air Pilih dahak yang kental berwarna kuning kehijauan, ambil dengan lidi yang
d) Lampu spritus/ sulut api ujungnya berserabut (rough end) kira-kira sebesar biji kacang hijau. Kemu-
dian letakkan pada kaca objek yang sudah disiapkan.
e) Rak pengering
Untuk mendapatkan ujung yang beserabut lidi dipipihkan
f) Pengatur waktu/ timer
g) Pipet tetes
d. Pembuatan sediaan dahak sesuai standar
41
1. Cara Pembuatan Sediaan Dahak 3. Fiksasi
a) Ambil contoh uji dahak pada Fiksasi dilakukan dengan memegang
bagian yang purulen dengan lidi kaca sediaan dengan pinset, pastikan
kaca sediaan menghadap ke atas.
Lewatkan sediaan di atas api bunsen
yang berwarna biru 2- 3 kali selama
1-2 detik
b) Sebarkan diatas kaca sediaan Penilaian Ketebalan Sediaan Apus

dengan bentuk oval ukuran Untuk menilai ketebalan sediaan sebelum dilakukan pewarnaan dapat dilakukan
2x3 kemudian ratakan dengan dengan meletakkan sediaan yg kering 4-5 cm di atas kertas koran. Sediaan
yang baik apabila kita masih dapat melihat tulisan secara samar.
gerakan spiral kecil-kecil. Jangan
membuat gerakan spiral bila Contoh sediaan yang benar, tulisan di
sediaan dahak sudah kering koran masih terbaca secara samar
karena akan menyebabkan
aerosol.
2. Pengeringan
a. Keringkan pada suhu kamar
Contoh sediaan yang terlalu tebal,

tulisan di koran tidak terbaca
b. Masukkan lidi bekas ke dalam

wadah berisi desinfektan Contoh sediaan yang terlalu tipis,
tulisan di koran terbaca dengan
mudah
Catatan :
43
Kualitas pewarnaan Ziehl Neelsen Cara melakukan pewarnaan metode ZN
Pada pewarnaan yang baik, apabila diperiksa di bawah mikroskopis akan tampak Pewarnaan
kuman M.Tb berwarna merah baik sendiri atau bergerombol dengan warna latar biru Letakkan sediaan diatas rak dengan
dan terlihat jelas gambaran leukosit jarak minimal 1 jari telunjuk
Tuangkan Carbol Fuchsin 0,3% me-

nutupi seluruh permukaan sediaan
Pada pewarnaan yang jelek, apabila diperiksa di bawah mikroskop masih tampak
adanya sisa zat warna, endapan kristal sehingga kuman M.Tb tidak tampak dengan jelas
Pemanasan
Panaskan sediaan dengan sulut api sam-
pai keluar uap (jangan sampai men-
didih), kemudian dinginkan selama lima
menit. Sulut api dibuat dari kawat baja
2. Pembacaan Mikroskopis Sediaan Dahak yang ujungnya dililit kain kasa yang diikat
kawat halus celupkan kedalam spiritus
a. Pemindaian 100 lapangan pandang
sebelum dinyalakan.
Pembacaan sediaan dahak menggunakan mikroskop dengan lensa objektif 10x
untuk menentukan fokus kemudian pada lensa objektif 100x dilakukan pembacaan di
sepanjang garis horisontal terpanjang dari ujung kiri ke ujung kanan atau sebaliknya.
Dengan demikian akan dibaca minimal 100 lapang pandang.
45
Pencucian Pewarnaan Latar ( counter staining)
Buang CF perlahan-lahan satu per Tuangkan 0.3% methylene blue
satu hingga menutupi seluruh sediaan dan
biarkan 10-20 detik
Bilas dengan air mengalir mulai dari

Buang Metilen Blue satu per satu
frosted
sediaan
Dekolorisasi
Bilas dengan air mengalir
Tuangkan asam alcohol 3% pada

sediaan biarkan beberapa saat lalu
bilas dengan air sampai bersih, tidak
tampak sisa zat warna merah. Bila
masih tampak warna merah lakukan
decolorisasi beberapa kali.
Keringkan sediaan pada rak pengering
Bilas dengan air mengalir
47
e. Pewarnaan
Pada sediaan yang baik tampak jelas kontras antara BTA dan warna latar, ber-
sih dan tidak tampak sisa zat warna. Pada waktu dilihat di bawah mikroskop
akan terlihat seperti di bawah ini:
BTA akan tampak sebagai kuman berwarna merah baik sendiri maupun bergerombol.
BTA harus dibedakan dengan artefak yang mirip dengan BTA dan BTA lingkungan
yang sering mencemari air keran.
Sediaan yang baik Dekolorisasi kurang Latar belakang gelap, terlalu

lama pemberian Metilen Blue
f. Kebersihan
Penilaian kebersihan dilakukan secara makroskopis dan mikroskopis. Sediaan
yang baik terlihat bersih, tidak tampak sisa zat warna, endapan kristal . sediaan
yang kurang bersih akan mengganggu pembacaan secara mikroskopis
Sediaan yang baik, tampak bersih
b. Pelaporan hasil pemeriksaan mikroskopis dengan mengacu kepada skala International

Union Against To Lung Disease (IUATLD)
Negatif : tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang

Scanty : ditemukan 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang
Sediaan tampak kurang bersih, terlihat (tuliskan jml BTA yang ditemukan)
endapan kristal atau sisa zat warna 1+ : ditemukan 10 99 BTA dlm 100 lapang pandang
2+ : ditemukan 1 10 BTA setiap 1 lapang pandang
(periksa minimal 50 lapang pandang)
3+ : ditemukan 10 BTA dalam 1 lapang pandang
(periksa minimal 20 lapang pandang)
c. Catat hasil pemeriksaan pada Register Lab (TB 04) dan bagian bawah Form TB 05
Berikan tanggal dan tanda tangan pada form TB 05
49
3. Penilaian kualitas sediaan dahak Contoh sediaan yang terlalu besar, ti-
Sediaan dahak yang baik adalah sediaan yang memenuhi 6 syarat kualitas sediaan dak rata
yang baik yaitu kualitas contoh uji, ukuran, ketebalan, kerataan, pewarnaan dan ke-
bersihan.
a. Kualitas contoh uji ( spesimen)

Spesimen dahak berkualitas baik apabila ditemukan: c. Ketebalan
Lekosit PMN 25 per LP pada perbe- Penilaian ketebalan dapat dilakukan sebelum pewarnaan dan pada saat
saran 10 x 10 pemeriksaan mikroskopis.
Penilaian ketebalan sebelum pewarnaan dilakukan dengan meletakkan sediaan
sekitar 4cm di atas kertas bertulis.
Penilaian ketebalan dapat juga dilakukan setelah sediaan dahak diwarnai. Pada
sediaan yang baik sel leukosit tidak tampak bertumpuk (one layer cells)
d. Kerataan
Penilaian kerataan dilakukan secara makroskopis dan mikroskopis dengan tidak
Makrofag pada perbesaran 10 x 100
tampak adanya daerah yang kosong. Sediaan yang baik pada setiap lapang
pandang akan terlihat apusan dahak yang tersebar rata secara mikroskopis.
Sediaan yang baik adalah sediaan
yang rata dan tidak terlihat daerah
kosong.
b. Ukuran sediaan dahak

Sediaan dahak yang baik berbentuk oval berukuran panjang 3 cm dan lebar 2 cm Sediaan terlalu tebal, dan ada ba-
Contoh sediaan dahak yang baik gian yang terkelupas kemungkinan
karena difiksasi sebelum kering
atau pencucian dilakukan langsung
di atas apusan
Sediaan tidak rata. Tidak dilakukan

Contoh sediaan yang terlalu kecil, perataan dengan membuat spiral-
tidak rata spiral kecil
51
5) Uji fungsi reagen Ziehl Neelsen Penilaian kualitas sediaan dahak yang baik dilakukan dengan menggunakan dia-
Uji ini diperlukan untuk memastikan reagen Ziehl Neelsen yang tersedia gram sarang laba-laba.
dapat mewarnai M.tb dengan baik.
Petugas harus membuat sediaan dahak kontrol yaitu beberapa
sediaan dahak dari dahak BTA negatif dan dahak BTA 1 + yang telah di
fiksasi. Ketika akan mempergunakan reagen Ziehl Neelsen kemasan
baru yang tidak diketahui masa kadaluarsanya maka dilakuakan
pewarnaan terhadap satu sediaan dahak BTA negatif dan satu sediaan
dahak BTA 1+. Petugas harus melihat hasil pewarnaan sediaan yang
baik yaitu yang memberikan kontras warna yang jelas dan khas pada
warna latar, inti leukosit dan BTA. Hasil uji fungsi harus dicatat dalam
buku khusus yang menuliskan tanggal pelaksanaan uji fungsi, nomor
batch botol reagen dan hasil pewarnaan. Bila hasil pewarnaan dinilai
baik maka reagen dapat dipakai sebaliknya bila memberikan hasil
pewarnaan yang tidak baik :
a) Endapan/ kristal metilen biru : reagen harus disaring langsung
4. Penyimpanan Sediaan Dahak
pada saat melakukan pewarnaan.
Setelah dibaca bersihkan minyak immersi pada sediaan dengan xylol atau letakkan
b) Decolorisasi yang tidak sempurna : mengganti larutan asam
tissue di atas permukaan sediaan agar minyak immersi terserap.
alkohol dengan larutan yang baik
Simpan sediaan dalam kotak sediaan secara berurutan sesuai dengan nomor
Kumpulan sediaan dahak kontrol yang belum diwarnai harus disimpan register lab TB 04
dalam kotak khusus.
b. Tahap analisis F. REFERENSI

1) Memastikan prosedur tetap dilaksanakan dengan baik pada setiap Pedoman Pemeriksaan Mikroskopis TB
pemeriksaan. Prosedur tetap yang harus tersedia adalah :
a. Prosedur tetap pengumpulan dahak G. LATIHAN
b. Prosedur tetap pembuatan sediaan 1. Pembuatan, pewarnaan dan pembacaan sediaan dahak
c. Prosedur tetap fiksasi 2. Penyimpanan sediaan dalam kotak sediaan.
d. Prosedur tetap pewarnaan.
e. Prosedur tetap pembacaan mikroskopik
f. Prosedur tetap pencatatan & pelaporan
g. Prosedur tetap pengolahan limbah
53
MATERI INTI 5 C. POKOK BAHASAN
PEMANTAPAN MUTU LABORATORIUM MIKROSKOPIS TB 1. PMI Lab Mikroskopis TB
2. PME Lab Mikroskopis TB
A. DESKRIPSI SINGKAT 3. Peningkatan Mutu
Hasil pemeriksaan laboratorium yang menentukan diagnosis dan pengelolaan
klinis harus bermutu, artinya dapat dipercaya. Untuk dapat memberikan hasil yang D. BAHAN BELAJAR
demikian petugas laboratorium harus melakukan praktek laboratorium yang sesuai Pedoman Pemeriksaan Mikroskopis TB
dengan standar dengan pengendalian mutu yang dilakukan secara sistematis dan
terus menerus. E. URAIAN MATERI
1. Pemantapan Mutu Internal Laboratorium Mikroskopis TB
International Standard for TB Care (ISTC ) 2009 menyatakan bahwa diagnosis a. Tahap Pra analisis
Tuberculosis ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di 1) Prosedur tetap cara pengumpulan dahak.
laboratorium yang menjalankan pemantapan mutu. 2) Persiapan pasien
Memberikan bimbingan kepada pasien tentang cara pengumpulan
Pemantapan mutu di laboratorium mikroskopis TB terdiri dari : dahak, waktu pengumpulan dahak dan lokasi pengumpulan dahak.
1. Pemantapan mutu internal yaitu upaya pengendalian mutu yang dilakukan oleh
3) Persiapan alat dan bahan.
internal laboratorium secara terus menerus pada setiap tahap pemeriksaan (pra
a) Pot dahak sesuai standar : bermulut lebar (diameter minimal 3,5
analisis, analisis dan pasca analisis).
cm, transparan, bening, kuat tidak mudah pecah, tidak bocor,
2. Pemantapan mutu eksternal yaitu upaya pengendalian mutu yang dilakukan
bertutup ulir minimal 5 ulir)
dengan membandingkan kinerja laboratorium melalui uji profisiensi atau uji
b) Spidol dan label untuk pemberian identitas sesuai dengan nomor
banding hasil pemeriksaan dengan laboratorium rujukan.
identitas yang tertera pada form TB 04, TB 05 , TB 06 dan kaca
3. Peningkatan mutu adalah upaya yang dilakukan secara terus menerus sebagai
sediaan.
tindak lanjut dari hasil pemantapan mutu internal dan eksternal.
4) Uji kualitas contoh uji dahak
B. TUJUAN PEMBELAJARAN Dahak harus mukopurulen yaitu dahak yang mukoid berwarna kuning
Tujuan Pembelajaran Umum (TPU) : kehijauan. Petugas harus menolak contoh uji yang berupa saliva dan
Setelah mempelajari modul ini, peserta latih mampu memahami dan terampil harus dapat memotivasi pasien agar dapat mengeluarkan dahak yang
melakukan pemantapan mutu laboratorium mikroskopis TB baik.
Tujuan Pembelajaran Khusus (TPK) : Uji kualitas dahak dilakukan dengan cara melihat warna dan kekentalan
1. Melakukan pemantapan mutu internal lab mikroskopis TB dahak tanpa membuka tutup pot dahak, karena itu pot dahak harus
2. Mengikuti dan berperan aktif dalam pemantapan mutu eksternal terbuat dari bahan yang transparan dan bening.
3. Melakukan peningkatan mutu
55
2) Persiapan alat
a) Kaca sediaan frosted-end baru
b) Pinsil HB untuk menulis identitas sediaan
c) Lidi atau batang bambu dengan ujung berserabut (rough-end)
untuk mengambil dahak
d) Lidi atau batang bambu dengan ujung runcing untuk membuat ulir
(coiling)
e) Lampu spiritus
f) Pinset atau klem penjepit untuk memegang sediaan saat fiksasi
g) Bak pewarnaan
h) Rak pengering
i) Pipet tetes.
j) Air mengalir dengan volume kecil yang lancar.
k) Pencatat waktu sampai satuan detik untuk memastikan waktu
saat pendinginan dan pewarnaan.
l) Mikroskop binokuler yang berfungsi dengan baik
m) Minyak immersi dengan kualitas baik : bening dengan kekentalan
n) Xylol yang baik untuk membersihkan sediaan dari minyak immersi.
3) Pemberian identitas
Identitas sediaan dituliskan pada sisi sediaan yang buram memakai
pinsil dengan kode yang sesuai from TB05, TB04 dan wadah dahak.
Tidak diperkenankan menuliskan nama pasien di atas kaca sediaan
4) Pembuatan sediaan harus sesuai prosedur tetap dan dievaluasi melalui

uji kualitas sediaan dahak dilakukan dengan penilaian terhadap 6
unsur dengan mempergunakan skala sarang laba-laba.
Sediaan yang baik harus memperlihatkan sarang laba-laba yang
penuh.
5) Pembacaan mikroskopis
Pembacaan dilakukan sesuai prosedur tetap yaitu melihat melalui
mikroskop sepanjang garis horisontal terpanjang pada tengah sediaan
57
dimulai dari bagian paling tepi ke bagian di seberangnya. Petugas 2. Pemantapan Mutu Eksternal (PME) Laboratorium Mikroskopis TB
harus dapat mengenali dengan baik Mtb yang berbentuk batang Kinerja laboratorium mikroskopis TB dinilai oleh laboratorium rujukan dalam
langsing berwarna merah mengacu kepada sediaan kontrol dahak jejaring laboratorium TB melalui :
BTA positif.
a. Uji silang mikroskopis
6) Penyimpanan sediaan Prinsip uji silang mikroskopis pembacaan ulang oleh laboratorium rujukan
Sediaan yang telah diperiksa harus disimpan untuk kepentingan tanpa mengetahui hasil pembacaan laboratorium sebelumnya. Saat ini
pemantapan mutu eksternal yaitu uji silang. Penyimpanan dilakukan terdapat dua metode PME yaitu :
sesuai dengan metode uji silang yang dilaksanakan di wilayah terkait. 1) Metode konvensional : memeriksa ulang seluruh sediaan positif dan
Penyimpanan sediaan untuk uji silang metode konvensional dilakukan 10% sediaan negatif. Satu pasien diwakili oleh 1 sediaan.
dengan memisahkan sediaan positif dan negatif dengan urutan sesuai 2) Metode LQAS : memeriksa sediaan yang diambil secara lot yaitu
form TB 04. melalui penghitungan statistik yang spesifik untuk setiap laboratorium
Penyimpanan sediaan untuk uji silang metode LQAS dilakukan dengan atau wilayah kerja terkait.
menyusun seluruh sediaan dengan urutan sesuai form TB 04 tanpa
memisahkan sediaan positif dan negatif.
c. Tahap Pasca Analis

1) Prosedur tetap
a) Prosedur dekontaminasi alat dan bahan infeksius
b) Prosedur tetap pengelolaan limbah infeksius dan non infeksius
c) Prosedur tetap pemeliharaan mikroskop.
2) Pelaporan
Hasil pembacaan mikroskopis dilaporkan pada formulir jawaban
pemeriksaan laboratorium sesuai dengan skala IUATLD.
Petugas tidak diperkenankan menuliskan laporan dengan tanda atau
simbol yang tidak sesuai skala IUATLD.
Tidak diperbolehkan menuliskan hasil pemeriksaan diatas kaca
sediaan.
3) Pencatatan
Hasil pemeriksaan harus segera dituliskan pada Form TB 04, sesuai
kode dan kolom peruntukannya. Hasil positif dituliskan dengan tinta
merah.
59
MATERI INTI 6 Pelaksanaan PME harus sesuai dengan prosedur tetap :
PENCATATAN KEGIATAN PEMERIKSAAN LAB TB 1) Prosedur tetap pemilihan dan pengambilan sediaan untuk uji silang
dengan metode konvensional.
A. DESKRIPSI SINGKAT 2) Prosedur tetap penetapan jumlah sediaan, pemilihan dan pengambilan
Pencatatan kegiatan pemeriksaan laboratorium TB sangat penting karena dapat sediaan BTA untuk uji silang dengan metode LQAS.
digunakan untuk pengelolaan pasien dan menilai kegiatan program pengendalian TB. 3) Prosedur tetap pengisian Form TB 12.
Pencatatan mengacu kepada format yang baku untuk menjamin akuntabilitas dan 4) Prosedur tetap analisis uji silang mikroskopis BTA.
evaluasi program pengendalian TB. 5) Prosedur tetap umpan balik uji silang BTA.
Tujuan Pembelajaran Umum: b. Supervisi
Setelah menyelesaikan materi ini peserta latih mampu melaksanakan pencatatan Supervisi dilakukan untuk :
kegiatan pemeriksaan lab TB. 1) Melihat secara langsung praktek pemeriksaan mikroskopis BTA di
Tujuan Pembelajaran Khusus: laboratorium
Setelah menyelesaikan materi ini peserta latih mampu 2) Menemukan masalah teknis dan operasional pemeriksaan mikroskopis
a. Melaksanakan pengisian formulir TB-04 BTA dan
b. Melaksanakan pengisian TB-05 3) Melakukan bimbingan teknis dan membantu menyelesaikan masalah
C. POKOK-POKOK BAHASAN yang ada.
a. Alur pencatatan
b. Pengisian formulir TB-04
c. Pengisian TB-05
D. BAHAN BELAJAR
Pedoman Nasional Pengendalian Tuberkulosis
E. URAIAN MATERI
1. Alur Pencatatan
Gambar 1. Alur pencatatan dan pelaporan

Keterangan:
1. Form. TB. 06 berisi daftar tersangka penderita/ suspek TB di Poli/ Poli DOTS
2. Form TB. 05 berisi permintaan dan laporan hasil pemeriksaan dahak
3. Form TB. 04 merupakan register laboratorium TB di laboratorium
61
c. Tes Panel 3. Peningkatan Mutu
Tes panel/ uji profisiensi dilakukan apabila di wilayah kerja jejaring Peningkatan mutu dilakukan secara terus menerus selama laboratorium
laboratorium TB pemeriksaan uji silang tidak berjalan dengan baik atau melaksanakan kegiatan pemeriksaan. Pemantauan kinerja melalui PMI &
kegiatan pemeriksaan mikroskopis TB baru dilaksanakan di laboratorium PME akan menemukan temuan masalah yang ada dalam laboratorium. Upaya
wilayah terkait. Perbaikan dilakukan dengan mengevaluasi implementasi prosedur tetap dan
Laboratorium rujukan dalam jejaring sebagai laboratorium yang memiliki kinerja laboratorium. Apabila telah terjadi perbaikan kinerja maka ditetapkan
kompetensi lebih tinggi bertindak sebagai penyelenggara tes panel dengan prosedur tetap yang akan digunakan selanjutnya. Pemantauan implementasi
tugas: prosedur tetap dilakukan secara terus menerus dan merupakan suatu kegiatan
1) Menyiapkan sediaan kontrol tes panel. yang berkelanjutan.
2) Menentukan nilai rujukan tes panel. Siklus Peningkatan Mutu
3) Mengirimkan sediaan untuk diperiksa ke laboratorium peserta PME.
4) Menganalisis dan memberikan umpan balik atas hasil pemeriksaan
laboratorium peserta PME.
5) Menindaklanjuti dengan tindakan supervisi kepada laboratorium
peserta yang tidak lulus.
Laboratorium peserta PME dengan tugas :

1) Melakukan pemeriksaan sediaan tes panel.
2) Mengirimkan laporan hasil pemeriksaan mikroksopis kepada
laboratorium penyelenggara PME.
3) Menindaklanjuti umpan balik dengan tindakan peningkatan mutu.
F. REFERENSI
Pedoman Jejaring dan Pemantapan Mutu Laboratorium TB
G. LATIHAN
1. Tindakan apa saja yang dilakukan pada PMI
2. PME dilaksanakan dengan kegiatan apa saja
3. Kapan supervisi dilaksanakan
63
Prinsip Pencatatan dan Pelaporan:
1. Pencatatan pemeriksaan laboratorium TB merupakan bagian dari dokumentasi
pelayanan suspek dan pasien TB
2. Pencatatan harus dilakukan sesuai dengan urutan dan format yang tersedia,
lengkap dan akurat
- Form TB.04 : hasil pemeriksaan positif dituliskan dengan tinta merah,
hasil negatif harus dituliskan NEG bukan dengan tanda
TB 04 dituliskan berurutan sesuai kedatangan pasien
- Form TB 05 : hasil pemeriksaan ditulis dengan tanda rumput pada kolom yang
sesuai
Pengembalian laporan hasil pemeriksaan laboratorium pada form TB.05 ha-
rus dijaga kerahasiaannya (secara tertutup) dan tidak dibenarkan menyobek
bagian bawah form TB 05
- Pada TB 01 dituliskan hasil pemeriksaan dengan gradasi paling tinggi
- Buku TB 06 tidak digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan ulang dahak/
Follow up pengobatan, hasil ini dicatat pada kartu penderita TB.01, TB.04 dan
TB.05
3. Arsipkan semua dokumentasi dengan baik
2. Pengisian Form TB 06
Form. TB. 06 berisi daftar tersangka/ suspek TB. Form ini terletak di Poli/ Poli
DOTS
Form TB. 05 berisi permintaan dan laporan hasil pemeriksaan dahak
Form TB. 04 merupakan register laboratorium TB, terletak di laboratorium
F. REFERENSI
Buku Pedoman Nasional Pengendalian TB
G. LATIHAN
1. Latihan Mengisi form TB 05
2. Latihan mengisi form TB 04
3. Latihan memindahkan hasil pemeriksaan ke form TB 01
65
PROGRAM TB NASIONAL TB.05
FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK
Nama UPK : No.Telp.:
Nama tersangka/pasien : Umur tahun

Jenis kelamin : L P
Alamat lengkap :
Kab/Kota :
Propinsi : Alasan pemeriksaan:
Diagnosa
Klasifikasi penyakit Follow up
Paru 1. Akhir tahap awal
Ekstraparu Lokasi : 2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan 4. Akhir pengobatan (AP)
(sesuai dengan TB.06) No.Reg.TB kab/kota:
/ /
Tgl.pengambilan dahak terakhir:
Tgl.pengiriman sediaan
Tanda tangan pengambil sediaan

Secara visual dahak tampak:
Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) :
Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

+++ ++ + 1-9 *** Neg
A (Sewaktu)
B (Pagi)
C (Sewaktu)
*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh
**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
67
69
71

Booklet Modul Mikroskopis TB PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Booklet Modul Mikroskopis TB PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

616.

ii Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB

Sesuai dengan Undang-undang Nomor 21 tahun 2001 yang mengatur tentang

Kami mengucapkan terima kasih kepada Kelompok Kerja Laboratorium TB dan

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

1. Judul I. TUBERCULOSIS - DIAGNOSIS

Modul Pelahan Pemeriksaan Dahak Mikroskopis TB

3. Kebijakan Nasional Pengendalian TB

Indonesia berada pada peringkat 5 negara dengan beban TB terbanyak di

Dampak Lab yang Jelek

Prioritas tidak tepat Data insiden TB salah

Pemeriksaan laboratorium dalam pengelolaan pasien tuberkulosis

+ neg neg neg

pengembangan. pelayanan biakan dan uji kepekaan terutama di luar Jawa.

Unit yang terkait dengan PME mikroskopis TB adalah fasyankes diagnostik

Tujuan Pembelajaran Khusus 2. Peran Laboratorium Dalam Mendukung Program TB

Tujuan Pembelajaran Khusus

C. POKOK BAHASAN DAN ATAU SUB POKOK BAHASAN

2. Peralatan dan Fasilitas PPI di Laboratorium Mikroskopik TB

c. Cara Berdahak 5. Pengisian Formulir Permohonan Pemeriksaan Lab TB (Form TB 05)

kecil), 40x/45x (pembesaran sedang) dan 100x (pembesaran besar).

A. DESKRIPSI SINGKAT E. URAIAN MATERI

Tujuan Pembelajaran Khusus

komponen penting dalam penerapan strategi DOTS, baik untuk penegakan

Jangan membongkar sendiri

e. Perwarnaan Metode Ziehl Neelsen D. BAHAN BELAJAR

b) Sebarkan diatas kaca sediaan Penilaian Ketebalan Sediaan Apus

Contoh sediaan yang terlalu tebal,

b. Masukkan lidi bekas ke dalam

Tuangkan Carbol Fuchsin 0,3% me-

Bilas dengan air mengalir mulai dari

Tuangkan asam alcohol 3% pada

Sediaan yang baik Dekolorisasi kurang Latar belakang gelap, terlalu

Sediaan yang baik, tampak bersih

b. Pelaporan hasil pemeriksaan mikroskopis dengan mengacu kepada skala International

Negatif : tidak ditemukan BTA dalam 100 lapang pandang

a. Kualitas contoh uji ( spesimen)

b. Ukuran sediaan dahak

Sediaan tidak rata. Tidak dilakukan

b. Tahap analisis F. REFERENSI

4) Pembuatan sediaan harus sesuai prosedur tetap dan dievaluasi melalui

c. Tahap Pasca Analis

Gambar 1. Alur pencatatan dan pelaporan

Laboratorium peserta PME dengan tugas :

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK : No.Telp.:

Nama tersangka/pasien : Umur tahun

Tanda tangan pengambil sediaan

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

Anda mungkin juga menyukai