DIABETES MELITUS

TIPE I
OLEH
Dr. H. Hakimi SpAK
Dr. Melda Deliana SpA
p
Dr. Siska Mayasari Lubis SpA

Divisi Endokrinologi Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik

Medan
Pendahuluan
y Merupakanpenyakitkronisyangsulitdisembuhkan
y KelompokterbesarpadapenderitaDMpadaanak
anak.
k
Klasifikasi DM berdasarkan etiologi
KlasifikasiDMberdasarkanetiologi
(ADA,1998)
1. DM tipe I ( destruksi sel B ) :
a. immune mediated
b. idiopatik
p
2. DM tipe II ( resistensi insulin )
3. DM tipe lain
a. defek genetik dari fungsi sel B
b. defek genetik dari kerja insulin
c. penyakit dari eksokrin pankreas
d. endokrinopati
e. induksi
i d k i obat-obatan
b t b t dan d bahan
b h kimia
ki i
f. Infeksi
g. bentuk diabetik termediasi imun yang tidak umum
h sindrom genetik yang berhubungan dengan
h.
diabetes
4. DM gestasional
Definisi
y Kelainansistemikakibatterjadinyagangguan
metabolismeglukosayangditandaiolehhiperglikemia
kronik
kronik.
y Keadaaninidiakibatkanolehsuatuprosesautoimun
yangmerusakselB pankreassehinggaproduksi
yangmerusakselBpankreassehinggaproduksi
insulinberkurangbahkanterhenti.
 P t
Patogenese
Addison disease Tirodiditis hashimoto Anemia pernisiosa Viral infection Terpapar
bahan bahan kimia

Akti asi HLA B8,DR3,BW15,DR4

Aktivasi B8 DR3 BW15 DR4

Proses autoantibodi

Destruksi Sel sel pulau langerhans

Kegagalan fungsi sel B pankreas

Sekresi insulin menurun hingga hilang

DM tipe I
Kriteriadiagnostik
y Glukosadarahpuasanormal:<126mg/dl(7mmol/L)
y Diagnosisditegakkanapabilamemenuhisalahsatu
k i i b ib ik
kriteriasebagaiberikut:
y Poliuria,polidipsi,polifagi,beratbadanmenurun,KGD
sewaktu>200mg/dl
y Asimptomatis:KGDsewaktu>200mg/dl
TesToleransiGlukosa(TTG)
y TTGtidakperludilakukanjikagejalasudahkhas
TTG id k l dil k k jik j l d hkh
y IndikasiTTGpadakasusyangmeragukan
y Dosisglukosa:1,75gr/kgBBdalam200250ccair
D i l k /k BBd l i
dalamjangkawaktu5menit
y PenilaianhasilTTG:
y DM:KGDpuasa> 140mg/dlataupadajamke2>200mg
/dl
y TTGterganggu:KGDpuasa<140mg/dlataupadajam
ke 2:140 199mg/dl
y Normal:KGDpuasa<110mg/dlataupadajamke2:<
p g/ p j
140mg/dl
Epidemologi
y Insidenslebihtinggipadaraskaukasia
y TertinggidiFinlandia43/100.000,terendahdi
JJepang2/100.000untukusiakurangdari5tahun
/ t k i k d i t h
y Puncakinsidens:
y Usia5
Usia5 6tahun
y 11tahun
y Penderitabaru>50%:>20tahun
5
y Faktorgenetikdanlingkungan:polaHLA,virus,
toxin,dll
GambaranKlinik
y Akut
y Poliuria,polidipsia,beratbadanmenuruncepat,
hiperglikemia
hi lik i
y Keterlambatandiagnosis:ketoasidosisdengansegala
konsekuensinya
PengelolaanDMtipeI
e ge o aa t pe
y KontrolmetabolikyangbaikdenganKGDdalambatasnormal
y Timterpadu
y SasarandantujuankhususpengelolaanDMtipeIpadaanak
Sasaran tujuan khusus
1
1. Bebas dari gejala penyakit 1 Tumbuh kembang optimal
1.
2. Dapat menikmati hidup sosial 2. Perkembangan emosinal normal
3. Terhindar dari komplikasi 3. Kontrol metabolik yang baik tanpa
menimbulkan hipoglikemia
4. Hari absens sekolah rendah dan
aktif berpartisipasi
p p dalam kegiatan
g
sekolah
5. Pasien tidak memanipulasi
p y
penyakit
6. Pada saatnya mampu mandiri
mengelola penyakitnya
Insulin
y Dulu:purifikasikelenjarpankreasbabi/sapi
y Teknologirekombinan:insulinmanusia
y Digunakansesuaiusia,sosialekonomi,sosiokultural,
Di k i i i l k i i k lt l
danfaktordistribusiobat
y Pentingdikenal:
e t gd e a :
y Efeksomogyi
y Efeksubuh(dawneffect)
y Hiperglikemiapagihari
Insulin
l
y Insulinkerjaultrapendek(lispro)
j p ( p )
y Diberikan15menitsebelummakan
y Bermanfaatpadapenatalaksanaaninsulinketikasakit
d
dansebagaibolussebelummakan
b b l b l k
y Insulinkerjapendek
y Untukkeadaanakut:ketoasidosis,penderitabaru,
U kk d k k id i d i b
bolussebelummakan,danpadatindakanbedah
ataupunkombinasidenganinsulinkerjamenengah
p g j g
y Untukpasienbalita:menghindarihipoglikemia
Insulin
y Insulinkerjamenengah
j g
y Digunakanduakaliseharipadapasienyangmempunyai
polahidupteratur
y Digunakansebagianbesarpadaanak
y Insulincampuran
y Campuranbaku(campuraninsulinkerjapendek
p ( p j p
denganmenengah)
y Penderitamempunyaikontrolmetabolikyangbaik
y Biasanyapadapenderitausiamudadenganpendidikan
orangtuarendahdanremaja
 Insulin
su
y Insulinpen
y Mencampurinsulin
y Penyimpanan:suhu4
y p 4 8oCbukandalamfreezer
Jenis awitan (jam) puncak kerja(jam) lama kerja(jam)

Kerja ultra pendek 0,25 1 4

Kerja
j ppendek 0,5 1 2-4 5-8
Kerja menengah 1-2 4-12 8-24
Kerja panjang 2 6-20 18-36
Regimeninsulin
y Prinsippemakaianinsulin
y MemperhatikansituasidankondisiIndonesia
y Menggunakanglukometerataupemeriksaanurin
rutindirumah
y Parameterobjektif:HbA1cserumsetiap3bulan
y Penyesuaiandosisinsulin:
y Untukkontrolmetabolik
y Honeymoonperiod,remaja,masasakit,masa
pembedahan
b d h
PenyuntikanInsulin
y Teknikpenyuntikan:subkutandenganpinchet
y Penyuntikansendiri
y Reaksilokal:jarang
Pengaturanmakan
y Tujuan:mencapaikontrolmetabolikyangbaiktanpa
mengabaikankaloriyangdibutuhkan
y Jumlahkalori:1000+(usia(tahun)x100)kaloriperhari
J l hk l i ( i ( h ) )k l i h i
y Karbohidrat60 65%,protein25%,lemak<30%
 Kontrol metabolik
Kontrolmetabolik
g metabolik ((mg/dl)
Target g ) baik sekali baik g
sedang g
kurang

Preprandial <120 <140 <180 >180

Postprandial <140 <200 <240 >240
Urin reduksi - - +-+ >+
HbA1c <7% 7 7 9%
7-7,9% 8 9%
8-9% >10%
Pengelolaan
y Pengelolaanpadasaatdiagnosis
y Insulin:awal0,5U/kg/hari,disesuaikanbertahap
y edukasi
y Pengelolaanketoasidosis
y Insulin
y Cairan
y Keseimbanganelektrolit
y Keseimbanganasambasa
g
y Pengelolaansaatoperasi
y PengelolaansaatpuasaRamadhan
y Komplikasi
 Komplikasi
o p as
y Komplikasijangkapendek:hipoglikemia,ketoasidosis
p j g p p g ,
y Hipoglikemi:KGD<50mg/dL

Gejala neurogenik gejala neuroglikopenia

Cholinergik
Berkeringat,lapar,semutan
disekitar oral
Adrenergik
Tremor, takikardi, pucat
Berdebar- debar, gelisah
lemah, sakit kepala, gangguan visus
bicara lamban dan pelo, vertigo &
dizziness, kesulitan berpikir, lelah
mengantuk perubahan afektif
mengantuk,
(depresi, marah ), bicara ngaco,
koma kejang
Komplikasijangkapanjang
y Retinopati
y Nefropati
y Gangguantumbuhkembang
Hipoglikemia
y Pencegahan
g
y Teratur pengobatan insulin
y Asupan makanan teratur
y Pengawasan anak oleh orang tua dan edukasi

y Terapi
y Hipoglikemia ringan/sedang
y Pemberian
P b i 10 20gr
karbohidrat
k b hid t diikuti
diik ti makanan
k k il
kecil
y Madu limun tabletglukosa dapat digunakan

y Hipoglikemia
p g berat
y Biasa pada orang tidak sadar /kejang
y Jangan diberikan terapi oralselama tidak sadar
y Edukasi orang tua >penyuntikan glukagon 0,5mgatau 1mguntuk
anak usia 55tahun keatas
Edukasi
du as
y Tujuan
y Pengertian dan pemahaman
y Motivasi
y Skillpenanganan DMtipe 1
y Sikap positif
y Kontrol metabolik yangbaik
y Keputusan logis pada pengelolaan sehari hari
y Edukasi pertama >di
>di rumah sakit
y Edukasi kelanjutan :
y Perkemahan
y Sekolah
e oa
y Nasehat pada :
y Perjalanan jauh
y Alkoholik dan perokok
p
Pertumbuhandandiabetes
y Monitor:
y Tinggibadantiap3bulan
y Beratbadan
y Perkembanganfisikdanmental
AspekPsikososial
y EdukasikeluargaterhadapanakyangdidiagnosisDM
tipeI
y PelatihanorangtuadalammerawatanakdenganDM
P l ih d l kd DM
tipeI
y Nasehatpadakeluargapenderitauntuktidakmemberi
perlindunganberlebih
Protokolketoasidosis
1.Pengukuranberatbadandalamkilogram
2.Penetapanterapidehidrasi
3 Perhitungandefisittotalairbebas
3.Perhitungandefisittotalairbebas
4.Pemberiannormalsalin(0,9NS)berikanbolus
hanyabilaterjadiorthostatikataushock
y j
5.Hitunglahsisadefisitairbebassetelahpemberian
cairansecarabolusdari4ke3
6 Hitunglahkebutuhancairanmaintainancepada
6.Hitunglahkebutuhancairanmaintainancepada
48jamkedepan
7
7.Hitunglahjumlahtotalcairanyangdiberikan
g j y g
dalam48jam
P t k l k t id i
Protokolketoasidosis
g p g p j g
8.Hitunglahnilaipergantiancairanperjamdibagi
dengannilainomor7per48jam
9.Buatlahdanmulailahdripinsulinregularpada0,1
unit/kgBB/jam
10.Lakukanpergantiancairanpadadripinsulinpada
substraknomor9dari8
11.Tentukantipedaricairanyangdigunakansebagai
pengganti:
Sodium
pasiendenganNa>145mmol/L:0,9NS
pasiendenganNa<145mmol/L:0,45NS
p g 45 ,45
Protokolketoasidosis
Potassium
Potassium
pasien tidak berkemih :jangan berikan K+
pasien
p berkemih:tambah KCL2040mmol/L
berikan K+ sebagai setengah klorida/ setengah
posfat pada 8jampertama
Dekstrosa
Dekstrosa
pasien dengan BG>15mmol/L:janganberikan
dextrose
pasien dengan BG<15mmol/L:berikan512,5%
dekstrose
usahakan
usa a a pas
pasien
e de
dengan
ga BG1015mmol/ltanpa
G 0 5 o / ta pa
menaikkan nilai insulin.
 Protokolketoasidosis
oto o etoas dos s
Bikarbonat:NaHCO3tidakdianjurkan,tanpa
menghiraukannilaipH
hi k il i H
12.Mulailahterapipenggantiancairansepertiyang
ditentukanpadanomor11dengannilaipadanomor10
13.Lakukanobservasineurologisdanperangsanganpada
anakdengansentilanuntukmengetahuiadanyaoedem
g g y
serebral.Sakitkepalayangparah,perubahansensorium
ataupadatekanandarah,pupildilatasi,bradikardi,
tanda tandaposturedaninkontinensia.Lakukanlah
tanda tandaposturedaninkontinensia Lakukanlah
intervensicepat(intubasi,hiperventilasiringan,bolus
mannitol1g/kgBB/iv)adalahsuatukeharusan
Protokolketoasidosis
14.Ikutilahparameterlaboratorium:
ikutinilaiBGsetiap3060menit,apakahanak
tersebutresponpadaperubahan?
ikutinilaiNa,K,Cl,HCO3,pHkapilersetiap2 4
jam
ikutinilaiCadanPbiladiberikanposfat
periksalahnilaiglukosaurindanketon
15 Evaluasiulangsetiappemberianpenggantian
15.Evaluasiulangsetiappemberianpenggantian
cairanseseringmungkin,antisipasiterhadap
perlunyapemberianataupeningkatannilaiK,
d k t
dekstrose,danlain
d l i lain.
l i
TERIMA
KASIH