Refarat

DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN HIPOSPADIA

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SAM RATULANGI

MANADO

2016
 BAB I
PENDAHULUAN

Hipospadia merupakan salah satu kelainan kongenital yang sering ditemukan,

berkisarantara 1:250 samapi 1:300 pada bayi baru lahir. Pasien dengan hipospadia yang
beratterkadang tampak seperti ambiguous genitalia.Keadaaninidapat menjadi pertanyaan bagi
orang tuanya mengenai jenis kelamin anak merekadanbahkan mengakibatkan stres emosional
dan beban psikologis bagi orang tua.1

Hipospadia merupakan konsekuensi dari suatu fusi yang tidak lengkapdimana kulit
uretra terdapat pada sisi alur uretra pada permukaan tengah dari lubang kelamin. Pada 8
minggu perkembangan janin, terjadi diferensiasi alat kelamin. Setelah itu, tepi medial dari
lipatan uretra secara progresif menyatu di garis tengah pada ventrum dari lubang kelamin;
uretra penis benar-benar tertutup pada minggu ke 14. Kelenjar dari uretra dibentuk pada
minggu ke 16, namun mekanisme yang mendasari langkah ini masih kontroversial.2

Organogenesis uretra sebagian besar tergantung oleh hormon androgen. Testosterone

diproduksi oleh sel Leydig janin di kompartemen testis interstisial dan kemudian dikonversi
menjadi dihidrotestosteron (DHT), yang bertindak sebagai pengikat reseptor androgen.
Hipospadia adalah contoh virilisasi lengkap di mana meatus uretra normalditempatkan pada
bagian ventral penis bukan ujung glans. Fungsi lainnya dari hormone androgen adalah
diferensiasi alat kelamin laki-laki seperti fusi lipatan labioscrotal, pembesaran lubang
kelamin, dan penurunan testis.2

Terminologi medis tentang hipospadia pertama kali digunakan oleh Galen pada abad
ke 2 setelah masehi. Penangangan hipospadia yang dapat dilakukan pada waktu itu adalah
amputasi pada daerah distal penis.Teknik bedah yang banyak dilakukan saat ini merupakan
gambaran dari kemajuan pendidikan kedokteran terutama bedah. Kemajuan dalam
penguasaan anatomi dan embriologi penis, perkembangan instrumen bedah, peningkatan
keamanan anestesi modern, dan prinsip psikologis dapat memberikan peningkatan luaran dari
hipospadia. Perbaikan hipospadia masih merupakan tantangan bagi dokter bedah, pasien, dan
orang tua pasien.2
 BAB II
PEMBAHASAN

A. Definisi
Hipospadia berasal dari bahasa Yunani, yang secara terminology memiliki dua arti
kata yaitu hypo yang berarti di bawah dan spadon yang berarti lubang. Secara anatomi,
hipospadia adalah salah satu kelainan kelamin akibat penyatuan lipatan uretra yang tidak
sempurna dengan gambaran letak ostium urethra externa proksimal terhadap lokasi
normal dan terletak di permukaan ventral penis semenjak masa pertumbuhan janin
(kongenital).Pada kasus yang berat, meatus uretra berada di skrotum atau perineum.
Kelainan ini dapat ditemukan ketika pemeriksaan setelah dilahirkan.3-5

B. Embriologi
Kira-kira 6 minggu setelah gestasi, tuberkel genital berkembang secara anterior
ke sinus urogenital. Membran urogenital diapit kedua sisinya oleh genital terluar dan
lipatan uretral dalam. Virilisasi dari genitalia eksterna laki-laki terjadi selama bulan kedua
gestasi dengan pengaruh testosteron oleh testis fetal. Placental human chorionic
gonadotropin menstimulasi sel-sel Leydig dari testis fetal untuk memproduksi
testosteron. Testosteron diubah menjadi dihidrosteron oleh enzim 5 reduktase tipe 2.
Dihidrostestosteron harus berikatan dengan reseptor androgen di jaringan genital. Salah
satu tanda dari virilisasi adalah peningkatan jarak antara anus dan struktur genital yang
diikuti oleh elongasi dari phallus, formasi uretra penil, dan perkembangan prepusium.
Uretra penil terbentuk sebagai hasil dari fusi tepi medial dari lipatan uretral endodermal.
Fusi dari lipatan uretral endodermal berlangsung dari proksimal ke distal dan biasanya
selesai pada akhir dari trimester pertama. Tepi ektodermal dari lipatan uretral kemudian
bergabung dengan uretra untuk membentuk prepusium. Kegagalan dari fusi lipatan uretral
endodermal berkaitan dengan kejadian hipospadia.5

C. Epidemiologi

Insidensi kasus hipospadia terbanyak adalah di Eropa. Laporan insidensi

hipospadia di Amerika Serikat, Inggris, dan Hungaria telah menunjukkan peningkatan.
BDMP menyatakan bahwa insidensi hipospadia meningkat dari 20,2 per 10.000
kelahiran hidup pada 1.970 menjadi 39,7 per 10.000 kelahiran hidup pada tahun 1993.5
 Kajian populasi yang dilakukan di empat kota Denmark tahun 1989-2003 (North
Jutland, Aarhus, Viborg dan Ringkoebing) tercatat 65.383 angka kelahiran bayi laki-laki
dengan jumlah kelainan alat kelamin (hipospadia) sebanyak 319 bayi.5,6
Hipospadia terjadi pada 1 orang di antara 300 anak laki-laki. Pemberian estrogen
dan progestin yang diberikan selama kehamilan diketahui meningkatkan insidensi
hipospadia. Walaupun faktor keturunan telah diketahui meningkatkan terjadinya
hipospadia, tidak ada ciri genetik yang diketahui bertanggung jawab terhadap kejadian
tersebut.7

D. Etiologi
Hipospadia merupakan hasil dari fusi yang tidak lengkap dari lipatan uretra terjadi
pada usia kehamilan pada minggu ke 8 dan ke 14. Diferensiasi seksual laki-laki pada
umumnya tergantung pada hormone testosteron, dihydrotestosteron, dan ekspresi reseptor
androgen oleh sel target. Gangguan dalam keseimbangan sistem endokrin baik faktor-
faktor endogen atau eksogen dapat menyebabkan hipospadia. Indikasi untuk beberapa
faktor risiko lain juga telah dilaporkan. Namun, etiologi hipospadia masih belum
diketahui.8
Hipospadiaterjadikarenagangguanperkembanganuretra anterior yang
tidaksempurnayaitusepanjangbatang penis sampai
perineum.Semakinkearahproksimalmuara meatus uretramakasemakinbesarkemungkinan
ventral penis memendekdanmelengkungdenganadanya chordae.5
Patofisiologihipospadiamasihbelumdiketahuidenganpasti, akantetapibeberapateori
yang menyatakantentangpenyebabhipospadiaantara lain :
Faktor genetik.
Pada keluarga yang memiliki kelainan kelamin (hipospadia), maka resiko yang
akan terulang pada saudara laki-laki kurang lebih 7% - 9%. Jika orang tua kandung
laki-laki memiliki kelainan kelamin (hipospadia) maka resiko yang akan diturunkan
kepada anak kandung laki-laki kurang lebih 12% - 14 %.5
Metabolisme Androgen
Diferensiasiseksual yang normal
tergantungpadatestosterondanmetabolismenyabersamaandengankehadiranreseptor
androgen fungsional.Gangguangenetikdalamjalurmetabolisme androgen
(misalnyadisfungsi5 -alfa-reduktase II ataugangguanreseptor androgen)
dapatmenyebabkanhipospadia. Meskipunkelainandalammetabolisme androgen
 dapatmenyebabkanhipospadiayang berat,
namuntidakdapatmenjelaskanetiologiterjadinyahipospadia yang sedangdanringan.1
SinyalSeluler Abnormal
Hipotesislainmengenaihipospadiaadalahadanyaabnormalitasdariperantaraselulerselam
aperkembanganalatkelamin.
Hipotesisiniberdasarkanpenemuanterjadiperubahandiferensiasiotothaluspadaperkemba
ngan genitaliapriadanwanita.1
Faktor hormonal
Faktor hormon androgen/estrogen sangat berpengaruh terhadap kejadian
hipospadia karena berpengaruh terhadap proses maskulinisasi masa embrional.
Terdapat hipotesis tentang pengaruh estrogen terhadap kejadian hipospadia bahwa
estrogen sangat berperan dalam pembentukan genital eksterna laki-laki saat
embrional. Perubahan kadar estrogen dapat berasal dari.
Androgen yaitu perubahan pola makanan yang meningkatkan lemak tubuh.
Sintetis seperti oral kontrasepsi
Adanya penurunan hormon androgen yang dihasilkan oleh testis dan placenta.
karena penurunan hormon androgen maka akan menyebabkan penurunan produksi
dehidrotestosterone (DHT) yang dipengaruhi oleh 5 reduktase, hormon ini berperan
dalam pembentukan phallus (penis) sehingga, jika terjadi defisiensi androgen akan
menyebabkan kegagalan perkembangan dan pembentukan urethra (hipospadia).6
Secara umum diketahui bahwa genital eksterna laki-laki dipengaruhi oleh
estrogen yang dihasilkan testis primitif. Suatu hipotesis mengemukakan bahwa
kekurangan estrogen atau terdapatnya anti-androgen akan mempengaruhi
pembentukan genitalia ekterna laki-laki.6
Faktor etnik dan geografis.
Di Amerika Serikat angka kejadian hipospadia pada Kaukasoid lebih tinggi
dari pada orang Afrika-Amerika. Namun hubungan atau korelasi antara faktor etnik
dan geografis dengan kenaikan insidensi hipospadia belum dapat diketahui secara
pasti.9
Faktor pencemaran limbah industri
Limbah industri berperan sebagai endocrin discrupting chemicals dengan sifat
anti-androgenik seperti polychlorobiphenyls, dioxin, furan, peptisida organochlorin,
alkilphenol polyethoxsylates dan phtalites.9
E. Klasifikasi
Hipospadia terbagi menjadi tiga tipe antara lain distal (anterior), medial dan
proksimal (posterior). Sebagian besar kejadian hipospadia adalah tipe distal, diikuti oleh
tipe medial dan proksimal. Jenis hipospadia yang terbanyak adalah di distal penis
(koronal) sebanyak 70% dari semua kasus hipospadia. Ini dapat dipengaruhi oleh
patofisiologi dari embriologi terjadinya hipospadia.7,10
Hipospadia terbagi menjadi tiga bagian yang memiliki makna secara klinis untuk
mengetahui panjang uretra dan untuk mengetahui seberapa besar tingkat kesulitan dalam
penatalaksanaan rekonstruksi bedah.
Derajat I : OUE (Ostium/Orifisum Uretra Externa) letak pada permukaan ventral
glans penis & korona glandis.
Derajat II : OUE (Ostium/Orifisum Uretra Externa) terletak pada permukaan ventral
korpus penis.
Derajat III: OUE (Ostium/Orifisum Uretra Externa) terletak pada permukaan ventral
skrotum atau perineum.11

Gambar 1. Klasifikasi Hipospadia.12

Derajat II dan derajat III yang biasanya pada bagian anterior phallus (penis) disertai
dengan adanya chordee (pita jaringan fibrosa) yang menyebabkan kurvatura (melengkung)
pada saat ereksi. Hipospadia derajat ini akan mengganggu aliran normal urin dan fungsi
reproduksi, oleh karena itu perlu dilakukan terapi dengan tindakan operasi bedah.Pembagian
hipospadia berdasarkan kesulitan rekonstruksi :
a. Hipospadia pada bagian distal korpus spongiosum dengan sedikit atautidak ada
kelengkungan ventral
b. Hipospadia pada bagian proksimal spongiosum dengan kelengkungan ventral yang
ditandai dengan perkembangan jaringan ventral yang sedikit, dan kadang-kadang terkait
dengan perkembangan asimetris dari corpora cavernosa
c. Hipospadia cacat yang sudah menjalani beberapa prosedur dan meninggalkan jaringan
bekas luka.11

Gambar 2. Kiri: hipospadia tipe penoskrotal, Kanan: hipospadia tipe midskrotal.7

F. Manifestasi Klinis
Gejala yang timbul pada kebanyakan penderita hipospadia biasanya datang
dengan keluhan kesulitan dalam mengatur aliran air kencing (ketika berkemih).
Hipospadia tipe perineal dan penoscrotal menyebabkan penderita harus miksi dalam
posisi duduk dan pada orang dewasa akan mengalami gangguan hubungan seksual.Tanda-
tanda klinis hipospadia antara lain :
1. Lubang ostium uretra externa (OUE) tidak berada di ujung glans penis.
2. Preputium tidak ada dibagian bawah penis, menumpuk di bagian punggung penis.
3. Jika penis mengalami kurvatura (melengkung) ketika ereksi, maka dapat disimpulkan
adanya chordee, yaitu jaringan fibrosa yang membentang hingga ke glans penis.10
4. Dapat timbul tanpa chordee, bila letak meatus pada dasar dari glands penis.13
Kelainan penyerta yang bisa dijumpai pada hipospadia antara lainkriptorkismus
atau undescencus testis, retraktil testis, kelainan traktus urinarius atas maupun
interseks.Undesensus testis dijumpai 9% dari seluruh kasus hipospadia dan 32% dari
hipospadia tipe posterior.10
 Selain terdapat tanda dan gejala klinis diatas, sebagian besar penderita hipospadia
mengalami sedikit gangguan psikologis. Penderita hipospadia memiliki pola pergaulan
yang cenderung menutup diri. Faktor psikososial 43% terjadi pada penderita hipospadia.
Faktor yang mempengaruhi psikososial hipospadia pada orang dewasa adalah hubungan
antara hipospadia fungsi seksual 10%, namun belum dilakukan survei tentang korelasi
antara hipospadia dengan fungsi reproduksi untuk memdapatkan keturunan.13

G. Patofisiologi
Perkembangan uretra secara genetik dipengaruhi oleh diferensiasi sel, aktivitas hormonal
dan enzimatik, serta transformasi jaringan. Sebelum minggu ke-7 kehamilan, struktur gential
antara pria dan wanita tidak dapat dibedakan. Setelah itu, terjadi diferensiasi jaringan,
termasuk pemanjangan lubang kelamin, pembentukan uretra penis, dan pengembangan kulit
preputium, yang dipengaruhi oleh ada atau tidak adanya androgen dan sinyal dari gen SRY-.
Penelitian yang lebih baru mendukung teori diferensiasi endodermal. Menurut teori ini,
seluruh uretra berasal dari sinus urogenital. Perkembangan terus-menerus uretra ke
tuberkulum genital diikuti oleh fusi ventral lipatan uretra. Gangguan pada metabolisme
androgen, misalnya, 5- Reduktase defisit, cacat dari reseptor androgen, atau cacat gen
adalah faktor etiologi untuk hipospadia, yang hanya ditemukan pada <5% dari pasien.3

H. Diagnosis
a. Anamnesis
Ketikapasienpertama kali datang, pertanyaandibuatmengenairiwayatobat-obatan di
awalkehamilan, riwayatkeluarga,
arahdankekuatanalirankemihdanadanyapenyemprotanpadasaatbuang air kecil.13
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan hipospadia dapat diketahui segera setelah kelahiran dengan pemeriksaan
inspeksi genital pada bayi baru lahir. Selain pada bayi baru lahir diagnosis hipospadia
sering dijumpai pada usia anak yang akan disirkumsisi (7-9 tahun). Jika pasien
diketahui memiliki kelainan kelamin (hipospadia) maka tindakan sirkumsisi tersebut
tidak boleh dilakukan karena hal tersebut merupakan kontraindikasi tindakan
sirkumsisi.13
c. Pemeriksaan Penunjang
Untuk mengetahui hipospadia pada masa kehamilan sangat sulit. Berbagai
sumber menyatakan bahwa hipospadia dapat diketahui segera setelah kelahiran
 dengan inspeksi genital pada bayi baru lahir. Beberapa pemeriksaan penunjang yang
dapat dilakukan yaitu urethtroscopy dan cystoscopy untuk memastikan organ-organ
seks internal terbentuk secara normal. Excretory urography dilakukan untuk
mendeteksi ada tidaknya abnormalitas kongenital pada ginjal dan ureter.14

I. Diagnosis Banding
Hipospadia yang terkait dengan pemisahan dari kantung skrotum, testis yang tidak turun
alat kelamin yang belum jelas (ambiguous genitalia), dan anomali genitalia.15

J. Penatalaksanaan
Tatalaksana pada hipospadia adalah melalui pembedahan. Hipospadia bukan
merupakan penyakit yang memerlukan tatalaksana segera. Pada tatalaksana pembedahan
pada hipospadia, terdapat indikasi fungsional dan indikasi kosmetika. Indikasi fungsional
untuk pembedahan adalah
- Lokasi meatus uretra eksterna proksimal dari letak normal
- Terdapat stenosis meatal
- Penis yang melengkung ke bawah
sedangkan indikasi kosmetika antara lain
- Lokasi meatus uretra eksterna yang abnormal
- Terdapat celah pada glans
- Transposisi penoskrotal
Rekonstruksi phallus (penis) pada hipospadia dapat dilakukan sebelum usia belajar
(1,5 bulan - 2 tahun). Ada beberapa cara penatalaksanan penbedahan untuk merekonstruksi
phallus pada hipospadia.

Gambar 3. Evaluasi risiko perbaikan hipospadia dari lahir hingga usia 7 tahun.12
 Tujuan penatalaksanaan hipospadia yaitu untuk memperbaiki kelainan anatomi phallus,
dengan keadaan bentuk phallus yang melengkung (kurvatura) karena pengaruh adanya
chordae. Tindakan rekonstruksi hipospadia antara lain :
- Chordectomi : melepas chordae untuk memperbaiki fungsi dan memperbaiki
penampilan phallus (penis).
- Urethroplasty : membuat ostium urethra externa di ujung gland penis sehingga
pancaran urin dan semen bisa lurus ke depan.1
Chordectomi dan urethroplasty dilakukan dalam satu waktu operasi yang sama disebut
satu tahap, bila dilakukan dalam waktu berbeda disebut dua tahap.Hal yang perlu
dipertimbangkan dalam mencapai keberhasilan tindakan operasi bedah hipospadia antara lain
1. Usia ideal untuk repair hipospadia yaitu usia 1,5 bulan 2 tahun (sampai usia belum sekolah)
karena mempertimbangkan faktor psikologis anak terhadap tindakan operasi dan kelainannya
itu sendiri, sehingga tahapanrepair hipospadiasudah tercapai sebelum anak sekolah.
2. Tipe hipospadia dan besarnya penis dan ada tidaknya chordae.
3. Tiga tipe hipospadia dan besar phallus.1
Hal-hal di atas sangat berpengaruh terhadap-tahapan dan teknik operasi. Hal ini akan
berpengaruh terhadap keberhasilan operasi, Semakin kecil phallus dan semakin ke proksimal
tipe hipospadia semakin sukar tehnik operasinya. Beberapa metode operasi yang telah
ditemukan yaitu:

- Methode Duplay: Untuk merekonstruksi Hipospadia tipe middle.

- Methode Ombredane: Untuk merekonstruksi Hipospadia tipe Coronal dantipe distal.
- Nove-josserand: Untuk merekonstruksi Hipospadia berbagai tipe tapi urethroplasti-nya
menggunakan skin graft.Namun karena metode ini memiliki banyak komplikasi seperti
stenosis, maka pada saat ini tidak dipergunakan lagi.1

Pada semua tindakan operasi bedah hipospadia dilakukan dengan tahapan sebagai
berikut:
1. Eksisi chordae.
Teknik untuk tindakan penutupan luka dilakukan dengan menggunakan preputium yang
diambil dari bagian dorsal kulit penis. Tahap pertama ini dilakukan pada usia 1,5 2
tahun. Eksisi chordee bertujuan untuk meluruskan phallus (penis), akan tetapi meatus
masih pada tempatnya yang abnormal.
2. Uretroplasty
Uretroplasti dikerjakan 6 bulan setelah tahap pertama. Teknik reparasi yang dilakukan
adalah teknik modifikasi uretra. Kelebihan jaringan preputium ditransfer dari dorsum
penis ke permukaan ventral yang berfungsi menutupi uretra baru.1

Gambar 4. Algoritma tatalaksana hipospadia.16

K. Komplikasi setelah Rekonstruksi OUE (Orifisium Uretrha Externa)

Seiringperkembanganilmudanteknologidalamkesehatan.Amilal (2008)
melakukanpenelitantentangkomplikasiakutpascaopersaihipospadiadenganjudul acute
postoperative complications of hipospadias repair. Denganmetode meta-analisis,
disimpulkanbahwa rata-tara 5% komplikasiterjaditipe distal hipospadia, dan rata-rata 10%
komplikasiterjadipadaproksimalhipospadia. Komplikasitersebutmeliputi :17,18

Perdarahan

Infeksi

Fistel urethrokutan.

Fistula uretrokutanmerupakanmasalahutama yang

seringmunculpadaoperasihipospadia. Fistula
 jarangmenutupspontandandapatdiperbaikidenganpenutupanberlapisdari flap
kulitlokal. Dilakukanfistuloraphy.Pembentukan fistula sebagianbesar di
persimpanganneourethradenganuretraasli, danfrekuensitinggi di
kasushipospadiaproksimal.17,18

Striktur urethra

Keadaaninidapatberkembangsebagaikomplikasijangkapanjangdarioperasihipospad
ia.Keadaaninidapatdiatasidenganpembedahan, dandapatmembutuhkaninsisi,
eksisiataureanastomosis.17,18

Stenosis uretra

Stenosis ataumenyempitnya meatus uretradapatterjadi.Adanyaaliranair seni yang

mengecildapatmenimbulkankewaspadaanatasadanyastenosis
meatus.Masalahteknissepertipembuatan meatus lumen yang
sempitatauterlaluketatdapatmenjadipenyebab stenosis meatus.17,18

Divertikula urethra

Divertikulauretradapatjugaterbentukditandaidenganadanyapengembanganuretrasa
atberkemih.Strikturpada distal
dapatmengakibatkanobstruksialirandanberakhirpadadivertikulauretra.Divertikuladapat
terbentukwalaupuntidakterdapatobstruksipadabagiandistal. Hal
inidapatterjadiberhubungandenganadanya graft atau flappadaoperasihipospadia, yang
disanggadariototmaupunsubkutandarijaringanuretraasal.17,18
L. Prognosis
Setelah operasi rekonstruksi, sebagian besar pasien dapat berkemih dalam posisi
berdiri dan tidak ada masalah dalam hubungan seksual.7
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Hipospadia merupakan suatu kelainan yang tidak menimbulkan risiko bahaya dan
lebih cenderung dapat menimbulkan efek psikologis pada seseorang. Kelainan ini masih
belum jelas penyebabnya, dan masih berupa hipotesis. Walaupun begitu, teknik-teknik
operasinya sudah begitu beragam dalam tatalaksananya.
 DAFTAR PUSTAKA

1.Baskin L. Hypospadia:. anatomy, embryology, and reconstructive techniques. Brazilian

Journal of Urology. Vol. 26 (6): 621-629, 2000

2.Rey, RA., Codner, E. 2005. Low risk of impaired testicular sertoli and leydig cell :
functions in boys with isolated hypospadias. J Clin Endocrinol Metab, November 2005,
90(11):603540

3. Djacovic, N., Nyarangi-Dix, J. 2008. Hypospadias. Advances in Urology. Volume 2008

4. Sjamsuhidajat, R & Jong Wim De. Buku ajar ilmu bedah. Ed.2. EGC: Jakarta

5. Leung AK, Robson WM. Hypospadia: an update. Asian Journal of Andrology. Shanghai
Institute of Materia Medica. 2007

6. Goel P, Bajpai M, et al. Recent advances in hypospadias. JIMSA. India Institute of Medical
Sciences. Volume 27. 2014
7.McAninch JW. Disorders of the penis and male urethra. In : Tanagho EA, McAninch
JW(editor). Smiths general urology. 17th ed. Chapter 40; 2008: 629-31.

8. Brouwers, MM., Feitz, WFJ. 2006. Hypospadias: a transgenerational effect of diethylstil-

bestrol. Society of Human Reproduction and Embryology. Human Reproduction Vol.21,
No.3 pp. 666669, 2006.

9. Brouwers M, Feitz W, et al. Risk factor of hypospadias. Eur J Pediatric. 2006

10. WeinAJ, KavoussiLR, NovickAC, PartinAW,PetersCA.Hypospadias.Campbell-Walsh

Urology. 10thed. Chapter 130; 2011: 3486-89.

11. Snodgrass, W., Macedo, A. 2010. Hypospadias dilemmas: A round table. Journal of
Pediatric Urology Company. Journal of Pediatric Urology. 2011
12. Hadidi A. Hypospadias surgery. International Workshop on Hypospadia Surgery. Medical
University Vienna. Vienna, 2006: 1-19

13. Bhat, Amilal, Mandal A. Acute postoperative complication of hypospadias repair. Indian
Journal of Urology. Volume 24. P 241-8. 2008

14. Cafici, D., Iglesias, A. 2002. Prenatal diagnosis of severe hypospadias with two and three
dimensional sonography. American Institute of Ultrasound in Medicine J Ultrasound Med
21:14231426, 2002

15. Pai, W., Tseng H. Ambiguous genitalia during neonatal period:a 15-year experience at a
medical center. Clinical Neonatology 2007 Vol. 14 No.2. 2007
16. Tekgul S, Dogan HS, Erdem E, et al. Hypospadias. Guideline on Pediatric Urology.
European Association of Urology. 2015: 15-19

17. Arap, S., Mitre, AI. 2000. Penoscrotal hypospadias. Brazilian Journal of Urology. Vol. 26
(3): 304-314, May - June, 2000.

18. Ahmed, J. 2010. Transverse preputial island flap for hypospadias repair. Journal of
Surgery Pakistan. Volume 15. 2010.