LAPORAN PENGKAJIAN INTRANATAL PADA Ny.

N
DI RUANG BERSALIN (B3) OBSTETRI RSDK SEMARANG

PENGKAJIAN
Hari/ tanggal : Rabu, 14 Juni 2006 Nama Mahasiswa : Desi Rina K.
Jam : 09.00 WIB NIM : 1.1.10446

A. DATA UMUM
1. Initial Klien : Ny. N
2. Umur : 32 tahun.
3. Alamat : Meranti Barat 1/322 Banyumanik, Semarang
4. Agama : Islam.
5. Suku Bangsa : Jawa.
6. Status Perkawinan : Menikah.
7. Pendidikan Terakhir : SMA
8. Nama Suami : Tn. S
9. Umur : 36 tahun
10. Pekerjaan : Swasta
11. Pendidikan Terakhir : SMA

B. DATA UMUM KESEHATAN

1. TB/BB: 150 CM/ 60 Kg.
2. BB sebelum hamil: 52 Kg.
3. Masalah kesehatan khusus
Klien tidak mempunyai penyakit hipertensi, diabetes melitus atau penyakit keturunan
lainnya.
4. Obat-obatan
Klien jarang mengkonsumsi obat-obat
an, selama hamil terkadang minum vitamin.
5. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu)
Klien mengatakan tidak
mempunyai alergi terhadap obat/makanan/bahan tertentu.
 6. Eliminasi BAKKlien biasa BAK 4-6 kali sehari, 50 cc, warna
jernih kekuningan, tidak ada masalah dalam eliminasi BA
7. Eliminasi BAB
Klien BAB 1x/hari, konsistensi semi solid. Tidak ada masalah eliminasi BAB.
8. Pola tidur
Klien biasa tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 6-7 jam sehari.

C. DATA UMUM KEBIDANAN

1. Kehamilan sekarang
Klien mengatakan kehamilan sekarang tidak direncanakan, karena 6 bulan sebelum
klien hamil, klien baru saja melahirkan anak yang kedua. Tetapi klien dan keluarga
dapat menerima kehamilan sekarang.
2. Riwayat haid
Menarce pada umur 11 tahun, siklus 28 hari, lamanya 6 hari dan tidak mengalami
disminore.
3. Status obstetrikus: G3 P2 A0
HPHT : 24 Agustus 2005
Usia kehamilan: 42 minggu
Taksiran partus: 16 Juni 2006
4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu.

5. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini

6. Masalah kehamilan sekarang

7. Riwayat KB

8. Pelajaran yang diinginkan saat ini

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam)
Pada tanggal 14 Juni 2006 jam 05.00 WIB ibu merasakan kenceng-kenceng. Kemudian
dibawa ke RB Mutiara Hati Puskesmas Srondol pukul 09.00 WIB dengan G3 P2 A0.
Pengeluaran per vaginam berupa lendir dan darah.
Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya, kekuatan)
Setelah dilakukan pemeriksaan didapatkan data pukul 09.00 WIB, kontraksi 3x dalam
10 menit, lamanya 50 detik, kekuatan sedang.

Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin.

Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan:
TD: 130/70 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 37 0C, Pernafasan:
24x/menit
Kepala dan leher: Normal, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe.
Rambut bersih, warna hitam, tidak mudah dicabut. Muka tidak oedem.
Jantung: BJ I dan II murni

Paru-paru:

Payudara: simetris, putting susu menonjol, colostrum sudah keluar. .

Abdomen:
Ada pembesaran dalam bentuk normal. Tidak terdapat luka bekas operasi. Bentuk bulat
memanjang. Kandung kemih kosong. TFU 33 cm, puka, kepala 2/5 bagian. DJJ 144
kali per menit.
Ekstremitas: Tidak oedem, reflek patela positif.
Pemeriksaan dalam pertama
Pemeriksaan pada hari Rabu, 14 Juni 2006 pukul 09.10 WIB dilakukan vaginal toucher
oleh bidan ditemukan data pembukaan 7 cm, kulit ketuban masih utuh dan melekat,
kepala turun H II (+), penipisan portio 70% kearah depan.
Ketuban
 09.10 WIB ketuban belum pecah dan pecah pukul 12.00 WIB warna jernih.

E. DATA PSIKOLOGIS
1. Penghasilan keluarga tiap bulan

2. Perasaan klien terhadap kehamilan

3. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang

4. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang

LAPORAN PERSALINAN

1. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal: 14 Juni 2006, jam: 09.00 WIB
TD: 120/80 mmHg; Nadi: 80 x/menit; Suhu: 36,5 0C; RR: 23x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold 1 : TFU 33 cm
Bagian atas teraba bulat lunak
Leopold II : Bagian kanan teraba memanjang dan ada tahanan.
Bagian kiri teraba bagian-bagian kecil janin.
Leopold III : Bagian bawah teraba bulat keras.
Leopold IV : Tangan pemeriksa devergen, penurunan kepala 2/5 bagian
Hasil pemeriksa dalam: Pembukaan 7 cm, penipisan portio 70%, kulit
ketuban masih utuh dan melekat, penurunan kepala 2/5 bagian.
Persiapan perineum:
Dilakukan huknah:
Pengeluaran pervaginam:
Perdarahan pervaginam:
Kontraksi uterus:
Denyut jantung janin:
 Status janin:

2. KALA PERSALINAN
KALA I
Mulai persalinan tanggal: 14 Juni 2006, jam 09.00 WIB
Tanda dan gejala:
- Ibu merasa kenceng-kenceng sering,
- HIS 3x/ 10 menit, lama 50 detik.
Hasil pemeriksaan
- Pembukaan 7 cm
- Pengeluaran per vaginum lendir darah
- Kulit ketuban masih utuh dan melekat
- Kepala turun H II (rtio 70% kearah depan.
Keadaan psikososial
Klien terlihat cemas dan
merasa kesakitan ketika ada kontraksi.
Kebutuhan khusus klien:

Tindakan
- Anjurkan teknik relaksasi
- Berikan posisi yang nyaman
- Beri dukungan pada klien
- Anjurkan keluarga untuk memberi dukungan servasi klien
Pengobatan:

OBSERVASI KEMAJUAN PERSALINAN

Tanggal/jam Kontraksi Uterus DJJ Ket.
KALA II
Mulai tanggal: 14 Juni 2006, jam12.00 WIB
Lama Kala I: 3 jam 15 menit
Tanda dan gejalaD
ongan untuk meneran Tekanan pada anus
- Ketuban pecah spontan, warna jernih
- Perineum menonjol
- Vulva membuka
Hasil periksa dalam Pembukaan lengkap 10 cPengeluaran pervaginam bercampur
darah
- Penurunan kepala H III (+)
- Penipisan portio 100%
Persiapan perineum
Melakukan penekanan perineum untuk membantu proses persalinan.
Penjelasan upaya meneran
Memimpin ibu meneran bila ada HIS.
Keadaan psikososialIbu agak cemas tetapi mengedan sesuai anjuran. Setelah bayi
lahir ibu merasa senang dan lega.
Tindakan
Melakukan pertolongan persalinan sesuai dengan APN.

CATATAN KELAHIRAN:
Bayi lahir: jam 12.10 WIB, jenis kelamin perempuan
Nilai AFGAR
AFGAR SCORE 1` 5` 10`

Jantung
Napas
 Otak
Rangsang
Warna
Total
Keterangan: Bayi tidak segera menangis lalu dilakukan rangsang taktildan berhasil.
Nilai apgar score 8-9-10.
Bonding ibu dan bayi
Bayi langsung diberika dan didekatkan pada ibu, serta disusukan.
Pengobatan:
Lama kala II :

KALA III
Tanda dan gejala
- TFU teraba setinggi pusat.
- Perut keras.
- Kontraksi uterus baik, plasenta belum lahir.
Tindakan Manajemen aktif kala II.Injeksi oksitosin 1 ampul.
- Peregangan tali pusat terkendali .
- Melahirkan plasenta.
- Melakukan masase.
- Memeriksa plasenta.
- Memeriksa adanya laserasi atau robekan.
Plasenta lahir: jam 12.15 WIB.
Cara lahir plasenta: Spontan, koteledon lengkap.
Karakteristik plasenta: Bentuk cakram Ukuran 20 cm X 18 cm X 3 cm
Panjang tali pusat: 50 cm. tali pusat insersi lateralis.
Pembuluh darah: 2 arteri
Kelainan: Tidak ada.
Perdarahan
250 ml, karakteristik terdapat stosol-stosol darah warna merah tua.
Keadaan psikososial
 Klien merasa senang bayinya lahir dengan selamat.
Kebutuhan khusus klien:
Pengobatan
- Injeksi Oksitosin 1 ampul.
- Injeksi Lidocain 1 ampul.
KALA IV
Mulai jam: 12.30 WIB
TTV: TD: 120/80 mmHg; Nadi: 80x/menit; Suhu: 37 0C; RR: 24x/menit.
Keadaan uterus
Uterus teraba keras, TFU 2 jari dibawah pusat.
Perdarahan: 50 cc, merah segar.
Bonding ibu dan bayi
Bayi sudah berada dalam dekapan ibu dan disusui ibu.
TindakanMemeriksa kontraksi uterus.Mengajarkan masase uterus.
- Melakukan pengawasan kala IV tiap 15 menit pada jam I dan
tiap jam pada jam II.
Pengobatan Amoxicilin 500 mg X 2x1 tablet Farmabion X 2x1 tabletMetil
Argometri X 2x1 tablet
Vitamin A X 1x1 tablet

3. BAYI
1. Bayi lahir : Tanggal 14 Juni 2006, jam 12.10 WIB
2. Jenis kelamin: Perempuan
3. Nilai AFGAR:
4. BB/PP bayi : 3700 gram / 50 cm.
5. Karakteristik bayi: warna kulit kemerahan, rambut hitam, lurus.
6. Lingkar kepala: 33 cm. Tidak ada kelainan.
7. TTV: Nadi 110x/ menit, Suhu: 36 0C
8. Anus: Berlubang.
 SYAIR OBSTETRI
Nama Klien : Ny. N
Status Obstetric : G3 P2 A0
TGL/JAM KETERANGAN

ANALISA DATA
Nama Klien : Ny. N
Status Obstetrikus : G3 P2 A0
No. Tgl/ Jam Data Fokus Diagnosa Keperawatan TTD

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N
Status Obstetrikus : G3 P2 A0
No. Tgl / jam Tujuan Intervensi ttd

CATATAN KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. N
Status Obstetrikus : G3 P2 A0
No. Tgl / jam Implementasi Evaluasi ttd

LAPORAN PENGKAJIAN INTRANATAL PADA Ny. N

DI RUANG BERSALIN (B3) OBSTETRI RSDK SEMARANG
Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Klinik Keperawatan Maternitas

678

Disusun Oleh :
Baeta Adipurna
1.1.10482

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
2006