Referat KANKER PAYUDARA
Referat KANKER PAYUDARA
Anatomi Payudara
Payudara dewasa masing-masing terletak di torak depan dengan dasarnya terletak dari
kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Medial payudara mencapai pinggir sternum dan dilateral
setentang garis mid aksilaris dan meluas keatas ke aksila melalui suatu ekor aksila berbentuk
piramid.Payudara terletak diatas lapisan fasia otot pektoralis mayor pada duapertiga
superomedial dan sepertiga lateral bawah otot seratus anterior.Pada 15 % kasus jaringan
payudara meluas kebawah garis tepi iga dan 2 % melewati pinggir anterior otot latissimus
dorsi.Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita tidak begitu
menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal. Separoh wanita mempunyai
perbedaan volume 10 % antara 2 payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan
20 %. Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.
Ada beberapa faktor yang berhubungan dengan pembesaran KGB antara lain:
Besar tumor
Tumor dengan diferensiasi jelek (grade III).
Adanya invasi ke sistem limfatik dan vaskular di dalam dan sekitar tumor
Kemungkinan keterlibatan KGB aksila tampaknya berhubungan langsung dengan ukuran
tumor primer. Deteksi keterlibatan KGB aksila dengan pemeriksaan fisik menunjukkan fals (+)
dan false (-) yang tinggi. Jika KGB aksila dapat dipalpasi, bukti histologis dari metastase tidak
ditemukan pada 25 % pasien. Sebaliknya jika KGB aksila tidak teraba, keterlibatan histologis
terdeteksi pada 30 % pasien. Keterlibatan histologi KGB aksila mempunyai korelasi dengan
prognosis. Pasien dengan tanpa keterlibatan KGB aksila kemungkinan hidup lebih besar dari
pada yang terlibat KGB aksilanya.
Klasifikasi patologi memerlukan reseksi sekurang-kurangnya pada KGB aksila (level I).
Suatu reseksi biasanya meliputi 6 atau lebih KGB.(Hermanek dkk, 1997).Mathiesen
menunjukkan bahwa indentifikasi mikro metastase yang potensial mencapai 10 KGB pada
pengangkatan KGB aksila.
Sistem Persarafan
Pada prinsipnya persarafan payudara oleh nervus sensori somatik dan otonom bergabung
pembuluh darah. Secara umum areola dan nipel disuplai oleh sistem otonom yang muncul
semata-mata menjadi simpatis. Tidak ada aktivitas parasimpatis yang ditunjukkan pada payudara.
Suplai nervus sensori somatik superior dan lateral berasal dari nervus supraklavikular (C3
dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (34 ). Aspek medial dari payudara
menerima suplai dari cabang anterior nervus interkostal torasik yang menembus pektoralis
mayor mencapai kulit payudara.Suplai terbesar dari kwadran lateral atas payudara melalui nervus
interkostobrakialis ( C8 dan T1 ) .Nervus pektoralis lateralis mempersarafi m,pektoralis mayor
& minor,berjalan medial terhadap m.pektoralis minor,harus dilindungi sewaktu melakukan
mastoidektomi radikal dimodifkasi.untuk mencegah atrofi m.pektoralis mayor.
PATOGENESIS
A. Karsinogen :
Direct acting carcinogen. Bahan ini sangat aktif dan secara langsung dapat menimbulkan
kanker. Contoh : Melphalan, benzylchlorida.
Pro-carcinogen. Bahan ini tidak secara langsung menimbulkan kanker. Bahan ini harus
dimetabolisasi dulu oleh enzim2 tubuh. Metabolisme pro-karsinogen itu meliputi reaksi
detoksifikasi, epoksidasi, hydroksilasi. Contoh : Polycyclic aromatic hydrocarbon,
aromatic amine, nitrosamine.
Co-carcinogen. Bahan ini tidak atau hanya sedikit sekali mempunyai aktifitas
karsinogenesis, tapi dapat memperbesar reaktivitas direct acting carcinogen atau pro-
carcinogen.
B. Radiasi
Karena radiasi mungkin timbul malformasi sel, gangguan mitosis, mutasi gen. Ini semua
mengakibatkan timbulnya sel liar yaitu sel kanker yang pertumbuhannya tak
terkendalikan lagi.
Radiasi ini umumnya menimbulkan kanker kulit, darah, paru. Puncak insiden leukimia
terjadi 6-8 tahun. Masa inkubasi untuk kanker mamma dan paru selama 12-18 tahun.
C. Virus
Hormon menimbulkan kanker hanya pada beberapa organ saja yang pertumbuhannya
dipengaruhi oleh hormon seperti payudara, uterus dan prostat. Kanker diduga timbul karena ada
gangguan keseimbangan hormonal. Estrone dan estradiol dianggap sebagai karsinogen dan
estriol sebagai anti karsinogen.
BIOLOGI MOLEKULER
Kanker terjadi karena ada kerusakan atau transformasi protoonkogen dan supressor gen
sehingga terjadi perubahan dalam cetakan protein yang mengakibatkan timbulnya sel kanker.
Karena itu terjadi kekeliruan transkripsi dan translasi gen sehingga terbentuklah protein
abnormal.
Protoonkogen : Gen pengatur prolierasi sel yang jika mengalami mutasi mengakibatkan
proliferasi berlebihan yang menimbulkan keganasan.
Onkogen : Aktivasi dari protoonkogen transformasi neoplastik.
Gen supresor tumor/anti-onkogen : Gen yang bertugas menghambat proliferasi sel atau
memacu apoptosis.
Pada sel normal pertumbuhan sel dan diferensiasi sel diatur oleh gen yang disebut :
Protoonkogen.
Mengkode produksi protein yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan yang berlebihan
dan merangsang diri sendiri.
Memproduksi reseptor faktor pertumbuhan yang tidak sempurna secara terus menerus
walau tidak ada rangsangan.
Memproduksi protein yang berfungsi penghantar isyarat yang tidak sempurna secara
terus menerus walau tidak ada rangsangan.
Memproduksi protein yang berikatan langsung dengan inti yang merangsang pembelahan
sel.
Proliferasi sel fisiologis :
1. Pengikatan faktor pertumbuhan oleh reseptor pertumbuhan yang ada pada membran sel.
2. Aktivasi reseptor pertumbuhan.
3. Rangsang mengalir melalui sitoplasma ke inti.
4. Merangsang , mengaktifkan faktor pengatur inti lalu transkripsi dimulai.
5. Sel masuk siklus pembelahan.
Ada 3 tahap proses karsinogenesis :
Inisiasi
Promosi
Progresi
Inisiasi
Tahap pertama ialah permulaan dimana sel normal berubah jadi pre-maligna. Pada tahap
inisiasi karsinogen bereaksi dengan DNA menyebabkan amplifikasi gen dan produksi
copy multipel gen.
Proses inisiasi ini :
Karsinogen yang merupakan initiator adalah mutagen
Cukup terkena sekali paparan karsinogen
Keadaan ini permanen dan ireversibel
Proses tidak mengubah ekspresi gen
Promosi
Promotor adalah zat non mutagen tapi dapat menaikkan reaksi karsinogen dan tidak
menimbulkan amplifikasi gen.
Sifat2 promotor ialah :
Mengikuti kerja inisiator
Perlu paparan berkali2
Keadaan dapat reversibel
Dapat mengubah ekspresi gen
3. Progresi
Pada progresi ini terjadi aktivasi, mutasi atau hilangnya gen. Pada progresi ini timbul perubahan
benigna jadi pra-maligna dan maligna.
Karsinoma Sarkoma
Asal Epitel Mesenkhim
Insiden Sering Jarang
Usia > 40 tahun Semua usia (sering
muda)
Metastasis Limfogen Hematogen
Keganasan Kurang Lebih ganas
Cara tumbuh Berkelompok, lambat Difus, cepat
Faktor-faktor Etiologi
Dapat dicatat bahwa faktor etiologi kanker payudara sampai saat ini belum diketahui
dengan pasti, namun diduga bahwa penyebabnya sangat mungkin multifaktorial yang saling
mempengaruhi satu sama lain, seperti :
Geografi
Dinegara barat angka kejadian kanker payudara banyak dijumpai, merupakan 3-5
% penyebab kematian dan merupakan tumor yang jarang di Jepang. Dinegara
berkembang merupakan 1-3 % penyebab kematian.
Usia
Karsinoma payudara jarang dijumpai pada usia dibawah 20 tahun. Angka
kejadiannya meningkat sejalan dengan bertambahnya usia.
Kelamin
Hanya 1 % angka kejadian kanker payudara pada laki-laki
Genetik
Secara umum riwayat keluarga sangat berperan dalam terjadinya kanker
payudara. Suatu studi analisa tentang hubungan faktor genetik menyatakan bahwa
ketidak normalan sering ada pada cabang pendek kromosom 17 pada wanita-wanita
dengan riwayat famili kanker payudara dini. dua gen yaitu BRCA1 dan BRCA2 dapat
meningkatkan risiko wanita terkena kanker sampai 85%.
Petunjuk genetik lainnya penyebab kanker payudara adalah mutasi gen tumor
supressor p53 yang dijumpai dengan variasi yang luas.
Tehnik Pemeriksaan
Payudara
1. Posisi tegak
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri didepan dalam
posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri payudara kiri dan
kanan, kelainan papila, letak dan bentuknya, adakah retraksi puting susu, kelainan
kulit ,tanda-tanda radang, peau dorange, dimpling, ulserasi dan lain-lain.
2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama pada
penderita yang payudaranya besar.Palpasi dilakukan dengan mempergunakan falamg
distal dan falang medialjari II,III dan IV, yang dikerjakan secara sistematis mulai dari
kranial setinggi iga ke 6 sampai daerah sentral subareolar dan papil. Atau dari tepi ke
sentral (sentrifugal) berakhir didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada
cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kwadrant, ukuran
tumor (diameter terbesar), konsistensi, batas tumor dan mobilitasnya terhadap kulit dan
dinding dada.
Sebaiknya dalam posisi duduk, pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan
penderita diletakkan ditangan kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri
pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi
muskulus pektoralis aksila, subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila
dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi,
jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya.Supra dan infra
klavikular Dipalpasi dengan cermat dan teliti
Berdasarkan Sistem TNM dapat Diklasifikasi sebagai berikut :
Tumor Primer ( T )
T1 : Tumor 2cm
T1a : Tumor 0,5 cm.
T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung kedinding dada dan kulit.
T4b : Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara, atau satelit nodul
pada kulit.
Klinis
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari
interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila.
N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan
tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis
terbukti adanya metastase KGB aksila atau adanya metastase KGB
supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau
mamari interna .
N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila
Metastase Jauh ( M )
Klinis
N2 : Teraba KGB aksila ipsilateral, terfiksasi atau secara klinis tampak KGB mamari
interna ipsilateral dengan tidak adanya metastase KGB aksila.
N2a : Teraba KGB aksila yang terfiksasi satu dengan lainnya atau kestruktur sekitarnya.
N2b : Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari interna ipsilateral dan
tidak dijumpai metastase KGB aksila secara klinis.
N3 : Metastase pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB
aksila atau dalam klinis tampak KGB mamari interna ipsilateral dan secara klinis
terbukti adanya metastase KGB aksila atau adanya metastase KGB
supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau
mamari interna .
N3b : Metastase pada KGB mamari interna ipsilateral dan KGB aksila
Metastase Jauh ( M )
Stadium I T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
b. Infiltrating :
- Karsinoma skirus
- Karsinoma medular
- Karsinoma mukoid (musinus)
- Penyakit Paget
Karsinoma Lobulus
Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel anaplastik yang semuanya terletak
didalam lobulus-lobulus. Membrana basalis tetap utuh, karena itu dianggap sebagai
karsinoma insitu.
Karsinoma Skirus
Merupakan separuh dari jumlah kanker payudara. Pada pemeriksaan mikroskopik tumor
terdiri dari stroma yang padat dengan kelompok sel epitel yang terlepas atau membentuk
kelenjar. Sel-sel berbentuk bulat atau poligonal, hiperkromatik.
Karsinoma Medular
Tumor jenis ini jarang ditemukan berkisar 5 7% dari seluruh kanker payudara.
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh berisi kelompok sel
yang luas dan tidak teratur serta tidak jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan
kapiler. Kadang-kadang terdapat sebukan limfosit yang menjolok pada stroma didalam
tumor.
Tanda khas adalah adanya penyebukan epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget.
Kira kira 85% DCIS dideteksi dengan mamografi. Hampir 98%-99% DCIS bisa diobati
dengan mastektomi dengan angka residif hanya 1-2%. Belakangan ini, lumpectomy
dengan radioterapi menunjukkan hasil angka local residif 7-13% dibandingkan dengan
28-43% pada eksisi local. Penambahan tamoxifen menyebabkan 44% penurunan dari
kanker payudara ipsilateral dan penurunan 52% untuk payudara kontralateral.
Lesi ini biasanya ditemukan secara kebetulan dari biopsy payudara. LCIS bukan kanker,
namun merupakan indicator dari peningkatan resiko dari kanker payudara. Pasien
diobservasi atau ditawarkan pencegahan dengan kemoterapi. Bilateral simple mastectomy
dengan rekonstruksi segera merupakan pembedahan yang disarankan bila pasien memilih
pengobatan radikal.
Pembedahan
Radikal mastektomi merupakan reseksi en bloc dari kanker payudara, sebagian besar
kulit, otot pektoralis mayor dan minor, dan semua kelenjer aksila sekaligus.
Breast Conserving Treatment (BCT) atau lumpectomy mengangkat tumor dengan
membawa 0,5-1 cm jaringan normal. Dilakukan bila tidak direncanakan pengangkatan
KGB aksila.
Axillary Lymph Node Dissection (ALND)
Hormonal
Indikasi pemberian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat
metastasis jauh. Biasanya bersifat paliatif dan diberikan sebelum kemoterapi.
30-40% kanker payudara merupakan hormone dependen. Terapi ini semakin berkembang
dengan ditemukannya estrogen dan progesterone reseptor. Pada kanker payudara dengan
estrogen dan progesterone reseptor, sekitar 77% memberikan respon yang positif
terhadap terapi hormonal.
Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menginduksi pengurangan kadar estrogen pada
tumor. Hal ini bisa dicapai dengan :
- Blockade reseptor dengan menggunakan satu dari selective estrogen receptor
modulators seperti tamoxifen dan toremifene.
- Supresi estrogen sintesis dengan aromatase inhibitor (anastrozole, letrozole,
exemestane) pada wanita post menopause, atau dengan LH-RH analog (goserelin)
pada wanita pre menopause.
- Ablasi ovarium dengan oophorectomy pada wanita pre menopause.
Penggunaan Tamoxifen memperlihatkan 50% penurunan resiko rekurensi kanker
payudara dan 28% penurunan angka kematian pada kanker payudara.
Khemoterapi
Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan kepada kanker
payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tetapi dapat pula diberikan pada kanker
payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi ajuvan. Tujuan dari terapi
ajuvan adalah untuk menghancurkan mikrometastasis yang biasanya terdapat pada pasien
yang kelenjer aksilanya sudah mengandung metastasis. Bisanya diberikan terapi kombinasi
CMF (Cyclophospamide, Methotrexate, 5 Fluorouracil) selama 6 bulan pada wanita usia pra
menopause.
Cycle Interval,
Regimen Dose and Schedule Cycles
d
CAF
600 mg/m2 IV day 1
Cyclophosphamide 21-28 4-6
60 mg/m2 IV day 1
Doxorubicin 21-28 4-6
600 mg/m2/d IV days 1 and
5-Fluorouracil 21-28 4-6
8
AC
Doxorubicin 60 mg/m2 IV day 1 21 4
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV day 1 21 4
AC followed by CMF 4
Doxorubicin 75 mg/m2 IV day 1 21 8 (cycles 5-12)
Cyclophosphamide 600 mg/m2 IV day 1 21
Methotrexate 40 mg/m2 IV day 1 21 8 (cycles 5-12)
5-Fluorouracil 600 mg/m2 IV day 1 21
8 (cycles 5-12)
Radioterapi
Radioterapi biasanya digunakan sebagai terapi kuratif dengan mempertahankan mammae dan
sebagai terapi tambahan atau terapi paliatif. Terapi ini juga menurunkan resiko rekurensi
local dan berpotensi menurunkan mortalitas jangka panjang pada kanker payudara.
Radioterapi untuk payudara diindikasikan setelak lumpektomi pada pasien dengan stadium
awal sebagai bagian dari rencana pengobatan, dan diindikasikan setelah mastektomi pada
tumor yang cukup luas (>5cm), batas tegas, dan mengenai 4 atau lebih KGB.
Komplikasi
Mastectomy
o Infeksi dan abscess
o Paresthesia dada
o Phantom breast syndrome
o Seroma
o Lymphedema
o Lymphedema
Chemotherapy
Radiation therapy
o Necrosis dari soft tissue payudara, udem payudara dalam jangka waktu yang
lama.
o Endometrial cancer.
o Cataracts
Prognosis
5-year survival rate berdasarkan ukuran tumor dan KGB axila yang dikenai :
Tumor < 2 cm
o Negative nodes - 96%
Tumor 2-5 cm
Tumor > 5 cm