Anda di halaman 1dari 155

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC NOC

ANSIETAS

DEFISIT PENGETAHUAN

DISTRESS SPIRITUAL

DEFISIT PERAWATAN DIRI BERPAKAIAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI ELIMINASI

DEFISIT PERAWATAN DIRI MAKAN

DEFISIT PERAWATAN DIRI MANDI

DIARE

Disfungsi Motilitas Gastrointestinal

Disfungsi seksual

Diskontinuitas Pemberian ASI

Gangguan Citra Tubuh

Resiko syok

Risiko Trauma

Retensi urine

Gangguan menelan

Gangguan pola tidur

Gangguan Pertukaran Gas

Gangguan ventilasi spontan

Hambatan Interaksi Sosial

Hambatan Komunikasi verbal

Ikterik neonatus

Inkontenensia defekasi

Intoleransi aktivitas

Resiko ketidakefektifan Perfusi Gastrointestinal


Resiko ketidakefektifan perfusi ginjal

Resiko ketidakefektifan-perfusi jaringan otak

Isolasi Sosial

Kekurangan volume cairan

Kelebihan volume cairan

Keletihan

Kerusakan Integritas Jaringan

Kerusakan Integritas Kulit


Kerusakan memori

Kesiapan meningkatkan tidur

Ketakutan

Keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan

Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Ketidakefektifan koping

Ketidak efektifan pemberian ASI

Ketidakefektifan pola napas


Ketidakefektifan termoregulasi
Isolasi Sosial

Kekurangan volume cairan

Kelebihan volume cairan

Nyeri akut

Penurunan Curah Jantung

Perubahan kapasitas adaptif intracranial

Penurunan koping keluarga


Risiko aspirasi
Risiko cidera
Hambatam Mobilitas Fisik
Hipetermia
Hipotermia
Harga diri rendah situasional
Risiko Gangguan Fungsi Hati

Resiko gangguan hubungan ibu dan janin

Resiko Gangguan Identitas Pribadi

Resiko Infeksi
RESIKO JATUH

Resiko mata kering

Resiko kekurangan cairan


Resiko keterlambatan perkembangan
Resiko ketidak berdayaan
Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Resiko ketidak seimbangan suhu tubuh

Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

Resiko penurunan perfusi jaringan jantung

Resiko perdarahan

Resiko perilaku kekersan pada diri sendiri

Resiko perilaku kekerasan terhadap orang lain.


Resiko sindrom kematian bayi mendadak

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi


O hasil
1. ANSIETAS NOC NIC
Anxietyself-control
Definisi: Perasaan tidak Anxiety level Anxiety Reduction
nyaman atau kawatir yang Coping ( Penurunan
samar disertai respon kecemasan )
autonom ( sumber sering Kriteria hasil :
Klien mampu - Gunakan
sekali tidak spesifik atau yang
pendekatan yang
disebabkan oleh individu ), mengidentivikasi
menenangkan
perasaan takut yang dan
- Nyatakan dengan
disebabkan oleh antisipasi mengungkapkan
jelas harapan
terhadap bahaya. Hal ini gejala cemas.
terhadap perlaku
merupakan isarat Mengidentivikasi,
pasien
kewaspadaan yang mengungkapkan
- Jelaskan semua
memperingatkan individu dan menunjukan
prosedur dan apa
untuk bertindak menghadapi teknik untuk
yang dirasakan
ancaman. mengontrol cemas.
selama prosedur
Vital sihn dalam
- Pahami
Batasan karakteristik : batas normal. perspektif pasien
a. Perilaku Postur tubuh dan
terhadapsituasist
- Penurunan ekspresi wajah,
res
produktivitas bahasa tubuh dan - Temani pasien
- Gerakan yang ireleven tingkat aktivitas untuk
- Gelisah menunjukan memberikan
- Melihat sepintas berkurangannya
- Insomnia keamanandan
kecemasan. mengurangi
- Kontak mata yang
buruk takut
- Mengekspresikan - Dorong keluarga
kekhawatiran karena untuk menemani
perubahan dalam anak
peristiwa hidup. - Lakukan
- Agitasi back/neck rub
- Mengintai - Dengar dengan
- Tampak waspada. penuh perhatian
- Identifikasi
b. Afektif tingkat
- Gelisah, distres kecemasan
- Kesedihan yang - Bantu pasien
mendalam mengenal situasi
- Ketakutan yang
- Perasaan tidak
menimbulkan
adekuat
kecemasan
- Berfokus pada diri
- Dorong pasien
sendiri
untuk
- Peningkatan
mengungkapkan
kewaspadaan
- Iritabilitas
- Gugup senang perasaaan,
berlebihan ketakutan,
- Rasa nyeri yang persepsi
meningkatkan ketidak - Instruksikan
berdayaan pasien
- Peningkkatan rasa menggunakan
ketidak berdayaan teknik relaksasi
yang persisten - Berikan obat
- Bingung, menyesal untuk
- Ragu/tidak percaya mengurangi
diri kecemasan.
- Khawatir.

c. Fisiologis
- Wajah tegang tremor
tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan
ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar.

d. Simpatik
- Anoreksia
- Ekaitas
kardiovaskular
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-
debar
- Peningkatan tekanan
darah
- Peningkatan denyut
nadi
- Peningkatan refleks
- Peningkatan frekuensi
pernapasan, pupil
melebar
- Kesulitan bernapas
- Vasokontriksi
supervisial
- Lemah, kedutan pada
otot.

e. Parasimpatetik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan
darah
- Penurunan denyut
nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada
ektremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyang
- Dorongan segera
berkemih

f. Kognitif
- Menyadari gejala
fisiologis
- Bloking pikiran,
konfusi
- Penuruna lapang
persepsi
- Kesulitan
berkonsentrasi
- Penurunan
kemampuan belajar
- Penurunan
kemampuan untuk
memecahkkan
masalah
- Ketakutan terhadap
konsekwensi yang
tidak spesifik
- Lupa, gangguan
perhatian
- Khawatir, melamun
- Cenderung
menyalahkan orang
lain.

Faktor yang berhubungan :


- Perubahan dalam
( status ekonomi,
lingkungan. Status
kesehatan, pola
interaksi,fungsi peran,
status peran )
- Pemajanan toksin
- Terkait keluarga
- Hereditas
- Infeksi/kontaminasi
interpersonal
- Penularan penyakit
interpersonal
- Krisis maturasi, krisis
situasional
- Stress ancaman
kematian
- Penyalahgunaan zat
- Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan.
Status kesehatan, pola
interaksi,fungsi peran,
status peran, konsep
diri )
- Konflik tidak disadari
mengenai tujuan
penting hidup
- Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
esensial/penting
- Kebutuhan yang tidak
dipenuhi.

2. DEFISIT PENGETAHUAN NOC : NIC


Knowledge : Teaching : disease
Definisi : ketiadaan atau disease proses proses
defisiensi informasi kognitif Knowledge : health
yang berkaitan dengan topik behavior. - Berikan
tertentu. penilaian tentang
Kriteria hasil : tingkat
Batasan karakteristik : Pasien dan pengetahuan
- Perilaku hiperbola keluarga pasien dan
- Ketidakakuratan menyatakan proses penyakit
mengikuti perintah pemahaman yang spesifik
- Ketidakakuratan tentang penyakit, - Jelaskan
mengikuti tes kondisi, prognosis patofisiologi dari
- Perilaku tidak tepat dan program penyakit dan
( mis..histeria, pengobatan. bagaimana hal
bermusuhan, agitasi, Pasien dan itu berhubungan
apatis ) keluarga mampu dengan anatomi
- pengungkapan melaksanakan dan fisiologi
masalah. prosedur yang dengan cara
dijelaskansecara yang tepat.
Faktor yang berhubungan : benar. - Gambarkan
- Keterbatasan kognitif Pasien dan tanda dan gejala
- salah intepretasi
keluarga yang biasa
informasi
mampumenjelaska muncul pada
- kurang pajanan
- kurang minat dalam n kembali apa yang penyakit, dengan
belajar dijelaskan cara yang tepat.
- kurang dapat perawat/tim - Gambarkan
mengingat kesehatan lainnya. proses penyakit
- tidak familier dengan dengan cara
informasi. yang tepat.
- Identivikasi
kemungkinan
penyeba, dengan
cara yang tepat.
- Sediakan
informasi pada
pasien tenntang
kondisi dengan
cara yang tepat.
- Hindari jaminan
yang kosong
- Sediakan bagi
keluarga atau SO
informasi
tentnag
kemajuan pasien
dengan cara
yang tepat.
- Diskusi
perubahan gaya
hidup yang
mungkin
diperlukan untuk
mencegah
komplikasi di
masa yang akan
datang dan atau
proses
pengontrolan
penyakit.
- Diskusikan
pilihan terapi
atau penanganan.
- Dukung pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan
second opinion
dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan.
- Rujuk pasien
pada grub atau
agensi di
komunitas lokal
dengan cara
yang tepat.
- Instruksikan
pasien mengenai
tanda dan gejala
untuk
melaporkan pada
pemberi
perawatan
kesehatan
dengan tepat.

3. DISTRESS SPIRITUAL NOC : NIC :


Ansietas kematian Spiritual Support :
Definisi : Gangguan Konflik pembuatan - Gunakan
kemampuan untuk keputusan komunikasi
mengalalami dan Koping terapeutik untuk
mengintegrasikan makna dan ketidakefektivan membangun
tujuan hidup melalui Distress spiritual, kepercayaan dan
hubungan dengan diri sendiri, resiko. kepedulian
orang lain, seni, music, empatik.
literatur, alam dan atau Kriteria hasil : - Memanfaatkan
kekuatan yang lebih besar Mampu mengonrol alat untuk
dari pada diri sendiri. kecemasan memonitor dan
Mampu mengevaluasi
Batasan karakteristik : mengontrol tingkat kesejahteraan
a. Hubungan dengan depresi dan level rohani.
diri sendiri stress. - Mendorong
- Marah Mampu memposes individu untuk
- Mengungkapkan informasi. meninjau
kurang dapat Penerimaan atau kehidupan masa
menerima ( kurang kesiapan lalu dan fokus
pasrah ) menghadapi pada perstiwa
- Mengungkapkan kematian dan hubungan
kurangnya motivasi Berpartisipasi yang
- Mengungkapkan dalam pengambilan memberikan
kurang dapat keputusan untuk kekuatan
memaafkan diri mendapatkan spiritual dan
sendiri pelayanan dukungan.
- Mengungkapkan
kesehatan. - Perlakuan
kekurangan harapan Penerimaan individu dengan
- Mengungkapkan
terhadap status bermartabat dan
kurangnya cinta
kesehatan. hormat
- Mengungkapkan
Mampu - Mendorong
kekurangan makna
beradaptasi pratinjau hidup
hidup
- Mengungkapkan terhadap melalui
kekurangan tujuan ketidakmampuan kenangan.
fisik/cacat disik. - Mendorong
hidup .
- Mengungkapkan Adaptasi anak partisipasi dalam
kurangnya ketenangan terhadap interaksi dengan
( mis., kedamaian ) hospitalisasi. anggota
- Merasa bersalah Psikososial keluarga, teman
- Koping tidak efektif. penyesuaian dan lain-lain.
perubahan hidup. - Menyediakan
b. Hubungan dengan Kesejahteraan privasi dan
orang lain spritual. cukup waktu
- Mengungkapkan rasa Menunjukan untuk kegiatan
terasing harapan arti hidup spiritual.
- Menolak interaksi Terlibat dalam - Mendorong
dengan orang yang lingkungan sosial. partisipasi dalam
dianggap penting kelompok
- Menolak interaksi pendukung
dengan pemimpin - Ajarkan metode
spiritual relaksasi,
- Mengungkapkan meditasi dan
dengan kata-kata telah citra dipandu
berpisah dari sistem - Bagi keyakinan
pendukung. sendiri tentang
arti dan tujuan,
c. Hubungan dengan sesuai
seni, musik, literatur, - Berbagi
alam perspektif
- Tidak berminat spiritual sendiri
terhadap alam sesuai
- Tidak berminat - Memberikan
membaca literatur kesempatan
spiritual. untuk diskusi
- Ketidakmampuan tentang berbagai
mengungkapkan sistem
kondisi kreativitas kepercayaan dan
sebelumnya (mis. pandangan dunia
Menyanyi/mendengar - Jadilah terbuka
music/menulis) untuk ekspresi
individu yang
d. Hubungan dengan menjadi
kekuatan yang lebih perhatian
besar dari pada diri - Mengatur
sendiri. kunjungan oleh
- Mengungkapkan penasehat
kemarahan terhadap spiritual individu
kekuatan yang lebih - Bermain dengan
besar dari padanya individu
mengungkapkan telah - Menyediakan
diabaikan musyik spritual,
- Mengungkapkan sastra, atau
ketidak berdayaan program tv ke
- Mengungkapkan individu
pnderitaan - Jadilah terbuka
- Mengungkapkan untuk
ketidakmampuan ekspresikan
nerintrospeksi individu
- Ketidak mampuan kesepian dan
mengalami ketidak
pengalaman berdayaan
religiositas - Mendorong
- Ketidakmampuan kehaadiran kapel
berpartisipasi dalam layanan jika
aktivitas keagamaan diinginkan
- Perubahan yang tiba- - Menyediakan
tiba dalam praktek artikel spiritual
spiritual. yang diinginkan,
sesuai dengan
Faktor yang berhubungan :
preferensi
- Menjelang ajal, individu.
ansietas - Mengacu pada
- Sakit kronis, kematian penasehat
- Perubahan hidup, spiritual pilihan
kesepian individu
- Nyeri - Gunakan
- Keterasingan diri klasifikasi nilai
- Keterasingan sosial
teknik untuk
- Gangguan
membantu
sosiokultural
individu
memperjelas
keyakinan dan
nilai-nilai yang
sesuai
- Selalu siap untuk
mendengakan
perasaan
individu
- Mengungkapkan
empati dengan
perasaan
individu
- Memfasilitasi
penggunaan
individu untuk
meditasi, doa
dan tradisi
keaagamaan
lainnya dan
ritual
- Mendengarkan
dengan seksama
komunikasi
individu dan
mengembangkan
rasa waktu untuk
berdoa atau
ritual spritual
- Yakinkan
individu yang
perawat lakukan
akan
tersediauntuk
mendukung
dalam saat-saat
penderitaan.
- Jadilah terbuka
untuk perasaan
individu tentang
penyakit dan
kematian
- Membantu
individu untuk
mengekspresikan
dengan benar
dan mengurangi
kemarahan
dengan cara
yang tepat.
4. DEFISIT PERAWATAN NOC : NIC
DIRI BERPAKAIAN Self care status Self CareAssistance :
Self care : dressing Dressing Grooming
Definisi : hambatan Activity tolerance - Pantau tingkat
kemampuan untuk melakukan Fatigue level kekuatan dan
atau menyelesaikan aktivitas toleransi
berpakaian dan berias untuk Kriteria hasil : aktivitas
diri sendiri. Mampu mlakukan - Pantau
tugas fisik yang peningkatan dan
Batasan karakteristik : paling mendasar penurunan
- Ketidakmampuan dan aktivitas kemampuan
mengancingkan perawatan pribadi untuk berpakaian
pakaian secara mandiri dan melakukan
- Ketidakmampuan dengan atau tanpa perawatan
mendapatkan pakaian alat bantu. rambut
- Ketidakmampuan Mampu untuk - Pertimbangkan
mendapatkan atribut mengenakan budaya pasien
pakaian pakaian dan ketika
- Ketidakmampuan berhias sendiri mempromosikan
mengenakan sepatu atautanpa dibantu aktivitas
- Ketidakmampuan mampu perawatan diri
melepaskan atribut mempertahankan - Pertimbangkan
pakaian kebersihan pribadi usia pasien
- Ketidakmampuan ketika
dan penampilan
melepas sepatu mempromosikan
yang rapi secara
- Ketidakmampuan
mandiri dengan aktivitas
melepas kaos kaki
atau tanpa alat perawatan diri
- Hambatan memilih
bantu. - Bantu pasien
pakaian
Mengungkapkan memilih pakaian
- Hambatan
kepuasan dalam yang mudah
mempertahankan
berpakaian dan dipakai dan
penampilan yang
menata rambut dilepas
memuaskan
Menggunakan alat - Sediakan
- Hambatan mengambil
bantu untuk pakaian pasien
pakaian
- Hambatan mmudahkan dalam pada tempat
mengenakan pakaian berpakaian yang mudah
pada bagian tubuh Dapat memilih dijangkau
bawah pakaian dan (disamping
- Hambatan mengambilnya dari tempat tidur).
mengenakan pakaian - Fasilitasi pasien
lemari atau laci
pada bagian tubuh untuk menyisir
baju
atas Mampu merisleting rambut bila
- Hambatan memasang dan mengancing memungkinkan
sepatu - Dukung
pakaian
kemandirian
- Hambatan memasang Menggunakan dalam
kaos kaki pakaian secara rapi berpakaian,
- Hambatan melepas dan bersih berhias,bantu
pakaian Mampu melepas pasien jika
- Hambatan melepas pakaian kaoskaki diperlukan
sepatu dan sepatu - Pertahankan
- Hambatan melepas Menunjukan privasi pada saat
kaos kaki rambut yang rapi pasien
- Hambatan
dan bersih berpakaian
menggunakan alat Menggunakan tata - Bantu pasien
bantu untuk menaikan ,
rias.
- Hambatan
mengancingkan
menggunakan
dan meresleting
resleting
pakaian, jika
diperlukan
- Gunakan alat
bantu tambahan (
misalnya sendok,
pengait kancing
dan penarik
risleting ) untuk
menarik pakaian
jika diperlukan
- Beri pujian atas
usaha untuk
berpakaian
sendiri
- Gunakan terapi
fisik dan okupasi
sebagai sumber
dalam
perencanaan
tindakan pasien
dalam perawatan
pasien dengan
alat bantu.

5. DEFISIT PERAWATAN NOC. NIC.


DIRI ELIMINASI Activity intolerance. Self Care Assistance:
Mobility: physical Toileting.
Definisi: Hambatan impaired. Pertimbangkan
kemampuan untuk melakukan Fatique level. budaya pasien
atau menyelesaikan aktivitas Anxiety self control. ketika
eliminasi sendiri. Ambulation. mempromosikan
Self care Deficit aktivitas diri.
Batasan karakteristik: Toileting. Pertimbangkan usia
Ketidakmampuan Self care Deficit pasien ketika
melakukan hygiene Hygiene. mempromosikan
eliminasi yang tepat. Urinary incontinence: aktivitas perawatan
Ketidakmampuan functional. diri.
menyiram toilet atau Lepaskan pakaian
korsi buang air Kriteria Hasil: yang penting untuk
(commode). Pengetahuan memungkinkan
Ketidakmampuan naik perawatan Ostomy: penghapusan.
ke toilet atau commode. tingkat pemahaman Membantu pasien
Ketidakmampuan yang ditunjukkan ke toilet/ commode/
memanipulasi pakaian tentang pemeliharaan bedpan/ fraktur pan/
untuk eliminasi. ostomi untuk urinior pada selang
Ketidakmampuan berdiri eliminasi. waktu tertentu.
dari toilet atau Perawatan diri: Pertimbangkan
commode. ostomi: tindakan respon pasien
Ketidakmampuan untuk pribadi untuk terhadap kurangnya
duduk di toilet atau mempertahankan privasi
commode. ostomi untuk Menyediakan
eliminasi. privasi selama
Faktor yang Berhubungan: Perawatan diri: eliminasi.
Gangguan kognitif. Aktivitas kehidupan Memfasilitasi
Penurunan motivasi. sehari-hari (ADL) kebersihan toilet
Kendala lingkungan. mampu untuk setelah selesai
Keletihan. melakukan aktivitas eliminasi.
Hambatan mobilitas. perawatan fisik dan Ganti pakaian
Hambatan kemampuan pribadi secara mandiri pasien setelah
berpindah. atau dengan alat eliminasi.
Gangguan bantu. Menyiram toilet/
muskuluskeletal. Perawatan diri membersihkan
Gangguan hygiene: mampu penghapusan alat
neuromuskuler. untuk (commode, pispot).
Nyeri. mempertahankan Memulai jadwal ke
Gangguan persepsi. kebersihan dan toilet, sesuai jadwal.
Ansietas berat. penampilan yang rapi Memulai pasien/
Kelemahan. secara mandiri tepat lain dalam
dengan atau tanpa alat toilet rutin.
bantu. Memulai
Perawatan diri mengelilingi kamar
eliminasi: mampu mandi, sesuai dan
untuk melakukan dibutuhkan.
aktivitas eliminasi Menyediakan alat
secara mandiri bantu (misalnya:
dengan atau tanpa alat kateter eksternal
bantu. atau urinal), sesuai
Mampu duduk dan Memantau integritas
turun dari kloset. kulit pasien.
Membersihkan diri
setelah eliminasi
Mengenali dan
mengetahui
kebutuhan bantuan
untuk eliminasi.
6. DEFISIT PERAWATAN NOC. NIC.
DIRI MAKAN Activity intolerance. Self-Care Assistance:
Mobility: physical Feeding.
Definisi: Hambatan impaired. Memonitor pasien
kemampuan untuk melakukan Self-Care deficit kemampuan untuk
atau menyelesaikan aktivitas hygiene. menelan.
makan sendiri. Self-Care deficit Identifikasi diet
feeding. yang diresepkan.
Batasan karakteristik: Mengatur nampan
Ketidakmampuan Kriteria Hasil: makanan dan meja
mengambil makanan dan Status nutrisi: menarik.
memasukkan ke mulut. ketersediaan zat gizi Ciptakan
Ketidakmampuan untuk memenuhi lingkungan yang
mengunyah makanan. kebutuhan metabolik. menyenangkan
Ketidakmampuan Status nutrisi: Asupan selama waktu
menghabiskan makanan. makanan dan cairan: makan (misalnya:
Ketidakmampuan kuantitas makanan pispot
menempatkan makanan dan cairan yang di menempatkan,
keperlengkapan asup ke dalam tubuh urinal, dan peralatan
makanan. selama periode 24 penyedotan keluar
Ketidakmampuan jam. dari pandangan).
menggunakan Perawatan diri: Pastikan posisi
perlengkapan makanan. Aktivitas kehidupan pasien yang tepat
Ketidakmampuan sehari-hari (ADL) untuk memfasilitasi
memakan makanan mampu untuk mengunyah dan
dalam cara yang dapat melakukan aktivitas menelan.
diterima secara sosial. perawatan fisik dan Memberikan
Ketidakmampuan pribadi secara mandiri bantuan fisik, sesuia
memakan makanan atau dengan alat kebutuhan.
dengan aman. bantu. Menyediakan untuk
Ketidakmampuan makan Perawatan diri: menghilangkan rasa
makanan dalam jumlah Makan: Kemampuan sakit yang memadai
memadai. untuk menyiapkan sebelum makan,
Ketidakmampuan dan memakan sesuai
memanipulasi makanan makanan dan cairan Menyediakan
dalam mulut. secara mandiri kesehatan mulut
Ketidakmampuan dengan atau alat sebelum makan.
membuka wadah bantu. Perbaiki makanan
makanan. Status menelan: di nampan, yang
Ketidakmampuan Perjalanan makanan diperlukan, seperti
mengambil gelas atau padat atau cairan memotong daging
cangkir. secara aman dari atau mengupas
Ketidakmampuan mulut ke lambung. telur.
menyiapkan makanan Mampu makan secara Buka kemasan
untuk dimakan. mandiri. makanan.
Ketidakmampuan Mengungkapkan Hindari
menelan makanan. kepuasan makan dan mendekatkan
Ketidakmampuan terhadap kemampuan makanan di sisi
menggunakan alat bantu. untuk makan sendiri seseorang yang
Menerima suapan dari buta.
Faktor yang berhubungan: pemberi asuhan. Jelaskan lokasi
Gangguan kognitif. makanan di atas
Penurunan motivasi. nampan untuk
Ketidaknyamanan. orang dengan
Kendala lingkungan. gangguan
Keletihan. penglihatan.
Gangguan Tempatkan pasien
muskuluskeletal. dalam posisi
Gangguan nyaman makan.
neuromuskular. Lindungi dengan
Nyeri. bib/kain alas dada,
Gangguan persepsi. sesuai.
Ansietas berat. Menyediakan
Kelemahan. sedotan, sesuai
kebutuhan atau
yang diinginkan.
Menyediakan
makanan pada suhu
yang paling selera.
Menyediakan
makanan dan
minuman yang
disukai, sesuai.
Memantau berat
badan pasien, yang
sesuai.
Memonitor status
hidrasi pasien,
sesuai.
Dorongan pasien
untuk makan di
ruang makan, jika
tersedia.
Menyediakan
interaksi sosial yang
sesuai.
Menyediakan
perangkat adaptif
untuk memfasilitasi
diri makan pasien
(misalnya: panjang
menangani,
menangani dengan
lingkar yang besar,
atau tali kecil pada
peralatan), sesuai
kebutuhan.
Mengguakan
cangkir dengan
pegangan yang
besar, jika perlu.
Gunakan piring
yang berbahan tidak
mudah pecah.
Memberikan isyarat
sering dan
pengawasan yang
ketat.
7. DEFISIT PERAWATAN NOC. NIC.
DIRI MANDI Activity intolerance. Self-Care Assistance:
Mobility: physical Bathing/Hygiene.
Definisi: Hambatan impaired. Pertimbangkan
kemampuan untuk melakukan Self-Care Deficit budaya pasien
atau menyelesaikan Hygiene. ketika
mandi/aktivitas perawatan Sensory perception, mempromosikan
diri untuk diri sendiri. Auditory disturbed. aktivitas aktivitas
perawatan diri.
Batasan Karakteristik: Kriteria Hasil: Pertimbangkan usia
Ketidakmampuan untuk Perawatan diri pasien ketika
mengakses kamar mandi. ostomi: tindakan mempromosikan
Ketidakmampuan pribadi aktivitas perawatan
mengeringkan tubuh. mempertahankan diri.
Ketidakmampuan ostomi untuk Menentukan jumlah
mengambil perlengkapan eliminasi. dan jenis bantuan
mandi. Perawatan diri: yang dibutuhkan.
Ketidakmampuan Aktivitas kehidupan Tempat handuk,
menjangkau sumber air. sehari-hari (ADL) sabun, deodorant,
Ketidakmampuan mampu untuk alat pencukur, dan
mengatur air mandi. melakukan aktivitas aksesoris lainnya
Ketidakmampuan perawatan fisik dan yang dibutuhkan di
membasuh tubuh. pribadi secara mandiri samping tempat
atau dengan alat tidur atau di kamar
Faktor yang berhubungan: bantu. mandi.
Gangguan kognitif. Perawatan diri mandi: Menyediakan
Penurunan motivasi. Mampu untuk artikel pribadi yang
Kendala lingkungan. membersihkan tubuh diinginkan
Ketidakmampuan sendiri secara mandiri (misalnya:
merasakan bagian tubuh. dengan atau tanpa alat deodorant, sikat
Ketidakmampuan bantu. gigi, sabun mandi,
merasakan hubungan Perawatan diri sampo, lotion, dan
spesial. hygiene: Mampu produk
Gangguan untuk aromaterapi).
muskuluskeletal. mempertahankan Menyediakan
Gangguan kebersihan dan lingkungan yang
neuromuscular. penampilan yang rapi terapeutik dengan
Nyeri. secara mandiri memastikan hangat,
Gangguan persepsi. dengan atau tanpa alat santai, pengalaman
Ansietas berat. bantu. pribadi, dan
Perawatan diri personal.
hygiene oral: Mampu Memfasilitasi gigi
untuk merawat mulut pasien menyikat,
dan gigi secara sesuai.
mandiri dengan atau Memfasilitasi diri
tanpa alat bantu. mandi pasien,
Mampu
sesuai.
mempertahankan Memantau
mobilitas yang pembersihan kuku,
diperlukan untuk ke menurut
kamar mandi dan kemampuan
menyediakan perawatan diri
perlengkapan mandi. pasien.
Membersihkan dan
Memantau
mengeringkan tubuh integritas kulit
Mengungkapkan
pasien.
secara verbal Menjaga kebersihan
kepuasan tentang
ritual.
kebersihan tubuh dan Memfasilitasi
hygiene oral. pemeliharaan rutin
yang biasa pasien
tidur, isyarat
sebelum tidur/alat
peraga, dan benda-
benda asing
(misalnya: unuk
anak-anak, cerita
selimut/mainan,
goyang, dot, atau
favorit, untuk orang
dewasa, sebuah
buku untuk
membaca atau
bantal dari rumah.
Mendorong orang
tua/keluarga
berpartisipasi dalam
kebiasaan tidur
biasa.
Memberikan
bantuan sampai
pasien sepenuhnya
dapat
mengansumsikan
perawatan diri.
8. DIARE NOC. NIC.
d. Bowel elimination. Diarhea Management.
Definisi: Pasase feses yang e. Fluid balance. Evaluasi efek
lunak dan tidak berbentuk. f. Hydration. samping
g. Electrolyte and Acid
pengobatan
base Balance.
Batasan karakteristik. terhadap
Nyeri abdomen gastrointestinal.
Kriteria Hasil:
sedikitnya tiga kali Ajarkan pasien
Feses
defekasi per hari. untuk menggunakan
berbentuk,
Kram. obat antidiare.
BAB sehari
Bising usus hiperaktif. Intuksikan
sekali tiga
Ada dorongan. pasien/keluarga
hari.
Menjaga untuk mencatat
Faktor yang berhubungan: warna, jumlah,
daerah sekitar
a. Psikologis. frekuensi dan
Ansietas. rektal dari
konsistensi dari
Tingkat stress iritasi.
feses.
tinggi. Tidak Evaluasi intake
mengalami makanan yang
b. Situsional. diare. masuk.
Efek samping Menjelaskan Identifikasi faktor
obat. penyebab penyebab dari diare.
Penyalahgunaan
diare dan Monitor tanda dan
alkohol.
rasional gejala diare.
Kontaminan.
tindakan Observasi turgor
Penyalahgunaan
Mempertahan kulit secara rutin.
laksatif.
kan tugor Ukur diare/keluaran
Radiasi, toksin.
Melakukan kulit. BAB.
Hubungi dokter jika
perjalanan.
Selang makan. ada kenaikan bising
usus.
c. Fisiologi. Intruksikan pasien
Proses infeksi untuk makan rendah
dan parasit. serat, tinggi protein
Inflamasi dan dan tinggi kalori
iritasi. jika
Malabsorbsi. memungkinkan.
Intruksikan untuk
menghindari
laksative.
Ajarkan teknik
menurunkan stress.
Monitor persiapan
makanan yang
aman
Asuhan Keperawatan Nanda NIC-NOC

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


9 Disfungsi Motilitas NOC NIC
Gastrointestinal Gastrointestinal Tube Care Gastrointestinal
Definisi: peningkatan, Function - Monitor TTV
Bowel Continence - Monitor status cairan dan
penurunan, ketidakefektifan,
Kriteria Hasil: elektrolit
atau kurang aktivitas
- Monitor bising usus
peristaltic di dalam sistem Tidak ada distensi - Monitor irama jantung
abdomen - Catat intake dan output
gasstrointestinal
Tidak ada kram secara akurat
Batasan Karakteristik:
abdomen - Kaji tanda-tanda
Kram abdomen Tidak ada nyeri gangguan keseimbangan
Distensi abdomen
Nyeri abdomen abdomen cairan dan elektrolit
Peristaltic usus dalam
Tidak flaktus (membran mukosa kering,
Akselerasi pengosongan batas normal 15- sianosis, jaundice)
- Kelola pemberian
lambung 30x/menit
Residu lambung Frekuensi, warna, suplemen elektrolit sesuai

berwarna empedu kosistensi, banyaknya instruksi dokter


Perubahan bising usus - Kolaborasi dengan ahli
feses dalam batas
(misalnya, tidak ada, gizi jumlah kalori dan
normal
hipoaktif, hiperaktif) Tidak ada darah di feses jumlah zat gizi yang
Diare Tidak ada diare dibutuhkan
Kesulitan mengeluarkan Tidak ada mual dan - Pasang NGT jika
feses muntah diperlukan
Feses kering Nafsu makan meningkat - Monitor warna dan
Feses keras konsistensi dari Naso
Peningkatan residu
Gastric Output
lambung - Monitor Diare
Mual Bowel Inkontinence Care
Regurgitas
Muntah - Perkirakan penyebab fisik
dan psikologi dari
Faktor yang berhubungan
inkontinensia fekal
Penurunan ansietas - Jelaskan penyebab
Pemberian makanan
masalah dan rasional dari
enteral
Intoleransi makanan tindakan
- Jelaskan tujuan dari
(mis., gluten, laktosa)
managemen bowel pada
Makan kontaminan
pasien/keluarga
(mis., makanan, air) - Diskusikan prosedur dan
Malnutrisi
Mediaksil (mis., kriteria hasil yang

narkotik/opiate, laksatif, diharapkan bersama

antibiotik, anastesi) pasien


Prematuritas - Instruksikan
Gaya hidup monoton pasien/keluarga untuk
Pembedahan mencatat keluaran feses
- Cuci area perianal dengan
sabun dan air lalu
keringkan
- Jaga kebersihan baju dan
tempat tidur
- Lakukan program latihan
BAB
- Monitor efek samping
pengobatan
- Bowel Training
- Rencanakan program
BAB dengan pasien dan
pasien yang lain
- Konsul ke dokter jika
pasien memerlukan
suppositoria
- Ajarkan ke
pasien/keluarga tentang
prinsip latihan BAB
- Anjurkan pasien untuk
cukup minum
- Jaga privasi klien
- Kolaborasi pemberian
suppositoria jika
memungkinkan
- Evaluasi status BAB
secara rutin
- Modifikasi program BAB
jika diperlukan
Bowel Irrigation
Gastrointestinal Tube
Medication Administration:
Enteral
10 Disfungsi seksual NOC NIC
Definisi: kondisi yang Sexuality pattern, Sexual Counseling
ditandai dengan individu
ineffective - Membangun hubungan
mengalami perubahan fungsi Self-esteem Situasional terapeutik, berdasarkan
seksual selama fase respon Low kepercayaan dan rasa
Rape Trauma Syndrome
seksual hasrat, terangsang, hormat
silent reaction - Menetapkan panjang
dan/atau orgasme, yang Knowledge: Sexual
hubungan konseling
dipandang tidak memuaskan, Functioning - Menyediakan privasi dan
tidak berharga atau tidak Kriteria Hasil:
menjamin kerahasiaan
adekuat Pemulihan dari - Menginformasikan pasien
Batasan Karakteristik penganiayaan seksual diawal hubungan bahwa
Keterbatasan aktual Perubahan fisik dengan seksualitas adalah bagian
akibat penyakit penuaan wanita dan pria penting dari kehidupan dan
Keterbatasan aktual Pengenalan dan
bahwa penyakit, obat-
akibat terapi penerimaan identitas obatan dan stres (atau
Perubahan dalam seksual pribadi masalah lain/pasien
persepsi seks Mengetahui masalah
mengalami peristiwa)
Perubahan dalam reproduksi
mencapai kepuasan Kontrol resiko penyakit sering mengubah fungsi
seksual menular seksual (PMS) seksual
Perubahan minat Fungsi seksual: integrasi - Memberikan informasi
terhadap orang lain aspek fisik, sosio emosi, tentang fungsi seksual,
Perubahan minat sesuai dengan kata
dan intelektual ekspresi
terhadap diri sendiri dan performa seksual pengantar pertanyaan yang
Ketidakmampuan Menunjukkan dapat memberi tahu pasien bahwa
mencapai kepuasan yang beradaptasi dengan banyak orang mengalami
diharapkan ketidakmampuan fisik kesulitan seksual
Persepsi perubahan pada Mampu mengontrol - Mulailah dengan topik-
rangsangan seksual kecemasan topik paling sensitif dan
Persepsi definisi hasrat Menunjukkan pemulihan
melanjutkan ke lebih
seksual dari penganiayaan seksual
Persepsi keterbatasan Menunjukkan keinginan sensitif
- Diskusikan efek dari situasi
akibat terapi untuk mendiskusikan
Mencari konfirmasi penyakit/ kesehatan pada
perubahan fungsi seksual
seksualitas
tentang kemampuan Mengungkapkan secara
- Diskusikan efek obat
mencapai hasrat seksual verbal pemahaman tentang seksualitas, sesuai
Faktor yang Berhubungan tentang pembatasan - Diskusikan efek dari
Ketiadaan model peran indikasi medis perubahan seksualitas pada
Perubahan fungsi tubuh Meminta informasi yang orang lain yang signifikan
(mis., kehamilan, dibutuhkan tentang - Diskusikan tingkat
pelahuran baru-baru ini, perubahan fungsi seksual pengetahuan pasien tentang
Penggunaan kontrasepsi seksualitas pada umumnya
obat, pembedahan,
yang efektif - Dorong pasien untuk
anomali proses penyakit,
verbalisasi ketakutan dan
trauma, radiasi)
Perubahan biopsikososial mengajukan pertanyaan
- Mengidentifikasi tujuan
seksual
Definisi pengetahuan pembelajaran yang
Model peran kurang diperluukan untuk
dapat memengaruhi mencapai tujuan
Kurang privasi - Diskusi diperlukan,
Kurang orang terdekat modifikasi dalam aktivitas
Salah informasi
seksual, sesuai
Penganiayaan psikososial - Membantu pasien untuk
(mis., hubungan penuh mengekspresikan kesedihan
kekerasan) dan kemarahan tentang
Konflik nilai
Penganiayaan fisik perubahan dalam fungsi
kerentanan tubuh/penampilan, sesuai
- Hindari menampilkan
keengganan untuk bagian
tubuh yang berubah
- Perkenalkan pasien untuk
model peran positif yang
telah berhasil menaklukkan
masalah yang sama
- Berikan informasi faktual
tentang mitos seksual dan
misinformasi yang pasien
dapat verbalisasi
- Diskusikan bentuk-bentuk
alternatif dari ekspresi
seksual yang diterima
pasien
- Anjurkan pasien hanya
pada teknik yang
kompatibel dengan nilai-
nilai/keyakinan
- Anjurkan pasien tentang
penggunaan obat-obatan
(misalnya, bronkodilator)
untuk meningkatkan
kemampuan untuk
melakukan hubungan
seksual
- Tentukan jumlah bersalah
seksual yanng berhubungan
dengan persepsi pasien dari
faktor-faktor penyebab
penyakit
- Hindari prematur
mengakhiri diskusi
perasaan bersalah, bahkan
ketika ini tampaknya tidak
masuk akal
- Sertakan
pasangan/pasangan seksual
dalam konseling sebanyak
mungkin
- Gunakan humor dan
menggunakan pasien untuk
meringankan kecemasan
atau rasa malu
- Memberikan jaminan
bahwa praktik seksual saat
ini dan baru sehat
- Memberikan jaminan dan
izin untuk bereksperimen
dengan bentuk-bentuk
alternatif dari ekspresi
seksual
- Memberikan
arahan/konsultasi dengan
anggota lai dari tim
perawatan kesehatan, sesuai
- Merujuk passien ke seorang
terapis seks
11 Diskontinuitas Pemberian NOC NIC
ASI Breastfeding Ineffective Bottle Feeding
Definisi: penghentian Breathing Pattern - Posisikan bayi semi-fowler
Ineffective - Letakkan pentil dot diatas
kkontinuitas proses
Breastfeeding Interupted lidah bayi
pemberian ASI akibat
Kriteria Hasil: - Monitor atau evaluasi
ketidakmampuan atau
Menyusui secara mandiri reflek menelan sebelum
kesalahan dalam mengubah Tetap mempertahankan meberikan susu
posisi bayi pada payudara - Tentukan sumber air yang
laktasi
untuk menyusui Pertumbuhan dan digunakan untuk
Batasan Karakteristik: perkembangan bayi dalam mengencerkan susu formula
Kurang pengetahuan batas normal yang kental atau dalam
Mengetahui tanda-tanda
tentang cara pemberian bentuk bubuk
penurunan suplai ASI - Tentukan kandungan
ASI
Ibu mampu fluoride air yang digunakan
Kurang pengetahuan
mengumpulkan dan untuk mengencerkan
tentang cara
menyimpan ASI secara formula bubuk atau
penyimpanan ASI
Bayi tidak mendapat aman konsentrat dan rujuk
Penyapihan pemberian
nutrisi dari payudara penggunaan suplemen
ASI diskontinuitas
untuk beberapa atau flour, jika diindikasikan
progresif pemberian ASI - Pantau berat badan bayi,
semua pemberian Kemampuan penyedia
makanan jika diperlukan
perawatan untuk - Ingatkan orang tua atau
Keinginan Ibu untuk pada
akhirnya memberikan mencairkan, pengasuh bayi tentang
ASI guna memenuhi menghangatkan dan penggunaan oven
kebutuhan nutrisi anak menyimpan ASI secara microwave untuk
Keinginan Ibu untuk aman menghangatkan formula
mempertahankan Menunjukkan teknik - Instruksikan dan
pemberian ASI untuk dalam memompa ASI demonstrasikan kepada
Berat badan bayi = massa orang tua teknik
memenuhi kebutuhan
tubuh membersihkan mulut bayi
nutrisi anak
Tidak ada respon alergi
Perpisahan ibu dan anak setelah bayi diberikan susu
sistemik
Faktor yang Berhubungan: Respirasi status:jalan Lactation Supresion
Kontraindikasi terhadap nafas, pertukaran gas, dan - Fasilitasi proses bantuan
menyusui (mis.,agens ventilasi nafas bayi interaktif untuk membantu
farmaseutik tertentu) adekuat mempertahankan
Penyakit bayi Tanda-tanda vital bayi keberhasilan proses
Prematuritas
Ibu bekerja dalam batas normal pemberian ASI
- Sediakan informasi tentang
Penyakit ibu
Kebutuhan untuk segera laktasi dan teknik
menyapuh bayi memompa ASI (secara
manual atau dengan pompa
elektrik)
- Tunjukkan dan
demonstrasikan berbagai
jenis pompa payudara,
tentang biaya, keefektifan
dan ketersediaan alat
tersebut
- Ajarkan pengasuh bayi
mengenai topik-topik,
seperti penyimpanan dan
pencairan ASI dan
penghindaran memberi susu
botol pada dua jam sebelum
ibu pulang
- Ajarkan orang tua
mempersiapkan,
menyimpan,
menghangatkan
kemungkinan pemberian
tambahan susu formula
- Apabila penyapihan
diperlukan, informasikan
ibu mengenai kembalinya
proses ovulasi dan seputar
alat kontrasepsi yang sesuai
Lactation Counseling
- Menggunakan bantuan
interaktif untuk membantu
ibu mempertahankan
keberhasilan proses
pemberian ASI
- Beri dorongan untuk tetap
melanjutkan menyusui
sepulang kerja atau sekolah
12 Gangguan Citra Tubuh NOC NIC
Definisi: konfusi
dalam Body image Body image enhancement
gambaran mental tentang diri Self esteem - Kaji secara verbal dan
fisik individu Kriteria Hasil: nonverbal respon klien
Batasan Karakteristik: Body image positif terhadap tubuhnya
Mampu - Monitor frekuensi
Perilaku mengenali tubuh
mengidentifikasikan mengkritik dirinya
individu - Jelaskan tentang
Perilaku menghindari kekuatan personal
Mendiskripsikan secara pengobatan, perawatan,
tubuh individu
Perilaku memantau tubuh faktual perubahan fungsi kemajuan dan prognosis
tubuh penyakit
individu
Mempertahankan - Dorong klien
Respon nonverbal
interaksi sosial mengungkapkan
terhadap perubahan
perasaannya
aktual pada tubuh (mis.,
- Identifikasi arti
penampilan, struktur,
pengurangan melalui
fungsi)
pemakaian alat bantu
Respon nonverbal - Fasilitasi kontak dengan
terhadap persepsi individu lain dalam
perubahan pada tubuh kelompok kecil
(mis., penampilan,
struktur, fungsi)
Mengungkapkan
perasaan yang
mencerminkan perubahan
pandangan tentang tubuh
individu (mis.,
penampilan, struktur,
fungsi)
Mengungkapkan persepsi
yang mencerminkan
perubahan individu
dalam penampilan
Objektif
Perubahan aktual pada
fungsi
Perubahan aktual pada
struktur
Perilaku mengenali tubuh
individu
Perilaku memantau tubuh
individu
Perubahan dalam
kemampuan
memperkirakan
hubungan spesial tubuh
terhadap lingkungan
Perubahan dalam
keterlibatan sosial
Perluasan batasan tubuh
untuk menggabungkan
objek lingkungan
Secara sengaja
menyembunyikan bagian
tubuh
Secara sengaja
menojolkan bagian tubuh
Kehilangan bagian tubuh
Tidak melihat bagian
tubuh
Tidak menyentuh bagian
tubuh
Trauma pada bagian yang
tidak berfungsi
Secara tidak sengaja
menonjolkan bagian
tubuh
Subjektif
Depersonalisasi
kehilangan melalui kata
ganti yang netral
Depersonalisasi bagian
melalui kata ganti yang
netral
Penekanan pada kekuatan
yang tersisa
Ketakutan terhadap
reaksi orang lain
Fokus pada penampilan
masa lalu
Perasaan negatif tentang
sesuatu
Personalisasi kehilangan
dengan menyebutkannya
Fokus pada perubahan
Fokus pada kehilangan
Menolak memverifikasi
perubahan aktual
Mengungkapkan
perubahan gaya hidup
Faktor yang berhubungan:
Biofisik, Kognitif
Budaya, Tahap
perkembangan
Penyakit, Cedera
Perseptual, Psikososial,
Spiritual
Pembedahan, Trauma
Terapi penyakit
76 Resiko syok NOC NIC
Syok Prevention
Definisi: Beresiko terhadap Syok prevention - Monitor status sirkulasi BP,
ketidakcukupan, aliran darah kejaringan Syok management
warna kulit, suhu kulit,
tubuh, yang dapat mengakibatkan denyut jantung, HR, dan
Kriteria Hasil
disfungsi selular yang menancam jiwa ritme, nadi perifer, dan
Nadi dalam batas yang
kalpiler
diharapkan - Monitor tanda inadekuat
Faktor resiko: Irama jantung dalam
oksigenasi jaringan
Hipotensi batas yang diharapkan - Monitor suhu dan
Hipovolemi Frekuensi nafas dalam
Hipoksemia pernafasan
batas yang diharapkan - Monitor input dan output
Hipoksia
Irama pernafasan - Pantau nilai labor : HB, HT,
Infeksi
Sepsis dalam batas yang AGD dan elektrolit
Sindrom respons inflames sistemik diharapkan - Monitor hemodinamik invasi
Natrium serum dbn yang sesuai
Kalium serum dbn - Monitor tanda dan gejala
Klorida serum dbn
asites
Kalsium serum dbn - Monitor tanda awal syok
Magnesium serum dbn - Tempatkan pasien pada
PH darah serum dbn posisi supine, kaki elevasi
Hidrasi untuk peningkatan preload
Indicator: dengan tepat
Mata cekung tidak - Lihat dan pelihara kepatenan
ditemukan jalan nafas
Demam tidak - Berikan cairan iv dan atau
ditemukan oral yang tepat
TD dbn - Berikan vasodilator yang
Hematokrit DBN
tepat
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang tanda dan gejala
datangnya syok
- Ajarkan keluarga dan pasien
tentang langkah untuk
mengatasi gejala syok
Syok Management
- Monitor fungsi neurologis
- Monitor fungsi renal (e.g
BUN dan Cr Lavel)
- Monitor tekanan nadi
- Monitor status cairan, input
output
- Catat gas darah arteri dan
oksigen dijaringan
- Monitor EKG,sesuai
- Memmanfaatkan
pemantauan jalur arteri
untuk meningkatkan akurasi
pembacaan tekanan darah,
sesuai
- Menggamba gas darah arteri
dan memonitor jaringan
oksigenasi
- Memantau tren dalam
parameter hemodianamik
(misalnya CVP, MAP,
tekanan kapiler
pulmonal/arteri)
- Memantau factor penentu
pengiriman jaringan oksigen
(misalnya PaO2 kadar
hemoglobin SaO2, CO), jika
tersedia
- Memantau tingkat karbon
dioksida sublingual dan
/atau tonometry lambung,
sesuai
- Memonitor gejala gagal
pernafasan (misalnya,
rendah PaO2 peningkatan
PaCO2 tingkat, kelelahan
otot pernafasan)
- Monitor nilai laboratorium
(misalnya, CBC dengan
diferensial) koagulasi profil,
ABC, tingkat laktat, budaya,
dan profil kimia)
- Masukkan dan memelihara
besarnya kobosanan akses
IV
77 Risiko Trauma NOC NIC
Definisi: peningkatan resiko cedera Knowledge : personal Environmental management
jaringan yang tidak disengaja (mis., luka, safety safty
terbakar, fraktur) Safty behavior : fall - Sediakan lingkungan yang
Faktor resiko prevention aman untuk pasien
Safety behavior : fall - Identifikasi kebutuhan
Eksternal
- Aksesibilitas senjata occurance keamanan pasien, sesuai
- Mandi dengan air yang sangat Safety behavior :
dengan kondisi fisik dan
panas Physical ijury
Tissue integrity : Skin fungsi kognitif pasien dan
- Kurang peralatan anti slip dikamar
and mucous membrane riwayat penyakit terdahulu
mandi
- Anak bermain dengan obyek yang Kriteria Hasil pasien
- Menghindarkan lingkungan
berbahaya Pasien terbebas dari
- Tidak ada pintu pada bagian atap yang berbahaya
trauma fisik - Memasang slide rail tempat
tangga lingkungan rumah aman
- Saat mengendarai mobil, anak tidur
perilaku pencegahan
- Menyediakan tempat tidur
diletakkan dibangku depan mobil jatuh yang nyaman dan bersih
- Kontak dengan zat korosif dapat mendeteksi resiko - Menempatkan saklarlampu
- Mengendarai dengan kecepatan
pengendalian risiko :
tinggi ditempat yang mudah
penggunaan alcohol
- Mengendarai ketika mabuk dijangkau pasien
pengendalian risiko :
- Memasuki ruangan tanpa penggunaan narkoba - Membatasi pengunjung
pengendalian risiko : - Memberikan penerangan
pencahayaan/gelap
- Melakukan percobaan dengan zat pencahayaan sinar yang cukup
- Menganjurkan keluarga untuk
kimia matahari
- Bahan yang mudah terbakar pengetahuan keamanan memahami pasien
- Mengontrol lingkungan dari
disimpan secara tidak adekuat terhadap anak
- Zat korosif disimpan secara tidak pengetahuan personal kebisingan
- Memindahkan barang-barang
adekuat sefty
- Pisau yang disimpan tanpa sarung dapat memproteksi yang dapat membahayakan
- Bekuan es yang besar bergantung - Berikan penjelasan pada
terhadap kekerasan
diatas pasien dan keluarga atau
- Tidak menggunakan sabuk
pengunjung adanya
keselamatan
perubahan status kesehatan
- Sekring yang kelebihan muatan
- Pemajanan berlebih terhadap dan penyebab penyakit
radiasi
- Bermain dengan zat yang mudah
meledak
- Kebocoran gas, lantai licin
- Kabel listrik yang terkelupas
- Penggunaan piring yang retak
- Pemakaian baju yang melambai
disekitar api
- Jalanan yang tidak aman
Internal
- Kesulitan keseimbangan, kognitif
- Kesulitan emosional
- Riwayat trauma sebelumnya
- Ketidakcukupan financial
- Kurang pendidikan tentang
keselamatan
- Kurang kewaspadaan keamanan
- Penglihatan yang buruk
- Penurunan koordinasi mata dan
tangan
- Penurunan koordinasi otot
- Penurunan sensasi, kelemahan
78 Retensi urine NOC NIC
Urinary elimination Urinary Retention care
Definisi: pengosongan kandung kemih Urinary continence - Monitor intake dan output
- Monitor penggunaan obat
tidak komplit
Kriteria hasil: antikolionergik
Batasan karakteristik
Kandung kemih - Monitor derajat distensi
Tidak ada haluaran urine
kosong secara penuh bladder
Distensi kandung kemih - Instruksikan pada pasien dan
Tidak ada residu, urin
Menetes, disuria
Sering berkemih > 100-200 cc keluarga untuk mencatat
Inkontinensia aliran berlebih Bebas dari ISK output urine
Residu urine, Berkemih sedikit Tidak ada spasme - Sediakan privacy untuk
Sensasi kandung kemih penuh bladder eliminasi
Balance cairan - Stimulasi reflex bladder

Faktor yang berhubungan seimbang dengan kompres dingin pada


abdomen
Sumbatan
- Katerisasi jika perlu
Tekanan ureter tinggi - Monitor tanda dan gejala
Inhibisi arkus reflex, sfingter kuat
ISK ( panas, hematuria,
perubahan bau dan
konsistensi urine)

1 Gangguan Eliminasi NOC NIC


3. Urin Urinary elimination Urinary retention care
Definisi : Disfungsi pada Urinary continuence - Lakukan penilaian
eliminasi urine. Kriteria hasil kemih yang
Batasan Karakteristik : Kandung kemih komprehensif
Disuria kosong secara penuh berfokus pada
Sering Berkemih Tidak ada residu inkontinensia
Anyang-anyangan urine >100 -200 cc (misalnya, output
Inkontinensia Intake cairan dalam urin, pola
Nokturia rentang normal berkemih kemih,
Retensi fungsi kognitif,
Dorongan dan masalah
Faktor yang kencing
berhubungan : praeksisten)
Obstruksi anatomic - Memantau
Penyebab multiple penggunaan obat
Gangguan sensori dengan sifat
motorik antikolinergik atau
Infeksi saluran property alpha
agonis
berkemih. - Memonitor efek
dari obat-obatan
yang diresepkan,
seperti calcium
channel blockers
dan antikolinergik.
- Menyediakan
penghapusan
privasi
- Gunakan
kekuatan sugesti
dengan
menjalankan air
atau disiram
toilet.
- Merangsang
refleks kandung
kemih dengan
menerapkan
dingin untuk
perut, membelai
tinggi batin, atau
air
- Sediakan waktu
yang cukup untuk
mengosongkan
kandung kemih
(10 menit)
- Gunakan spirit
wintergreen di
pispot atau urinal.
- Menyediakan
maneuver crede,
yang diperlukan.
- Gunakan double-
void teknik.
- Masukkan kateter
kemih,sesuai
- Anjurkan pasien /
keluarga untuk
merekam output
urin,sesuai
- Instruksikan cara-
cara untuk
menghindari
konstipasi atau
impaksi tinja.
- Memantau asupan
dan keluaran
- Memantau tingkat
distensi kandung
kemih dengan
palpasi dan
perkusi.
- Membantu
dengan toilet
secara
berkala,sesuai
- Memasukkan
pipa ke dalam
lubang tubuh
untuk sisa, sesuai
- Merujuk ke
speasialis
kontinensia
kemih, sesuai

1 Gangguan menelan NOC NIC


4 Definisi : abnormal fungsi Pencegahan aspirasi Aspiration
mekanisme menelan yang Ketidakefektifan pola precautions :
dikaitkan dangan deficit menyusui - Memantau
struktur atau fungsi oral, Status menelan : tingkatan
faring, atau esophagus. tindakan pribadi kesadaran, refleks
Batasan Karakterisktik : untuk mencegah batuk, refleks
Gangguan fase pengeluaran cairan muntah, dan
esophagus dan partikel padat ke kemampuan
Abnormalitas pada dalam paru menelan
fase esophagus Status menelan : - Memonitor status
pada pemeriksaan fase esophagus paru menjaga /
menelan penyaluran cairan mempertahankan
Pernafasan bau atau partikelpadat jalan napas
asam dati fating ke - Posisi tegak 90
Bruksisme lambung. derajat atau
Nyeri epigastrik, Status menelan : sejauh mungkin
fase oral : persiapan, - Jauhkan manset
nyeri ulu hati
Menolak makanan penahanan, dan trakea meningkat
pergerakan cairan - Jauhkan
Hematemesis
atau partikel padat pengaturan hisap
Hiperrekstensi
kea rah posterior yang tersedia
kepala (mis :
- Menyuapkan
membungkuk pada dimulut
Status menelan : makanan dalam
saat atau setelah
fase faring : jumlah kecil
makan) - Periksa
Bangun malam penyaluran cairan
penenmpatan
karena mimpi buruk atau partikel padat
tabung NG atau
Batuk malam hari dari mulut ke
gastrostomy sisa
Terlihat bukti esophagus
kesulitan menelan sebelum makan
(mis: statis Kriteria hasil : - Hindari makan,
makanan pada Dapat jika residu tinggi
rongga mempertahankan tempat pewarna
mulut,batuk/terseda makanan dalam dalam tabung
k) mulut pengisi NG
Odinofagia Kemampuan - Hindari cairan
Regurgitasi isi menelan adekuat atau
lambung (sendawa Pengiriman bolus menggunakan zat
bawah ) ke hipofaring pengental
Menelan berulang selaras dengan - Penawaran
Keluhan ada yang refleks menelan makanan atau
menyangkut Kemampuan cairan yang dapat
Kegelisahan yang untuk dibentuk menjadi
tidak jelas seputar mengosongkan bolus sebelum
waktu malam. rongga mulut menelan
Pembatasan volume Mampu - Potong makanan
Muntah, muntahan mengontrol mual menjadi
di bantal gangguan dan muntah potongan-
fase oral Imobilitas potongan kecil
konsekuensi - Permintaan obat
Abnormalitas fase
:fisiologis dalam bentuk
oral pada
Pengetahuan obat mujarab
pemeriksaan
- Istirahat atau
menelan tentang prosedur
menghancurkan
Tersedak saat percobaan
Tidak ada pil sebelum
menelan
kerusakan otot pemberian
Batuk sebelum - Jauhkan kepala
menelan tenggorokan atau
tempat tidur
Ngiler otot-otot wajah,
ditinggikan 30
Makanan jatuh dari menelan,
sampai 45 menit
mulut menggerakan
setelah makan
Makanan terdorong lidah, atau refleks
- Sarankan pidato /
keluar dari mulut muntah
berbicara patologi
Muntah sebelum Pemulihan pasca
berkonsultasi,sesu
menelan prosedur
ai
Ketidak mampuan pengobatan - Sarankan barium
membersikan Kondisi
menelan kue atau
rongga mulut pernapasan,
video
Masuknya bolus ventilasi adekuat
fluoroskopi,sesuai
terlalu dini Mampu
Bibir tidak menutup melakukan
rapat perawatan
Kurangnya terhadap
mengunyah pengobatan
Kurangnya kerja parenteral
lidah untuk Mengidentifakasi
membentuk bolus faktor emosi atau
Makan lama dengan psikologis yang
konsumsi sedikit menghambat
Refleks sedikit menelan
Piecemeal Dapat
deglutition mentoleransi
Makanan terkumpul ingesti makanan
di sulkus lateral tanpa tersedak
Sialorea atau aspirasi
Pembentukan bolus Menyusui adekuat
terlalu lambat Kondisi menelan
Kelemahan bayi
menghisap yang Memelihar kondisi
mengakibatkan gizi : makanan
ketidakcukupan dan asupan
mengatur putting cairan ibu dan
gangguan fase bayi
faring Hidrasi tidak
Abnormalitas pada ditemukan
fase faring pada Pengetahuan
pemeriksaan mengenai cara
menelan menyusui
Gangguan posisi Kondisi
kepala pernafasan
Tersedak, batuk adekuat
Keterlambatan Tidak terjadi
menelan gangguan
Menolak neurologis
makan,muntah
Suara seperti kumur
Ketidakadekuatan
elevasi laring
Menelan berulang-
ulang kali
Refleks nasal
Infeksi paru
berulang
Demam yang tidak
jelas penyebabnya
Faktor yang
berhubungan :
Defisit kongenital
Masalah perilaku
makan
Gangguan dengan
hipotonia signifikan
Penyakit jantung
kongenital
Gagal bertumbuh
Riwayat makan
dengan siang
Obstruksi mekanis
(mis: edema ,siang
trakeotomi, tumor)
Gangguan
neuromuscular (mis:
penurunan atau
hilangnya refleks
muntah,penurunan
kekuatan atau
ekskursi otot yang
terlibat dalam
mastikasi ,gangguan
persepsi paralisis
fasial)
Malnutrisi energi-
protein
Gangguan
pernafasan
Anomali saluran
nafas
Masalah neurologis
Akalasia
Defek anatomi
didapat
Paralisis serebral
Gangguan saraf
kranial
Keteerlambatan
perkembangan
Abnormalitas
orofaring
Prematuritas
Penyakit refluks
gastro
esophagus
Abnormalitas
laring
Defek laring
nasal,rongga
nasofaring,trakea
,esofagus
Trauma,cedera,k
epala traumatik
Anomali jalan
napas atas
1 Gangguan pola tidur NOC NIC
5 Definisi : Gangguan Anxienty reduction Sleep Enhancement
kualitas dan kuantitas Comfort level - Determinasi efek-
waktu tidur akibat faktor Pain level efek medikasi
eksternal Rest : extent and terhadap pola
Batasan karakteristik pattern tidur
Perubahan pola Sleep : extent ang - Jelaskan
tidur normal pattern pentingnya tidur
Penurunan Kriteria hasil : yang adekuat
kemampuan Jumlah jam tidur - Fasilitas untuk
berfungsi dalam batas normal mempertahankan
Ketidakpuasan tidur 6-8 jam/hari aktifitas sebelum
Menyatakan sering Pola tidur, kualitas tidur (membaca )
dalam batas normal - Ciptakan
terjaga
Menyatakan tidak Perasaan sagar lingkungan yang
sesudah tidur atau nyaman
mengalami kesulitan
istirahat - Kolaborasi
tidur
Mampu pemberian obat
Menyatakan tidak
mengidentifikasi hal- tidur
merasa cukup - Diskusikan
istirahat hal yang
meningkatkan hal- dengan pasien
Faktor yang dan keluarga
berhubungan hal yang
meningkatkan tidur tentang teknik
Kelembapan tidur pasien
lingkungan sekitar - Instruksikan untuk
Suhu lingkungan memonitor tidur
sekitar pasien
Tanggung jawab - Monitor waktu
memberi asuhan makan dan
Perubahan pejanan minum dengan
terhadap cahaya- waktu tidur
gelap - Monitor/catat
Gangguan kebutuhan tidur
(mis.untuk tujuan paasien setiap
terapeutik, hari dan jam.
pemantauan,pemeri
ksaan labolaturium)
Kurang kontrol tidur
Kurang prifasi,
pencahayaan
Bising, bau gas
Restrain fisik ,teman
tidur
Tidak familler
dengan prabot tidur
1 Gangguan Pertukaran NOC NIC
6 Gas Respiratory status : Airway management
Definisi : Kelebihan atau Gas exchange - Buka jalan napas,
defisit pada oksigenasi Respirastory Status : gunakan teknik
dan/atau eliminasi ventilation chinlift atau jaw
karbondioksida pada Vital sign Status thrust bila perlu
membran alveolarkapiler. Kriteria Hasil : - Posisikan pasien
Batasan karakteristik : Mendemonstrasikan untuk
pH darah arteri peningkatan ventilasi memaksimalkan
abnormal dan oksigenasi yang ventilasi
pH arteri abnormal adekuat - Identifikasi pasien
Pernafasan Memelihara perlunya
abnormal kebersihan paru-paru pemasangan alat
(mis.,kecepatan,ira dan bebas dari tanda jalan nafas buatan
tanda distress - Pasang mayo bila
ma,kedalaman)
pernafasan bila perlu
Konfusi
Mendemonstasikan - Lakukan
Sianosis( pada
batuk efektif dan fisioterapi dada
neonates saja )
suara nafas yang jika perlu
Penurunan
- Keluarkan sekret
karbondioksida bersih, tidak ada
dengan batuk
Diaforesis sianosis dan dyspnea
atau suction
Dispenia (mampu
- Auskultasi suara
Sakit kepala saat mengeluarkan
nafas,catat
bangun spuntum, mampu
adanya suara
Hiperkapnia bernafas dengan
tambahan
Hipoksemia mudah, tidak ada - Lakukan suction
Hipoksia pursed lips ) pada mayo
Iritabilitas Tanda-tanda vital - Berikan
Napas cuping dalam rentang bronkodilator bila
hidung normal. perlu
Gelisah - Berikan pelembab
Samnolen udara
Takikardi - Atur intake untuk
Gangguan cairan
penglihatan mengoptimalkan
Faktor- Faktor Yang keseimbangan
Berhubungan : - Monitor respirasi
Perubahan dan status O2
membrane alveolar- rrespiratory
kapiler monitoring
Ventilasi- perfusi - Monitor rata-rata,
kedalaman, irama
dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan
dada, amati
kesimestisan,
penggunaan otot
tambahan,
retraksi otot super
supraclavivulae
dan intercostral
- Monitor suara
nafas ,seperti
dengkur
- Monitor pola
napas, :
bradipena,
takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stokes
,biot
- Catat lokaasi
trakea
- Monitor kelelahan
otot diafragma
(gerakan
paradoksis )
- Auskultasi suara
napas, catat area
penurunan/ tidak
adanya ventilasi
dan suara
tambahan
- Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasika
n crakles dan
ronkhi pada jalan
napas utama
- Auskultasi suara
paru setelah
tindakan untuk
mengetahui
hasilnya.

N0 Diagnosa keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


1 Gangguan ventilasi spontan NOC NIC
8 Definisi : Respiratory status : Mechanical ventilation
penurunan cadangan energi airway patency management :
yang mengakibatkan ketidak Mechanical ventilation Invasive
mampuan individu untuk weaning response pastikan alarm ventilator aktif
mempertahankan pernafasan Respiratory status : Gas konsultasikan dengan tenaga
yang adekuat untuk Exchange kesehatan lainnya dalam
menyokong kehidupan Breathing pattern , pemilihan jenis ventilator
Batasan karakteristik ineffective berikan agents pelumpuh otot ,
Penurunan kerjasama Kriteria hasil : sedative , dan analgesic
Penurunan PO2 Respon alergi sistemik : narkotic, jika diperlukan
tingkat keparahan respon pantau adanya kegagalan
Penurunan Sao2
hypersensitivitas imun
Penurunan volume tidal pernafasan yang akan terjadi
sistemik terhadap antigen
Dipenea lingkungan (eksogen) pantau adanya penurunan
Peningkatan frekuensi Respon ventilasi mekanis : volume ekshalasi dan
jantung pertukaran alveolar dan peningkatan tekanan inspirasi
Peningkatan laju perfusi jarringan didukung pada pasien
metabolism oleh fentilasi mekanik pantau keefektifan ventilasi
Peningkatan PCO2 Status pernafasan mekanik pada kondis ifisiologis
Peningkatan gelisah pertukaran gas :
dan psikologis pasien
pertukaran CO2 atau O2 di
Peningkatan gangguan pantau adanya efek yang
alveolus untuk
otot aksesorius mempertahankan merugikan dari ventilasi
Ketakutan faktor yang konsentrasi gas darah mekanik : infeksi, barotraumas,
berhubungan arteri dalamrentan normal dan penurunan curah jantung,
Faktor metabolik Status pernafasan ventilasi auskultasi suaranafas, catat
Keletihan otot : pergerakan udara keluar area penurunan atau ketiadaan
pernafasan masuk paru adekuat ventilasi dan adanya suara nafas
Tandavital :tingkat suhu
tambahan
tubuh , nadi, pernafasan,
tentukan kebutuhan penhisapan
tekanan darah dalam
rentang normal. dengan mengauskultasi suara
Menerima nutrisi adekuat ronki basah halus dan ronki
sebelum, selama, dan basah kasar di jalan nafas
setelah proses lakukan hygine mulut secara
penyapihan dari ventilator rutin
oxygen therapy
bersihkan mulut, hidung, dan
tracea sekresi
menjaga patensi jalan nafas
mengatur peralatan oxygen dan
mengelola melalui sistem,
dipanaskan , dilembabkan.
Memantau aliran liter oxygen
Memantau posisi perangkat
pengiriman oxygen
Amati tanda-tanda oxygen
diinduksi hipoventilasi
Memantau tanda-tanda
toksisitas oksigen dan
penyerapan atelektasis
Menyediakan oksigen ketika
pasien di angkut
Aturlah untuk penggunaan
perangkat oksigen yang
memudahkan mobilitas dan
mengajarkan pasien

1 Hambatan Interaksi Sosial NOC NIC


9 Dedefinisi : Self esteem , situational Socialization Enhancement:
insufisiensi atau kelebihan Communication impaired Buat interaksi terjadwal
kuantitas atau ketidak verbal Identifikasi perubahan perilaku
efektifan kualitas pertukaran Kriteriahasil : tertentu
sosial Lingkungan yang sportif Berikan umpan balik positif jika
Batasan karakteristik yang bercirikan hubungan pasien berinteraksi dengan
dan tujuan anggota
Ketidak nyamanan orang lain
keluarga
dalam situasi sosial Fasilitas pasien dalam member
Menggunakan aktifitas
Disfungsi interaksi yang masukan dan membuat
dengan orang lain menenangkan,menarik,da perencanaan
Laporan keluarga n menyenangkan untuk Anjurkan menghargai orang lain
tentang perubahan meningkatkan Gunakan teknik bermain peran
interaksi (mis, gaya, kesejahteraan untuk meningkatkan
pola) Interaksi social dengan keterampilan dan teknik
Ketidak mampuan untuk orang,kelompok,atau berkomunikasi
mengkomunikasikan organisasi Minta dan harapkan adanya
Memahami dampak dari komunikasi verbal
rasa keterikatan sosial
yang memuaskan (mis, prilaku diri pada interaksi Self-Esteem Enhancement Family
rasa memiliki, sosial Process Maintenance Complex
Mengungkapkan
perhatian, minat, Relationship Building
keinginanan
berbagi cerita)
Berhubungan dngan
Ketidak mampuan
orang lain
menerima rasa
Perkembangan fisik
keterikatan sosial yang
kognitif,dan psikososial
memuaskan (mis, rasa
anak sesuai dngan usianya
memiliki, perhatian,
minta, berbagicerita)
Penggunaan perilaku
interaksi sosial yang
tida kefektif
Faktor yang berhubungan
Ketiadaan orang
terdekat
Kendala komunikasi
Deficit tentang cara
meningkatkan
kebersamaan (mis,
pengetahuan
,keterampilan)
Gangguan proses pikir
Kendala ligkungan
Hambatan mobilitas
fisik
Gangguan konsep diri
Ketidak sesuaian sosio
kultural
Isolasi terapeutik
2 Hambatan Komunikasi NOC NIC
0 verbal Anxiety self control Communication Enhancement
Definisi : Coping :Speech Deficit
penurunan,kelambatan,atau Sensory function : Gunakan penerjemah,jika di
ketiadaan kemampuan untuk hearing dan vision perlukan
menerima, memproses Fear self control Beri satu kalimat simple setiap
,mengirim dan atau Kriteriahasil : bertemu,jika diperlukan
menggunakan sistem symbol Komunikasi : Konsultasikan dengan dokter
Batasan karakteristik : penerimaan,intrepretasida kebutuhan terapi wicara
Tidak ada kontak mata nekspresipesanlisan,tulisa Dorong pasien untuk
Tidak dapat bicara n,dan non verbal berkomunikasi secara perlahan
Kesulitan menyusun meningkat dan untuk mengulangi
kalimat Komunikasi ekspresif permintaan
Kesulitan memahami (kesulitan berbicara) : Dengarkan dengan penuh
pola komunikasi yang ekspresi pesan verbal dan perhatian
biasa atau non verbal yang Berdiri di depan pasien ketika
Kesulitan dalam bermakna berbicara
kehadiran tertentu Komunikasi reseptif Gunakan kartu
Kesulitan menggunakan (kesulitan mendengar) : baca.,kertas,pensil,bahasa
ekspresi wajah penerimaan komunikasi tubuh,gambar,daftar kosakata
Disorientasi orang dan intrepretasi pesan bahasa asing,computer,dan lain-
Disorientasi ruang verbal atau non verbal lainuntuk
Disorientasi waktu Gerakan terkoordinasi : memfasilitasikomunikasi dua
Tidak bicara mampu mengkoordinasi arah yang optimal
Dispnea gerakan dalam Ajarkan bicara dari
Ketidak mampuan menggunakan isyarat esophagus,jika di perlukan
bicara dalam bahasa Pengolahan informasi Beri anjuran kepada pasiean dan
pemberi asuhan :klien mampu untuk keluarga tentang penggunaan
Ketidak mampuan memproleh,mengatur,dan alat bantu bicara
menggunakan ekspresi menggunakan informasi (misalnya,prostesi
wajah Mampu mengontrol respon
trakeoesofagus dan laring
Ketidak tepatan ketakutan dan kecemasan buatan)
verbalisasi terhadap ketidakmampuan Berikan pujian positive,jika di di
Defisit visual parsial berbicara perlukan
Pelo Mampu memanajemen
Anjurkan pada pertemuan
Sulitbicara Kemampuan fisik yang di
kelompok
Gagap miliki
Anjurkan kunjungan keluarga
Mampu
Defisit penglihatan total secara teratur untuk member
Bicara dengan kesulitan mengkomunikasikan
stimulus komunikasi
Menolak bicara kebutuhan dngan
Anjurkan ekspresi diri dengan
lingkungan sosial
Faktor yang berhubungan : cara lain dalam menyampaikan
Ketiadaan orang informasi (bahasa isyarat)
terdekat Communication Enhancement
Perubahan konsepdiri :Hearing deficit
Tumor otak Communication Enhancement
Harga diri rendah kronik :deficit
Perubahan harga diri Anxiety Reduction
Perbedaan budaya Active Listening
Penurunan sirkulasi ke
otak
Perbedaan yang
berhubungan dengan
usia perkembangan
No. DiagnosaKeperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
25. Ikterik neonatus NOC NIC
Difinisi: kulit dan Breasfeeding Phothoterapy :neonate
membrane mukosa inefektif - Meninjau sejarah ibu dan bayi untuk
nenonatus berwarna kuning Breasfeeding faktor resiko untuk hiperbilirubine, mal
yang terjadi setelah 24 jam interupted persentasi)
kehidupan sebagai akibat Liver function,Risk - Amati tanda-tanda ikterus
bilirubin takterk0njgasi ada of impaired - Agar serum bilirubin tingkat sebagai
di dalam sirkulasi. Blood Glucose, Risk protokol per yang sesuai atau permintaan
Batasankarakteristik for Unstable praktisi primer
Kriteriahasil: - Melaporkan nilai laboratorium untul
Profil darah
Menyusui secara praktisi primer
abnormal
- Tempat bayi di isolatte
(hemolisis;bilirubin mandiri
- Instruksikan keluarga pada prosedur foto
serum total > 2 Tetap
terapi dan perawatan
mg/dl ,bilirubin mempertahankan
- Terapkan tambalan untuk menutup
serum total pada laktasi
keduamata, menghindari tekanan yang
rentang resiko Pertumbuhan dan
berlebihan
tinggi menurut usia perkembangan bayi - Hapus tambalan mata setiap 4 jam atau
pada nomogram dalam batas normal ketika lampu mati untuk kontak orang tua
Mengetahui tanda-
spesifik-waktu) dan makan
Memarkulit tanda penurunan - Memantau mata untuk edema, drainase,
abnormal suplai ASI dan warna
Membran mukosa Ibu mampu - Tempat fototerapi lampu di atas bayi pada
kuning mengumpulkan dan ketinggian yang sesuai
Kulit kuning menyimpan ASI - Periksa itensitas lampu sehari-hari
sampai orange secara aman - Memonitor tanda-tanda vital per protocol
Penyapihan atau sesuai kebutuhan
Seklera kuning
pemberian ASI - Ubah posisi bayi setiap 4 jam atau per
Faktor yang
diskontinuitas protokol
berhubungan
progresif pemberian - Memantau tingkat bilirubin serum per
Penurunan berat
ASI protocol atau permintaan praktisi
badan abnormal Kemampuan - Mengevaluasi status neurologis setiap 4
(>7-8% pada bayi jam atau per protokol
penyedia perawat
pada baru lahir - Amati tanda-tandadehidrasi
untuk mencairkan,
yang menyusui (misalnya,depresi fontanel, turgor kulit
menghangatkan, dan
ASI; 15% pada bayi mengerut, kehilangan berat badan)
menyimpan ASI
cukup bulan) - Timbang setiap hari
secara aman
Pola makan tidak - Mendorong delapan kali menyesui per
Menunjukkan teknik
ditetapkan dengan hari
dalam memompa
baik - Dorong keluarga untukberpartisifasi
ASI
Bayi menunjukkan dalam terapi cahaya
Beratbadanbayi =
kesulitan dalam - Instruksikan keluarga pada fototerapi di
masa tubuh rumah yang sesuai
transisi kehidupan Tidak ada respon
ekstra uterin alergi sistemik
Usia neonatus 1-7
hari Respirasi status :
Feses (mekonium) jalan nafas,
terlambat keluar pertukaran gas, dan
ventilasi nafas bayi
adekuat
Tanda-tanda vital
bayi dalam batas
normal
Penerimaan : kondisi
kesehatan
Dapat mengontrol
kadar glukosa darah
Dapat
memanajemen dan
mencegeh penyakit
semakin parah
Tingkat pemahaman
untuk dan mencegah
penyakit semakin
parah
Tingkat pemahaman
untuk dan
pencegahan
komplikasi
Dapat meningkatkan
istirahat
Status nutrisi
adekuat
Control resiko
proses infeksi
26. Inkontenensia defekasi NOC NIC
Difinisi:perubahan pada Bowel continence Bowel inkontinence care
kebiasaan defekasi normal Bowel Elimination - Perkirakan penyebab fisik dan fsikologi
yang dikarakteristik Kriteriahasil: dari inkontimemsia fekal
dengan pasase feses BAB teratur,mulai - Jelaskan penyebab masalah dan rasional
involunter. dari setiap hari dari tindakan
Batasankarakteristik sampai 3-5 hari - Jelaskan tujuan dari managemen
- Bowel pada pasien/keluarga
Rembesan konstan Defekasi lunak,
- Diskusikan prosedur dan criteria hasil
feses lunak feses berbentuk
Penurunan insiden yang diharapkan bersama pasien
Bau fekal
- Instruksikan pasien/keluarga untuk
Warna fekal inkotinensia usus
mencatat keluaran feses
ditempat tidur Perawatan diri
- Cuci area farianaldengan sabun dan air
Warna fekal pada toileting
lalu keringkan
pakaian Perawatan diri
- Jaga kebersihan baju dan tempat tidur
Ketidakmampuan ostonomi - Lakukan program latihan BAB
menunda defekasi Perawatan diri: - Monitor efek samping pengobatan
Ketidakmampuan hygien - Bowel Training
Fungsi - Rencanakan program BAB dengan pasien
untuk mengenali
gastrointestinal dan pasien yang lain
dorongan defekasi
adekuat - Konsul dengan dokter jika pasien
Tidak perhatian
Pengetahuan tentang memerlukan suppositoria
terhadap dorongan - Ajarkan kepasien/keluarga tentang prinsif
defekasi perawatan ostomi
Status nutrisi, latihan BAB
Mengenal fekal - Anjurkan pasien untuk cukup minum
penuh tetapi makanan dan
- Dorong pasien untuk cukup latihan
menyatakan tidak minuman yang - Jaga privasi pasien
mampu adekuat - Kolaborasi pemberian suppositoria jika
Integritas jaringan memungkinkan
mengeluarkan feses
padat kulit dan membrane - Evaluasi status BAB secara rutin
Kulit perianal mukosa baik. - Modifikasi program BAB jika diperlukan
kemerahan
Menyatakan sendiri
ketidakmampuan
mengenali
kepenuhan rektal
Dorongan
Faktor yang
berhubungan
Tekanan abdomen
abnormal tinnggi
Tekanan usus
abnormal tinngi
Diare kronik
Lesi kolorektal
Kebiasaan diet
Faktor lingkungan
(mis.,tidak dapat
mengakses kamar
mandi)
Penurunan umum
tonus otot
Imobilitas,implikasi
Gangguan koknisi
Gangguan kapasitas
reservoar
Pengosongan usus
tidak tuntas
Penyalahgunaan
laksatif
Penurunan control
sfingter rektal
Kerusakan saraf
motoric bawah
Medikasi
Abnormalitas
sfingter rektal
Stres,Defisit
perawatan diri
dalam toiliting
Kerusakan saraf
motoric atas
27. Intoleransi aktivitas NOC NIC
Difinisi:ketidakcukupan Energy conservation Activity therapy
energy psikologis atau Activity tolerance - Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi
fsiologis untuk Self care : ADLS medic dalam merencanakan program
melanjutkan atau Kriteriahasil: terapi yang tepat
menyelesaikan aktifitas Berpartisipasi dalam - Bantu klien untuk mengidentifikasi
kehidupan sehari-hari yang aktivitas fisik tanpa aktivitas yang mampu dilakukan
harus atau yang diinginkan. disertai peningkatan - Bantu untuk memilih aktivitas konsisten
Batasan karakteristik tekanan darah, nadi yang sesuai dengan kemampuan fisik,
Respon tekanan dan RR psikologi dan social
Mampu melakukan - Bantu untuk mengidentifikasi dan
darah abnormal
aktivitas sehari-hari mendapatkan sumber yang diperlukan
terhadap aktivitas
Respon frekuensi (ADLS) secara untuk aktivitas yang diinginkan
mandiri - Bantu untuk mendapat alat bantuan
jantung abnormal
Tanda-tanda vital aktivitas seperti kursi roda, krek
terhadap aktivitas - Bantu untuk mengidentifikasi aktifitas
Perubahan EKG normal
Energy psikomotor yang disukai
yang merupakan - Bantu klien untuk membuat jadwal
Level kelemahan
aritmia latihan diwaktu luang
Mampu berpindah :
Perubahan EKG - Bantu pasien atau keluarga untuk
dengan atau tanpa
yang merupakan mengidentifikasi kekurangan dalam
bantuan alat
iskemia beraktivitas
Status
Ketidaknyamanan - Sediakan penguatan positif bagi yang
kardiopulmunaria
setelah beraktivitas aktif beraktivitas
adekuat
Dipsnea setelah - Bantu pasien untuk mengembangkan
Sirkulasi status baik
beraktivitas motivasi diri dan penguatan
Status respirasi :
Menyatakan merasa - Monitor respon fisik, emosi, social, dan
pertukaran gas dan
letih spiritual
ventilasi adekuat
Menyatakan merasa
lemah
Faktor yang
berhubungan
Tirah baring atau
Imobilisasi
Kelemahanumum
Ketidakseimbangan
an tara suplei dan
kebutuhan oksigen
Imobilitas
Gaya hidup
monoton

Asuhan Keperawatan NANDA NIC NOC


No. DiagnosaKeperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
64. Resiko ketidakefektifan NOC NIC
Perfusi Gastrointestinal Bowel Elimination Tube Care Gastrointestinal
Definisi: Berisiko terhadap Circulation Status - Monitor TTV
penurunan sirkulasi Electrolite and - Monitor status cairan dan elektrolit
gastrointestinal acid base balance - Monitor bisngusus
Faktor Resiko: Fluid balance - Monitor iramajantung
Hidration - Catat intake dan output secara akurat
Aneurisme aorta - Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan
Tissue perfusion:
abdomen cairan dan elektrolite membrane mukosa
Sindrmkomparteme abdominal organs
Kriteria Hasil kerrig, sianosis, jaundice)
n abdomen - Kelola pembeia suplemen elektroite sesuai
Masatromboplastin Jumlah, warna,
instruksi dokter
parsial abnormal konsistensi, dan - Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori
Masaprotrombin bau feses dalam dan zat gizi yang dibutuhkan
abnormal batas normal - Pasang NGT jika diperlukan
Hemoragi Tidak ada nyeri - Monitor warna dan konsistensi dari naso
gastrointestinal akut perut gastric output
Usia>60 tahun Bising usus - Monitor diare
Anemia normal Bledding reduction gastrointestinal:
Koagulopati Tekanan systole - Evaluasi respon psikologis pasien untuk
(missal: Anemia dan diastole dalam perdarahan dan persepsi pristiwa
SelSabit) rentang normal - Mempertahankan jalan napas paten jika
Gangguan mental, perlu
Diabetes Melitus
Koagulatif orientasi - Memantau factor penentu pengiriman
intrafaskuler pengetahuan dan oksigen jaringan (misalnya PaO2, SaO2
diseminata kekuatan otot dan tingkat hemoglobin dan curah jantung),
Jenis kelamin normal jika tersedia
Na, K, Cl, Ca, Mg - Pantau tanda-tanda dan gejala perdarahan
wanita
Varises dan Biknat dalam yang persisten (misalnya, periksa semua
batas normal sekresi darah yang dapat telihat atau tidak
gastroesofagus
Tidak ada bunyi terlihat)
Penyakit
nafas tambahan - Memantau status cairan, termasuk asupan
gastrointestinal
Intake output dan output
(missal: ulkus - Pantau tanda-tanda untuk shock
seimbang
duodenum, atau Tidak ada oedem hypovolemic (misalnya, menurunkan
ulkus lambung, tekanan darah, denyut nadi cepat benang,
perifer dan asites
kolitis istemik, Tidak ada rasa meningkatkan tingkat, diaphoresis
pancreatitis pernapasan, gelisah, kulit teraba dingin)
haus yang
iskemik) - Ukur lingkar perut
abnormal
Ketidakstabilan Membran mukosa - Hernates semua kotoran dan amati untuk
Hemodinamik darah, diamesis, dahak, feses, urine,
lembab
Disfungsi hati Hemaktorit dalam drainase NG dan drainase luka sesuai
Infark miokardium - Dokumen warna, jumlah dan sifat tinja
batas normal
Kerja ventrikel kiri - Memantau studi koagulasi dan hitung darah
buruk lengkap (CBC) dengan diferensial WBC
Gagal ginjal - Hindari pemberian antikoagulan
Merokok - Memantau studi koagulasi, termasuk waktu
Stroke protrombin (PT), wktu tromboplastin
Trauma parsial (PTT), fibrinogen, degradasi/ split
Efek samping fibrin produk dan jumlah trombosit, sesuai
terkait terapi - Memberi obat (misalnya laktulosa atau
missal; bypass, vasopressin)
- Hindari ekstrem ditingkat pH lambung
kardiopulmonal,
dengan pemberian obat yang sesuai
medikasi,
(misalnya antasida atauhistamin 2 agen
anesthesia,
memblokir)
pembedahan
- Masukan nasigastrik tabung untuk sekresi
lambung)
hisap dan monitor
Penyakit vascular
- Lakukan nasogastrik levage, sesuai
(missal: penyakit
mempromosikan pengurangan stress
vascular perifer - Menilai status gizi pasien
penyakitoklusif - Membangun hubungan suportif dengan
aortoiliak) pasien dan keluarga
- Anjurkan pasien dan keluarga pada
pembatasan kegiatan da perkembangan
- Anjurkan pasien dan atau keluarga tentang
prosedur (misalnya endoskopi, sclerosis,
dan operasi)
- Anjurkan pasien dan atau keluarga pada
kebutuhan untuk penggantian darah
- Anjurkan pasien dan atau keluarga untuk
menghindari penggunaan obat anti
imflamasi (misalnya aspirin dan ibuprofen)
- Mengkoordinasikan konseling untuk pasien
dan atau keluarga (misalnya pendeta,
pecandu alcohol anonym)
Bowel irrigation
Medication administrasion : Enteral
Gastrointestinal Intubation
65. Resiko ketidakefektifan NOC NIC
perfusi ginjal Circulation status Acid-Base Management
Definisi: Berisiko terhadap Elektrolite and - Observasi status hidrasi ( kelembaban
sirkulasi darah ke ginjal acid membrane mukosa, TD ortostatik, dan
yang dapat mengganggu Base balance keadekuatan dinding nadi )
kesehatan Fluid balance - Monitor HMT, ureum, albumin,total
Faktor Risiko Hidration protein,serum osmolalitas dan urine
Sindrom Tissue prefusion : - Observasi tanda-tanda cairan
kompartemen renal berlebih/retensi (CVP meningkat, oedem,
Urinary distensi vena leher, dan asites)
Usia lanjut
eliminasion - Pertahanan intake dan output secara akurat
Nekrosis kortikal
bilateral Kriteria hasil - Monitor TTV
Luka bakar Tekanan systole - Monitor glukosa darah arteri dan serum,
Pembedahan dan diastole dalam elektrolit urine
jantung batas normal - Monitor hemodinamik status
Bypass Tidak ada - Bebasan jalan napas
- Manajemen akses intravena
kardiopulmunal gangguan mental,
Diabetes mellitus Pasien hemodialis
orientasi kogniti
Pajanan terhadap - Observasi terhadap dehidrasi
dan kekuatan otot
- Monitor TD
toksis Na, K, Cl, Ca, Mg,
- Monitor BUN, creat, HMT, dan elektrolit
Jenis kelamin BUN, creat dan - Timbang BB sebelum dan sesuadah
wanita biknat dalam batas prosedur
Glomeluronefritis normal - Kaji status mental
Hipertensi Tidak ada distensi - Monitor CT
Hipoksemia, vena leher - Pasien peritoneal dialysis
hipoksia Tidak ada bunyi - Kai temperature, TD, denyut perifer, RR,
Infeksi (misalnya paru tambahan dan BB
sepsis, infeksi likal) Intake output - Kaji BUN, creat pH, HMT, elktrolit selama
Interstitial nephritis seimbang prosedur
Keganasan Tidak ada oedem - Monitor adanya respiratory distress
Hipertensi perifer dan asites - Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Tidak ada rasa - Monitor tanda-tanda infeksi
malignan
Asidosis metabolic haus yang
Multitrauma, abnormal
polinefritis Membrane mukosa
Stenosis arteri lembab
renalis Hematokrit dbn
Penyakit ginjal Warna dan bau
(ginjal polikistik) urine dalam batas
Merokok normal
Penyalahgunaan zat
Sindrom response
inflamasi sistemik
Efek samping terapi
(missal obat,
pembedahan)
emboli vascular
Vaskulitis

66. Resiko ketidakefektifan- NOC NIC


perfusi jaringan otak Circulatin status Peripheral Sensation Management (Manajemen
Definisi: berisiko Tissue prefusion : sensasi perifer)
mengalami penurunan Cerebral - Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
sirkulasi jaringan otak yang Criteria hasil: peka terhadap panas/dngin/tajam/tumpul
dapat mengganggu Mendemonstrasika - Monitor adanya paretese
kesehatan n status sirkulasi - Instruksikan keluarga untuk
Batasan karakteristik: yang ditandai mengobservasikan kulit jika ada isi atau
Massa dengan laserasi
trompoblastin Tekanan sistol dan - Gunakan sarung tangan untuk proteksi
diastole dalam - Batasi gerakan pada kepala, leher dan
parsial abnormal
Massa protrombin rentang yang punggung
- Monitor kemampuan BAB
abnormal diharapkan
Tidak ada kolaborasi pemberian analgetik
Sekmen ventrikel
- Monitor adanya tromboblebitis
kiri akinetik ortistatikhipertensi - Diskusikan mengenai penyebab perubahan
Aterosklerosis Tidak ada tanda-
sensasi
aerotik tanda peningkatan
Diseksi arteri tekanan
Fibrilasi atrium intracranial (tidak
Miksoma atrium lebih dari 15
Tumor otak mmHg)
Stenosis carotid Mendemonstrasika
Aneurisme serebri n kemampuan
Koagulopati (missal kognitif yang
anemia sel sabit) ditandai dengan:
Kardiomiopati Berkomunikasi
dilatasi dengan jelas dan
Kagulasi sesuai dengan
intravascular kemampuan
diseminata Menunjukan
Embolisme perhatian,
Trauma kepala konsentrasi dan
Hiperkolesterolemi orientasi
a Memproses
Hipertensi informasi
Endokarditis infeksi Membuat
Katup prostetik keputusan dengan
mekanis benar
Stenosis mitral Menunjukan
Neoplasma otak fungsi sensori
Baru terjadi infark motori cranial
miokardium yang utuh : tingkat
Sindrom sick sinus kesdaran
Penyalahgunaan zat membaik, tidak
Terapi trobolitik adagerakan-
Efek samping gerakan involunter
terkait terapi
(bypass
kardiopulmonal,
obat)
2 Isolasi Sosial NOC NIC
8 Definisi:kesepian yang dialami oleh v Social interaction Socialization enhecment
individu dan dirasakan saat skills - Fasilitasi dukungan
didorong oleh keberadaan orang v stres level kepada pasien oleh
lain dan sebagai pernyataan negatif v social support keluarga ,teman dan
atau mengancam. v post-trauma komunitas
Batasan karakteristik: Syndrome - Dukung hubungan
dengan orang lain
Objektif : Kriteria Hasil: yang mempunyai
Tidak ada dukungan orang lain v Iklim social keluarga: minat dan tujuan yang
yang lingkungan yang sama.
dianggap penting . mendukung yang - Dorong melakukan
Perilaku yang tidak sesuai dengan bercirikan hubungan aktivitas social dan
perkembangan. dan tujuan anggota komunitas .
- Berikan uji
Afek tumpul. keluarga.
pembatasan
Bukti kecacatan v Partisipasi waktu
interpersonal
(mis:fisik,mental ) luang:menggunakan
- Berikan umpan balik
Ada di dalam subkultural aktivitas yang menarik,
tentang peningkatan
Sakit,tindakan tidak berarti. menyenangkan dan
dalam perawatan dan
Tidak ada kontak mata menenangkan untuk
penampilan diri atau
Dipenuhi dengan pikiran sendiri meningkatkan
aktivitas lain
Menunjukkan permusuhan kesejahtraan. - Hadapkan pasien
Tindakan berulang v Keparahan pada hambatan
Afek sedih,ingin sendirian. kesepian:mengendalikan penilaian ,jika
Menunjukkan perilaku yang tidak keparahan respon memungkinkan.
dapat emosi,social atau - Dukung pasien untuk
diterima oleh kelompok cultural eksistensi mengubah lingkungan
yang terhadap isolasi. seperti pergi jalan-
dominan v Penyesuaian yang tepat jalan dan bioskop
Tidak komunikatif,menarik diri. terhadap tekanan emosi - Fasilitasi pasien yang
sebagai respon terhadap mempunyai
Subjektif: keadaan tertentu. penurunan sensory
Minat yang tidak sesuai dengan v Tingkat persepsi positif seperti penggunaan
perkembangan tentang status kesehatan kaca mata dan alat
Mengalami perasaan berbeda dari dan status hidup individu . pendengaran
orang v Partisipasi dalam bermain - Fasilitasi pasien untuk
lain ,penggunaan aktivitas oleh berpartisipasi dalam
Ketidakmammpuan memenuhi anak usia 1-11 tahun diskusi dengan group
orang lain untuk kecil
Tidak percaya diri saat meningkatkan - Membantu pasien
berhadapan dengan kesenangan, mengembangkan atau
public hiburan dan meningkatkan
Mengungkapkan perasaan perkembangan. keterampilan social
kesendirian yang didorong oleh v Meningkatkan hubungan interpersonal
orang lain yang - Kurangi stigma isolasi
Mengungkapkan perasaan efektif dalam perilaku dengan menghormati
penolakan pribadi martabat pasien
Mengungkapkan nilai yang tidak v Interaksi social dengan - Gali kekuatan dan
dapat orang,kelompok, atau kelemahan pasien
diterima oleh kelompok cultural organisasi dalam berinteraksi
yang v Ketersediaan dan social
dominan peningkatan
pemberian actual bantuan
Faktor yang berhubungan: yang
Perubahan status mental andal dari orang lain.
Gangguan penampilan fisik v Mengungkapkan penurunan
Gangguan kondisi kesehatan perasaan atau
factor yang berperan terhadap pengalaman
tidak diasingkan.
adanya hubungan personal yang
memuaskan
(mis:terlambat dalam
mengerjakan tugas
Perkembangan.
Minat /ketertarikan yang imatur
Ketidakmampuan menjalani
hubungan yang
Memuaskan
Sumber personal yang tidak
adekuat
Perilaku social yang tidak diterima
Nilai social yang tidak diterima

2 Kekurangan volume cairan NOC NIC


9 Definisi: penurunan cairan intra v Fluid balance Fluid management
vascular ,interstisial,dan /atau v hydration -Timbang popok/pembalut
intraseluler.Ini mengacu pada v Nutritional status:food and jika diperlukan
dehidrasi ,kehilangan cairan tanpa fluid -Pertahan kan catatan intake
perubahan pada natrium. Intake dan output yang akurat
-Monitor status hidrasi
Batasan karakteristik Kriteria Hasil : (kelembaban
Perubahan status mental v Mempertahankan urin membrane mukosa ,nadi
Penurunan tekanan darah output adekuat,tekanan darah
Penurunan tekanan nadi sesuai dengan usia dan ortostatik) ,
Penurunan volume nadi BB ,BJ urin jika diperlukan
Penurunan turgor kulit normal ,HT normal -Monitor vital sign
Penurunan turgor lidah v Tekanan darah,nadi,suhu -Monitor masukan
Penurunan haluaran urin tubuh makanan /cairan
Penurunan pengisian vena dalam batas normal dan hitung intake kalori
Membran mukosa kering v Tidak ada tanda-tanda harian
Kulit kering dehidrasi -Kolaborasikan pemberian
Peningkatan hematokrit ,elastisitas turgor kulit cairan IV
Peningkatan suhu tubuh baik,membrane mukosa -Monitor status nutrisi
Peningkatan frekuensi nadi lembab,tidak ada rasa -Berikan cairan IV pada suhu
Peningkatan konsentrasi urin haus yang ruangan
Penurunan berat badan berlebihan -Dorong masukan oral
Tiba-tiba(kecuali pada ruang -Berikan penggantian
ketiga nasogastrik
Haus sesuai output
Kelemahan -Dorong keluarga untuk bantu
pasien
Faktor yang berhubungan makan
Kehilangan cairan aktif -Tawarkan snack (jus
Kehilangan mekanisme regulasi buah,buah
segar)
-Kolaborasi dengan dokter
-Atur kemungkinan transfuse

Hypovolemia Management
-Monitor status cairan
termasuk
intake dan output cairan
-Pelihara IVline
-Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
-Monitor tanda vital
-Monitor respon pasien
terhadap
penambahan cairan
-Monitor berat badan
-Dorong pasien untuk
menambah
intake oral
-Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan
volume cairan
-Monitor adanya tanda gagal
ginjal

3 Kelebihan volume cairan NOC NIC


0 Definisi: peningkatan retensi v Elektrolit and acid base Fluid Management
cairan isotonic base -Timbang popok atau
Balance pembalut jika diperlukan
Batasan karakteristik v Fluid balance -Pertahankan catatan intake
Bunyi nafas adventisius v Hydration dan output yang akurat
Gangguan elektrolit -Pasang urin kateterjika
Anasarka Kriteria Hasil : diperlukan
Ansietas v Terbebas dari edema -Monitor hasil Hb yang sesuai
Azotemia ,efusi,anaskara dengan retensi cairan
Perubahan tekanan darah v Bunyi nafas bersih ,tidak (BUN,Hmt,osmolalitas urin)
perubahan status mental ada -Monitor status hemodinamik
Perubahan pola pernafasan dispneu/ortopneu termasuk CVP,MAP,PAP,dan
Penurunan hematokrit v Terbebas dari distensi vena PCWP
Penurunan hemoglobin jugularis,reflek -Monitor vital sign
Dispnea hepatojugular(+) -Monitor indikasi retensi
Edema v Memelihara tekanan vena /kelebihan cairan
Peningkatan tekanan vena sentral sentral (cracles,CVP,edema,distensi
Asupan melebihi haluaran ,tekanan kapiler vena leher ,asites
Distensi vena jugularis paru,output -Kaji lokasi dan luas edema
Oligouri jantung dan vital sign -Monitor masukan
Ortopnea dalam makanan /cairan dan hitung
Efusi pleura batas normal intake kalori
Refleksi hepatojugular positif v Terbebas dari -Monitor status nutrisi
Perubahan tekanan arteri kelelahan,kecemasan atau -Kolaborasi pemberian
pulmoanal kebingungan deuritik sesuai intruksi
Kongesti pulmonal v Menjelaskan Indikator -Batasi masukan cairan pada
Gelisah kelebihan keadaan hiponatremia dilusi
Perubahan berat jenis urin cairan dengan serum Na<130 mEq/l
Bunyi jantung S3 -Kolaborasi dokter jika tanda
Penambahan berat badan dalam cairan berlebih muncul
waktu memburuk
sangat singkat
Fluid Monitoring
-Tentukan riwayat jumlah dan
tipe
intake cairan dan eliminasi
-Tentukan kemungkinan
factor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan(Hipertermia,terapi
deuritik,kelainan renal,gagal

jantung,diaphoresis,disfungsi
hati
-Monitor berat badan
-Monitor serum dan elektrolit
urin
-Monitor urin dan osmolalitas
urin
-Monitor BP,HR dan RR
-Monitor tekanan darah
orthostatic
dan perubahan irama
jantung
-Monitor parameter
hemodinamik
infasif
-Catat secara akurat intake
dan
output
-Monitor distensi leher
,rinchi,oedem perifer dan
penambahan BB
-Monitor tanda dan gejala
oedem
N DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3 Keletihan NOC NIC
Endurance Energy management
1 Concentrasion
Definisi : Rasa letih luar Observasi adanya pembatasan klien
biasa dan penurunan Energy conservation dalam melakukan aktivitas
kapasitas kerja fisik dan Nutrional status : Dorong anak untuk mengungkapkan
jiwa pada tingkat yang energy perasaan terhadap keterbatasan
biasanya secara terus- Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Kriteria Hasil
menerus. kelelahan
Memverbalisasikan Monitor nutrisi dan sumber energi yang
Batasan Karakteristik adekuat
peningkatan energi
Monitor pasien akan adanya kelelahan
Gangguan konsentrasi dan merasa lebih
fisik dan emosi secara berlebihan
Gangguan libido baik
Menjelaskan Monitor respon kardiovaskuler terhadap
Penurunan performa
penggunaan energi aktivitas
Kurang minat Monitor pola tidur dan lamanya
terhadap sekitar untuk mengatasi
kelelahan tidur/istirahat pasien
Mengantuk Dukung pasien dan keluarga untuk
Peningkatan keluhan Kecemasan menurun
Glukosa darah mengungkapkan perasaan, berhubungan
fisik dengan perubahan hidup yang
Peningkatan adekuat
Kualitas hidup disebabkan keletihan
kebutuhan istirahat Bantu aktivitas sehari-hari sesuai
Intospeksi meningkat
Istirahat cukup dengan kebutuhan
Kurang energi
Mempertahankan Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
Letargi, Lesu
kemampuan untuk aktivitas (tingkatkan periode istirahat)
Persepsi
berkonsentrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk
membutuhkan energi
meningkatkan asupan makanan yang
tambahan untuk
berenergi tinggi
menyelesaikan tugas
rutin Behavior management
Mengatakan kurang
energi yang luar biasa Activity Terapy
Mengatakan kurang
energi yang tidak
kunjung reda Energy management
Mengatakan perasaan
lelah Nutrition management
Merasa bersalah
karena tidak dapat
menjalankan
tanggung jawab
Mengatakan tidak
mampu
mempertahankan
aktivitas fisik pada
tingkat yang biasanya
Mengatakan tidak
mampu
mempertahankan
rutinitas yang
biasanya
Mengatakan tidak
mampu memulihkan
energi, setelah tidur
sekalipun

Faktor yang
Berhubungan
Psikologis
Ansietas, depresi
Mengatakan gaya
hidup
membosankan,
Stres
Fisiologis
Anemia, Status
penyakit
Peningkatan
kelemahan fisik
Malnutrisi, kondisi
fisik buruk
Kehamilan,
Deprivasi tidur
Lingkungan
Kelembapan,
Suhu, Cahaya,
Kebisingan
Situasional
Peristiwa hidup
negatif
Pekerjaan
3 Kerusakan NOC NIC
Tissue integrity : skin
2 Integritas Pressure ulcer prevention wound care
and mucous
Jaringan Wound healing
Anjurkan pasien untuk menggunakan
:primary and
Definisi : Kerusakan pakaian longgar
ssecondary intention
jaringan membran Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
mukosa, kornea, Kriteria Hasil : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
integumen, atau setiap dua jam sekali
subkutan Perfusi jaringan Monitor kulit akan adanya kemerahan
normal Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Batas karakteristik Tidak ada tanda- pada daerah yang tertekan
tanda infeksi Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Kerusakan jaringan Ketebalan dan Monitor status nutrisi pasien
(misalnya membran tekstur jaringan Memandikan pasien dengan sabun dan
mukosa, kornea, normal air hangat
integumen, atau Menunjukkan Observasi luka : lokasi, dimensi,
subkutan) pemahaman dalam kedalaman luka, jaringan nekrotik,
Kerusakan jaringan proses perbaikan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
kulit dan mencegah Ajarkan keluarga tentang luka dan
Faktor yang terjadinya cidera perawatan luka
Berhubungan berulang Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP
Menunjukkan (tinggi kalori tinggi protein)
Gangguan sirkulasi
terjadinya proses Cegah kontaminasi feses dan urin
Iritan zat kimia
penyembuhan luka Lakukan teknik perawatan luka dengan
Defisit cairan
steril
Kelebihan cairan
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
Hambatan mobilitas
pada luka
fisik
Hindari kerutan pada tempat tidur
Kurang pengetahuan
Faktor mekanik
(misalnya tekanan,
koyakan/robekan,
friksal)
Faktor nutrisi
(misalnya kekurangan
atau kelebihan)
Radiasi
Suhu ekstrem
3 Kerusakan NOC NIC
Tissue Integrity : Skin
3 Integritas Kulit Pressure Management
and Mucous
Definisi : Membranes
Anjurkan pasien untuk menggunakan
Hemodyalis akses
Perubahan/gangguan pakaian yang longgar
epidermis dan /atau Hindari kerutan pada tempat tidur
Kriteria Hasil :
dermis Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Integritas kulit yang dan kering
Batasan Karakteristik Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
baik bisa
dipertahankan Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisan
(sensasi, elastisitas, Oleskan lotion atau minyak/baby oil
kulit (dermis)
temperatur, hidrasi, pada daerah yang tertekan
Gangguan permukaan
pigmentasi) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit (epidermis)
Tidak ada luka/lesi Monitor status nutrisi pasien
Invasi struktur tubuh
pada kulit Memandikan pasien dengan sabun dan
Perfusi jaringan baik air hangat
Faktor yang
Menunjukkan Insision Site Care
Berhubungan
pemahaman dalam Membersihkan, memantau dan
Eksternal proses perbaikan meningkatkan proses penyembuhan
Zat kimia, radiasi kulit dan mencegah pada luka yang ditutup dengan jahitan,
Usia yang ekstrem terjadinya cidera klip atau staples
Kelembapan berulang Monitor proses kesembuhan area insisi
Hipertermia, Mampu melindungi Monitor tanda dan gejala infeksi pada
hipotermia kulit dan area insisi
Faktor mekanik mempertahankan Bersihkan area sekitar jahitan atau
(misalnya gaya kelembaban kulit dan staples menggunakan lidi kapas steril
gunting [shearing perawatan alami Gunakan preparat antiseptik sesuai
forces]) program
Medikasi Ganti balutan pada interval waktu yang
Lembab sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
Imobilitasi fisik (tidak dibalut) sesuai program
Internal Dialysis Acces Maintenance
Perubahan status
cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan turgor
Faktor
perkembangan
Kondisi
ketidakseimbanga
n nutrisi (misalnya
obesitas, emasiasi)
Penurunan
imunologis
Penurunan
sirkulasi
Kondisi gangguan
metabolik
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang

34 Kerusakan memori NOC NIC


Definisi: ketidakmampuan Tissue perfusion Cerebral Neurologi monitoring
mengingat beberapa Actue Confusion level Membantu ukuran
informasi atau keterampilan Environment
pupil, bentuk,
perilaku interpretation syndrome
Batas karakteristik simetris, dan
impaired
Lupa melakukan perilaku reaktivitas
Kriteria Hasil : Membantu tingkat
pada waktu yang telah
Mampu untuk melakukan
kesadaran
dijadwalkan
proses mental yang Membantu tingkat
Ketidakmampuan
kompleks orientasi
mempelajari informasi
Orientasi kognitif : Membantu tren
baru
mampu untuk Glascow Coma Scale
Ketidakmampuan
mengidentifikasi orang, Memonitor memori
melakukan keterampilan
tempat, dan waktu secara baru, rentang
yang telah dipelajari
akurat perhatian, memori
sebelumnya Konsentrasi : mampu
Ketidakmampuan masa lalu, suasana
fokus pada stimulus hati, mempengaruhi,
mengingat peristiwa
Ketidakmampuan tertentu dan perilaku
Ingatan (memori) : Memonitor tanda-
mengingat informasi
mampu untuk tanda vital, suhu,
factual
Ketidakmampuan mendapatkan kembali tekanan darah,
mengingat perilaku secara kognitif dan denyut nadi, dan
tertentu yang pernah menyampaikan kembali pernapasan
informasi yang disimpan Memonitor status
dilakukan
Ketidakmampuan sebelumnya pernapasan : ABG
Kondisi neurologis : tingkat, oksimetri
menyimpan informasi
baru kemampuan sistem saraf pulsa, kedalaman,
Ketidakmampuan perifer dan sistem saraf pola, tingkat, dan
menetrasi keterampilan pusat untuk menerima, usaha
baru memproses, dan memberi Memantau IPC dan
Mengeluh mengalami
respon terhadap stimuli CPP
lupa Memantau refleks
internal dan eksternal
Kondisi neurologis : kornea
Factor yang berhubungan
Memantau refleks
Anemia kesadaran
Penurunan curah jantung Menyatakan mampu batuk dan muntah
Ketidakseimbangan Memantau oto,
mengingat lebih baik
elektrolit gerakan motorik,
Gangguan lingkungan kiprah, dan
berlebihan proprioception
Ketidakseimbangan Memantau untuk
cairan dan elektrolit drift pronator
Hipoksia Memantau kekuatan
Gangguan neurologis
cengkeraman
Memantau untuk
gemetar
Memantau simetri
wajah
Memantau tonjolan
lidah
Memantau tanggapan
pengamatan
Memantau EOMs
dan karakteristik
tatapan
Memantau untuk
gangguan visual :
diplopia, nystagmus,
pemotongan bidang
visual, penglihatan
kabur, dan ketajaman
visual
Catatan keluhan sakit
kepala
Memantau
karakteristik
berbicara:
kelancaran,
keberadaan aphasias,
atau kata-temuan
kesulitan
Pantau respon
terhadap rangsangan:
verbal, taktil, dan
berbahaya
Memantau
deskriminasi tajam /
tumpul dan panas /
dingin
Memantau untuk
paresthesia: mati rasa
dan kesemutan
Memantau indera
panciuman
Memonitor pola
berkeringat
Memantau respon
Babinski
Memantau respon
Cushing
Memantau
kraniotomi /
Laminektomi
pembalut untuk
drainase
Pantau respon
terhadap obat
Konsultasikan
dengan rekan kerja
Untuk
mengkonfirmasi data,
sesuai
Mengidentifikasi
pola-pola yang mucul
dalam data
Meningkatkan
frekuensi
pemantauan
neurologis, sesuai
Hindari kegiatan
yang meningkatkan
tekanan intrakranial
Ruang kegiatan
keperawatan yang
diperlukan yang
meningkatkan
tekanan intrakranial
Beritahu dokter dari
perubahan dalam
kondisi pasien
Melakukan protokol
darurat, sesuai
kebutuhan
35 Kesiapan meningkatkan NOC NIC
tidur Insomnia Sleep Enhancement
Definisi : pola 'tidur ayam' Sleep Deprivation Anjurkan pasien
yang periodik dan alami, Kriteria Hasil : menghindari
yang memberi istirahat Tingkat kenyamanan:
adekuat, mempertahankan konsumsi makanan
gaya hidup yang diinginkan, tingkat persepsi positif dan minuman yang
dan dapat ditingkatkan tentang kenyamanan fisik dapat mengganggu
Batas karakteristik : dan psikologis tidur
Jumlah tidur sesuai Konsentrasi Determinasi efek-
kebutuhan perkembangan Istirahat : kuantitas dan
efek medikasi
Mengekspresikan pola penurunan aktivitas
terhadap pola tidur
perasaan dapat untuk penyegaran fisik Jelaskan pentingnya
beristirahat setelah tidur dan jiwa
tidur yang adekuat
Mematuhi rutinitas tidur Tidur : terputusnya
yang meningkatkan kesadaran periodik dan Fasilitas untuk
kebiasaan tidur alami saat tubuh mempertahankan
Penggunaan obat dipulihkan aktivitas sebelum
penginduksi tidur hanya Daya tahan tubuh
tidur ( membaca )
kadang-kadang saja meningkat Ciptakan lingkungan
Menyatakan merasa Kondisi kesehatan
yang nyaman
cukup istirahat setelah personal adekuat Kolaborasi
Mendemonstrasikan
tidur pemberian obat tidur
kesejahteraan fisik dan Diskusikan dengan
psikologis pasien dan keluarga
Kualitas hidup meningkat
Keseimbangan jiwa tentang teknik tidur
Mengidentifikasikan pasien
tindakan yang akan Instruksikan untuk

meningkatkan istirahat memonitor tidur

dan tidur pasien


Kelelahan berkurang Monitor waktu
Nyeri berkurang : makan dan minum
istirahat teratur dengan waktu tidur
Energi optimal Monitor / catat
kebutuhan tidur
pasien setiap hari dan
jam
Diskusikan dengan
dokter tentang
pentingnya merefisi
program obat jika
program
mengganggu pola
tidur
Dorong penggunaan
obat tidur yang tidak
mengandung
supresor tidur REM
Energi management
Behavior management
36 Ketakutan NOC NIC
Definisi : respons terhadap Anxiety Ansiety Reduction
persepsi ancaman yang Post Trauma Syndrome Gunakan pendekatan
secara sadar dikenali sebagai Rape Trauma Syndrome
yang tenang dan
sebuah bahaya Kriteria Hasil :
Batas karakteristik: meyakinkan
Tingkat ketahutan : Jelas menyatakan
Melaporkan isyarat /
keparahan manifestasi harapan untuk
peringatan
Melaporkan kegelisahan rasa takut, ketegangan, perilaku pasien
Melaporkan rasa takut atau kegelisahan yang Jelaskan semua
Melaporkan penurunan berasal dari sumber yang prosedur, termasuk
kepercayaan diri dapat dikenali sensasi diperkirakan
Melaporkan ansietas Tingkat ketakutan anak-
akan dialami selama
Melaporkan kegembiraan
anak : keparahan
Melaporkan peningkatan prosedur thye
manifestasi rasa takut, Berusaha untuk
ketegangan
Melaporkan kepanikan ketegangan atau memahami perspektif
Melapporkan teror kegelisahan yang berasal pasien dari situasi
Kognitif dari sumber yang dikenali stress
Penurunan kemampuan pada anak-anak dari usia Memberikan
belajar 1 tahun sampai 17 tahun informasi factual
Penurunan kemampuan Pengendalian Diri tentang diagnosis,
memecahkan masalah Terhadap Ketakutan; pengobatan, dan
Penurunan produktifitas
tindakan individu untuk prognosa
Mengidentifikasikan
mengurangi atau Tetap dengan pasien
objek ketakutan
Stimulasi diyakini menurunkan perasaan untuk meningkatkan

merupakan ancaman tidak mampu akibat rasa keselamatan dan

Perilaku takut, ketegangan atau mengurangi rasa


Perilaku menyerang kegelisahan yang berasal takut
Perilaku menghindar Dorong keluarga
dari sumber yang dikenali
Impulsive Mencari informasi untuk untuk tinggal dengan
Peningkatan
menurunkan ketakutan pasien, sesuai
kewaspadaan Menghindari sumber Menyediakan benda
Fokus menyempit pada
ketakutan bila mungkin yang melambangkan
sumber-sumber ketakutan Menggunakan teknik
Fisiologis keselamatan/
Anoreksia, Diare relaksasi untuk keamanan
Mulut kering, Dispnea, menurunkan ketakutan Mendorong kegiatan
Memantau penurunan kompetitif, sesuai
Letih
Peningkatan keringat durasi episode Jauhkan peralatan
Peningkatan denyut nadi Memantau lamanya pengolahan keluar
Peningkatan frekuensi waktu antara episode dari pandangan
napas Mendengarkan
ketakutan
Peningkatan tekanan Mempertahankan kontrol dengan perhatian
darah sistolik Memperkuat
terhadap kehidupan
Kaku otot, Mual, Muntah, Mempertahankan perilaku, sesuai
Pucat Menciptakan suasana
performa peran dan
Dilatasi pupil untuk memfasilitasi
hubungan sosial kepercayaan
Faktor yang berhubungan Mengendalikan respons Mendorong
Berasal dari luar ( mis : ketakutan verbalisasi perasaan,
kebisingan tiba-tiba, Tetap produktif persepsi, dan
ketakutan
ketinggian, nyeri
Mengidentifikasi
penurunan dukungan fisik ketika tingkat
) perubahan
Berasal dari dalam kecemasan
( neurotransmitter) Menyediakan
Kendala bebas aktivitas pengalihan
Respons belajar ( mis diarahkan
pengurangan
conditioning, mencontoh
ketegangan
dari atau identifikasi Membantu pasien
dengan orang lain ) mengidentifikasi
Stimulus fobik situasi yang memicu
Gangguan sensorik kecemasan
Berpisah dari system Kontrol rangsangan,

pendukung dalam situasi sesuai, untuk pasien


yang berpotensi perlu
Membantu pasien
menimbulkan stress
untuk
( mis : rawat inap,
mengartikulasikan
prosedur rumah sakit )
Tidak familier dengan gambaran realistis
pengalaman lingkungan dari acara mendatang
Menentukan pasien
dalam kemampuan
pengambilan
keputusan
Anjurkan pasien
tentang penggunaan
teknik relaksasi
Memberi obat untuk
mengurangi
kecemasan, sesuai
Menilai tanda-tanda
verbal dan
kecemasan nonverbal

37 Keterlambatan pertumbuhan dan NOC NIC


perkembangan Growth and Peningkatanperkemba
Definisi : development,delayed ngananakdanremaja
penyimpangan/kelainandariatura Nutrition imbalance Kaji factor
nkelompokusia less than body penyebabganggu
Batasankarakteristik : requirements anperkembangan
Ganggguanpertumbuhanf Kriteriahasil : anak
isik Anakberfungsi Identifikasidang
Penurunanwakturespon optimal unakansumberpe
Terlambatdalammelakuka sesuaitingkatnya ndidikanuntukm
nketerampilanumumkelo Keluargadananakma emfasilitasiperke
mpokmanusia mpumenggunakanko mbangananak
Kesulitsndalammelakuka pingterhadaptantang yang optimal
nketerampilanumumkelo ankarenaadanyaketid Berikanperawata
mpokusia akmampuan n yang konsisten
Afekdatar Keluargamampumen Tingkatkankomu
Ketidakmampuanmelaku dapatkansumber- nikasi verbal
kanaktivitasperawatandiri sumbersaranakomun danstimulasitakti
yang sesuaidenganusia itas l
Ketidakmampuanaktivita Kematanganfisik : Berikaninstruksi
spengendaliandanperawat wanita,perubahanfisi berulangdansede
andiri yang k normal padawanita rhana
sesuaidenganusianya yang Berikan
Lesu/tidakbersemangat terjadidengantransisi reinforcement
Factor yang berhubungan darimasakanak- positifatashasil
Efekketubadayaanfisik kanakkedewasa yang
Defisiensilingkungan Kematangafisik : dicapaianak
priaperubahanfisik Doronganakmela
Pengasuhan yang
normal padawanita kukanperawatan
tidakadekuat
Responsivitas yang yang sendiri
terjadidengantransisi Manajemenprila
tidakkonsisten
darimasakanak- kuanak yang
Pengabaian
Pengasuhganda kanakkedewasa sulit
Status Doronganakmela
Ketergantungan yang
terprogram nutrisiseimbang kukansosialisasi
Perpisahandari orang Beratbadan dengankelompok
yang di anggappenting Ciptakanlingkun
Defisiensistimulasi gan yang aman
Nutritional
managemen :
Kajikeadekuatan
asupannutrisi
(misalnyakalori,
zatgizi)
Tentukanmakana
n yang
disukaianak
Pantaukecendrun
gankenaikandan
penurunanberatb
adan
Nutrition Theraphy :
Menyesuaikanpe
nilaiangizi,sesua
imemamtaumaka
nan/cairantertela
ndanmenghitung
asupankalorihari
an yang sesuai
Mementaukeses
uaianperintah
diet
untukmemenuhi
kebutuhangizise
hari-hari,sesuai
Kolaborasidenga
nahligizi,jumlah
kaloridanjenisnu
trisi yang di
butuhkanuntukm
emenuhipersyara
tangizi yang
sesuai
Pilihsuplemengi
zi yang sesuai
Dorongpasienunt
ukmemilihmaka
nansemisoft,jika
kurangnya air
liurmenghalangi
menelan
Mendorongasup
anmakanantinggi
kalsium,sesuai
Mendorongasup
anmakanandanca
irantinggikalium
,yangsesuaipasti
kanbahwa diet
termasukmakana
ntinggikandunga
nseratuntukmenc
egahkonstipasi
Memberikanpasi
endengantinggip
rotein,tinggikalo
ri,makanandanm
inumanbergizida
ri yang
dapatmudahdiko
nsumsi,sesuai
Administer
menyusuienteral,
sesuai
38 Ketidakefektifan bersihan NOC NIC
jalan napas Respiratory status Airway suction
Definisi : ventilation Pastikankebut
:ketidakmampuanuntukmem Respiratory uhan
bersihkansekresiatauobstruk status: airway oral/tracheal
sidansaluranpernafasanuntk patency suctioning
mempertahankankebersihanj Kriteriahasil : Auskultasisuar
alannapas. Mendemontrasika anapassebelu
Batasankarakteristik : nbatukefektifdans mdansesudah
Tidakadabatuk uaranafas yang suctioning
Suaranapastambahan bersih,tidakadasia Informasikank
Perubahanfrekuensina nosisdandispneu( epadakliendan
pas mampumengeluar keluargatenta
Perubahaniramanapas kansputum,mamp ng suctioning
Sianosis ubernafasdengan Mintakliennafa
Kesulitanberbicaraata mudah,tidakada sdalamsebelu
umengeluarkansuara pursed lips) m suction
Penurunanbunyinapas Menunjukanjalann dilakukan
Dispneu apas yang Berikan O2
denganmengg
Sputum dalamjumlah paten(klientidakm unakan nasal
yang berlebihan erasatercekik,ira untukmemfasil
Batuk yang manafas,frekuensi itasisoctionnas
tidakefektif pernafasandalamr otrakeal
Orthopneu entangnormal,tida Gunakanalat
Gelisah kadasuaranafas yang
Mata terbukalebar abnormal) sterilsetiapmel
Factor-faktor yang Mampumengident akukantindaka
berhubungan ifikasidanmenceg n
Lingkungan : ah factor yang Anjurkanpasie
Perokokpasif dapatmenghamba nuntukistiraha
Mengisapasap tjalannafas tdannapasdala
Merokok msetelahkatet
Obstruksijalannafas erdikeluarkand
Spasmejalannaf arinasotrakeal
as Monitor status
Mokusdalamju oksigenpasien
mlahberlebihan Ajarkankeluarg
Eksudatdalamja abagaimanaca
lan alveoli ramelakukans
Materiasingdala ucsion
mjalannapas Hentikan
Adanyajalannap suction
asbuatan danberikanoks
Sekresibertaha igenapabilapa
n/sisasekresi sienmenunjuk
Sekresidalambr anbradikardi,p
onki eningkatansat
Fisiologis urasi O2 dll.
Jalannapasalerg
Airway
ik management
Asma
Bukajalannapa
Penyakitparuob
s,gunakantekn
struktifkronik
Hiperplasidindin ik chin lift atau
jaw thrust
gbronkial
Infeksi bilaperlu
Disfungsineuro Posisikanpasie
muskular nuntukmemak
simalkanventil
asi
Pasang mayo
bilaperlu
Lakukanfisiote
rapi dada
jikaperlu
Keluarkan
secret
denganbatuka
tau suction
Auskultasisuar
anafas
,catatadanyas
uaratambahan
Lakukan
suction pada
mayo
Berikanbronko
dilatorbilaperl
u
Berikanpelem
babudarakass
abasahNaCl
intake
untukcairanm
engoptimalkan
keseimbangan
Monitor
respirasidan
status O2
39 Ketidakefektifan koping NOC NIC
Definisi Decision making Decision making
:ketidakmampuanuntukmem Role inhasment Menginformasi
bentukpenilaian valid Social support kanpasien
tentangsressor,ketidakadeku Kriteriahasil: alternative
atanpilihanrespon yang Mengidentifikasip atausolusi lain
dilakukandan olakoping yang penanganan
/atauketidakmampuanuntuk efektif Memfasilitasip
menggunakansumberdaya Mengungkapkans asienuntukme
yang tersedia. ecara verbal mbuatkeputus
Batasankarakteristik tentangkoping an
Perubahandalampolak yang efektif Bantu
omunikasi yang biasa Mengatakanpenur pasienmengid
Penurunanpenggunaa unan stress entifikasikeunt
Klienmengatakant ungandarikead
ndukungan social
Perilakudestruktifterha elahmenerimatent aan
dapdirisendiri angkeadaannya Role inhacement
Letih ,angkapenyakit Mampumengident Bantu
yang tinggi ifikasistrategitent pasienuntukid
Ketidakmampuanmem angkoping entifikasiberm
perhatikaninformasi acam-
Ketidakmampuanmem macamnilaike
enuhiharapanperan hidupan
Pemecahanmasalah Bantu
yang tidakadekuat pasienidentifik
Kurangnyaprilaku asistrategiposi
yang tifuntukmenga
berfokuspadapencapai turpolanilai
antujuan yang dimiliki,
Kurangnyaresolusimas Coping
alah enhacement
Konsentrasiburuk Anjurkanpasie
Mengungkapkanketida nuntukmengid
kmampuanmemintaba entifikasigamb
ntuan arnperubahan
Mengungkapkanketida peran yang
kmampuanuntukmew realistis
ngatasimasalah Gunakanpend
Pengambilanrisiko,gan ekatantenang
gguantidur,penyalahg danmeyakinka
unaanzat n
Menggunakankoping Hindaripenga
yang mbulanmkepu
menggangguprilakuad tusanpadasaat
aptif pasienberadad
Factor yang berhubungan alam stress
Gangguandalampolap berat
enilaianancaman,mele Berikaninform
pastekanan asi actual
Gangguandalampolam yang
elepaskantekanan/ket terkaitdengan
egangan diagnosis,tera
Perbedaan gender pidan
dalamstrategikoping prognosis
Derajatancaman yang Anticipatory
tinggi guidance
Ketidakmampuanuntu
kmengubah energy
yang adaptif
Sumber yang
tetrsediatidakadekuat
Dukungan social yang
tidakadekuat yang
diciptakanolehkarakte
ristikhubungan
Tingkat percayadiri
yang
tidakadekuatdalamke
mampuanmengatasim
asalah
Tingkat persepsi
control yang
tidakadekuat.
Ketidakadekuatankese
mpatanuntukbersiapt
erhadapstressor
Krisismaturasi,krisissit
uasi
Ragu

Ketidak efektifan NOC NIC


pemberian ASI
Definisi:Ketidak Breastfeding Breastfeding
puasan atau ineffective Assistence
kesulitan ibu,bayi Breathing pattern o Ealuasi pola
atau anak menjalani ineffective menghisap/menelan
proses pemberian Breasfeeding bayi
ASI. interrupted o Evaluasi pemahaman
Batasan Kriteria hasil: ibu tentang isyarat
Karakteristik Kemantapan menyusui dari
Ketidakadekuatan pemberian bayi(misalnya reflex
suplai ASI ASI:Bayi:perlekata rooting,menghisap dan
Bayi melengkung n bayi yang sesuai terjaga)
menyesuaikan pada dan proses o Kaji kemampuan bayi
diri dengan menghisap dari untuk latch on dan
payudara payudara ibu menghisap secara
Bayi menangis untuk memperoleh efektif
pada payudara nutrisi selama 3 o Pantau keterampilan
Bayi menangis minggu pertama ibu dalam
dalam jam pemberian ASI menempelkan bayi ke
pertama setelah Kemantapan putting
menyusu pemberian o Pantau integritas kulit
Bayi rewel dalam ASI:IBU:kemantapa putting ibu
n ibu untuk o Ealuasi pemahaman
jam pertama
setelah menyusu membuat bayi tentang sumbatan
Ketidak melekat dengan kelenjar susu dan
mampuan bayi tepat dan menyusu mastitis
o Pantau kemampuan
untuk latchon dari payudara ibu
untuk memperoleh untuk mengurangi
pada payudara
nutrisi selama 3 kongesti payudara
ibu secara tepat
Menolak latching minggu pertama dengan benar
o Pantau berat badan
on pemberian ASI
Pemeliharaan dan pola eliminasi bayi
Tidak
pemberian Breast Examination
responsifterhada
ASI:keberlangsung Lactation Supresion
p kenyaman lain
o Fasilitas proses
Ketidakcukupan an pemberian ASI
untuk bantuan interaktif
pengosongan
setiap payudara menyediakan untuk membantu
setelah menyusui nutrisi bagi mempertahankan
Ketidak cukupan bayi/toodler keberhasilan proses
kesempatan Penyapihan pemberian ASI
untuk menghisap pemberian ASI o Sediakan informasi
payudara diskontinuitas tentang laktasi dan
Kurang progresif teknik memompa
menambah berat pemberian ASI ASI(secara manual
badab bayi Pengetahuan atau dengan pompa
Tidak tampak pemberian ASI elektrik)cara
tanda pelepasan tingkat mengumpulkan dan
ositosin pemahaman yang menyimpan ASI
Tampak ketidak ditunjukkan o Ajarkan pengasuh bayi
adekuatan mengenai laktasi mengenai topic-
asupan susu dan pemberian topic,seperti
Luka putting yang makan bayi penyimpanan dan
menetapsetelah melalui proses pencairan ASI dan
minggu pertama pemberian ASI penghindaran member
menyusui Ibu mengenali susu botol pada 2 jam
Penurunan berat isyarat lapar dari sebelum ibu pulang
badan bayi terus- bayi dengan o Ajarkan orang tua
menerus segera mempersiapkan,menyi
Tidak menghisap Ibu mengindikasi mpan,menghangatkan
payudara terus- kepuasan terhadap dan kemungkinan
menerus pemberian ASI member tambahan
Factor yang Ibu ntidak susu formula
berhubungan mengalami nyeri o Apabila penyapihan
Deficit tekan pada putting diperlukan
Mengenali tanda- informasikan ibu
pengetahuan
Anomaly bayi tanda penurunan mengenai kembalinya
Bayi menerima suplai ASI proses ovulasi dan
makanan deputar alat
tambahan kontrasepsi yang
dengan putting sesuai
buatan Lactation Counseling
Diskontinuitas o Sediakan informasi
pemberian ASI tentang keuntungan
Ambiavalen ibu dan
Ansietas ibu kerugianpemberian ASI
Anomaly o Demonstrasikan latihan
payudara ibu menghisap jika perlu
Keluarga tidak o Diskusikan metode
mendukung alternative pemberian
Pasangan tidak makan bayi
mendukung
Reflek menghisap
buruk
Prematuritas
Pembedahan
payudara
sebelumnya
Riwayat
kegagalan
menyusui NOC
sebelumnya Circulation status NIC
Ktidak efektifan Tissue Peripheral Sensation
perfusi jaringan perfusion:cerebral Management
perifer Kriteria hasil : (Manajement sensasi
Definisi : Mendemonstrasikan perifer)
penurunan sirkulasi status sirkulasi yang o Monitor adanya daerah
darah ke perifer ditandai dengan : tertentu yang hanya
yang dapat Tekanan systole peka terhadap
mengganggu diastole dalam panas/dingin/tajam/tu
kesehatan rentang yang mpul
Batasan diharapkan o Instruksikan keluarga
Karakteristik : Tidak ada untuk mengobservasi
Tidak ada nadi ortostatik kulit jika ada isi atau
Perubahan fungsi hipertensi laresi
motorik Tidaka ada tanda- o Gunakan sarung
Perubahan tanda peningkatan tangan untuk proteksi
karakteristik tekanan o Batasi gerakan pada
kulit(warna,elasti intracranial(tidak kepala, leher dan
sitas,rambut,kele lebih dari punggung
15mmHg) o Monitor kemampuan
mbapan,kuku,sen
sasi,suhu) Mendemonstrasikan BAB
kemampuan kognitif o Kolaborasi prmberian
Indeks ankle-
yang di tandai dengan analgetik
brakhial <0,90
o Monitor adanya
Perubahan :
Berkomunikasi tromboplebetis
tekana darah
o Diskusikan mengenai
diekstremitas dengan jelas dan
penyebab perubahan
Waktu pengisi sesuai dengan
sensasi
kapiler >3 detik kemampuan
Klaudikasi Menunjukkan
Warna tidak perhatian
kembali konsentrasi dan
ketungkai saat orientasi
tungkai Memproses
diturunkan informasi
Kelambatan Membuat
penyembuhan keputusan dengan
luka perifer benar
Penurunan nadi Menunjukkan fungsi
Edema sensori motoricranial
Nyeri ekstremitas yang utuh:tingkat
Bruit femoral kesadaran
Pemendekan membaik,tidak ada
jarak total yang gerakan-gerakan
ditempuh dalam involunter
uji berjalan enam
menit
Pemendekan
jarak bebas nyeri
yang ditempuh
dalam uji berjalan
enam menit
Perestesia
Warna kulit pucat
saat elevasi
Faktor yang
Berhubungan
Kurang
pengetahuan
tentang factor
pemberat(mis,me
rokok.gaya hidup
monoton,trauma,
obesitas,asupan
garam,imobilitas)
Kurang
pengetahuan
tentang proses
penyakit(mis,diab NOC NIC
etes,hiperlipidemi Breastfeeding Breastfeeding
a) Estabilshment:infa assistance
Diabetes militus nt o Fasilitas kontak ibu
Hipertensi Knowledge:breastf dengan bayi seawall
Gaya hidup eeding mungki (maksimal
monoton Breastfeeding 2jam setelah lahir)
Merokok Maintenance o Monitor kemampuan
Ketidak efektifan Kriteria hasil : bayi untuk menghisap
pola makan bayi Klien dapat o Dorong orang tua
Definisi : gangguan menyusui dengan untuk meminta
kemampuan bayi efektif perawat untuk
untuk menghisap Memverbalisasikan menemani saat
atau tehnik untuk menyusui sebanayk 8-
mengkoordinasikan mengatasi 10kali/hari
respon masalah menyusul o Sediakan kenyamanan
menghisap/menelan Bayi menandakan dan privasi selama
yang kepuasan menyusu menyusui
mengakibatkan Ibu menunjukkan o Monitor kemampuan
ketidakadekuatan harga diri yang bayi untuk menggapai
nutrisi oral untuk positif dengan putting
menyusui o Dorong ibu untuk tidak
kebutuhan
metabolic membatasi bayi
Batasan menyusu
o Monitor integritas kulit
Karakteristik :
sekitar putting
Ketidakmampuan
o Instruksikan perawatan
untuk
putting untuk
mengkoordinasik
mencegah lecet
an o Diskusikan
menghisap,menel penggunaan pompa
an,dan bernafas ASI kalu bayi tidak
Ketidakmampuan
mampu menyusu
untuk o Monitor peningkatan
mempertahankan pengisian ASI
yang efektif o Jelaskan penggunaan
Ketidakmampuan susu formula hanya jika
untuk memulai diperlukan
menghisap yang o Instruksikan ibu untuk
efektif makan-makanan
Factor yang bergizi selama
berhubungan: menyusui
Abnormalitas o Dorong ibi untuk
anatomic minum jika sudah
Keterlambatan merasa haus
neurologis o Dorong ibu untuk
Gangguan menghindari
neurologis penggunaan rokok dan
Hipersensitifitas pil KB selama
oral menyusui
Prematurasi o Anjurkan ibu untuk
Status puasa memakai bra yang
yang lama nyamanterbuat dari
catoon dan menyokong
payudara
o Dorong ibu untuk
melanjutkan laktasi
setelah pulang
bekerja/sekolah

ASUHAN KEPERAWATAN NANDA NIC-NOC

1 Ketidakefektifan Pola Napas


No Diagnosa Keperwatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
.
1. Ketidakefektifan pola napas NOC NIC

Definisi : inspirasi dan/ atau Respiratory status: Airway Management


ekspirasi yang tidak memberi Ventilation - Buka jalan nafas,
ventilasi. Respiratory status: gunakan teknik chin lift
Airway patency atau jaw thrust bila
Batasan karakteristik : Vital sign status perlu
Perubahan kedalaman - Posisikan pasien untuk
pernapasan Kriteria Hasil : memaksimalkan
Perubahan ekskursi dada ventilasi
Mengambil posisi tiga titik Mendemonstrasikan - Identifikasi pasien
batuk efektif dan suara perlunya pemasangan
Bradipneu
nafas yang bersih, tidak alat jalan nafas buatan
Penurunan tekanan - Pasang mayo bila perlu
ekspirasi ada sianosis dan
dyspneu (mampu - Lakukan fisioterapi
Penurunan ventilasi dada jika perlu
bernafas dengan
semenit - Keluarkan sekret
mudah, tidak ada
Penurunan kapasitas vital dengan batuk atau
pursed lips)
Dipsneu Menunjukan jalan nafas suction
Peningkatan diameter yang paten (klien tidak - Auskultasi suara nafas,
anterior-posterior merasa tercekik, irama catat adanya suara
Pernapasan cuping hidung nafas, frekuensi tambahan
Ortopneu pernafasan dalam - Lakukan suction pada
rentang normal, tidak mayo
Fase ekspirasi memenjang
ada suara nafas - Berikan bronkodilator
Pernapasan bibir bila perlu
Takipneu abnormal)
Tanda tanda vital - Berikan pelembab
Penggunaan otot udara kassa basah NaCl
dalam rentang rentang
aksesorius untuk bernapas lembab
normal (tekanan darah,
- Atur intake untuk
nadi, pernafasan)
Faktor yang berhubungan: cairan mengoptimalkan
keseimbangan
- Monitor respirasi dan
Ansietas status O2 Oxygen
Posisi tubuh Therapy
Deformitas tulang - Bersihkan mulut,
Keletihan hidung dan secret
Hiperventilasi trakea
Sindrom hipoventilasi - Pertahankan jalan nafas
yang paten
Gangguan
- Atur peralatan
muskuloskeletal oksigenasi
Kerusakan neurologis - Monitor aliran oksigen
Imaturitas neurologis - Pertahankan posisi
Disfungsi neuromuskular pasien
Obesitas - Observasi adanya tanda
Nyeri tanda hipoventilasi
Keletihan otot pernapasan - Monitor adanya
cedera medula spinalis kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Vital sign Monitoring
- Montor TD, nadi, suhu,
dan RR
- Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk atau
berdiri.
- Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas dari
nadi
- Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola
pernapasan abnormal
- Monitor suhu, warna,
dan klembapa kulit
- Monitor sianosis perifer
- Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign
2 Ketidakefektifan Termoregulasi
No Diagnosa Keperwatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
.
Ketidakefektifan termoregulasi NOC NIC

Definisi : Fruktasi suhu diantara Hidration Temperatur regulation


hipotermi dan hipertermia Adherence behavior (pengaturan suhu)
Immune status
Batasan karakteristik : Risk control - Monitor suhu minimal
Dasar kuku sianostik Risk detection tiap 2 jam
Fruktasi suhu tubuh diatas - Rencanakan monitoring
dan dibawah kisaran Kriteria Hasil : suhu secara kontinyu
normal - Monitor TD, nadi, dan
Kulit kemerahan Keseimbangan antara RR
- Monitor warna dan
Hipertensi produksi panas, panas
suhu kulit
Peningkatan suhu tubuh yang diterima, dan
- Monitor tanda-tanda
diatas kisaran normal kehilangan panas
hipertermi dan
Peningkatan frekuensi Seimbang antara
hipotermi
pernapasan produksi panas, panas - Tingkatan intake cairan
Sedikit menggigil, kejang yang diterima, dan dan nutrisi
Pucat sedang kehilangan panas - Selimuti pasien untuk
selama 28 hari pertama mencegah hilangnya
Piloereksi
kehidupan kehangatan tubuh
Penurunan suhu tubuh Keseimbangan asam
dibawah kisaran normal - Ajarkan pada pasien
basa bayi baru lahir cara mencegah
Kulit dingin, kulit hangat Temperatur stabil: 36,5- keletihan akibat panas
Pengisisan ulang kapiler 370 C - Diskusikan tentang
yang lambat, takikardi Tidak ada kejang pentingnya pengaturan
Tidak ada perubahan suhu dan kemungkinan
Faktor yang berhubungan: warna kulit efek negatif dari
Glukosa darah stabil kedinginan
Usia yang ekstrem Pengendalian resiko: - Beritahu tentang
Fluktuasi suhu lingkungan hipertermia indikasi terjadinya
Penyakit Pengendalian resiko keletihan dan
Trauma Hypotermia penanganan emergency
Pengendalian resiko: yang diiperlukan
proses menular - Ajarkan indikasi dari
Pengendalian resiko: hipotermi dan
penanganan yang
paparan sinar matahari diperlukan
- Berikan anti piretik
jika perlu

3 Ketidakmampuan Koping Keluarga

N Diagnosa Keperwatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


o.
Ketidakefektifan pola napas NOC NIC

Definisi : Perilaku terdekat Family coping, Coping Enhanchement


(anggota keluarga atau orang disable - Bantu keluarga
terpenting lainnya) yang Parenting, Impaired dalam menegenal
kapasitas/ kemampuannya dan Theraupeutic masalah (misalnya
kemampuan klien untuk Regimen penatalaksanaan
secara efektif menangani tugas Management , konflik kekerasan,
penting mengenai adaptasi Ineffeective kekerasan seksual)
keduanya terhadap masalah Violence: other - Dorongan
kesehatan directed, risk for partisipasi keluarga
dalam semua
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : pertemuan
Pengabaian kelompok
Agresi Hubungan pemberi - Dorongan keluarga
Agitasi asuhan pasien: untuk
memperlihatkan
Menjamin rutinitas interaksi dan
hubungan yang kekhwatiran dan
biasa tanpa
positif antara untuk membantu
menghormati
pemberi dan merencanakan
kebutuhan klien
penerima asuhan perawatan pasca
Peningkatan hospitalisasi
ketergantungan klien Performa pemberi
- Bantu memotivsi
Depresi asuhan perawatan
keluarga untuk
Membelot langsung :
berubah
penyediaan
Tidak menghormati - Membantu pasien
perawatan kesehatan
kebutuhan klien beradaptasi dengan
dan perawatan
Perilaku keluarga yang persepsi stresor,
personal yang tepat
mengganggu perubahan,
kepada anggota
kesejahteraan ancaman, atau
keluarga oleh
Permusuhan ancaman yang
pemberiperawatan
Gangguan membantu
keluarga
pemenuhan tuntutan
individualisasi Perform pemberi
- Dukungan emosi :
Gangguan membangun asuhan perawatan memberikan
kembali kehidupan tidak langsung : penenangan,
yang bermakna untuk pengaturan dan penerimaan, dan
diri sendiri pengawasan dorongan selama
Intoleran perawatan yang periode stres
Perawatan yang sesuai bagi anggota - Menfasilitasi
mengabaikan klien keluarga oleh partisipasi keluarga
dalam hal kebutuhan pemberi perawatan dalam perawatan
dasar manusia keluarga emosi dan fisik
Perawatan yang Kesejahteraan pasien
mengabaikan klien pemberi asuhan : - Dukungan
dalam hal pengobatan derajat persepsi keluarga :
penyakit positif mengenai meningkatkan nilai,
status kesehatan dan minat, dan tujuan
Hubungan yang
kondisi kehidupan keluarga
mengabaikan anggota
pemberi perawatan - Panduan sistem
keluarga lain
primer kesehatan
Terlalu khwatir terus memfasilitasi lokal
Potensial ketahanan
menerus mengenai pasien dan
pemberi asuhan :
klien penggunaan
faktor yang
Psikosomatis meningkatkan pelayanan kesehatan
Penolakan kontinuitas yang sesuai
Merasakan tanda perawatan oleh Mendorong pasien
penyakit klien pemberi perawatan ikut dalam aktivitas
keluarga dalam sosial dan
Faktor yang berhubungan: periode waktu yang komunitas
lama - Mendorong pasien
Penanganan resistesi Koping keluarga : mencari dorongan
keluarga terhadap tindakan keluarga spiritual, jika
pengobatan yang untuk mengelola diperlukan
berubah-ubah stresor yang - Bantu anggota
Gaya koping yang membebani sumber keluarga dalam
tidak sesuai antara sumber keluarga mengklarifikasi apa
orang terdekat dan Normalisasi yang mereka
klien untuk menangani keluarga : kapasitas harapkan dan
tugas adaptif sistem keluarga butuhkan satu sama
Gaya koping yang dalam lain
tidak sesuai diantara mempertahankan
orang terdekat rutinitas dan Caregiver Support
Hubungan keluarga mengembangkan
yang sangat ambivalen strategi untuk - Menyediakan
Orang terdekat lam mengoptimalkan informasi
fungsi jika ada penting,advokasi,
tidak mengungkapkan
anggota keluarga dan dukungan yang
perasaan (misalnya
yang sakit kronis dibutuhkan untuk
rasa bersalah, cemas,
atau mengalami memfasilitasi
permusuhan, putus
ketunandayaan perawatan primer
asa)
Mampu mengatasi pasien selain dari
masalah keluarga profesional
Mencari bantuan kesehatan
keluarga jika perlu
Family Support
Mencapai kestabilan
finansial untuk
memenuhi
kebutuhan anggota
keluarga
Mampu
menyelesaikan
konflik tanpa
kekerasan
Memperlihatkan
fleksibelitas peran
Mengungkapkan
peningkatan
kemampuan untuk
melalukan koping
terhadap perubahan
dalam struktur dan
dinamika keluarga
Mengungkapkan
perasaan yang tidak
terselesaikan
Identifikasi gaya
koping yang
bertentangan
Partisipasi dalam
pengembangan dan
implementasi
rencana perawatan
2 Isolasi Sosial NOC NIC
8 Definisi:kesepian yang v Social interaction Socialization
dialami oleh individu dan skills enhecment
dirasakan saat didorong oleh v stres level - Fasilitasi
keberadaan orang lain dan v social support dukungan
sebagai pernyataan negatif v post-trauma kepada pasien
atau mengancam. Syndrome oleh keluarga
Batasan karakteristik: ,teman dan
Kriteria Hasil: komunitas
Objektif : v Iklim social keluarga: - Dukung
Tidak ada dukungan orang lingkungan yang hubungan
lain yang mendukung yang dengan orang
dianggap penting . bercirikan hubungan lain yang
Perilaku yang tidak sesuai dan tujuan anggota mempunyai
dengan keluarga. minat dan tujuan
perkembangan. v Partisipasi waktu yang sama.
Afek tumpul. luang:menggunakan - Dorong
Bukti kecacatan aktivitas yang melakukan
(mis:fisik,mental ) menarik, aktivitas social
Ada di dalam subkultural menyenangkan dan dan komunitas .
- Berikan uji
Sakit,tindakan tidak menenangkan untuk
pembatasan
berarti. meningkatkan
interpersonal
Tidak ada kontak mata kesejahtraan. - Berikan umpan
Dipenuhi dengan pikiran v Keparahan balik tentang
sendiri peningkatan
Menunjukkan permusuhan kesepian:mengendalika dalam
Tindakan berulang n perawatan dan
Afek sedih,ingin sendirian. keparahan respon penampilan diri
Menunjukkan perilaku emosi,social atau atau aktivitas
yang tidak dapat eksistensi lain
diterima oleh kelompok terhadap isolasi. - Hadapkan
cultural yang v Penyesuaian yang pasien pada
dominan tepat hambatan
Tidak komunikatif,menarik terhadap tekanan penilaian ,jika
diri. emosi memungkinkan.
sebagai respon - Dukung pasien
Subjektif: terhadap untuk mengubah
Minat yang tidak sesuai keadaan tertentu. lingkungan
dengan v Tingkat persepsi seperti pergi
perkembangan positif jalan-jalan dan
Mengalami perasaan tentang status bioskop
- Fasilitasi pasien
berbeda dari orang kesehatan
yang
lain dan status hidup
mempunyai
Ketidakmammpuan individu .
penurunan
memenuhi orang lain v Partisipasi dalam
sensory seperti
Tidak percaya diri saat bermain
penggunaan
berhadapan dengan ,penggunaan
kaca mata dan
public aktivitas oleh
alat
Mengungkapkan perasaan anak usia 1-11
pendengaran
kesendirian yang didorong tahun untuk
- Fasilitasi pasien
oleh orang lain meningkatkan
untuk
Mengungkapkan perasaan kesenangan,
berpartisipasi
penolakan hiburan dan
dalam diskusi
Mengungkapkan nilai yang perkembangan.
dengan group
tidak dapat v Meningkatkan
kecil
diterima oleh kelompok hubungan yang - Membantu
cultural yang efektif dalam pasien
dominan perilaku pribadi mengembangka
v Interaksi social n atau
Faktor yang dengan meningkatkan
berhubungan: orang,kelompok, keterampilan
Perubahan status mental atau organisasi social
Gangguan penampilan fisik v Ketersediaan dan interpersonal
Gangguan kondisi peningkatan - Kurangi stigma
kesehatan pemberian actual isolasi dengan
factor yang berperan bantuan yang menghormati
terhadap tidak andal dari orang martabat pasien
adanya hubungan lain. - Gali kekuatan
personal yang v Mengungkapkan dan kelemahan
memuaskan penurunan pasien dalam
(mis:terlambat dalam perasaan atau berinteraksi
mengerjakan tugas pengalaman social
Perkembangan. diasingkan.
Minat /ketertarikan yang
imatur
Ketidakmampuan
menjalani hubungan yang
Memuaskan
Sumber personal yang
tidak adekuat
Perilaku social yang tidak
diterima
Nilai social yang tidak
diterima

2 Kekurangan volume NOC NIC


9 cairan v Fluid balance Fluid management
Definisi: penurunan cairan v hydration -Timbang
intra vascular v Nutritional popok/pembalut
,interstisial,dan /atau status:food and fluid jika diperlukan
intraseluler.Ini mengacu Intake -Pertahan kan catatan
pada dehidrasi ,kehilangan intake
cairan tanpa perubahan Kriteria Hasil : dan output yang
pada natrium. v Mempertahankan urin akurat
output -Monitor status hidrasi
Batasan karakteristik sesuai dengan usia (kelembaban
Perubahan status mental dan BB ,BJ urin membrane mukosa
Penurunan tekanan darah normal ,HT normal ,nadi
Penurunan tekanan nadi v Tekanan adekuat,tekanan
Penurunan volume nadi darah,nadi,suhu tubuh darah ortostatik) ,
Penurunan turgor kulit dalam batas normal jika diperlukan
Penurunan turgor lidah v Tidak ada tanda- -Monitor vital sign
Penurunan haluaran urin tanda dehidrasi -Monitor masukan
Penurunan pengisian vena ,elastisitas turgor makanan /cairan
Membran mukosa kering kulit dan hitung intake
Kulit kering baik,membrane kalori harian
Peningkatan hematokrit mukosa -Kolaborasikan
Peningkatan suhu tubuh lembab,tidak ada pemberian cairan IV
Peningkatan frekuensi nadi rasa haus yang -Monitor status nutrisi
Peningkatan konsentrasi berlebihan -Berikan cairan IV pada
urin suhu
Penurunan berat badan ruangan
Tiba-tiba(kecuali pada -Dorong masukan oral
ruang ketiga -Berikan penggantian
Haus nasogastrik
Kelemahan sesuai output
-Dorong keluarga untuk
Faktor yang berhubungan bantu pasien
Kehilangan cairan aktif makan
Kehilangan mekanisme -Tawarkan snack (jus
regulasi buah,buah
segar)
-Kolaborasi dengan
dokter
-Atur kemungkinan
transfuse

Hypovolemia
Management
-Monitor status cairan
termasuk
intake dan output
cairan
-Pelihara IVline
-Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
-Monitor tanda vital
-Monitor respon pasien
terhadap
penambahan cairan
-Monitor berat badan
-Dorong pasien untuk
menambah
intake oral
-Pemberian cairan IV
monitor
adanya tanda dan
gejala kelebihan
volume cairan
-Monitor adanya tanda
gagal ginjal

3 Kelebihan volume cairan NOC NIC


0 Definisi: peningkatan v Elektrolit and acid Fluid Management
retensi cairan isotonic base base -Timbang popok atau
Balance pembalut jika
Batasan karakteristik v Fluid balance diperlukan
Bunyi nafas adventisius v Hydration -Pertahankan catatan
Gangguan elektrolit intake dan output yang
Anasarka Kriteria Hasil : akurat
Ansietas v Terbebas dari edema -Pasang urin kateterjika
Azotemia ,efusi,anaskara diperlukan
Perubahan tekanan darah v Bunyi nafas bersih -Monitor hasil Hb yang
perubahan status mental ,tidak ada sesuai dengan retensi
Perubahan pola dispneu/ortopneu cairan
pernafasan v Terbebas dari distensi (BUN,Hmt,osmolalitas
Penurunan hematokrit vena urin)
Penurunan hemoglobin jugularis,reflek -Monitor status
Dispnea hepatojugular(+) hemodinamik termasuk
Edema v Memelihara tekanan CVP,MAP,PAP,dan PCWP
Peningkatan tekanan vena vena sentral -Monitor vital sign
sentral ,tekanan kapiler -Monitor indikasi retensi
Asupan melebihi haluaran paru,output /kelebihan cairan
Distensi vena jugularis jantung dan vital (cracles,CVP,edema,dis
Oligouri sign dalam tensi vena leher ,asites
Ortopnea batas normal -Kaji lokasi dan luas
Efusi pleura v Terbebas dari edema
Refleksi hepatojugular -Monitor masukan
positif kelelahan,kecemasan makanan /cairan dan
Perubahan tekanan arteri atau hitung intake kalori
pulmoanal kebingungan -Monitor status nutrisi
Kongesti pulmonal v Menjelaskan Indikator -Kolaborasi pemberian
Gelisah kelebihan deuritik sesuai intruksi
Perubahan berat jenis urin cairan -Batasi masukan cairan
Bunyi jantung S3 pada keadaan
Penambahan berat badan hiponatremia dilusi
dalam waktu dengan serum Na<130
sangat singkat mEq/l
-Kolaborasi dokter jika
tanda cairan berlebih
muncul memburuk

Fluid Monitoring
-Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
-Tentukan kemungkinan
factor
resiko dari
ketidakseimbangan

cairan(Hipertermia,tera
pi
deuritik,kelainan
renal,gagal
jantung,diaphoresis,disf
ungsi hati
-Monitor berat badan
-Monitor serum dan
elektrolit urin
-Monitor urin dan
osmolalitas urin
-Monitor BP,HR dan RR
-Monitor tekanan darah
orthostatic
dan perubahan irama
jantung
-Monitor parameter
hemodinamik
infasif
-Catat secara akurat
intake dan
output
-Monitor distensi leher
,rinchi,oedem perifer
dan
penambahan BB
-Monitor tanda dan
gejala oedem
N DIAGNOSA
o

49 Nyeri akut NOC NIC

Definisi : Pain level Pain Management :


Pengalaman sensori dan Pain control - Lakukan pengkajian
emosional yang tidak Comfort level nyeri secara
menyenangkan yang muncul komperhensif, termasuk
akibat kerusakan jaringan yang Kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
aktual atau potensial atau Mampu mengontrol durasi, frekuensi,
digambarkan dalam hal nyeri (tahu, penyebab kualitas dan factor
kerusakan sedemikian rupa nyeri, mampu presipitasi
(International Associaton for menggunakan tehnik - Observasi reaksi
the study of pain ) : awaitan nonfarmakologi untuk nonverbal dari ketidak
yang tiba-tiba atau lambat dari mengurangi nyeri, nyamanan
intensitas ringan hingga berat mencari bantuan ) - Gunakan teknik
dengan akhir yang dapat Melaporkan bahwa komunikasi terapeutik
diantisipasi atau diprediksi dan nyeri berkurang dengan untuk mengetahui
berlangsung <6 bulan. menggunakan pengalaman nyeri
manajemen nyeri pasien
Batasan karakteristik : Mampu mengenali - Kaji kultur yang
Perubahan selera makan nyeri (skala, intensitas,
mempengaruhi respon
Perubahan tekanan darah nyeri
frekuensi dan tanda
- Evaluasi pengalaman
Perubahan frekuensi nyeri ) nyeri masa lampau
jantung Menyatakan rsa nyaman - Evaluasi bersama
Perubahan frekuensi setelah nyeri berkurang pasien dan tim
pernafasan kesehatan lain tentang
Laporan isyarat ketidakefektifan control
nyeri masa lampau
Diaphoresis
- Bantu pasien dan
Perilaku distraksi (mis., keluarga untuk mencari
berjalan mondar-mandir dan menemukan
mencari orang lain dan dukungan
atau aktivitas lain, aktivitas - Control lingkungan
yang berulang) yang dapat
Mengekspresikan perilaku mempengaruhi nyeri
(mis., gelisah, merengek, seperti suhu ruangan,
menangis) pencahayaan,
Masker wajah (mis., mata kebisingan
kurang bercahaya, tampak - Kuangi factor presipitas
kacau, gerakan mata nyeri
berpencar atau tetap pada - Pilih dan lakukan
satu fokus meringis ) penanganan nyeri
Sikap melindungi area (farmakologi, non
nyeri farmakologi dan
Fokus menyempit (mis., interpersonal)
gangguan persepsi nyeri, - Kaji tipe dan sumber
hambatan proses berfikir, nyeri untuk menentukan
penurunan interaksi dengan intervensi
orang dan lingkungan ) - Ajarkan tentang teknik
Indikasi nyeri yang dapat non farmakologi
diamati - Berikan analgetik untuk
Perubahan posisi untuk mengurangi nyeri
- Evaliasi keefektifan
menghindari nyeri
control nyeri
Sikap tubuh melindungi
- Tingkatkan istirahat
Dilatasi pupil - Kkolaborasikan dengan
Melaporkan nyeri secara dokter jika ada keluhan
verbal dan tindakan nyeri tidak
Gangguan tidur berhasil
- Monitor penerimaan
Faktor yang berhubungan : pasien tentang
Agen cedera (mis., manajemen nyeri
biologis, zat kimia,
fisika, psikologis ) Analgesic administration:
- Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
- Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih anlgesik yang
diperlukan atau
kombinasi dari anlgesik
ketika pemberian lebih
dari satu
- Tentukan pilihan
anlgesik tergantung tipe
dan beratnya nyeri
- Pilihrute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
- Monitot vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian anelgesik
pertama kali
- Berikan anelgesik tepat
waktu, terutama pada
saat nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas
analgesik, tanda dan
gejala.

50 Penurunan Curah Jantung NOC NIC

Definisi : Cardiac pump Cardiac care


Ketidakadekuatan darah yang effectiveness - Evaluasi adanya nyeri
dipompa oleh jantung untuk Circulation status dada (intensitas, lokasi,
memenuhi kebbutuhan Vital sign status durasi)
metabolic tubuh - Catat adanya distrimia
Kriteria hasil : jantung
Batasan karakteristik : Tanda vital dalam - Catat adanya tanda dan
Perubahan frekuensi atau rentang normal gejal penurunan cardiac
irama : (tekanan darah, nadi, output
- Aritmia respirasi) - Monitor status cardio
- Bradikardi, takikardi Dapat mentoleransi vaskuler
- Perubahan EKG aktivitas, tidak ada - Monitor status
- Palpitasi kelelahan pernafasan yang
Perubahan preload : Tidak ada edema menandakan gagal
- Penurunan tekanan jantung
paru, perifer, dan
vena central (central - monitor abdomen
tidak ada asites
venous pressure,CVP) sebagai indicator
Tidak ada penurunan
- Penurunan tekanan penurunan perfusi
kesadaran - monitor balance cairan
arteri paru (pulmonary
artery wedge pressure, - monitor adanya
PAWP) perubahan tekanan
- Edema, keletihan darah
- Peningkatan CVP - monitor respon pasien
- Penigkatan PAWP terhadap efek
- Distensi vena jugular pengobatab antiaritmia
- Murmur - atur periode latihan dan
- Peningkatan berat istirahatuntuk
badan menghindari kelelahan
- monitor toleransi
Perubahan afterload : aktivitas pasien
- Kulit lembab - monitor adanya
- Penurunan nadi perifer dispnea, fatigue,
- Penurunan resistensi tekipneu dan ortopneu
vascular paru - anjurkan untuk
( pulmonary vascular menurunkan stress.
resistence, PVR)
- Penurunan resistensi Vital sign monitoring :
vaskuler sistemik - monitor TD, nadi, suhu,
(SVR) dan RR
- Dispnea - catat adanya fluktuasi
- Peningkatan PVR tekanan darah
- Peningkatan SVR - monitor VS saat pasien
- Oliguria berbaring, duduk, atau
- Pengisian kapiler berdiri
memanjang - auskultasi TD pada
- Perubahan warna kulit kedua lengan dan
- Variasi pada pembacaan bandingkan
tekanan darah - monitor TD, nadi, RR,
Perubahan kontraktilitas: sebelum, selama, dan
- Batuk, crackle setelah aktivitas
- Penururnan indeks - monitor kualitas dari
jantung nadi
- Penurunan fraksi ejeksi - monitor adanya pulsus
- Ortopnea paradoksus
- Dispnea proksismal - monitor adanya pulsus
nocturnal alterans
- Penurunan LVSWI (left - monitor jumlah dan
ventricular strok work irama jantung
index) - monitor bunyi jantung
- Penularan stroke - monitor frekuensi dan
volume indeks (SVI) irama pernafasan
- Bunyi S3, Bunyi S4 - monitor suara paru
Perilaku / emoai - monitor pola
- Anesitas, gelisah pernafasan abnormal
- monitor suhu, warna,
Faktor yang berhubungan : dan kelembaban kulit
- monitor sianosis perifer
Perubahan after load
- monitor adanya chusing
Perubahan triad (tekanan nadi yang
kontraktilitas melebar, bradikardi,
Perubahan frekuensi peningkatan sistolik)
jantung - identifikasi penyebab
Perubahan preload dari perubahan vital
Perubahan irama sign
Perubahan volume
sekuncup

51 Perubahan kapasitas adaptif NOC NIC


intracranial

Devinisi : circulation status Intrakranial Pressure


Mekaniasme dinamika cairan tissue prefusion : (ICP) monitoring
intrakranial yang normalnya cerebral (monirot tekanan
melakukan kompensasi untuk intracranial):
meningkatkan volume Kriteria hasil : - berikan informasi
intracranial yang mengalami mendemonstrasikan kepada keluarga
gangguan yang menyebabkan status sirkulasi yang - monitor tekanan
peningkatan tekanan ditandai dengan : perfusi serebral
intracranial (TIK) secara tidak - tekanan systole dan - catat respon pasien
merata dan berespon terhadap diastole dalam terhadap stimulasi
berbagai stimulasi yang rentang yang - monitor tekanan
berbahaya dan tidak berbahaya diharapkan intracranial dan
120/80mmHg respon neurologi
Batasan karakteristik : - tidak ada ortostatik terhadap aktivitas
tekanan intracranial hipertensi - monitor jumlah
dasar 10mmHg - tidak ada tanda-tanda drainage cairan
peningkatan TIK tidak peningkatan tekanan cerebrospinal
merata setelah terjadi intracranial (tidak - monitor intake dan
stimulus lebih dari 15mmHg) output cairan
kenaikan bentuk mendemonstrasikan - monitor suhu dan
gelombang P2 TIK kemampuan kognitif angka WBC
yang ditandai dengan: - kolaborasi pemberian
peningkatan TIK
- berkomunikasi antibiotic
10mmHg secara
dengan jelas dan - posisikan pasien pada
berulang selama lebih
sesuai dengan pisisi semi fowler
dari 5 menit setelah
kemampuan - minimalkan stimulus
adanya berbagai
- menunjukkan dari lingkungan
stimuli eksternal
uji respon tekana perhatian,
konsentrasi dan Peripheral sensation
volume yang beragam management
(volume, rasio, tekanan orientasi
- memproses (manajemen sensai
2, indeks volume perifer):
tekanan ,10) informasi
- membuat keputusan - monitor adanya
bentuk gelombang TIK daerah tertentu yang
dengan benar
menunjukkan hanya peka terhadap
menunjukkan sensori
amplitude yang tinggi panas atau dingin,
motorik cranial yang
utuh : tajam atau tumpul
Faktor yang berhubungan: - monitor adanya
cedera otak - tingkat kesadaran paretese
penurunan perfusi membaik - instruksikan keluarga
serebral 50, - tidak ada gerakan untuk mengobservasi
60mmHg involunter kulit jika ada isi atau
peningkatan TIK laserasi
secara continue 10, - gunakan sarung
15mmHg tangan untuk proteksi
- batasi gerakan pada
hipertensi sistemik
kepala, leher dan
disertai hipertensi
punggung
intrakranial
- monitor kemampuan
BAB
- kolaborasi pemberian
analgesic
- monitor adanya
tromboplebitis

Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc


No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

52 Penurunan koping keluarga NOC NIC


Definisi : orang terdekat anggota Caregiver stressors Coping enhancement:
keluarga atau sahabat ) yang Family Dukung pemberi
memberikan dukungan,rasa coping,disable asuhan :
Parenting,impaired
nyaman,bantuan, atau motivasi Parental menyediakan
tidak adekuat,tidak efektif,atau role,conflict informasi penting,
mengalami penurunan yang Therapeutic advokasi, dan
mungkin diperlukan oleh klien regimen dukungan yang
untuk mengelola atau menguasai management, dibutuhkan untuk
tugas-tugas adaptif terkait ineffective memfasilitasi
masalah kesehatan. Kriteria hasil : perawatan primer
Batasan karakteristik Keluarga tidak pasien selain dari
Obyektif mengalami profesional
Orang terdekat penurunan koping kesehatan.
keluarga Peningkatan
mengupayakan perilaku
asistif/membantu dengan Hubungan pasien koping : membantu
hasil yang tidak pemberi kesehatan pasien beradaptasi
memuaskan. adekuat. dengan persepsi
Orang terdekat Kesejahteraan stresor, perubahan,
mengupayakan perilaku emosi pemberi atau ancaman yang
suportif/mendukung asuhan kesehatan mengganggu
dengan hasil yang tidak keluarga. pemenuhan
Koping keluarga
memuaskan . tuntutan dan peran
Orang terdekat meningkat.
Normalisasi hidup.
menunjukan perilaku Dukungan emosi :
keluarga yang
protektif yang tidak sesuai memberikan
memuaskan
dengan kemampuan klien. penenangan,
Performa yang baik
Orang terdekat
pemberi asuhan penerimaan, dan
menunjukan perilaku
langsung dan tidak dorongan selama
protektif yang tidak sesuai
langsung. periode stress
dengan kebutuhan Promosi
otonomi klien. keterlibatan
Orang terdekat memasuki
keluarga :
komunikasi personal yang
memfasilitsi
terbatas dengan klien.
partisipasi keluarga
Orang terdekat menarik
dalam perawatan
diri dari klien.
emosi dan fisik
Subyektif
pasien.
Klien mengungkapkan Mobilitas
keluhan mengenai respons
keluarga :
orang terdekat terhadap
penggunaan
masalah kesehatan .
kekuatan keluarga
Orang terdekat
untuk
mengungkapkan
mempengaruhi
pemahaman yang tidak
kesehatan pasien
adekuat yang mengganggu
kearah positif.
. Pemeliharaan
Orang terdekat
proses keluarga :
menggambarkan
meminimalkan
preokupasi dengan reaksi
dampak gangguan
personal proses keluarga.
Dukungan keluarga
Factor yang berhubungan
: meningkatkan
Perilaku peserta yang
nilai, minat ,dan
mempengaruhi orang
tujuan keluarga.
yang penting bagi klien.
Panduan sistem
Krisis perkembangan
kesehatan :
yang dapat dihadapi orang
memfasilitasi lokal
yang penting bagi klien.
Kelelahan dalam pasien dan

kemampuan suportif. penggunaan


Informasi yang didapat pelayanan
oleh orang yang penting kesehatan yang
bagi klien tidak adekuat. sesuai.
Kurang dukungan timbal Fasilitas
balik. pembelajaran :
Sedikit dukungan yang
meningkatkan
diberikan pada klien dan
kemampuan untuk
selanjutnya, untuk orang
memproses dan
yang penting bagi klien.
memahami
Krisis sitasional yang
informasi.
dapat dihadapi orang yang Membantu orang
penting bagi klien. tua dan keluarga
Disorganisasi keluarga
lain anak sakit
yang sementara
Kegelisahan sementara kronis atau yang

dari orang yang penting mengalami

bagi klien. ketunandayaan


kronis dalam
memberikan
pengalaman hidup
normal untuk anak
dan keluarga
mereka.
Rawat rehat :
meberikan
perawatan jangka
pendek.
53 Risiko aspirasi NOC NIC
Definisi : resiko masuknya sekresi Respitratory status: Aspiration precaution
gastrointestinal, sekresi ventilation Monitor tingkat
orofaring,kotoran/debu,atau Aspiration control
kesadaran, reflek
Swallowing status
cairan kedalam saluran batuk dan
Kriteria hasil
trakeobronkial. kemampuan
Klien dapat
Faktor resiko menelan
bernafas dengan Monitor status paru
Penurunan motolitas
mudah, tidak pelihara jalan nafas
gastrointestinal.
irama, frekuensi Lakukan suction
Pengosongan lambung
pernafasan normal. jika diperlukan
yang lambat.
Pasien mampu Cek nasogastrik
Penurunan reflek muntah.
Penurunan reflek batuk. menelan,mengunya sebelum makan
Pembedahan wajah. Hindari makan
h tanpa terjadi
Tauma wajah. kalu residu masih
Slang gastrointestinal. aspirasi, dan
banyak
Sfingter esophagus bawah mampu melakukan
Potong makanan
inkompeten oral hygine
kecil-kecil
Peningkatan residu Jalan nafas paten,
Haluskan obat
lambung mudah
sebelum pemberian
Peningkatan tekanan bernafas,tidak Posisi tegak 90
intragastrik. merasa tercekik derajat atau sejauh
Gangguan menelan
dan tidak ada suara mungkin
Pemberian medikasi
nafas abnormal Jauhkan manset
Pembedahan leher
Trauma leher trakea meningkat
Pembedahan mulut Jauhkan
Trauma mulut pengaturan hisap
Adanya slang endotrakeal
yang tersedia
Adanya slang trakeostomi
Periksa
Penurunan tingkat
penempatan tabung
kesadaran
Situasi yang menghambat NG atau

elevasi tubuh bagian atas gastrostomy


Pemberian makanan sebelum menyusui
melalui slang Periksa tabung NG
Rahang kaku atau gastrostomy
sisa sebelum
makan
Hindari makan,jika
residu tinggi
tempatpewarna
dalam tabung
pengisi NG
Hindari cairan atau
menggunakan zat
pengental
Penawaran
makanan atau
cairan yang dapat
dibentuk menjadi
bolus sebelum
makan
Potong makanan
menjadi potongan-
potongn kecil
Istirahat atau
menghancurkan pil
sebelum pemberian
Sarankan
pidato/berbicara
patologi
berkonsultasi,
sesuai
54 Risiko cidera NOC NIC
Definisi : beresiko mengalami Risk kontrol Environment management
cedera sebagai akibat kondisi Kriteria hasil (manajemen lingkungan)
lingkungan yang berinteraksi Klien terbebas dari cidera Sediakan
dengan sumber adaptif dan Klien mampu menjelaskan lingkungan yang
sumber defensif individu cara/metode untuk aman untuk pasien
Faktor resiko : mencegah injury/cedera Identifikasi
Klien mampu kebutuhan
Eksternal
Biologis (mis, menjekaskan faktor resiko keamanan pasien,
tingkat imunisasi dari lingkungan/perilaku sesuai dengan
komunitas, personal kondisi fisik dan
Mampu memodifikasi
mikroorganisme) fungsi kognitif
Zat kimia (mis, gaya hidup untuk pasien dan riwayat
racun, polutan, mencegah injury penyakit terdahulu
Menggunakan fasilitas
obat, agenens, pasien
farmasi,alkohol, kesehatan yang ada Menghindarkan
Mampu mengenali
nikotin, pengawet, lingkungan yang
perubahan status kesehatan
kosmetik, berbahaya
pewarna) (misalnya
Manusia
memindahkan
(mis,agens, perabotan)
nosokomial, pola Memasang side rail
ketegangan, atau tempat tidur
Menyediakan
faktor koknitif,
afektif, dan tempat tidur yang

psikomotor) nyaman dan bersih


Cara pemindahan/ Menempatkan

transpor saklar lampu di


Nutrisi tempat yang mudah
(mis,desain, dijangkau pasien
Membatasi
struktur, dan
pengaturan pengunjung
Menganjurkan
komunitas,
keluarga untuk
bangunan, dan/
menemani pasien
peralatan) Mengontrol

Internal lingkungan dari


Profil darah yang kebisingan
Memindahkan
abnormal
(mis,leukositosis/le barang-barang

ukopenia, yang dapt

gangguan faktor membahayakan


Berikan penjelasan
koagulas,
pada pasien dan
trombositopenia,se
keluarga atau
l sabit, talasemia,
pengunjung adanya
penurunan perubahan status
hemoglobin) kesehatan dan
Disfungsi biokimia
penyebab penyakit
Usia
perkembangan
(fisiologis,
psikososial)
Disfungsi efektor
Disfungsi imun
autoimun
Disfungsi integratif
Malnutrisi
Fisik
(mis,integritas kulit
tidak utuh,
gangguan
mobilitas)
Asuhan Keperawatan Nanda Nic Noc
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Hambatam Mobilitas Fisik NOC NIC
21
Definisi : Keterbatasan pada Joint Movement. Active Exercise
pergerakan fisik tubuh atau atu atau Mobility Level therapy:ambulation
Self Csre: ADLs
lebih extremitas secara mandiri dan Transfer performance Monitoring vital sign
terarah. Kriteria hasil sebelum/sesudah latihan
Batasan Karakteristik : Klien Meningkat Dalam dan liat respon pasien saat
Penurunan waktu reaksi aktivitas fisik latihan
Kesulitan membolak balik Mengerti tujuan Konnsultasikan dengan
posisi peningkatan mobilitas terapi fisik tentang
Melakukan aktivitas lain lain Mengerti tujuab rencana ambulansi sesuai
sebagai pengganti pergerakan pergerakan mobilitas dengan kebutuhan
(mis. Meningkatkan perhatian Memverbalisasikan Bantu kien untuk

pada aktivitas oranglain, perasaan dalam menggunakan tongkat sat


megendalikan prilaku, focus meningkatkan kekuatan berjalan dan cegah
pada ketunadayaan/aktifitas dan kemampuan terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga
sebelum sakit) berpindah
Dispnea setelah beraktivitas Memperagakan kesehatan lain tentang
Perubahan cara berjalan pengunaan alat bantu tehnik ambulansi
Gerakan bergetar Latih pasien dalam
untuk mobilisasi(wlker)
Keterbatasan kemampuan
pemenuhan kebutuhan
melakukan keterampilan
ADIs secara mandiri
motorik halus
sesuai kemampuan
Keterbatasan kemampuan Dampingi dan bantu
melakukan keterampilan pasien saat mobilisasi dan
motorik kasar bantu penuhi kebutuhan
Keterbatasan rentang
ADIs ps
pergerakan sendi Brikan alat bantu jika
Tremor akibat pergerakan
Keteratasan rentang pergerakan klien memerlukan
Ajarkan pasien bagaimana
sendi
Tremor akibat oergerakan merubah posisi dn berikan
Ketidah stabilan postur bantuan jika diperlukan
Pergerakan lama
Pergerakan tidak terkoordinasi
Fator yang berhubungan:
Intoleransi aktivitas
Perubahan metabolisme seluler
Ansiestas
Keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan
motorik kasar
Gangguan kognitif
kepercayaan budaya terkait
aktivitas sesuai usia
Fisi tidak Bugar
Penurunan ketahana tubuh
Penurunan kendali otot
Penurunan massa otot
Malnutrisi
Gangguan moskulo skeletal
gangguan neuromuscular
NyeriPenurunan kekuatan otot
Kurang pengetahuan tentang
aktivitas pisik
Keadaan Mood depresi
Keterlambatan perkembangan
Ketidak Nyamanan
Disuse, kaku sendi
Kurang dukungan lingkungan
(mis. Fisik atau sosial)
Keterbatasa
Keterbaatan kardiovaskuler
Kerusanan sama integritas
struktur tulang
Program pembatasan pergerakan
Keengganan memulai
pergerakan
Gaya hidup monoton
Gangguan ensori persepsual
22 Hipetermia NOC NIC
Definisi: Peningkatan suhu tubuh Thermoreguation Fever treatment
diatas kisaran normal Kriteria Hasil Monitir suhu sesering
Batasan karakteristik: Suhu tubuh dalm rentang mungkin
Monito IWL
Konvulsi normal
Monitor warna dan suhu
Kulit kemerahan Nadi dan RR dalam kulit
Peningkatan suhu tubuh diatas Monitor tekana darah,nadi
rentang normal
kisaran normal Tidak ada perubahan dan RR
Kejang Monitor penurunan
warna kulit dan tidak a
Takikardi tingkat kesadaran
pusing
Takipnea Monitor Wbc, Hb dan Htc
Kuit terasa hangat Onitor intake dan output
Berikan antipiretik
Faktor-faktor yang
Berikan pengobatan untuk
berhubungan:
mengatasi penyeban
Anastesia
demam
Penuruna respirasi Selimuti pasien
Dehidrasi Lakukan tapid sponge
Pemajanan lingkungan yang Kolaborasi pemberian
panas cairan intra vena
Penyakit Kompres pasien pada lipat
Pemakaian pakaian yang tidak
paha dan aksila
sesuai denagn suhu lingkungan Tingkatkan sirkulasi udara
Peningkatan laju metabolisme Berikan pengobatan unuk
Medikasi
mencegah terjadinya
Trauma
Aktivitas belebihan menggigil
dilingkungan yang dingin Tempreture regulation
Pemajanan lingkungan yang Minitor suhu minimal tiap
dingin 2 jam
Pengakit Rencanakan monitoring
Tidak beraktivitas
suhu secara kntonyu
Pemakaian pakaian yang tidak
Monito TD, nadi dan RR
adekuat Monitor warna dan suhu
Malnutrisi
kulit
Medikasi Monitor tanda-tanda
Trauma
hipetermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Slimuti pasien untuk
meneah hiangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhudan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penangana
emergenci yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu vital sign monitoring
Monito TD, nadi dan RR
Catat adaya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monito TD, nadi dan RR
sebelun, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monotor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelmbapan kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chisin
triad(tekanan nadi yang
melebar, brikardi,
peningkatan istolik)
Identivikasi penyebab dari
perubahan vital sign

23 Hipotermia NOC NIC


Definisi: Suhu tubuh berada Thermoreguation Fever treatment
dibawah kisarah normal Thermoreguation Neonate Monitir suhu sesering
Batasan karakteristik Kriteria Hasil mungkin
Monito IWL
Suhu tubuh dibawah kisaran Suhu tubuh dalm rentang
Monitor warna dan suhu
normal normal
Nadi dan RR dalam kulit
Kulit dingi
Monitor tekana darah,nadi
Dasar kuku sianotik rentang normal
Hipertensi dan RR
Tidak ada perubahan warna Monitor penurunan
Pucat
Piloreksi kulit dan tidak a pusing tingkat kesadaran
Menggigil Monitor Wbc, Hb dan Htc
Pengisian ulang kapiler lambat Onitor intake dan output
Takikardi Berikan antipiretik
Berikan pengobatan untuk
Faktor yang berhubunga
mengatasi penyeban
Penuaan
Konsumsi alkohol demam
Kerusakan hipotalamus Selimuti pasien
Penurunan kemampuan Lakukan tapid sponge
Kolaborasi pemberian
menggigil
Penurunan laju metabolisme cairan intra vena
Kompres pasien pada lipat
Penguapan/eveporasi kulit
paha dan aksila
dilingkungan yang dingin
Tingkatkan sirkulasi udara
Pemajanan lingkungan yang
Berikan pengobatan unuk
dingin
mencegah terjadinya
Penyakit
Tidak beraktivitas menggigil
Pemakaian pakaian yang tidah Tempreture regulation
adekuat Minitor suhu minimal tiap
Malnutrisa
2 jam
Medikasi
Rencanakan monitoring
Trauma
suhu secara kntonyu
Monito TD, nadi dan RR
Monitor warna dan suhu
kulit
Monitor tanda-tanda
hipetermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Slimuti pasien untuk
meneah hiangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhudan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan penangana
emergenci yang
diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
Berikan anti piretik jika
perlu vital sign monitoring
Monito TD, nadi dan RR
Catat adaya fluktuasi
tekanan darah
Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
Monito TD, nadi dan RR
sebelun, selama, dan
setelah aktivitas
Monitor kualitas nadi
Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
Monitor suara paru
Monotor pola pernapasan
abnormal
Monitor suhu, warna dan
kelmbapan kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya chisin
triad(tekanan nadi yang
melebar, brikardi,
peningkatan istolik)
Identivikasi penyebab dari
perubahan vital sign
24 Harga diri rendah situasional NOC NIC
Definisi: Berkembangnya persepsi Body image disiturbed Tunjukkak rasa percaya
negatif terhadap harga diri dalam Copping, ineffective
diri terhadap kemampuan
Personal identity, risk
berespon terhadap sesuatu saat ini Self esteem situasional, pasien untuk mengatasi
(sebutkan) low situasi
Batasan karaktiristik Dorong pasien
Kriteria hasil
Evaluasi diri bahwa individu mengidentifikasi kekuatan
Adaptasi terhadap
dirinya
tidakmampu menghadapi ketunadayaan fisik:respon Ajarkan keterempilan
peristiwa adaptif klien terhadap prilaku yang positif meaui
Evaluasi diri bahwa individuk
tantangan fingsional bermain peran, model
tidakmampu mengahdapi situasi
Prilaku bimbang penting akibat peran, diskusi
Prilaku tidak asertif ketunadayaan fisik Dukung peningkatan
Secara verbal melaporkan Resolusi tanggung jawab diri jika
tantangan situasional saat ini berduka:penyesuaian diperlukan.
terhadap harga diri dengan kehilangan aktual Buat statmen positif
Ekspresi ketidak berdayaan atau kehilangan yang akn terhadap pasient
Ekspresi ketidak bergunaan Monitor frekuensi
terjadi
Verbaliasasi meniadakan diri
Penyesuaian keomonikasi verbal pasien
Faktor yang berhubungan yang negative
psikososialperubahan
Prilaku yang tidak searas Dukung pasien untu
hidup: respon psikos
dengan nilai enerima tantangan bar
sosial adaptiv individau
Kaji alasan-alasan untuk
Perubahan perkembangan terhdap perubahan mengkritih atau
Gangguan citra tubuh bermakna dalam hidup menyalahkan diri sendiri
Kegagalan Menunjukkan penilaian Koaborasi dengan sumber-
Gangguan fungsional
pribadi tentang harga diri sumber lain, perawa
Kurang perhargaan
Mengungkapkan
Kegilangan spesialis lain (petugas
Penolakan penerimaan diri dinas sosial, perawat
Perubahan peran sosial Komunikasi terbuka
Mengatakan optimisme spesialis klinis, dan

tentang masa depan layanan keagamaan)


Menggunakan strategi Body image encharment
koping efektif counseling
Menggunakan prosen
pertolongan interaktif
yang berfokus pada
kebutuhan, masalah, atau
perasaan pasien dan orang
terdekat untuk
meningkatkan atau
mendukung koping,
pemcah masalah
Coping encharment

DIAGNOSA TUJUAN DAN


NO INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
55 Risiko Gangguan Fungsi NOC NIC
Hati Liver Function, Risk Teaching : Disease Process
Definisi : Berisiko pada For impaired - Beritahukan
penurunan fungsi hati yang Risk control drug use pengetahuan tentang
mungkin mengganggu Risk control Alcohol proses penyakit
kesehatan. use - Kaji pengetahuan
Faktor Risiko : Risk Control : pasiene tentang
Medikasi Sexually Transmitted kondisinya
hepatotoksik (mis., Disease (STD) - Identifikasi
asetaminofen, statin) Kriteria Hasil : kemungkinan penyebab
Penghentian perilaku - Jelaskan perjalanan
Ko-infeksi HIV
Penyalahgunaan zat penyalahgunaan penyakit dan bagaimana
alcohol hubungannya dengan
(mis., alcohol,
Pembekuan darah anatomi dan fisiologi
kokain)
Infeksi virus (mis., hepatitis Penghentian perilaku - Berikan medikasi dan
A, hepatitis B, hepatitis C, penyalahgunaan terapi untuk proses
Epstein-Barr) narkoba penyakit yang
Elektrolit & asam / mendasari, untuk
keseimbangan basa menurunkan resiko
Pengetahuan : gangguan fungsi hati
pengobatan - Mendiskusikan pilihan
Respon terhadap terapi
pengobatan - Berikan intruksi kepada
Pengendalian risiko pasien tentang tanda dan
Pengendalian risiko : gejala yang menyertai
pengguanaan alcohol penyakit
Pengendalian risiko : - Dorong pasien untuk
penggunaan narkoba mengemukakan pilihan
Pengendalian atau mendapatkan
risiko :prosses pilihan kedua
menular - Identifikasi perubahan
Pengendalian risiko : kondisi fisik pasien
penyakit menular - Diskripsikan
seksual (PMS) kemungkinan
Deteksi risiko komplikasi kronik
Zat penarikan - Memberikan informasi
keparahan kepada keluarga tentang
Perfusi jaringan : kemajuan kesehatan
selular pasien
Surveillance
- Mengumpulkan,
mengintrepretasi dan
mensintesis data
pasien secara terarah
dan kontinyu untuk
mengambil
keputusan klinis
56 Resiko gangguan NOC NIC
hubungan ibu dan janin Parent Infant Parent Education-Infant
Definisi : beresiko terhadap Attachment - Kaji kebutuhan
diskontuinatas hubungan Parenting, impaired pembelajaran orang
simbolik ibu-janin sebagai Role performance tua
akibat dari kondisi terkait Ineffective - Kaji untuk factor
kehamilan Kriteria Hasil : yang dapat
Faktor Resiko : Mempraktikkan menyebabkan
Pennyulit kehamilan perilaku sehat selama munculnya masalah
(mis., ketuban pecah kehamilan perlekatan (misalnya
dini, plasenta previa Menyebutkan nyeri,
atau solusio karakteristik spesifik penyalahgunaan zat,
plasenta, asuhan janin bayi premature)
prenatal lambat, Mempersiapkan - Amati adanya
kehamilan kembar) janin sebelum indicator perlekatan
Gangguan transport kelahiran orang tua bayi
oksigen ( mis., Menggendong, - Identifikasi kesiapan
anemia, penyakit menyentuh, orang tua untuk
jantung, asma, menepuk, mengusap- belajar mengenai
hipertensi, kejang, usap, mencium, dan perawatan bayi
persalinan tersenyum kepada - Kaji kemampuan
premature, bayi orang tua untuk
hemoragi) Berbicara dengan belajar mengenali
Gangguan bayi kebutuhan fisiologis
metabolism glukosa Member respons bayi (misalnya
(mis., diabetes, terhadap isyarat bayi isyarat bayi lapar)
Menghibur dan - Jelaskan peralatan
penggunaan steroid)
Penganiayaan fisik menenangkan bayi yang digunakan
Penyalahgunaan zat Menjaga bayi tetap untuk memantau
kering, bersih, dan bayi diruang
(mis., tembakau,
hangat perawatan
alcohol, obat)
Bayi melihat orang - Demonstrasikan cara
Efek samping terkait
tuanya menyentuh bayi saat
terapi (mis.,
Bayi merespon berada di mesin
medikasi,
isyarat orang tua incubator
pembedahan) - Dorong orang tua
untuk memasase
atau memijat bayi
- Dorong orang tua
untuk menyentuh
dan berbicara
dengan bayi baru
lahir
Environmental
Management
Parenting Promotion
Role Enhancement

57 Resiko Gangguan NOC NIC


Identitas Pribadi Distorted Throught Behavior Management :
Definisi : Resiko Self-Control Self-Harm
ketidakmampuan Identify - Dorong pasien untuk
mempertahankan persepsi Self-Multilation mengungkapkan secara
diri yang terintegrasi dan Restraint verbal konsekuensi dari
komplit Kriteria Hasil : perubahan fisik dan
Faktor Risiko : Mengungkapkan emosi yang
Harga diri rendah secara verbal tentang mempengaruhi konsep
kronik identitas personal diri
Indoktrinasi Mengungkapkan Family Involvement
pemujaan secara verbal Promotion :
Diskontinuitas penguatan tentang - Bina hubungan dengan
budaya identitas personal pasien sejak masuk
Diskriminasi Memperlihatkan kerumah sakit
Disfungsi proses kesesuaian perilaku - Fasilitasi pengambilan
keluarga verbal dan non keputusan kolaboratif
Mengonsumsi zat verbal - Menjadi penghubung
kimia toksik antara pasien dan
Inhalasi zat kimia keluarga
toksik Self-Awareness
Kondiso manic Enhancement
Gangguan - Pantau pernyataan
kepribadian ganda pasien tentang harga
Sindrom otak dirinya
organic - Nilai apakah pasien
Prasangka percaya diri terhadap
Gangguan psikiatrik penilaiannya
- Pantau frekuensi
(mis., psikosis,
ungkapan verbal
depresi, gangguan
yang negative
disosiatif)
Krisis situsional terhadap diri sendiri
- Dorong pasien untuk
Harga diri rendah
mengidentifikasi
situsional
kekuatan
Perubahan peran
- Berikan pengalaman
social
yang dapat
Tahap
meningkatkan
perkembangan
otonomi pasien, jika
Tahap pertumbuhan
perlu
Gangguan obat - Hindari member
psikoatif kritik negative
- Dorong pasien untuk
mengevaluasi
perilakunya sendiri

Resiko Infeksi NOC NIC


Definisi : Mengalami Immune Infecton control ( Kontrol
peningkatan resiko terserang Status infeksi )
organisme patogenik Knowledge : - Bersihkan
Faktor-faktor resiko : Infection lingkungan
Penyakit kronis control setelah di pakai
- Diabetes melitus Risk control pasien lain
- Obesitas Criteria Hasil : - Pertahankan
Pengetahuan yang Klien bebas teknik isolasi
tidak cukup untuk dari tanda - Batasi
menghindari dan gejala pengunjung bila
pemanjanan patogen infeksi perlu
Pertahanan tubuh Mendeskripsi - Instruksikan
primer yang tidak kan proses pada
adekuat penularan pengunjung
- Gangguan penyakit, untuk mencuci
peristalsis faktor yang tangan saat
- Kerusakan integritas berkunjung dan
mempengaru
kulit (pemasangan dan setelah
hi penularan
kateter berkunjumg
serta
intravena,prosedur meninggalkan
penatalaksan
invasive) pasien
aannya,
- Perubahan sekresi - Gunakan sabun
Menunjukkan
PH antimikrobia
kemampuan
- Penurunan kerja untuk cuci
untuk
siliaris tangan
- Pecah ketuban dini mencegah
- Cuci tangan
- Pecah ketuban lama timbulnya
setiap sebelum
- Merokok infeksi
Jumlah dan sesudah
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan tindakan
leukosit
(mis.,trauma keperawatan
dalam batas
- Gunakan baju,
destruksi jaringan) normal
Ketidak adekuatan sarung tangan
Menunjukan
sebagai alat
pertahanan sekunder perilaku
- Penurunan pelindung
hidup sehat
- Pertahankan
hemoglobin
- Imuno supresi lingkungan
(mis.,imunitas di aseptik selama
dapat tidak pemasangan
adekuat, agen alat
- Ganti letak IV
farmaseutikal
perifer dan line
termasuk
central dan
imunomudulator)
- Supresi respon dressing sesuai
inflamasi dengan petunjuk
Vaksinasi tidak adekuat umum
Pemajanan terhadap - Gunakan kateter
patogen lingkungan intermiten untuk
meningkat menurunkan
- Wabah infeksi kandung
Prosedur invasif kencing
Malnutrisi - Tingkatkan
intake nutrisi
- Berikan terapi
anti biotik bila
perlu Infaction
Protection
(proteksi
terhadap
infeksi)
- Monitor
terhadap tanda
dan gejala
infeksi sistemik
dan lokal
- Monitor hitung
granulosit, WBC
- Monitor
kerentanan
tehadap infeksi
- Batasi
pengunjung
- Sering
pengunjung
terhadap
penyakit
menular
- Pertahankan
teknik aspesis
pada pasien
yang beresiko
- Pertahankan
teknik isolasi k/p
- Berikan
perawatan kulit
pada area
epidema
- Inspeksi kulit
dan membran
mukosa
terhadap
kemerahan,
panas, drainase
- Inspeksi kondisi
luka / insisi
bedah
- Dorong
masukkan
nutrisi yang
cukup
- Dorong
masukkan
cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan
pasien untuk
minum
antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien
dan keluarga
tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara
menghindari
infeksi
- Laporkan
kecurigaan
infeksi
- Laporkan kultur
positif
RESIKO JATUH NOC Fall Prevention
Definisi : Peningkatan Trauma Risk - Mengidentifikasi
kerentanan untuk jatuh yang For defisit kognitif
dapat menyebabkan bahaya Injury risk for atau fisik pasien
fisik Kriteria hasil : yang dapat
Faktor resiko Keseimbanga meningkatkan
Dewasa n: potensi jatuh
- Usia 65 tahun atu kemampuan dalam
lebih untuk lingtkungan
- Riwayat jatuh mempertaha tertentu
- Tinggal sendiri nkan - Mengidentfikasi
- Prosthesis perilaku dan
ekuilibrium
eksremitas bawah Gerakan faktor yang
- Penggunaan alat
terkoordinasi mempengaruhi
bantu (mis.,walker,
: kemampuan risiko jatuh
tongkat) - Mengidentifikasi
- Penggunaan kursi otot untuk
bekerja sama karakteristik
roda
secara lingkungan yang
Anak
volunter dapat
- Usia dua tahun atau
untuk meningkatkan
kurang
- Tempat tidur yang melakukan potensin untuk
terletak di dekat gerakan yang jatuh (misalnya,
jendela bertujuan lantai yang licin
- Kuranganya Perilaku dan tangga
penahanan/pengeka pencegahan terbuka)
ng kereta dorong jatuh : - Sarankan
- Kurangnya/longgarn tindakan perubahan
ya pagar pada individu atau dalam gaya
tangga pemberi berjalan kepada
- Kurangnya asuhan untuk pasien
penghalang atau meminimalka - Mendorong
tali pada jendela n faktor pasien untuk
- Kurang pengawasan resiko yang menggunakan
orang tua dapat tongkat atau
- Jenis kelamin laki- alat pembantu
memicu jatuh
laki yang berusia berjalan
dilingkungan
<1 tahun - Kunci roda dari
individu
- Bayi yang tidak di kursi roda,
Kajadian
awasi saat berada tempat tidur,
jatuh : tidak
di permukaan yang atau brankar
ada kejadian
tinggi (mis.,tempat selama transfer
jatuh
tidut/meja) Pengetahuan pasien
Kognitif - Tempat artikel
: pemahaman
- Penurunan nstatus mudah
pencegahan
mental dijangkau dari
jatuh
Lingkungan pasien
- Lingkungan yang Pengetahuan
- Ajarkan pasien
tidak terorganisasi : keselamatan
bagaiman jatuh
- Ruang yang memliki anak fisik,
untuk
pencahayaan yang Pengetahuan
meminimalkan
redup : keamanan
cedera
- Tidak ada meteri pribadi
- Memantau
yang anti slip Pelanggaran
kemampuan
dikamar mandi perlindungan
untuk
- Tidak ada meteri tingkat
mentransfer dari
yang antislip kebingungan
tempat tidur ke
ditempat mandi akut
Tingkat kursi dan
pancuran
- Pengekangan Agitasi demikian pula
- Karpet yang tidak Komunitas sebaliknya
rata/terlipat - Gunakan teknik
pengendalian
- Ruang yang tidak yang tepat
risiko :
dikenal untuk
Kekerasan
- Kondisi cuaca Komunitas mentransfer
(mis.,lantai tingkat pasien ke dan
basah,es) kekerasan dari kursi roda,
Medikasi Gerakan tampat tidur,
- Penggunaan alcohol toilet, dan
terkoordinasi
- Inhibitor enzyme sebagainya
Kecendrunga
pengubah - Menyediakan
n risiko
angiotensin toilet ditinggikan
pelarian
- Agen ansietas untuk
- Agen anti hipertensi untuk kawin
Kejadian memudahkan
- Deuretik
terjun transfer
- Hipnotik
Mengasuh - Menyediakan
- Narkotik/opiate
- Obat penenang keselamatan kursi dari
- Antidepresan fisik remaja ketinggian yang
trisiklik Mengasuh: tepat, dengan
Fisiologis bayi / balita sandaran dan
- Sakit akut keselamatan sandaran
- Anemia fisik tangan untuk
- Arthritis Mengasuh: memudahkan
- Penurunan kekuatan
bayi / balita transfer
ekstremitas bawah
keselamatan - Menyediakan
- Diare
- Kesulitan gaya fisik tempat tidur
berjalan Perilaku kasur dengan
- Vertigo saat keselamatan tepi yang erat
mengekstensikan pribadi untuk
leher Keparahan memudahkan
- Masalah kaki cedera fisik transfer
- Kesulitan Pengendalian - Gunakan rel sisi
mendengar risiko panjang yang
- Gangguan Pengendalian sesuai dan
keseimbangan risiko: tinggi untuk
- Gangguan mobilitas penggun aan mencegah jatuh
fisik alkohol, dari ntempat
- Inkontinensia natkoba tidur, sesuai
- Neoplasma Pengendalian kebutuhan
(mis.,letih/mobilitas risiko: - Memberikan
terbatas) pencahayaan pasien
- Neuropati
sinar tergantung
- Hipotensi
matahari dengan sarana
ortostatisk
Deteksi risiko bantuan
- Kondisi
Lingkungan pemanggialn
postoperative
- Perubahan gula rumah aman (misalnya, bel
Aman atau cahaya
darah postprandial
- Deficit proprioseptif berkeliaran panggilan)
- Ngantuk Zat penarikan ketika pengasuh
- Berkemih yang keparahan tidak hadir
mendesak Integritas - Membantu ke
- Penyakit vaskuler jaringan: kulit toilet seringkali,
- Kesulitan melihat & membran interval
mukosa dijadwalkan
Perilaku menandai
kepatuhan ambang pintu
visi dan tepi
langkah,sesuai
kebutuhan
- Hapus dataran
rendah
perabotan
(misalnya,
tumpuan dan
tabel) yang
menimbulkan
bahaya
tersandung
- Hindari
kekacauan pada
permukaan
klantai
- Memberikan
pencahayaan
yang memadai
untuk
meningkatkan
visibilitas
- Menyediakan
lampu malam di
sampimping
tempat tidur
- Menyediakan
pegangan
tangan terlihat
dan memegang
tiang
- Menyediakan
lajur anti
tergelincir,
permukaan
lantai
nontrip/tidak
tersandung
- Menyediakan
permukaan
nonslip/anti
tergelincir di bak
mandi ataua
pancuran
- Menyediakan
kokoh, tinja
curam nonslip/
anti tergelincir
untuk
memfasilitasi
jangkauan
mudah
- Pastikan pasien
yang memakai
sepatu yang
pas, kencangkan
aman, dan
memiliki sol
tidak mudah
tergelincir
- Anjurkan pasien
untuk memakai
kacamata sesuai
ketika keluar
dari ntempat
tidur
- Mendidik
anggota
keluarga
tentang faktor
risiko yang
berkontribusi
terhadap jatuh
dan bagaimana
mereka dapat
menurunkan
risiko tersebut
- Sarankan
adaptasi rumah
untuk
meningkatkan
keselamatan
- Instruksikan
keluarga pada
pegangan tangn
untuk kamr
mandi tangga,
dan trotoar
- Sarankan alas
kaki yang aman
- Mengembangka
n cara untuk
pasien
berpartisipasi
keselamatan
dalam kegiatan
rekreasi
- Lembaga
program latihan
rutin fisik yang
meliputi berjalan
- Tanda-tanda
posting untuk
meningkatkan
staf bahwa
pasien yang
beresiko tinggi
untuk jatuh
- Berkolaborasi
dengan anggota
tim kesehatan
lain untuk
meminimalkan
efek asamping
dari obat yang
berkontribusi
terhadap jatuh
(misalnya,
hipotensi
ortostatik dan
kiprah goyah)
- Memberikan
pengawasan
yang ketat dan /
atau perangkat
menahan
(misalnya,bayi
kursi dengan
sabuk
pengaman)
ketika
menempatkan
bayi / anak-anak
muda pada
permukaan
ditinggikan
(misalnya,meja
dan kursi tinggi)
Resiko mata kering NOC NIC
Definisi : Beresiko terhadap Sensori Eyes Care
ketidak nyamanan mata atau Function : - Monitor tanda-
kerusakan kornea dan Vision tanda
konjung tiva karena Kriteria hasil kemerahan,
penurunan kuantitas atau Ketajaman cairan, atau
kualitas air mata untuk pusat ulserasi
melembabkan mata pengelihatan - Instruksikan
Factor resiko kanan dan pasien tidak
Penuaan kiri menggosok
Penyakit autoimun Ketajaman mata
(mis.,arthritis menglihat - Monitor reflek
rheumatoid, gout, sekeliling kornea
- Ganti kontak
osteoporosis, dll) mata kanan
lensa jika perlu
Lensa kontak dan kiri
- Gunakan
Faktor lingkungan Dapat pelindung mayta
(mis.,penyejuk udara, menagkap (kaca mata) jika
angin berlebihan, penglihatan diperlukan
pemanjanan sinar terpusat - Lakukan
matahari, polusi udara, kanan dan perawatan mata
kelembaban rendah) kiri jika perlu
Terapi ventilasi Menangkap - Lakukan
mekanis penglihatan alternative
Lesi neuologis dengan perifer kanan perbsikan mata
kehilangan reflek dan kiri untuk diplopia
Respon - Gunakan tetes
sensoro atau motorik
stimulus mata untuk
(lagoftalmos, kurang
penglihatan melembabkan
reflek kedip spontan
- Gunakan salep
karena penurunan adekuat
Tidak ada mata untuk
kesadaran dan
penglihatan melembabkan
gangguan medis lain)
ganda Medication
Kerusakan permukaan
Tidak ada Administration: Eyes
ocular
penglihatan - Ikuti
Tempat hidup
kabur administrasi
Efek samping terkait
Tidak ada lima benar
pengobatan
sakit kepala dalam
(mis.,agens
Ketegangan pemberian obat
farmaseutikal seperti - Catat riwayat
inhibitor enzim mata
berkurang pengobatan
pengubah angiotensin, pasien dan
Tidak ada
deuretik, agens blok riwayat alergi
pusing
neuromuscular) - Kaji
Mata lembab
Defisiensi vitamin A pengetahuan
Tidak
terdapat pasien tentang
benda asing pengobatan dan
dimata pengetahuan
pasien tentang
metode
pengobatan
- Instruksikan
pasien
membuka mata
untuk
mempermudah
memasukan
obat
- Monitor efek
lokal sistemik
yang
berlawanan dari
pengobatan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
o
61 Resiko kekurangan NOC NIC
. cairan Fluid balance Fluid management
Definisi: Berisiko Hydration - timbang popok
mengalami dehidrasi Nutritional status : food atau/pembalut jika
vascular, selular, atau and fluid intake diperlukan
intraselular. Kriteria hasil: - pertahankan
Faktor resiko Mempertahankan urine catatan intake dan
Kehilangan volume output sesuai dengan usia output yang akurat
cairanaktif dan BB, BJ urine normal, - monitor status
Kurang HT rendah dehidrasi
pengetahuan Tekanan darah, nadi, suhu (kelembaban
Penyimpangan yang tubuh dalam batas normal membaran mukosa,
mempengaruhi Tidak ada tanda tanda nadi adekuat,
absorbs cairan dehidrasi, elastisitas tekanan darah
ortostatik), jika
Penyimpangan yang turgor kulit baik,
membrane mukosa diperlukan
mempengaruhi
lembab, tidak ada rasa - monitor vital sign
akses cairan
haus yang berlebihan - monitor masakan
Penyimpangan yang
makanan/cairan
mempengaruhi dan hitung intake
asupan cairan kalori harian
Kehilangan - kolaborasikan
berlebihan melalui cairan IV
rute normal - monitor status
(misalnya, diare) nutrisi
Usia lanjut - berikan cairan IV
Berat badan pada suhu ruangan
ekstrem - dorong masukan
Factor yang oral
mempengaruhi - berikan
kebutuhan cairan penggantian
(mis, status nesogastrik sesuai
hipermetabolik) output
Kegagalan fungsi - dorong keluarga
regulator untuk membantu
Kehilangan cairan pasien makan
melalui rute - tawarkan snack (jus
abnormal (mis, buah, buah segar)
slang menetap) - kolaborasi dengan
Agens fermasutikal dokter
- atur kemungkinan
(mis, diuretic)
transfuse
- persiapkan untuk
transfuse
Hypovolemia
Management
- monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
- pelihara IV line
- monitor tingkat hb
dan hematokrit
- monitor tanda vital
- monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
- monitor berat
badan
- dorong pasien
untuk menambah
intake oral
- pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
- monitor adanya
tanda grjala ginjal
62 Resiko keterlambatan NOC NIC
. perkembangan Growth and development Pendidikan orang tua :
Definisi: Berisiko delayed masa bayi
mengalami keterlambatan Family coping - Ajarkan kepada
25% atau lebih pada satu Breastfeeding ineffective orang tua tentang
atau lebih area social atau Nutritional status : penanda
perilaku regulasi diri, atau nutrient intake perkembangan
pada keterampilan Parenting performance normal
kognitif, bahasa, motoric Kriteria hasil: - Demonstrasikan
kasar atau halus Recovery adanya aktivitas yang
Factor resiko: kekerasan menunjang
Prenatal Recovery : kekerasan perkembangan
Kemiskinan emosional
- Tekankan
Gangguan endokrin pentingnya
Recovery neglect
Gangguan genetic perawatn prenatal
Performance orangtua :
sejak dini
Buta huruf pola asuh prenatal - Ajarkan ibu
Nutrisi tidak adekuat Pengetahuan orang tua mengenal
Asuhan prenatal terhadap perkembangan pentingnya
tidak adekuat anak meningkat berhenti
Infeksi Berat badan=index masa mengkonsumsi
Kurang perawatan tubuh alcohol, merokok,
prenatal Perkembangan anak 1 dan obat-obatan
Perawatan prenatal bulam : penanda selama kehamilan
yang telat perkembangan fisik, - Ajarkan cara-cara
Usia ibu <15 tahun kognitif, dan psikososial memberikan
usia 2 bulan rangsangan yang
Usia ibu>35 tahun
Perkembangan anak 4 berarti untuk ibu
Substance abuse
bulan : penanda dan bayi
Kehamilan yang perkembangan fisik, dan - Ajarkan prilaku
tidak direncanakan psikososial usia 4 bulan yang sesuai
Kehamilan yang Penuaan fisik : perubahan dengan usia anak
tidak diinginkan normal yang biasanya - Ajarkan tentang
Individual sering terjadi seiring mainan dan benda-
Anak yang diadopsi penaan usia benda yang sesuai
Gangguan prilaku Kematangan fisik pria dan dengan anak
Kerusakan otak wanita : perubahan fisik - Berikan model
(mis, perdarahan normal pada wanita yang peran intervensi
pada periode terjadi dengan transisi perawatan
postnatal, bayi yang dari masa kanak-kanak ke perkembangan
diayun, dewasa untuk bayi
penganiayaan, Fungsi gastrointestinal - Diskusikan hal-hal
kecelakaan) anak adekuat terkait kerjasama
Penyakit kronis Makanan dan asupan orangtua dan anak
Gangguan cairan bergizi
kongenital Kondisi gizi adekuat
Kegagalan untuk
tumbbuh
Anak asuh
Sering mengalami
otitis media
Gangguan genetic
Gangguan
pendengaran
Nutrisi yang tidak
adekuat
Keracunan timbale
Bencana alam
Penampisan obat
tergolong positif
Prematurasi
Kejang
Penyalahgunaan
obat
Bergantung pada
teknologi
Efek samping terkait
pengobatan (mis,
kemoterapi, terapi
radiasi, agen
fermaseutikal)
Gangguan
penglihatan
63 Resiko ketidak NOC NIC
. berdayaan Self esteem situational Self-eficacy
Definisi: Beresiko low enhancement
terhadap pengalaman Body image, disturbed - Bantu pasien untuk
hidupkurang kendali Knowledge, readiness for mengidentifikasi
terhadap situasi, termasuk enhanced factor-faktor yang
suatu persepsi bahwa Coping, ineffective dapat menimbulkan
tindakan seseorang tidak Death anxiety ketidak berdayaan
secara bermakna Life style, sedentary - Diskusikan dengan
mempengaruhi hasil Kriteria hasil : pasien tentang
Batasan karakteristik: Kepercayaan kesehatan : pilihan yang
Ansietas persepsi kemampuan
realistis dalam
Pemberi asuhan perawatan
Kepercayaan kesehatan :
- Libatkan pasien
Harga diri rendah persepsi kendali dalam pengambilan
kronik Menunjukan penilaian keputusan tentang
Kurang pribadi tentang harga diri perawatan
pengetahuan Mengungkapkan - Jelaskan alas an
Kekurangan secara penerimaan diri setiap perubahan
ekonomi Komunikasi terbuka perencaanaan
Mengutamakan optimism perawatan
Penyakit
tentang masa depan terhadap pasien
Pola koping tidak
Menggunakan strategi - Dukungan
efektif pengambilan
Kurang dukungan koping efektif
Body image positif keputusan
social - Kaji kemampuan
Nyeri Mampu mengidentifikasi
untuk pengambilan
kekuatan personal
Penyakit yang keputusan
Mendiskripsikan secara
melemahkan secara - Beri penjelasan
factual perubahan fungsi
progresif kepada pasien
tubuh
Harga diri rendah tentang proses
Mampu beradaptasi
situasional penyakit
dengan ketidakmampuan Self Esteem
Marginalisasi social
fisik Enhancement
Kondisi terstigma Melaporkan dukungan
Perjalanan penyakit - Tunjukan rasa
yang adekuat dari orang percaya diri
yang tidak dapat terdekat, teman-teman terhadap
diprediksi dan tetangga kemampuan pasien
Melaporkan waktu, untuk mengatasi
keuangan pribadi, dan situasi
asuransi kesehatan yang - Dorong pasien
memadai mengidentifikasi
Melaporkan ketersediaan kekuatan dirinya
alat, bahan pelayanan, - Ajarkan
dan alat transportasi keterampilan
Melaporkan mengetahui prilaku yang positif
prosedur treatment melalui bermain
kesehatan peran, model
Mampu mengontrol peran, diskusi
kecemasan - Dukung
Kesehatan spiritual peningkatan
tanggung jawab
diri, jika diperlukan
- Buat statement
positif terhadap
pasien
- Monitor frekuensi
komunikasi verbal
pasien yang
negative
- Dukung pasien
untuk menerima
tangtangan baru
- Kaji alas an-alasan
untuk mengkritik
atau menyalahkan
diri sendiri
- Kolaborasi dengan
sumber-sumber lain
(petugas dinas
social, perawat
spesialis klinis, dan
layanan
keagamaan)

Resiko NOC NIC


ketidakseimbangan Fluid balance Fluid management
elektrolit Hydration Timbang
Definisi : beresiko Nutritional status : popok/prmbalut jika
mengalami perubahan food and fluid intake diperlukan
kadar elektolit serum yang Kriteria hasil : Pertahankan
dapat mengganggu Mempertahankan catatan intake dan
kesehatan urine output sesuai output uang akurat
Faktor resiko dengan usia dan BB, Monitor status
Defisiensi volume BJ urine normal, HT dehidrasi
cairan normal (kelembaban
Diare Tekanan darah, nadi, membran mukosa,
Disfungsi endokrin suhu tubuh dalam nadi adekuat,
Kelebihan volume batas normal tekanan darah
cairan Tidak ada tanda- ortostatik), jika
Gangguan tanda dehidrasi, diperlukan
mekanisme regulasi elastisitas turgor Monitor vital sign
(mis, diabetes, kulit baik, membrane Monitor masukan
isipidus, sindrom mukosa lembab, makanan/cairan
ketidaktepatan tidak ada rasa haus dan hitung intake
sekresi hormone yang berlebihan kalori harian
antidiuretic) Kolaborisakn
Disfungsi ginjal pemberian cairan
Efek samping obat IV
(mis, medikasi, Monitor status
drain) nutrisi
Berikan cairan IV
pada suhu ruangan
Dorong masukan
oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebihan muncul
memburuk
Atur kemungkinan
transfusi
Persiapan untuk
trnsfusi
Hypovolemia
management
Monitor status
cairan termasuk
intake dan output
cairan
Pelihara IV line
Monitor tingkat Hb
dan hematocrit
Monitor tanda vital
Monitor respon
pasien terhadap
penambahan cairan
Monitor berat
badan
Dorong pasien
untuk menambah
intake oral
Pemberian cairan
IV monitor adanya
tanda dan gejala
kelebihan volume
cairan
Monitor adanya
tanda gagal ginjal

Resiko ketidak seimbangan NOC NIC


suhu tubuh Termoregulasi Neuborn care
Definisi: beresiko Termoregulasi: Pengaturan suhu:
mengalami kegagalan neuborn mencapai atau
mempertahankan suhu Kriteria hasil mempertahankan
tubuh dalam kisaran Suhu kulit normal suhu tubuh dalam
normal Suhu badan 360- range normal
Factor resiko 370C Pantau suhu bayi
Perubahan laju TTV dalam batas baru lahir sampai
metabolism normal stabil
Dehidrasi Hidrasi adekuat Pantau tekanan
Pemajanan suhu Tidak hanya mengigil darah, nadi, dan
lingkungan yang Gula darah DBN pernapasan dengan
Keseimbangan asam
ekstrim basa DBN tepat
Usia ekstrim Bilirubin DBN Pantau warna-
Berat badan ekstrim warna dan suhu
Penyakit yang kulit
mempengaruhi Pantau dan
regulasi suhu laporkan tanda dan
Tidak beraktivitas gejala hipotermi
Pakaian yang tidak dan hipertenmi
sesuai untuk suhu Tingkatkan
lingkungan keadekuatan
Obat yang masukkan cairan
menyebabkan dan nutrisi
fasokontriksi Tempatkan bayi
Obat yang baru lahir pada
menyebabkan ruangan isolasi
vasodilatasi atau bawah
Sedasi pemanas
Trauma yang Pertahankan panas
mempengaruhi tubuh bayi
pengaturan suhu Gunakan matras
Aktivitas yang panas dan selimut
berlebihan hangat yang
disesuaikan dengan
kebutuhan
Berikan
pengobatan
dengan tepat untuk
mencegah atau
control mengigil
Gunakan matras
sejuk dan mandi
dengan air hangat
untuk
menyesuaikan
dengan suhu tubuh
dengan tepat
Temperature regulation
(pengaturan suhu)
Monitor suhu
minimal 2 jam
Rencanakan
monitoring suhu
secara continu
Monitor TD, nadi
dan RR
Monitor warna dan
suhu kulit
Monitor tanda-
tanda hipertermi
dan hipotermi
Tingkatkan intek
cairan dan nutrisi
Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
Ajarkan pada
pasien cara
mencegah
keletihan akibat
panas
Diskusikan tentang
pentingnya
pengaturan suhu
dan kemungkinan
efek negative dari
kedinginan
Beritahu tentang
indikasi keletihan
dan penanganan
emergency yang
diperlukan
Berikan anti piretik
jika perlu
temperature regulation:
intra operative
Mempertahankan
suhu tubuh intera
operative yang
diperlukan

Resiko ketidakstabilan NOC NIC
kadar glukosa darah Bllod glucose risk for Hyperglikemia
Definisi: resiko terhadap unstable manajemen
variasi kadar glukosa atau Diabetes self Memantau kadar
gula darah dari rentang manajemen glukosa darah,
normal Kriteria hasil seperti yang
Factor resiko Penerimaan: kondisi ditunjukkan
Kurang kesehatan Pantau tanda-tanda
pengetahuan Kepatuhan perilaku: dan gejala
tentang manajemen diet sehat hyperglikemia:
diabetes (misanya Dapat mengontrol Polyuria, polydipsia,
rencana tindakan) kadar glukosa darah polyvagia, lemah,
Tingkat Dapat mengontrol kelesuan, malaise,
perkembangan stress mengaburkan visi
Asupan diet Dapat atau sakit kepala
Pemantauan glukosa memanajemen dan Memantau keton
darah tidak tepat mencegah penyakit urin, seperti yang
Kurang penerimaan semakin parah ditunjukkan
terhadap diagnosis Tingkat pemahaman Memantau abg,
Kurang kepatuhan untuk dan elektrolit dan
pada rencana pencegahan tingkat
manajemen diabetic komplikasi betahydroxybutyrat
(misalnya mematuhi Dapat meningkatkan e sebagai tersedia
rencana tindakan) istirahat Memantau tekana
Kurang manajemen Mengontrol perilaku darah denyut nadi
diabetes (misalnya berat badan ortostatik, seperti
rencana tindakan) Pemahaman yang ditunjukkan
Manajemen manajemen diabetes Mengelola insulin,
medikasi Status nutrisi seperti yang
Status kesehatan adekuat ditentukan
mental Olahraga teratur Mendiring asupan
Tingkat aktivitas cairan oral
fisik Menjaga akses IV
Status kesehatan Memberikan cairan
fisik IV sesuai
Kehamilan kebutuhan
Periode Mengelola kalium
pertumbuhan cepat seperti yang
Stress ditentukan
Penambahan berat Konsultasikan
badan dengan dokter jika
Penurunan berat tanda dan gejala
badan hyperglikemia
menetap ata
memburuk
Membantu
ambulasi jika
hipotensi ortostatik
hadir
Menyediakan
kebersihan mulut
jika perlu
Mengidentifikasi
kemungkinan
penyebab
hyperglikemia
Mengantisipasi
situasi dimana
kebutuhan insulin
akan meningkat
(mislnya penyakit
kambuhan)
Batasi latihan
ketika kadar
glukosa darah
adalah >250 mg/dl,
terutama jika keton
urin yang hadir
Menginstrusikan
orang lain pasien
dan signifikan
terhadapa
pencegahan,
pengenalan
manajemen dan
hyperglikemia
Mendorong
pemantauan diri
kadar glukosa
darah
Membantu pasien
untuk menfsirkan
kadar glukosa
darah
Tinjau catatan
glukosa darah
dengan pasien atau
keluarga
Instruksikan tes
urin keton, yang
sesuai
Anjurkan pasien
untuk melaporkan
tingkat urin keton
sedang atau tinggi
untuk kesehatan
professional
Menginstruksikn
orang lain pasien
dan signifikan
terhadap
manajemen
diabetes selama
sakit, termasuk
penggunaan insulin
atau agen oral atau
mulut, asupan
cairan
pemantauan,
pengganti
karbonhidrat, dan
kapan harus
mencari bantuan
kesehatan, sesuai
Memberikan
bantuan dalam
menyesuaikan
rejimen untuk
mencegah dan
mengobati
hyperglikemia
(misalnya
peningkatan insulin
atau agen oral),
seperti ditunjukkan
Memfasilitasi
kepatuhan
terhadap diet dan
latihan
Uji kadar glukosa
darah anggota
keluarga

N Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi


o Keperawatan Hasil
7 Resiko penurunan NOC NIC
0 perfusi jaringan Cardiac Cardiac Care
jantung Pump - Evaluasi adanya
Definisi : Resiko effectivenne nyeri dada
penurunan sirkulasi s (intensitas,lokasi
jantung (koroner) Circulation ,durasi)
Batasan Karateristik : Status - Catat adanya
Pil kontrasepsi Vital Sign disritmia jantung
Pembedahan Status - Catat adanya
jantung Kriteria hasil tanda dan gejala
Tamponade Tekanan penurunan
jantung systole dan cardiac putput
- Monitor status
Spasme arteri diastole
dalam kardiovaskuler
koroner
- Monitor status
Kurang rentang pernafasan yang
pengetahuan yang menandakan
tentang faktor diharapkan gagal jantung
risiko yang CVP dalam - Monitor
dapat di ubah batas normal abdomen
(mis., merokok, Nadi perifer sebagai indicator
gaya hidup kuat dan penurunan
monoton, simetris perfusi
Tidak ada - Monitor balance
obesitas)
Diabetes udem perifer cairan
dan asites - Monitor adanya
melitus
Denyut perubahan
Peningkatan
jantung, tekanan darah
protein C-reaktif
AGD, ejeksi - Monitor respon
Riwayat
fraksi dalam pasien terhadap
penyakit arteri
batas normal efek pengobatan
koroner pada
Bunyi antiaritmia
keluarga - Atur periode
Hiperlipidemia jantung
abnormal latihan dan
Hipertensi
tidak ada istirahat untuk
Hipovolemia
Nyeri dada menghindari
Hipoksemia
tidak ada kelelahan
Hipoksia - Monitor toleransi
Kelelahan
Penyalah
yang ekstrim aktivitas pasien
gunaan zat - Monitor adanya
tidak ada
dyspneu,
fatigue, tekipneu
dan ortopneu
- Anjurkan untuk
menurunkan
stres
Fluid Management
- Timbang
popok/pembalut
jika diperlukan
- Petahankan
cacatan intake
dan output yang
akurat
- Pasang urin
kateter jika
diperlukan
- Monitor status
hidrasi
(kelembaban
membran
mukosa, nadi
adekuat,
tekanan darah
ortostatik), jika
diperlukan
- Monitor hasil Lab
yang sesuai
dengan retensi
cairan (BUN,
Hmt, osmolalitas
urin)
- Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
- Monitor vital sign
sesuai indikasi
penyakit
- Monitor indikasi
retensi /
kelebihan cairan
(cracles, CVP,
edema, distensi
vena leher,
asites)
- Monitor berat
pasien sebelum
dan setelah
dialisis
- Kaji lokasi dan
luas edema
- Monitor masukan
makanan / cairan
dan hitung
intake kalori
harian
- Kolaborasi
dengan dokter
untuk pemberian
terapi cairan
sesuai program
- Monitor status
nutrisi, Berikan
cairan
- Kolaborasi
pemberian
diuretik sesuai
program
- Berikan cairan IV
pada suhu
ruangan
- Dorong masukan
oral
- Berikan
penggantian
nesogatrik
sesuai output
- Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
- Tawarkan snack
(jus buah, buah
segar)
- Batasi masukan
cairan pada
keadaan
hiponatrermi
dilusi dengan
serum Na < 130
mEq/l
- Monitor respon
pasien terhadap
terapi elektrolit
- Kolaborasi
dokter jika tanda
cairan berlebih
muncul
memburuk
- Atur
kemungkinan
transfusi
- Persiapan untuk
transfusi
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
- Tentukan
kemungkinan
faktor resiko dari
ketidak
seimbangan
cairan
(Hipertermia,
terapi diuretik,
kelainan renal,
gagal jantung,
diaporesis,
disfungsi hati)
- Monitor berat
badan
- Monitor serum
dan elektrolit
urine
- Monitor serum
dan osmilalitas
urine
- Monitor BP<HR,
dan RR
- Monitor tekanan
darah orthostatik
dan perubahan
irama jantung
- Monitor
parameter
hemodinamik
infasif
- Catat secara
akurat intake
dan output
- Monitor
membran
mukosa dan
turgor kulit, serta
rasa haus
- Catat monitor
warna, jumlah
dan
- Monitor adanya
distensi leher,
rinchi, eodem
perifer dan
penambahan BB
- Monitor tanda
dan gejala dari
odema
- Beri cairan
sesuai keperluan
- Kolaborasi
pemberian obat
yang dapat
meningkatkan
output urin
- Lakukan
hemodialisis bila
perlu dan catat
respons pasien
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
- Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat
pasien
berbaring,
duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD
pada kedua
lengan dan
bandingkan
- Monitor TD, nadi,
RR, sebelum,
selama, dan
setelah aktivitas
- Monitor kualitas
dari nadi
- Monitor adanya
pulsus
paradoksus
- Monitor adanya
pulsus alterans
- Monitor jumlah
dan irama
jantung
- Monitor bunyi
jantung
- Monitor
frekuensi dan
irama
pernapasan
- Monitor suara
paru
- Monitor pola
pernapasan
abnormal
- Monitor suhu,
warna dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis
perifer
- Monitor adanya
cushing triad
(tekanan nadi
yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
- Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital
sign
7 Resiko perdarahan NOC NIC
1 Definisi : Beresiko Blood lose Bleeding precautions
mengalami penurunan severity - Monitor ketat
volume darah yang Blood tanda tanda
dapat mengganggu koagulation perdarahan
kesehatan Kriteria hasil : - Catat nilai Hb
Factor resiko Tidak ada dan Ht sebelum
Aneurisme hematuria dan sesudah
Sirkumsisi dan terjadinya
Defisiensi hematemesi perdarahan
pengetahuan s - Monitor nilai lab
Koagulopati Kehilangan yang meliputi
intravaskuler darah yang PT,PTT,trombosit
terlihat - Monitor TTV
diseminata
Riwayat jatuh Tekana ortostatik
- Pertahankan bad
Gangguan darah dalam
rest selama
gastrointestinal batas normal
perdarahan aktif
sistol dan
- Kolaborasi dalam
diastol
pemberian
Tidak ada
produk darah
perdarahan
- Indungi pasien
peragina
dari trauma yang
Tidak ada
dapat
distensi
menyebabkan
abdominal
perdarahan
Hemoglobin
- Hindari
dan
mengukur suhu
hematrokrit
lewat rectal
dalam batas - Hindari
normaltrend pemberian
tekanan aspirin dan
darah dan anticoagulant
parameter - Anjurkan pasien
dan untuk
parameter meningkatkan
intake cairan
yang ade kuat
dan pelembut
feses bleding
reuction
- Identifikasi
penyebab
perdarahan
- Monitorstatus
cairan yang
meliputi intake
dan autput
- Monitor penentu
pengiriman
oksigen ke
jaringan
(PaO2,SaO2,dan
level Hb dan
cardiac output)
- Pertahankan
patensi IV line
bleeding
reduction :
wound/luka
- Lakukan manual
pressure
(tekanan pada
area perdarahan
- Gunakan ice
pack pada area
perdarahan
- Lakuan pressure
dresing (perban
yang
menekan)pada
area luka
- Tinggikan
ekstremitas yang
perdarahan
- Monitor ukuran
dan karekteristik
hematoma
- Monitor nadi
distal dari area
yang luka atau
perdararahan
- Instruksikan
pasien untuk
menekan area
luka pada saat
bersin atau
batuk
- Instruksikan
pasien untuk
membatasi
aktifitas
Bleding reduction :
gastrointestinal
- Observasi
adanyadrah
dalam srkresi
cairan tubuh :
emesis, feses,
urine, residu
lambung, dan
drainase luks
- Monitor
complete blood
count dan
leokosit
- Kolaborasi dalam
pemberian terapi
lactulose atau
vasopresin
- Lakukan
pemasangn NGT
untuk memonitor
sekresi dan
perdarahan
lambung
- Lakukan bilas
lambung dengan
NaCl
- Dokumentasikan
warna jumlah
dan karekteristik
feses
- Hindari
phlambung yang
Ekstrem dengan
kolaborasi
pemberian
antacids atau
hustamin blocing
agent
- Kurangi faktor
stres
- Hindari
pegunaan
antioagulant
- Monitor status
nutrisi pasien
- Berikan cairan
intra vena
- Hindari
penggunaan
aspirin dan
ibuprofen
7 Resiko perilaku NOC NIC
2 kekersan pada diri Self Behavior menegment
sendiri multasion self harm
Definisi : perilaku Impils self - Dorong pasien
kekerasan adalah suatu control untuk
keadaan dimana Kriteria hasil : mengungkapkan
seseorang melakukan Dapat secara verbl
tindakan yng dapat menahan konsekuensi dan
membahayakan secara diri perubahan fisik
fisik baik terhadap diri mencedrai dan emosi yang
sendiri, orang lain diri sendiri mempenaruhi
maupun lingkungan Intervensi konsep diri
Batasan karakteristik awal untuk - Pertahankan
Memperhatikan mencegah lingkungan
permusuhan respon dalam tingkat
Memberikan agresif stimulus yang
ancaman diperintahka rendah
dengan rencana n halusinasi - Ciptakan
melukai Pasien dapat lingkungan
Menyentuh mengartikan psikososial
sentuhan - Kembangkan
orang lain
sbg orientasi
dengan cara
ancaman kenyataan
menakutkan
Perawat - Singkirkan
Mempunyai
harus jujur semua benda
rencana untuk
pada pasien berbahaya
melukai - Lindungi klien
sehingga
dan keluarga
pasien
dari bahaya
menyadari
halusinasi
suara itu
- Tingkatkan peran
tidak ada
serta keluarga
Keterlibatan
pada tiap tahap
pasien
perawata dan
dalam
jelaskan perinsip
kegiatan
perinsip tindakan
interpersona
pada halusinasi
l, akan - Salurkan perilaku
menolong perilaku merusak
klien kmbali
dalam pad kegiatan
realitas fisik
- Lakukan fiksasi
bila diperlukan
- Berikan obat
obatan
antipsikotiksesua
i dengan yang
dapat
menurunkan
kecemasan dan
menstabilkan
mood dan
menurunkan
stimlasi
kekerasan
terhadap diri
sendiri
Impulse contro training
- Ajarkan pasien
penggunaan
tindakan
menenangkan
diri
N Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi
O hasil
73 Resiko perilaku NOC NIC
kekerasan terhadap Abuse Protektion Behapior
orang lain. Impulse self control Management
Definisi:Beresiko melakukan Kriteria hasil: -Tahan\ mengontrol
perilaku,yakni individu Dapat pasien\bertanggung
menunjukkan bahwa ia mengidentifik-asi jawab
dapat membahayakan orang factor yang atasnya,perilakunya
lain secara menyebabkan -komunikasi tentang
fisik,emosional,dan\atau perilaku kekerasan harapan bahwa
seksual Dapat pasien akan
Factor risiko mengidentifikasi mempertahankan
cara alternative kondisinya
Ketersediaan senjata untuk mengatasi -konsultasikan
masalah dengan keluarga
Dapat
Bahasa tubuh(mis., untuk data dasar
mengidentifikasi kokniktif pasien
sikap tubuh
system pendukung -tetapkan batas
kaku\rigid,mengepalk
dikomunikasi dengan pasien
an jari dan rahang
Tidak menganiaya
terkunci,hiperaktipitas -menahan diri dari
orang lain secara
,denyut jantung berdebat atau tawar
fisik,emosi atau
cepat,nafas terengah- menawar dengan
seksual
engah,cara berdiri pasien
Dapat menahan
mengancam) -menetapkan
diri dari
Kerusakan rutinitas
menghancurkan
kognitif(mis.,ganggua -menetapkan
barang barang
n deficid pergesesran ke-
milik orang lain
perhatian,penurunan konsistensi dalam
Dafat
fungsi intelektual) lingkungan dan
mengidentifikasika
Kejam pada hewan rutinitas perawat
pa marah,perustasi
Menyalakan api -melakukan
atau merasa
Riwayat pengulangan secara
agresif
penganiayaan pada konsisten dapat dari
masa kanak-kanak rutinitas kesehatan
Riwayat melakukan sebagai cara
kekerasan menetapkan mereka
taklangsung(., -menghindari
merobek gangguan
pakaian,membanting peningkatan
objek yang aktifitas fisik yg
tergantung di sesuai
dinding,mencoret -membatasi jumlah
dinding,berkemih perawat
dilantai,berteriak,agre memampaatkan
sif seksual) suara,berbicara
Riwayat penyalah lembut rendah
gunaan zat -menghindari ke
Riwayat ancaman sendirian pasien
kekerasan -menghindari
Riwayat menyaksikan memproyeksikan
perilaku kekerasan gambar
dalam rumah tangga mengancam
74 Riwayat kekerasan -mengabaikan
terhadap orang lain perilaku yang tidak
Riwayat perilaku NOC pantas
kekerasan anti sosial -mencegah perilaku
Impulsive Human Digniti ,Risk agresif-pasif
Pelanggaran for Comprimised -pujian upaya
kendaraan Kriteria Hasil: pengendalian diri
bermotor(mis.,sering -mengobati
melanggar rambu- pelanggaran seperlunya
rambu lalulintas) pemulihan -menerapkan
Intoksikasi patologis penerimaan kondisi pergelangan
Komplikasi perinatal kesehatan tangan\kaki
Resiko pelemahan mampu NOC
martabat beradaptasi teaching:infans
dengan kecacatan safety 0-3 mount
Definisi:Beresiko fisik -Ajarkan keluarga
terhadap persepsi citra tubuh
untuk tidak merokok
kehilangan rasa usus kontinensia
di dekat bayi
kepuasan
hormat dan -Ajarkan keluarga
kehormatan pasien,peduli,tingk
menggunakan
Batasan at persepsi positif
tempat makan yang
karaktristik perhatian perawat
aman
terhadap pasien
-Ajarkan untuk
kepuasan
Keganjilan budaya mengubah posisi
Pengungkapan pasien,pemenuhan
bayi terlentak saat
kebutuhan budaya
inpormasi rahasia tidur
kepuasan
Pemanjanan tubuh -Ajarkan untuk tidak
Kehilangan kendali pasien:perlindunga
n hak:tingkat menggunakan kasur
fungsi tubuh bulu atau selimut
Merasa tidak di persepsi positif
perlindungan hak atau bantal pada
perlukan secara tempat bayi tidur
moral pasien yg
manusiawi -ajarkan agar tidak
Merasa terhina diberikan oleh
prawat menggunakan
Merasa terganggu perhiasan pada bayi
mempertahankan
oleh praktisi -kaji paktor resiko
Merasa invasi privasi dan
kerahasiaan klien prenatal seperti usia
terhadap ibu terlalu muda
terjaga
privasinya -Ajarkan pada orang
kepuasan
Lebel yang
pasien:perawat tua pengasuh
menstigma bagamana
Penggunaan istilah psikologis
nyaman\tenang mencegah jatuh
medis yang
kematian -Instruksikan orang
membingungkan
tingkat depresi tua dan pengasuh
ahir hidup untuk mngecek
bermartabat temperatur air
mengatasi,fungsi sebelum
keluarga memandakan bayi
kondisi sosial -Amankan bayi jauh
keluarga dari hewan
pengolahan peliharaan
informasi Parent
menghargai diri Education:Infant
deteksi risiko -beri materi
pendidikan
kesehatan yang
berhubungan
strategi dan
tindakan untuk
mencegah sindrom
kematian bayi
mendadak dan
dengan tindakan
resusitasi untuk
mengatasinya
75 Resiko sindrom kematian NOC NIC
bayi mendadak parent infant Teaching infant
Depinisi: Terdapat factor Attachmen safety 0-3mount
resiko kematian bayi berusia parenting - Ajarkan
di bawah 1 tahun secara perpormance keluarga
mendadak. preterm untuk tidak
faktorresiko organization rokok di dekat
Dapat diubah kriteria hasil: bayi
Menjaga keamanan - Ajarkan orang
atau mencegah tuaatau
perawatan prenatal cedra anak dari pengasuh
lahir hingga usia 2 menggunaka
yang terlambat
Bayi yang tahun n tempat
Indek usia makanyang
dihangatkan
kandungan antara aman
berlebihan
Bayiyang dibedung 24dan 37 - Ajarkan untuk
minggu(aterm) mengubah
terlalu ketat
RR 30-60\menit posisi bayi
Bayi yang tidur dalam
Saturasioksigenlebi terlentang
posisi miring
h dari 85% saat tidur
Kurangnyaasuhan
Tidak ada - Ajarkan untuk
prenatal
perubahan warna tidak
Pemanjaan asap
kulit bayi menggunaka
rokokpada bayi Tidak terjadi n kasur bulu
postnatal termoregulasi atau selimut
Pemanjaan asap bayi Tidak terjadi
pada bayi prenatal atau bantal
perubahan warna pada tempat
Alas tempat tidur
kulit tidur bayi
yang terlalu empuk Memperoleh
Kemungkinan dapat - Ajarkan orang
asuhan antenatal tua atau
diubah
yang adekuaata pengasuh
Berat badan lahir
sejak awal menggunaka
rendah
kehamilan n perhiasan
Prematurias Mengidentifikasi
Usia ibu yang muda pada bayi
faktor keamanan - Kaji resiko
Tidak dapat diubah
yang dapat prenatal
Etnis (mis,.Afrika-
melindungi seperti;usia
Amerika,atau indian\
individiu atau anak ibu terlalu
asli-Amerika)
dari sindrom muda
Bayi usia 2-4 bulan
Jenis kelamin pria kematian bayi ajarkaan pada
Musim sindrom bayi mendadak orang tua dan
Hindari pengasuh
mati
merokoksaat bagaimana
mendadak(mis.,musi
kehamilan mencegah
m salju dan gugur)
Mampu
jatuh
berinteraksi - Amankanbayi
dengan pengasuh jauh dari
hewan
peliharaan
Parent
Education:infanct
- Beri materi
pendidikan
kesehatan
yang
berhubungan
dengan
strategi dan
tindakan
untuk
mencegah
sindrom
kematian bayi
secara
mendadak
dan dengan
tindakan
resusitasi
untuk
mengatasinya
Ketidakseimbangan nutrisi NOC NIC
kurang dari kebutuhan tubuh Nutritional status: Nutrition management
Definisi: Asupan nutrisi tidak Nutritional status : food Kaji adanya alergi
cukup untuk memenuhi and fluid makanan
kebutuhan metabolik Intake Kolaborasi dengan
Batasan karakteristik: Nutritional sttaus : ahli gizi untuk
Kram abdomen nutrient menentukan jumlah
Nyeri abdomen Intake kalori dan nutrisi
Menghindari makanan Weight control
yang dibutuhkan
Berat badan 20% atau lebih Kriteria Hasil:
pasien
Adanya peningkatan berat
dibawah berat badan ideal Anjurkan pasien
badan sesuai dengan
Kerapuhan kapiler untuk
tujuan berat badan ideal
Diare meningkatkan
sesuai dengan tinggi
Kehilangan rambut berlebih intake Fe
Bising usus hiperaktif badan
Anjurkan pasien
Mampu mengidentifikasi
Kurang makanan untuk
kebutuhan nutrisi
Kurang informasi meningkatkan
Tidak ada tanda-tanda
Kurang minat pada makanan protein dan vitamin
malnutrisi
Penurunan berat badan C
Menujukkan peningkatan
dengan asupan makanan Berikan substansi
fungsi pengecapan dari
adekuat gula
menelan
Kesalahan konsepsi Yakinkan diet yang
Tidak terjadi penurunan
Kesalahan mukosa pucat dimakan
berat badan yang berarti
Ketidakmampuan memakan mengandung tinggi
makanan serat untuk
Tonus otot menurun mencegah
Mengeluh gangguan sensasi konstipasi
rasa Berikan makanan
Mengeluh asupan makanan yang terpilih (sudah
kurang dari RDA dikonsultasikan
(Recommended daily dengan ahli gizi
allowance) Ajarkan pasien
Cepat kenyang setelah makan bagaimana
Sariawan rongga mulut membuat catatn
Steatorea makanan harian
Kelemahan otot pengunyah Monitor jumlah
Kelemahan otot untuk nutrisi dan
menelan kandungan kalori
Faktor-faktor yang berhubungan: Berikan informasi
Faktor biologis tentang kebutuhan
Faktor ekonomi nutrisi
Ketidakmampuan untuk Kaji kemampuan
mengabsorbsi nutrien pasien untuk
Ketidakmampuan untuk
mendapatkan
mencerna makanan nutrisi yang
Ketidakmampuan menelan dibutuhkan
makanan Nutrition monitoring
Faktor psikologis BB pasien dalam
batas normal
Monitor adanya
penurunan berat
badan
Monitor tipe dan
jumlah aktivitas
yang biasa
dilakukan
Monitor interaksi
anak atau orangtua
selama makan
Monitor lingkungan
selama makan
Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit
kering dan
perubahan
pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor
kekeringan, rambut
kusam, dan mudah
patah
Monitor mual dan
muntah
Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan
intake nutrisi
Catat adanya
edema,
hipereremik,
hipertonik papila
lidah dan cavitas
oral
Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet.