ANSIETAS
DEFISIT PENGETAHUAN
DISTRESS SPIRITUAL
DIARE
Disfungsi seksual
Resiko syok
Risiko Trauma
Retensi urine
Gangguan menelan
Ikterik neonatus
Inkontenensia defekasi
Intoleransi aktivitas
Isolasi Sosial
Keletihan
Ketakutan
Ketidakefektifan koping
Nyeri akut
Resiko Infeksi
RESIKO JATUH
Resiko perdarahan
c. Fisiologis
- Wajah tegang tremor
tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan
ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar.
d. Simpatik
- Anoreksia
- Ekaitas
kardiovaskular
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-
debar
- Peningkatan tekanan
darah
- Peningkatan denyut
nadi
- Peningkatan refleks
- Peningkatan frekuensi
pernapasan, pupil
melebar
- Kesulitan bernapas
- Vasokontriksi
supervisial
- Lemah, kedutan pada
otot.
e. Parasimpatetik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan
darah
- Penurunan denyut
nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada
ektremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyang
- Dorongan segera
berkemih
f. Kognitif
- Menyadari gejala
fisiologis
- Bloking pikiran,
konfusi
- Penuruna lapang
persepsi
- Kesulitan
berkonsentrasi
- Penurunan
kemampuan belajar
- Penurunan
kemampuan untuk
memecahkkan
masalah
- Ketakutan terhadap
konsekwensi yang
tidak spesifik
- Lupa, gangguan
perhatian
- Khawatir, melamun
- Cenderung
menyalahkan orang
lain.
Hypovolemia Management
-Monitor status cairan
termasuk
intake dan output cairan
-Pelihara IVline
-Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
-Monitor tanda vital
-Monitor respon pasien
terhadap
penambahan cairan
-Monitor berat badan
-Dorong pasien untuk
menambah
intake oral
-Pemberian cairan IV monitor
adanya tanda dan gejala
kelebihan
volume cairan
-Monitor adanya tanda gagal
ginjal
jantung,diaphoresis,disfungsi
hati
-Monitor berat badan
-Monitor serum dan elektrolit
urin
-Monitor urin dan osmolalitas
urin
-Monitor BP,HR dan RR
-Monitor tekanan darah
orthostatic
dan perubahan irama
jantung
-Monitor parameter
hemodinamik
infasif
-Catat secara akurat intake
dan
output
-Monitor distensi leher
,rinchi,oedem perifer dan
penambahan BB
-Monitor tanda dan gejala
oedem
N DIAGNOSA TUJUAN DAN
INTERVENSI
O KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
3 Keletihan NOC NIC
Endurance Energy management
1 Concentrasion
Definisi : Rasa letih luar Observasi adanya pembatasan klien
biasa dan penurunan Energy conservation dalam melakukan aktivitas
kapasitas kerja fisik dan Nutrional status : Dorong anak untuk mengungkapkan
jiwa pada tingkat yang energy perasaan terhadap keterbatasan
biasanya secara terus- Kaji adanya faktor yang menyebabkan
Kriteria Hasil
menerus. kelelahan
Memverbalisasikan Monitor nutrisi dan sumber energi yang
Batasan Karakteristik adekuat
peningkatan energi
Monitor pasien akan adanya kelelahan
Gangguan konsentrasi dan merasa lebih
fisik dan emosi secara berlebihan
Gangguan libido baik
Menjelaskan Monitor respon kardiovaskuler terhadap
Penurunan performa
penggunaan energi aktivitas
Kurang minat Monitor pola tidur dan lamanya
terhadap sekitar untuk mengatasi
kelelahan tidur/istirahat pasien
Mengantuk Dukung pasien dan keluarga untuk
Peningkatan keluhan Kecemasan menurun
Glukosa darah mengungkapkan perasaan, berhubungan
fisik dengan perubahan hidup yang
Peningkatan adekuat
Kualitas hidup disebabkan keletihan
kebutuhan istirahat Bantu aktivitas sehari-hari sesuai
Intospeksi meningkat
Istirahat cukup dengan kebutuhan
Kurang energi
Mempertahankan Tingkatkan tirah baring dan pembatasan
Letargi, Lesu
kemampuan untuk aktivitas (tingkatkan periode istirahat)
Persepsi
berkonsentrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk
membutuhkan energi
meningkatkan asupan makanan yang
tambahan untuk
berenergi tinggi
menyelesaikan tugas
rutin Behavior management
Mengatakan kurang
energi yang luar biasa Activity Terapy
Mengatakan kurang
energi yang tidak
kunjung reda Energy management
Mengatakan perasaan
lelah Nutrition management
Merasa bersalah
karena tidak dapat
menjalankan
tanggung jawab
Mengatakan tidak
mampu
mempertahankan
aktivitas fisik pada
tingkat yang biasanya
Mengatakan tidak
mampu
mempertahankan
rutinitas yang
biasanya
Mengatakan tidak
mampu memulihkan
energi, setelah tidur
sekalipun
Faktor yang
Berhubungan
Psikologis
Ansietas, depresi
Mengatakan gaya
hidup
membosankan,
Stres
Fisiologis
Anemia, Status
penyakit
Peningkatan
kelemahan fisik
Malnutrisi, kondisi
fisik buruk
Kehamilan,
Deprivasi tidur
Lingkungan
Kelembapan,
Suhu, Cahaya,
Kebisingan
Situasional
Peristiwa hidup
negatif
Pekerjaan
3 Kerusakan NOC NIC
Tissue integrity : skin
2 Integritas Pressure ulcer prevention wound care
and mucous
Jaringan Wound healing
Anjurkan pasien untuk menggunakan
:primary and
Definisi : Kerusakan pakaian longgar
ssecondary intention
jaringan membran Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
mukosa, kornea, Kriteria Hasil : Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
integumen, atau setiap dua jam sekali
subkutan Perfusi jaringan Monitor kulit akan adanya kemerahan
normal Oleskan lotion atau minyak/baby oil
Batas karakteristik Tidak ada tanda- pada daerah yang tertekan
tanda infeksi Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Kerusakan jaringan Ketebalan dan Monitor status nutrisi pasien
(misalnya membran tekstur jaringan Memandikan pasien dengan sabun dan
mukosa, kornea, normal air hangat
integumen, atau Menunjukkan Observasi luka : lokasi, dimensi,
subkutan) pemahaman dalam kedalaman luka, jaringan nekrotik,
Kerusakan jaringan proses perbaikan tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
kulit dan mencegah Ajarkan keluarga tentang luka dan
Faktor yang terjadinya cidera perawatan luka
Berhubungan berulang Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP
Menunjukkan (tinggi kalori tinggi protein)
Gangguan sirkulasi
terjadinya proses Cegah kontaminasi feses dan urin
Iritan zat kimia
penyembuhan luka Lakukan teknik perawatan luka dengan
Defisit cairan
steril
Kelebihan cairan
Berikan posisi yang mengurangi tekanan
Hambatan mobilitas
pada luka
fisik
Hindari kerutan pada tempat tidur
Kurang pengetahuan
Faktor mekanik
(misalnya tekanan,
koyakan/robekan,
friksal)
Faktor nutrisi
(misalnya kekurangan
atau kelebihan)
Radiasi
Suhu ekstrem
3 Kerusakan NOC NIC
Tissue Integrity : Skin
3 Integritas Kulit Pressure Management
and Mucous
Definisi : Membranes
Anjurkan pasien untuk menggunakan
Hemodyalis akses
Perubahan/gangguan pakaian yang longgar
epidermis dan /atau Hindari kerutan pada tempat tidur
Kriteria Hasil :
dermis Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
Integritas kulit yang dan kering
Batasan Karakteristik Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
baik bisa
dipertahankan Monitor kulit akan adanya kemerahan
Kerusakan lapisan
(sensasi, elastisitas, Oleskan lotion atau minyak/baby oil
kulit (dermis)
temperatur, hidrasi, pada daerah yang tertekan
Gangguan permukaan
pigmentasi) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
kulit (epidermis)
Tidak ada luka/lesi Monitor status nutrisi pasien
Invasi struktur tubuh
pada kulit Memandikan pasien dengan sabun dan
Perfusi jaringan baik air hangat
Faktor yang
Menunjukkan Insision Site Care
Berhubungan
pemahaman dalam Membersihkan, memantau dan
Eksternal proses perbaikan meningkatkan proses penyembuhan
Zat kimia, radiasi kulit dan mencegah pada luka yang ditutup dengan jahitan,
Usia yang ekstrem terjadinya cidera klip atau staples
Kelembapan berulang Monitor proses kesembuhan area insisi
Hipertermia, Mampu melindungi Monitor tanda dan gejala infeksi pada
hipotermia kulit dan area insisi
Faktor mekanik mempertahankan Bersihkan area sekitar jahitan atau
(misalnya gaya kelembaban kulit dan staples menggunakan lidi kapas steril
gunting [shearing perawatan alami Gunakan preparat antiseptik sesuai
forces]) program
Medikasi Ganti balutan pada interval waktu yang
Lembab sesuai atau biarkan luka tetap terbuka
Imobilitasi fisik (tidak dibalut) sesuai program
Internal Dialysis Acces Maintenance
Perubahan status
cairan
Perubahan
pigmentasi
Perubahan turgor
Faktor
perkembangan
Kondisi
ketidakseimbanga
n nutrisi (misalnya
obesitas, emasiasi)
Penurunan
imunologis
Penurunan
sirkulasi
Kondisi gangguan
metabolik
Gangguan sensasi
Tonjolan tulang
Hypovolemia
Management
-Monitor status cairan
termasuk
intake dan output
cairan
-Pelihara IVline
-Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
-Monitor tanda vital
-Monitor respon pasien
terhadap
penambahan cairan
-Monitor berat badan
-Dorong pasien untuk
menambah
intake oral
-Pemberian cairan IV
monitor
adanya tanda dan
gejala kelebihan
volume cairan
-Monitor adanya tanda
gagal ginjal
Fluid Monitoring
-Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eliminasi
-Tentukan kemungkinan
factor
resiko dari
ketidakseimbangan
cairan(Hipertermia,tera
pi
deuritik,kelainan
renal,gagal
jantung,diaphoresis,disf
ungsi hati
-Monitor berat badan
-Monitor serum dan
elektrolit urin
-Monitor urin dan
osmolalitas urin
-Monitor BP,HR dan RR
-Monitor tekanan darah
orthostatic
dan perubahan irama
jantung
-Monitor parameter
hemodinamik
infasif
-Catat secara akurat
intake dan
output
-Monitor distensi leher
,rinchi,oedem perifer
dan
penambahan BB
-Monitor tanda dan
gejala oedem
N DIAGNOSA
o