TUGAS : DOKUMENTASI KEPERAWATAN

INTERVENSI NANDA NIC NOC JILID 1 2015

DOSEN PEMBIMBING : NS. HASTRI FITRAYATI SIGIRI, S.Kep

DI SUSUN OLEH : KELOMPOK 5

GITA SAPITRI
MELIYANTI
TRI WULANDARI
EDRIYATNO PRANATA
PANJI ARDIANSYAH (TIDAK AKTIF)
ANDRI (TIDAK AKTIF)

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE

T.A 2018/2019
 1. ANSIETAS

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1. Ansietas NOC NIC
Definisi: perasaan tidak  Anxiety self-control Anxiety reduction (penurunan
nyaman atau kekhawatiran kecemasan)
yang samar disertai respon  Anxiety level
autonom (sumber sering kali - Gunakan pendekatan yang
 Coping menenangkan
tidak spesifik atau tidak
diketahui oleh individu); Kriteria hasil:
- Nyatakan dengan jelas harapan
perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi  Klien mampu terhadap pelaku pasien
terhadap bahaya. Hal ini mengidentifikasi dan - Jelaskan semua prosedur dan apa
merupakan isyarat mengungkapkan
yang dirasakan selama prosedur
kewaspadaan yang gejala cemas
memperingatkan individu akan - Pahami prespektif pasien terhadap
adanya bahaya dan  Mengidentifikasi,
situasi stress
kemampuan individu untuk mengungkapkan dan
bertindak menghadapi menunjukkan - Temani pasien untuk memberikan
ancaman. tekhnik untuk keamanan dan mengurangi takut
mengontrol cemas
Batasan karakteristik - Dorong keluarga untuk menemani
 Vital sign dalam anak
Perilaku: batas normal
- Lakukan back/ neck rub
Penurunan produktivitas,  Postur tubuh,
gerakan yang irelevan, gelisah, ekspresi wajah, - Dengarkan dengan penuh perhatian
melihat sepintas, insomnia, bahasa tubuh dan
kontak mata yang buruk, tingkat aktivitas - Identifikasi tingkat kecemasan
mengekspresikan kekhawatiran menunjukkan
karena perubahan dalam berkurangnya - Bantu pasien mengenal situasi yang
peristiwa hidup, agitasi, kecemasan menimbulkan kecemasan
mengintai, tampak waspada
- Dorong pasien untuk
Affektif: mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
Gelisah, distress, Kesedihan
yang mendalam, Ketakutan, - Instruksikan pasien menggunakan
Perasaan tidak adekuat, teknik relaksasi
Berfokus pada diri sendiri,
Peningkatan kewaspadaan, - Berikan obat untuk mengurangi
Iritabilitas, Gugup senang kecemasan
berlebihan, Rasa nyeri yang
meningkatkan
ketidakberdayaan, Peningkatan
rasa ketidakberdayaan yang
persistem, Bingung, menyesal,
Ragu/tidak percaya diri,
Khawatir
Fisiologis:
Wajah tegang, tremor tangan,
peningkatan keringat,
Peningkatan ketegangan,
Gemetar, Tremor, Suara
bergetar.
Simpatik:
Anoreksia, eksitasi
kardiovaskuler, diare, mulut
kering, wajah merah, jantung
berdebar-debar, peningkatan
tekanan darah, peningkatan
denyut nadi, peningkatan
reflek, peningkatan frekwensi
pernafasan, pupil melebar,
kesulitan bernafas,
vasokontriksi superfisial,
lemah, kedutan pada otot.
Parasimpatik:
Nyeri abdomen, penurunan
tekanan darah, penurunan
denyut nadi, diare, mual,
vertigo, letih, gangguan tidur,
kesemutan pada ekstremitas,
sering berkemih, anyang-
anyangan, dorongan segera
berkemih.
Kognitif:
Menyadari gejala fisiologis,
bloking fikiran, konfusi,
penurunan lapang persepsi,
kesulitan berkonsentrasi,
penurunan kemampuan belajar,
penurunan kemampuan untuk
memecahkan masalah,
ketakutan terhadap
konsekwensi yamg tidak
spesifik, lupa, gangguan
perhatian, khawatir, melamun,
cenderung menyalahkan orang
lain
Faktor yang berhubungan:
1. Perubahan dalam
(status ekonomi,
lingkungan, status
kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran).
2. Pemajanan toksin
3. Terkait keluarga
4. Herediter
5. Infeksi/kontaminan
interpersonal
6. Penularan penyakit
interpersonal, krisis
maturasi, krisis
situasional, stress,
ancaman kematian
7. Penyalahgunaan zat
8. Ancaman pada (status
ekonomi, lingkungan,
status kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran,
status peran, konsep
diri)
9. Konflik tidak disadari
mengenai tujuan
penting hidup
10. Konflik tidak disadari
mengenai nilai yang
esensial/penting
11. Kebutuhan yang tidak
dipenuhi
 2. DEFISIENSI PENGETAHUAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1. Defisiensi pengetahuan NOC NIC

Definisi : ketiadaan atau  Knowledge : disease Teaching : disease process
defisiensi informasi kognitif process
yang berkaitan dengan topik - Berikan penilaian tentang tingkat
tertentu  Knowledge : health pengetahuan pasien tentang proses
behavior penyakit yang spesifik
Batasan karakteristik :
Kriteri hasil : - Jelaskan patofisiologi dari penyakit
Perilaku hiperbola, dan bagaimana hal ini berhubungan
ketidakaturan mengikuti  Pasien dan keluarga dengan anatomi fisiologi, dengan
perintah, ketidakaturan menyatakan cara yang tepat
melakukan tes, perilaku tidak pemahaman tentang
tepat (mis., histeria, penyakit, kondisi, - Gambarkan tanda dan gejala yang
bermusuhan, agitasi, apatis), prognosis dan biasa muncul pada penyakit, dengan
pengungkapan masalah. program pengobatan cara yang tepat

Faktor yang berhubungan:  Pasien dan keluarga - Gambarkan proses penyakit, dengan
mampu cara yag tepat
1. Keterbatasan kognitif melaksanakan
prosedur yang - Identifikasi kemungkinan penyebab.
2. Salah intepretasi dijelaskan secara Dengan cara yang tepat
informasi benar
- Sediakan informasi pada pasien
3. Kurang pajanan  Pasien dan keluarga tentang kondisi, dengan cara yang
mampu menjelaskan tepat
4. Kurang minat dalam
kembali apa yang
belajar - Hindari jaminan yang kosong
dijelaskan
5. Kurang dapat perawat/tim
kesehatan lainnya - Sediakan bagi keluarga atau SO
mengingan
informasi tentang kemajuan pasien
6. Tidak familiar dengan dengan cara yang tepat
sumber informasi
- Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit

- Diskusikan pilihan terapi atau

penanganan

- Dukung pasien untuk

mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

- Rujuk pasien pada grup atau agensi

 di komunitas lokal, dengan cara yang
tepat

- Instruksikan pasien mengenai tanda

dan gejala untuk melaporkan pada
pemberi perawatan kesehatan,
dengan cara yang tepat

3. DISTRESS SPRITUAL

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KEPERAWATAN KRETERIA HASIL

Distress spritual NOC NIC

Definisi: Gangguan  Ansietas kematian Spiritual support:
kemampuan untuk mengalami
dan mengintregrasikan makna  Konflict pembuatan - Gunakan komunikasi terapeutik
dan tujuan hidup melalui keputusan untuk membangun kepercayaan dan
hubungan dengan diri sendiri, kepedulian empatik
 Koping,
orang lain, seni, musik,
ketidakefektefan - Memanfaatkan alat untuk memonitor
litelatur, alam, dan/atau
kekuatan yang lebih besar dari dan mengevaluasi kesejahteraan
 Distress spiritual, rohani
pada diri sendiri . resiko
Batasan karakteristik: - Mendorong individu untuk meninjau
Kriteria hasil:
kehidupan masa lalu dan fokus pada
Hubungan dengan diri  Mampu mengontrol peristiwa dan hubungan yang
sendiri: kecemasan memberikan kekuatan spiritual dan
dukungan
Marah, mengungkapkan  Mampu mengontrol
kurang dapat menerima tingkat depresi dan - Perlakukan individu dengan
(kurang pasrah), level stress bermartabat dan hormat
mengungkapkan kurangnya
motivasi, mengungkapkan  Mampu memproses - Mendorong pratinjau hidup melalui
kurang dapat memafkan diri informasi kenangan
sendiri, mengungkapkan
 Penerimaan atau - Mendorong partisipasi dalam
kekurangan harapan,
kesiapan interaksi dengan anggota keluarga,
mengungkapkan kekurangan
menghadapi teman dll
cinta, mengungkapkan
kekurangan makna hidup, kematian
- Menyediakan privasi dan cukup
mengungkapkan kekurangan  Berpartisipasi dalam waktu untuk kegiatan spiritual
tujuan hidup, mengungkapkan pengambilan
kekurangan ketenangan (mis., keputusan untuk - Mendorong partisipasi dalam
kedamaian), merasa bersalah, mendapatkan kelompok pendukung
koping tidak efektif pelayanan kesehatan
- Ajarkan metode relaksasi, meditasi,
Hubungan dengan orang  Penerimaan terhadap dan citra dipandu
lain: status kesehatan
- Bagi keyakinan sendiri tentang arti
Mengungkapkan rasa terasing,  Mampu beradaptasi dan tujuan
menolak interaksi dengan terhadap - Memberikan kesempatan untuk
orang yang di anggap penting, ketidakmampuan diskusi tentang berbagai sistem
menolak interaksi dan fisik / cacat fisik kepercayaan dan pandangan dunia
pemimpin spiritual,
mengungkapkan dengan kata-  Adaptasi anak - Jadilah terbuka untuk ekspresi
kata terpisah dari sistem terhadap individu yang menjadi perhatian
pendukung. hospitalisasi
- Mengatur kunjungan oleh penasehat
Hubungan dengan seni,  Psikososial spritual
literatur, musik, alam: penyesuaian :
perubahan hidup - Bermain dengan individu
Tidak berminat terhadap alam,
tidak berminat membaca  Kesehatan spritual - Menyediakan musik spritual. Sastra,
literatur spiritual, atau program radio atau TV ke
 Menunjukkan individu
ketidakmampuan
harapan arti hidup
mengungkapkan kondisi
- Jadilah terbuka untuk ekspresi
kreativitas sebelumnya,  Terlibat dalam individu kesepian dan
lingkungan sosial ketidakberdayaan
Hubungan dengan kekuatan
yang lebih besar dari pada
diri sendiri: - Mendorong kehadiran kapel layanan
jika diinginkan
Mengungkapkan kemarahan
terhadap kekuatan yang lebih - Menyediakan artikel spritual yang
besar dari dirinya, diinginkan, sesuai dengan reverensi
mengungkapkan telah di individu
abaikan, mengungkapkan - Mengacu pada penasehat spritual
ketidakberdayaan,
mengungkapkan penderitaan - Gunakan klarifikasi nilai untuk
ketidak mampuan membatu individu memperjelas
berintropeksi, keyakinan dan nilai-nilai
ketidakmampuan mengalami
pengalaman religiositas, - Selalu siap untuk mendengarkan
ketidakmampuan berpartisipasi perasaan individu
dalam aktivitas keagamaan,
perubahan yang tiba-tiba dalam - Mengungkapkan empati dengan
praktek spiritual. perasaan individu

Faktor yang berhubungan : - Mendengarkan dengan seksama

komunikasi individu
1. Menjelang ajal, ansietas
- Yakinkan individun dan perawat
2. Sakit kronis, kematian akan bersedia untuk mendukung
individu dalam saat-saat penderitaan
3. Perubahan hidup,
kesepian - Membantu individu untuk
mengekspresikan dengan benar dan
4. Nyeri
mengurangi kemarahan dengan cara
5. Keterasingan diri yang tepat.

6. Keterasingan sosial
 7. Gangguan sosiokultural

4. DEFISIT PERAWATAN DIRI BERPAKAIAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

1. Definisi : Hambatan kemampuan NOC NIC

untuk melakukan atau
menyelesaikan aktivitas berpakaian  Self care status Self care assistance : Dressing /
 Selfcare : dressing grooming
dan berhias untuk diri sendiri  Activity tolerence
 Fatigue level - Pantau tingkat kekuatan dan
Batasan karakteristik :
Kriteri hasil : toleransi aktivitas
Ketidakmampuan mengancingkan - Pantau peningkatan dan
 Mampu melakukan penurunan kemampuan
pakaian, ketidakmampuan tugas fisik yang paling untuk berpakaian dan
mendapatkan pakaian, mendasar dan aktivitas melakukan perawatan
ketidakmampuan mendapatkan perawatan pribadi rambut
atribut pakaian, ketidakmampuan secara mandiri dengan - Pertimbangkan budaya
mengenakan sepatu, atau tanpa alat bantu. pasien ketika
ketidakmampuan mengenakan kaus  Mampu untuk mempromosikan aktivitas
mengenakan pakaian perawatan diri
kaki, ketidakmampuan melepaskan
dan berhias sendiri - Pertimbangkan usia pasien
atribut pakaian, ketidakmampuan secara mandiri atau ketika mempromosikan
melepas sepatu, ketidakmampuan tanpa alat bantu. aktivitas perawatan diri
melepas kaus kaki, hambatan  Mampu - Bantu pasien memilih
memilih pakaian, hambatan mempertahankan pakaian yang mudah
mempertahankan penampilan yang kebersihan pribadi dan dipakai dan dilepas
memuaskan, hambatan mengambil penampilan yang rapi - Sediakan pakaian pasien
secara mandiri dengan pada tempat yang mudah
pakaian, hambatan mengenakan
atau tanpa alat bantu. dijangkau (disamping
pakaian pada bagian tubuh bawah,  Mengungkapkan tempat tidur)
hambatan mengenakan pakaian pada kepuasan dalam - Fasilitas pasien
bagian tubuh atas, hambatan berpakaian dan menata untukmenyisir rambut, bila
memasang sepatu, hambatan rambut. memungkinkan
memasang kaus kaki, hambatan  Menggunakan alat - Dukung kemandirian dalam
melepas pakaian, hambatan melepas bantu untuk berpakaian, berhias, bantu
memudahkan dalam pasien jika diperlukan
sesuatu, hambatan melepas kaus berpakaian - Pertahankan privasi saat
kaki, hambatan menggunakan alat  Dapat memilih pakaian pasien berpakaian
bantu, hambatan menggunakan dan mengambilnya dari - Bantu pasien untuk
resleting. lemari atau laci baju. menaikkan,
 Mampu meresleting mengancingkan, dan
Faktor yang berhubungan dan mengancing merisleting pakaian jika
pakaian. diperlukan
1. Gangguan kognitif  Menggunakan pakaian - Gunakan alat bantu
2. Penurunan motivasi secara rapi dan bersih tambahan (misal
 3. Ketidaknyamanan
4. Kendala lingkungan
5. Keletihan dan kelemahan
6. Gangguan muskuloskeletal
7. Gangguan neuromuskular
8. Nyeri
9. Gangguan persepsi
10. Ansietas berat
 Mampu melepas
pakaian, kaos kaki, dan
sepatu.
 Menunjukkan rambut
yang rapi dan bersih
 Menggunakan tata rias
sendok,pengait kancing dan
penarik risleting)untuk
menarik pakaian jika
diperlukan
- Beri pujian atas usaha untuk
berpakaian sendiri
- Gunakan terapi fisik dan
okupasi sebagai sumber
dalam perencanaan tindakan
pasien dalam perawatan
pasien dengan alat bantu.

5. DEFISIT PERAWATAN DIRI ELIMINASI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri eliminasi NOC NIC

Definisi : hambatan kemampuan  activity intolerance Self care assistance : toileting

untuk melakukan atau menyelesaikan  mobilty :
aktivitas eliminasi sendiri physicalimpaired - Pertimbangan budaya
 fatique level pasien ketika
Batasan karakteristik  anxiety self control mempromosikan aktivitas
 ambulation perawatan diri
Ketidakmampuan melakukan  self care deficit - Pertimbangkan usia pasien
hygiene eliminasi yang tepat, toileting ketika mempromosikan
 self care deficit aktivitas perawatan diri
ketidakmampuan menyiram toilet
hygiene - Lepaskan pakaian yang
atau korsi buang air (commode), penting untuk
 urinary incontinence :
ketidakmampuan naik ketoilet atau fuctional memungkinkan
commode, ketidakmampuan kriteria hasil : penghapusan
memanipulasi pakaian untuk - Membantu pasien ke toilet /
eliminasi, ketidakmampuan berdiri  pengetahuan perawatan commode/ bedpan/ fraktur
dari toilet atau commode, ostomy : tingkat pan / urinoir pada selang
pemahaman yang waktu tertentu
ketidakmampuan untuk duduk di
ditunjukkan tentang - Pertimbangan respon pasien
toilet atau commode pemeliharaan ostomi terhadap kurangnya privasi
untuk eliminasi - Menyediakan privasi
Faktor yang berhubungan :
 perawatan diri : selama eliminasi
1. Gangguan kognitif ostomi : tindakan - Memfasilitasi kebersihan
2. Penurunan motivasi pribadi untuk toilet setelah serasa
3. Kendalalingkungan mempertahankan eliminasi
4. Keletihan ostomi untuk eliminasi - Ganti pakaian pasien setelah
5. Hambatan mobilitas  perawatan diri : eliminasi
6. Hambatan kemampuan aktivitas kehidupan - Menyiram
berpindah sehari-hari (ADL) toilet/membersihkan
7. Gangguan muskuloskeletal mampu untuk penghapusan alat
melakukan aktivitas (commode,pispot)
 8. Gangguan neuromuskular perawatan fisik dan - Memulai jadwal ke toilet,
9. Nyeri pribadi secara mandiri sesuai
10. Gangguan persepsi atau dengan alat bantu. - Memulai pasien/tepat lain
11. Ansietas berat  Perawatan diri higine : dalam toilet rutin
12. Kelemahan mampu untuk - Memulai mengelilingi
mempertahankan kamar mandi, sesuai dan
kebersihan dan dibutuhkan
penampilan yang rapi - Menyediakan alat bantu
secara mandiri dengan (misalnya, kateter eksternal
atau tanpa alat bantu atau urinal), sesuai
 Perawatan diri - Memantau integritas kulit
eliminasi : mampu pasien
untuk melakukan
aktivitas eliminasi
secara mandiri atau
tanpa alat bantu
 Mampu duduk dan
turun dari kloset
 Membersihkan diri
setelah eliminasi
 Mengenali dan
mengetahui kebutuhan
bantuan untuk eliminasi

6. DEFISIT PERAWATAN DIRI MAKAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri makan NOC NIC

Definisi : hambatan kemampuan  activity intolerance Self care assistance : feeding

untuk melakukan atau menyelesaikan  mobility :physical
aktivitas makan sendiri impaired - memonitor pasien
 self care defisit kemampuan untuk menelan
Batasan karakteristik : hygiene - identifikasi diet yang
 self care deficit diresepkan
Ketidakmampuan mengambil feeding - mengatur nampan makanan
makanan dan memasukkan kemulut, kriteria hasil : dan meja menarik
- ciptakanlingkungan yang
katidakmampuan mengunyah
 status nutrisi : menyenangkan selama
makanan, ketidakmampuan ketersediaan zat gizi waktu makan (misalnya,
menghabiskan makanan, untuk memenuhi pispotmenempatkan,urinal,
ketidakmampuan menempatkan kebutuhan metabolik dan peralatan penyedotan
makanan keperlengkapan makanan,  status nutrisi : asupan keluar daripandangan)
ketidakmampuan menggunakan makanan dan - pastikan posisi pasien yang
perlengkapan makanan,  cairan : kuantitras tepat untuk memfasilitasi
makanan dan cairan mengunyah dan menelan
ketidakmampuan memakan makanan
yang di asup ke dalam - memberikan bantuan fisik,
dalam cara yang dapat diterima tubuh selama periode sesuai kebutuhan
secara sosial, ketidakmampuan 24 jam - menyediakan untuk
memakan makanan dengan aman,  perawatan diri : menghilangkan rasa sakit
aktivitas kehidupan yang memadai sebelum
ketidakmampuan makan makanan
sehari-hari (ADL) makan
dalamjumlah memadai, mampu untuk - menyediakan kesehatan
ketidakmampuan memanipulasi melakukan aktivitas mulut sebelum makan
makanan dalammulut, perawatan fisik dan - perbaiki makanan di
ketidakmampuan membuka wadah pribadi secara mandiri nampan, yang diperlukan,
makanan, ketidakmampuan atau dengan alat bantu seperti memotong daging
mengambil gelas atau cangkir,  perawatan diri : atau mengupas telur
makan :kemampuan - buka makanan kemasan
ketidakmampuan menyiapkan
untuk menyiapkan dan - hindari menempatkan
makanan untuk dimakan, memakan makanan dan makanan di sisi seseorang
ketidakmampuan menelan makanan, cairan secara mandiri yang buta
ketidakmampuan menggunakan alat dengan atau tanpa alat - jelaskan lokasi makanan di
bantu. bantu atas nampan untuk orang
 status menelan: dengan gangguan
perjalanan makanan penglihatan
padat atau cairan secara - tempatkan pasien dalam
Faktor yang berhubungan aman dari mulut ke posisi nyaman makan
lambung - lindungi dengan bib/kain
1. gangguan kognitif  mampu makan secara alas dada
2. penurunan motivasi mandiri - menyediakan sedotan,
3. ketidaknyamanan  mengungkapkan sesuai kebutuhan atau yang
4. kendala lingkungan kepuasan makan dan diinginkan
5. keletihan terhadap kemampuan - menyediakan makanan pada
6. gangguan muskuloskeletal untuk makan sendiri suhu yang paling selera
7. gangguan neuromuskular  menerima suapan dari - menyediakan makanan dan
8. nyeri pemberi asuhan minuman yang disukai,
9. gangguan persepsi sesuai
10. ansietas berat - memantau berat badan
11. kelemahan pasien
- memonitor status hidrasi
pasien, sesuai
- dorong pasien untuk makan
di ruang makan, jika
tersedia
- menyediakan interaksi
sosial yang sesuai
- menyediakan perangkat
adaptif untuk memfasilitasi
diri makan pasien
- menggunakan cangkir
dengan pegangan yang
besar jika perlu
- memberikan iisyarat sering
dan pengawasan yang ketat
 7. DEFISIT PERAWATAN DIRI MANDI

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

1. Defisit perawatan diri mandi NOC NIC

Definisi : hambatankemampuan  activty intolerance Self care assistance : bathing

untuk melakukan atau  mobility phisycal /hygiene
menyelesaikan mandi/aktivitas impaired
 self care deficit - pertimbangkan budaya
perawatan dirisendiri
hygiene pasien ketika
Batasan karakteristik  sensory perseption, mempromosikan aktivitas
auditory disturbed perawatan diri
Ketidakmampuan untuk mengakses kriteria hasil : - pertimbangkan usia pasien
kamar mandi, ketidakmampuan ketika mempromosikan
 perawatan diri ostomi : aktivitas perawatan diri
mengeringkan tubuh, tindakan pribadi - menentukan jmumlah dan
ketidakmampuan mengambil mempertahankan jenis bantuan yang
perlengkapan mandi, ostomi untuk eliminasi dibutuhkan
ketidakmampuan menjangkau  perawatan diri : - tempat handuk, sabun,
sumber air, ketidakmampuan aktivitas kehidupan deodoran, alat pencukur,dan
mengatur air mandi,ketidakmampuan sehari-hari (ADL) aksesoris lainnya yang
mampu untuk dibutuhkan disamping
membasuh tubuh
melakukan aktivitas tempat tidur atau dikamar
Faktor yang berhubungan: perawatan fisik dan mandi
pribadi secara mandiri - mmfasilitasi pemeliharaan
1. gangguan kognitif atau dengan alat bantu rutin yang biasa pasien
2. penurunan motivasi  perawatan diri mandi : tidur,isyarat sebelum
3. kendala lingkungan mampu untuk tidur/alat peraga, dan
4. ketidakmampuan merasakan membersihkan tubuh benda-benda asing .
bagian tubuh sendiri secara mandiri - mendorong orang
5. ketidakmampuan merasakan dengan atau tanpa alat tua/keluarga pastisipasi
hubungan spesial bantu dalamkebiasaan tidur biasa
6. gangguan muskuloskeletal  perawatan diri - memberikan bantuan
7. gangguan neuromuskular hygiene :mampu untuk sampai pasien sepenuhnya
8. nyeri mempertahankankebers dapat mengasumsikan
9. gangguan persepsi ihan dan penampilan perawatan diri
10. ansietas berat yang rapi secara
mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
 perawatan diri higiene
oral : mampu untuk
merawat mulut dan gigi
secara mandiri dengan
atau tanpa alat bantu
  mampu
mempertahankan
mobilitas yang
diperlukan untukke
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi
 membersihkan dan
mengeringkan tubuh
 mengungkapkan secara
verbal kepuasan tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral

8. DIARE

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

HASIL KEPERAWATAN
KEPERAWATAN

1. Diare NOC NIC

Definisi : pasase feses yang lunak 

bowel elimination Diarhea management
dan tidak berbentuk 
fluid balance

hydration - evaluasi efek samping
Batasan karakteristik: 
electrolyte and acid pengobatan terhadap
base balance gastrointestinal
Nyeri abdomen sedikitnya 3 kali kriteria hasil : - ajarkan pasien untuk
defekasi perhari, kram,bising usus menggunakan obat antidiare
hiperaktif, ada dorongan  feses berbentuk, BAB - intruksi pasien/atau
sehari sekali 3 hari keluarga untuk mencatat
Faktor yang berhubungan :  menjaga daerah sekitar warna, jumlah, frekuensi,
rektal dari iritasi dan konsistensi dari feses
Psikologis  tidakmengalami diare - evaluasi intake makanan
 menjelaskan penyebab yang masuk
1. ansietas diare dan rasional - identifikasi faktor penyebab
2. tingkat stress tinggi tindakan dari diare
situasional  mempertahankan turgor - monitor ntanda dan gejala
kulit diare
1. efek samping obat - observasi turgor kulit secara
2. penyalahgunaan alkohol rutin
3. kontamina - ukur diare/keluaran BAB
4. penyalahgunaan laksatif - hubungi dokter jika ada
5. radiasi,toksin kenaikan bising usus
6. melakukan perjalanan - intruksi pasien utamakan
7. siang makan untuk makan rendah serat,
fisiologis tinggi protein dan tinggi
kalori jik amemungkinkan
1. proses infeksi dan parasit - intruksikan untuk
2. inflamasi dan iritasi menghindari laksatipe
 3. malabsorbsi - ajarkan tekhnik
menurunkan stress
- monitor persiapan makanan
yang aman

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRETERIA HAIL INTERVENSI KEPERAWATAN

44 KONSTPASI NOC NIC

Constipation/impaction Management

Definisi : Penurunan pada frekwensi Bowel elimination  Monitor tanda dan

normal defaksi yng disertai kesulitan atau Hydration gejala konstipasi
pengeluaran tidak lengkap fases/atau  Monitor bising usus
 Monitor feses:
pengeluaran fases yang kering, keras, dan
Kriteria hasil : frekuensi, konsistensi,
banyak.
dan volume
Mempertahankan  Konsultasi dengan
bentuk feses lunak dokter tentang
setiap 1-3 hari penurunan dan
Batasan karakteristik: Bebas dari peningkatan bising
ketidaknyamanan usus
Nyeri abdoen, Nyeri tekan abdomen
dan konstipasi  Jelaskan etiologi dan
dengan teraba resintesi oto, Nyeri tekan Mengidentifikasi resionalisasi tindakan
abdomen tanpa teraba tesintesi oto, indicator untuk terhadap pasien
Anorakia, Penampilan tidak khas pada mencegah konstipasi  Identifikasi factor
lansia (perubahan pada status mental), Feses lunak dan penyebab dan
darah merah pada fases, perubahan pada berbentuk kontribusi konstipasi
pola defekasi, penurunan frekwensi,  Lepaskan impaksi tinja
penurunan volume fases, secara manual, jika
perlu
distensiabdomen, peningkatan teka
 Timbang pasien secara
abdomen, faseskerasdan berbentuk, sakit teratur
kepal, tidak dapat makan mual, massa  Ajarkan pasien/
abdomen yang dapat meraba,adanya keluarga tentang
fases lunak,seperti pasta,didalam kerang waktu untuk
rectum,tidak dapat mengeluarkan fases, resulusi sembelit
muntah.  Evaluasi profil obat
untuk efek samping
gastrointestinal
 Ajurkan
Faktor yang berhubungan : pasien/keluarga untuk
diet tinggi serat
 Fungsional
- Kelemahan otot abdomen
- Kebiasaan mengakibatkan
dorongan defikasi
- Ketidak adekuatan toileting
(batas waktu, possi untuk
 defekasi, privasi)
- Kurang aktivitas fisik
- Kebiasaan defekasi tidak
teratur
- Perubahan lingkungan saat ini
-
 Pisikologis
- Depresi, stress emosi
- Konfusi mental
-
 Pisikologis
- Antasida mengandung
auminium
- Antikolinergi
- Agens antilipemik
- Garam bismuth
- Kalsium karbonat
- Penyekat saluran kalsium
- Diuritik, garam besi
- Penyalagunaanlaksatif

 Mekanis
 Ketidak seimbangan
elektrolit
 Kemoroid
 Obesitas
 Opbstruksi pasca bedah
 Kehamilan
 Pembesaran prostat
 Abses rectal
 Fisura anak rektal

 Fisiologis
 Perubahan pola makan
 Perubahan makanan
 Penurunan motilitas
 Dehidrasi
 Ketidak adekuatan gigi
geligi
 Asupan serapt tidak
cukup
 Asupan cairan tidak cukup
 Kebiasaan makan buruk
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRETERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN

45 NYERI AKUT NOC NIC

Definisi : Pengalaman sensori dan Pain level Pain Manajement

emosional yangtidak menyenangkan yang Pain control
Comfort level  Lakukan pengkajian
muncul akibat kerusakan jaringan yang
nyeri secara
aktual atau potensial atau di gambarkan
konferensif termaksud
dalam hal kerusakan sedemikian Kriteria hasil : lokasi, karakteristik,
rupa.awitan yang tiba-tiba atau lambat durasi, frekuensi,
dari intensitas ringan hingga berat Mampu mengontrol kualitas, dan faktor
dengan akhir yang dapat diantisipasi atau nyeri (tahu penyebab presipitasi
nyeri, mampu  Obvserpasi reksi non
di prediksi dan berlangsung <6 bulan.
menggunakan tehnik verbal dari ketidak
Batasan karekteristik nonfarmakologi untuk nyamanan
mengurangi nyeri,  Gubakan tehknik
Perubahan selera makan, perubahan mencari bantuan) komunikasi terapeutik
tekanan darah, perubahan frewkuensi Melaporkan bahwa untuk mrngetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri
jantung, perubahan frewkuensi
dengan menggunakan pasien
pernafasan, laporan isyrat, diaforesis, manajemen nyeri  Kaji kultur yang
perilaku distraksi, (berjalan mondar- Mampu mengenali mempengaruhi
mandir mencari orang lain dan atau nyeri (skala, respon nyeri
aktivitas lain, aktivitas yang berulang), intensitas, frekuensi,  Evaluasi pengalaman
mengeksperikan perilaku (gelisah, dan tanda nyeri) nyeri masa lampau
merengek, mengis), masker wajah (mata Menyatakan rasa  Evaluasi bersama
nyaman setelah nyeri pasien dan tim
kurang bercahaya, tampak kacau,
berkurang kesehatan lain
gerakan mata berpencar atau tetap pada
tentang ketidak
satu fokus meringis, fokus menyempit efektipan kontrol
(gangguan persepsi nyeri, hambatan nyeri masa lampau
proses berfikir, penurunan interaksi  Bantu pasien dan
dengan orang dan lingkunga), indikasi keluarga untuk
nyeri yang dapat diamati, perubahan mencari dan
menemukan
posisi unruk menghindari nyeri, sikap
dukungan
tubuh melindungi, dilatasi pupil,  Kontrol lingkungan
melaporkan nyeri secara verbal, yang dapat
gangguan tidur. mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
Faktor yang berhubungan  Kurangi faktor
presipitasi nyeri
Agen cedera (biologis, zat kimia, fisik, dan
 Pilih dan lakukan
fikologis penanganan nyeri
(farmakologi,
nonfarmakologi, dan
interpersonal)
 Kaji tipe dan sumber
 nyeri untuk
menentukan
intervensi
 Ajarkan tentang
tehknik non
farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tinggkatkan istarahat
 Kolaborasikan dengn
dokter jik a ada
keluahan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan
pqsien tentang
manajemen nyeri
Analgesic Administrasion

 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri
sebelum pemberian
obat
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesic yang di
perlukan atau
kombinasi dari
analgesic ketika
pemberian lebih dari
satu
 Tentukan pilihan
analgesic tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
 Tentukan analgesic
pilihan, rute
pemberian, dan dosis
optimal
 Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri
secara teratur
 Monitor pital sing
sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
 pertama kali
 Berikan analgesic
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas
analgesic, tanda dan
gejala

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRETERIA INTERVENSI KEPERAWATAN

HASIL

46 PENURUNAN CURAH JANTUNG NOC NIC

Definisi : Ketidakadekuatan darah Cardiac pump Cardiac care

yang dipompa oleh jantung untuk effectiveness
memenuhi kebutuhan metabolik Circulation status  Evaluasi adanya nyeri
Vital sing status dada (intensitas, lokal,
tubuh.
Kriteria hasil : durasi)
 Catat adanya distirima
Batasan karakteristik :
Tanda vital dalam jantung
 perubahan rentang normal  Catat adanya tanda dan
frekuensi/irama (tekanan darah, Nadi, gejala penurunan cardiac
jantung respirasi) putput
 Aritmia Dapat mentoleransi  Monitor adanya
 Bradikardi, Takikardi aktivitas, tidak ada kardiovaskuler
 Perubahan EKG kelelahan  Monitor adanya status
 Palpitasi Tidak ada edema pernafasan yang
 Perubahan preload paru, perifer, dan menandakan gagal
 Penurunan tekanan tidak ada asites jantung
vena sentral (sentral Tidak ada penurunan  Monitor abdomen sebagai
venous pressure, CVP) kesadaran indicator penurunan
 Penurunn tekanan perfusi
 Monitor balance cairan
 arteri paru  Monitor adanya
(pulmonary artery penurunan tekanan darah
wedge pressure,  Monitor respon pasien
PAWP) terhadap efek pengobatan
 Edema, keletihan antiaritmia
 Peningkatan CVP  Atur periode latihan dan
 Peningkatatn PAWP istirahat untuk
 Distensi vena jugular menghindari kelelahan
 Mur-mur  Monitor toleransi aktivitas
 Peningkatan berat pasien
badan  Monitor adanya dyspneu,
 Perubahan afterload fatigue, taknipneu dan
 Kulit lembab ortopneu
 Penurunan nadi  Anjurkan untuk
perifer menurunkan stress
 Penurunan restistansi Vital sing Monitoring
vaskular paru
(pulmunary vascular  Monitor TD, nadi, suhu,
resistence, PVR) dan RR
 Penurunan resistansi  Catat adanya fluktuasi
vaskular sistemik darah
(sistemik vaskular  Monitor VS saat pasien
resistence, SVR) berbaring, atau berdiri
 Dipsnea  Auskultasi TD pada kedua
 Peningkatan PVR lengan dan bandingkan
 Peningkatan SVR  Monitor TD, nadi, RR,
 Oliguria sebelum, selama, dan
 Pengisisn kapiler setelah aktivitas
memanjang  Monitor kualitas dari nadi
 Perubahan warna kulit  Monitor adanya pulsus
 Pariasi pada paradoksus
pembacaan tekanan  Monitor adanya pulsus
darah alterans
 Perubahan  Monitor jumlah dan irama
kontraktilitas jantung
 Batuk, crackle  Monitor bunyi jantung
 Penurunan indeks  Monitor frekuensi dan
jantung irama pernafasan
 Penurunan fraksi  Monitor suara paru
ejeksi  Monitor pola pernafasan
 Ortop nea abnormal
 Disp nea paroksiksmal  Monitor suhu, warna, dan
nokturnal kelembapan kulit
 Penurunan LVSWI (left  Monitor sianosis perifer
venticular stroke work  Identifikasi penyebab dari
index) perubahan vital sing
 Penurunan stroke
volume index (SVI)
 Bunyi S3, bunyi S4
 Perilaku/emosi
 Ansietas, gelisah
 Faktor yang berhubungan:

 Perubahan afterload
 Perubahan
kontraktilitas
 Perubahan frekuensi
jantung
 Perubahan peload

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRETERIA INTERVENSI KEPERAWATAN

HASIL

47 PENURUNAN KOPING KELUARGA NOC NIC

Definisi : Orang terdekat anggota Categiver stressors Coping Enhancement

keluarga atau sahabat yang memberikan
dukungan, rasa nyaman, bantuan, atau
mitifasi tidak adekuat, tidak efektif, atau
mengalami penurunan yang mungkin di
perlukan oleh klien untuk mengelola atau
menguasai tugas-tugas adaptif terkait
masalah kesehatan
Batasan karakteristik :
Obyektif
 Orang terdekat
mengupayakan perilaku
asistif/membantu dengan
hasil yang tidak
memuaskan
 Orang terdekat
mengupayakan perilaku
sportif/mendukung
dengan hasil yang tidak
memuaskan
 Orang terdekat
menunjukan perilaku
protektif yang tidak sesuai
dengan kemampuan klien
 Orang terdekat
menunjukan perilaku
protektif yang tidak sesuai
dengan kebutuhan
otonomi klien
 Orang terdekat memasuki
Family coping,
Disable  dukungan pemberian
Parenting, impaired asuhan :menyediakan
Parental Role, informasi penting,
Conflict advokasi, dan dukungan
Therapeutik yang di butuhkan untuk
Regimen mempasilitasi
Management, perawatan primerpasien
ineffective selain dari profesional
Kriteria hasil : kesehatan
 peningkatan koping :
keluarga tidak membantu pasien
mengalami beradaptasidengan
penurunan koping persepsi stresor,
keluga perubahan,atau
hubungan pasien- ancamanyang
pemberi pasien menggaggu pemenuhan
adekuat tututan dan peran hidup
kesajetraan emosi  dukungan hidup :
pemberi asuhan memberikan
kesehatan keluarga pemenangan,penerimaa
koping keluarga n, dan dorongan selama
meningkat periode stress
normalisasi  promosi keterlibatan
keluarga yang keluarga :memfasilitasi
memuaskan partisipasi keluarga
performa yang baik dalam perawatan emosi
pemberi asuhan dan fisik pasien
langsung dan tidak  mobilitas keluarga :
langsung penggunaan kekuatan
keluarga
untukmempengaruhi
kesehatan pasienkearah
 komunikasi personal yang
terbatas dengan klien
 Orang terdekat memasuki
komunikasi personal yang
terbatas dengan klien
 Orang terdekat menarik
diri dari klien
subyektif
 Klien mengungkapkan
mengenai respons orang
terdekat terhadap
masalah kesehatan
 Orang terdekat
mengungkapkan
pemahaman yang
tidakadekuat yang
menganggu
 Orang terdekat
mengambarkan
preokupasi dengan reaksi
personal
Faktor yang berhubungan
 prilaku peserta yang
mempengaruhi orang
yang penting baik bagi
klien
 krisis perkembangan yang
dapat dihadapi orang yang
penting bagi klien
 kelelahan dalam
kemampuan suportif
dalam impormasi yang
didapat oleh orang yang
penting bagi klien tidak
adekuat
 kurang dukungan timbal
balik
 sedikit dukungan yang di
berikan pada klien dan
selanjutnya, untuk orang
yang penting bagi klien
 krisis sitasional yang dapat
dihadapi orang yang
penting bagi klien
 disorganisasi keluarga
yang sementara
 kegelisahan sementara
dari orang yang penting
bagi klien
yang positif
 pemeliharaan proses
keluarga :
meminimalkan dampak
gangguan proses
keluarga
 dukungan
keluarg :meningkatkan
nilai, minat, dan tujuan
keluarga
 panduan sistem
kesehatan :
memfasilitasi lokal
pasien dan penggunaan
pelayanan kesehatan
yang sesuai
 fasilitas
pembelajaran :meningk
atkan kemampuan
untuk memproses dan
memahami informasi
 membantu orang tua
dan keluarga lain anak
sakit kronis atau yang
mengalamiketunandaya
an pengalaman hidup
normal untuk anak dan
keluarga mereka
 rawat
sehat :memberikan
perawatan jangka-
pendek
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRETERIA INTERVENSI KEPERAWATAN
HASIL

48 RISIKO ASPIRASI NOC NIC

Definisi : Resiko masuknya sekresi Respiratory Aspiration precaution

gastrointestinal, sekresi osofaring, status: ventilation
Aspiration control  monitor tingkat
kotoran/debu, atau cairan ke dalam
Swallowing status kesadaran, refleks batuk
saluran trakeaobronkial
Kriteria hasil : dan kemampuan
menelan
Faktor resiko :
klien dapat  monitor status paru
 penurunan motolitas bernafas dengan pelihara jalan nafas
gastrointestinal mudah, tidak  lakukan suction jika
 pengosongan lambung irama, frekuensi diperlukan
yang lambat pernafasan  cek nasogastrik sebelum
 penurunan refleks muntah normal makan
 penurunan refleks batuk pasien mampu  hindari makan kalu
 pembedahan wajah menelan, residumasih banyak
 tauma wajah mengunyah tanpa  potong makanan kecil-
 slang gastrointestinal terjadi aspirasi, kecil
 sfingter esophagus bawah dan mampu  haluskan obat sebelum
 inkompeten melakukn oral pemberian
 peningkatan residu hygine  posisi tegak 90 derajat
lambung jalan nafas paten, atau sejauh mungkin
 peningkatan tekanaan mudah bernafas,  jauhkan manset trakea
intragastrik tidak merasa meningkat
 gangguan menelan tercekik dan tidak  jauhka pengaturan hisap
 pemberian medikasi ada suara nafas yang tersedia
 pembedahan leher abnormal  periksa penempatan
 trauma leher tabung NG gastrostomy
 pembedahan mulut sisa sebelum makan
 adanya selang  hindari makanan, jika
endotrakeal residu tinggi tempat
 adanya slang trakeostomi “pewarna” dalam tabung
 penurunan tinggkat pengisi NG
kesadaran  hindari cairan atau
 situasi yang menghambat menggunakan zat
elevasi tubuhbagian atas pengental
 pemberian makanan  penawaran makanan
melalui slang atau cairan yang dapat
 rahang kaku dibentukmenjadi bolus
sebelum menelan
 potong makanan menjadi
potongan-potongan kecil
 istirahat atau
menghancurkan pil
sebelum pemberian
 sarankan
 pidato/berbicara patologi
berkonsultasi, sesuai

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRETERIA INTERVENSI KEPERAWATAN

HASIL

49 RISIKO CEDERA NOC NIC

Definisi : Beresiko mengalami cedera Risk kontrol Evironment Manajement (Manjemen

sebagai akibat kondisi lingkungan yang Kriteria hasil : lingkungan)
berinteraksi dengan sumber adaptif dan
Klien terbebas  Sediakan lingkungan yang
sumber defensif individu
dari cedera aman untuk pasien
Klien mampu  Indentifikasi kebutuhan
Faktor resiko :
memnjelaskan keamanan pasien, sesuai
 Eksternal cara/metode dengan kondisi fisik dan
 Biologis (mis.,tingkat untuk mencegah fungsi kognitif pasien dan
imunisasi ,komunitas, injury/cedera riwayat penyakit
mikroorganisme) Klien mampu terdahulu pasien
 zat kimia (tingkat menjelaskan  Menghindarkan
imunisasi, racun, polutan, faktor resiko dari lingkungan yang
obat, agenens farmasi, lingkunga/prilaku berbahaya (misalnya
alkhol, nikotin, pengawet, personal memindahkan
kosmetik, pewarna) Mampu perabotan)
 Manusia(agens memodifikasi gaya  Memasang side rail
nosokimial, pola hidup untuk tempat tidur
ketegangan, atau faktor mencegah injury  Menyediakan tempat
koknitif, efektif, dan Menggunakan tidur yang nyaman dan
psikimotror) fasilitas kesehatan bersih
 Cara yang ada  Menempatkan saklar
pemindahan/transpor Mampu lampu ditempat yang
 Nutrisi(desain, struktur, mengenali mudah dijangkau pasien.
dan pengaturan perubahan status  Membatasi pengunjung
komunitas, bangunan, dan kesehatan  Menganjurkan keluarga
/atau peralatan) untuk menemani pasien.
 Internal  Mengontrol lingkungan
  Profil darah yang dari kebisingan
abnormal (leukositosis/  Memindahkan barang-
leukopenia, gangguan brang yang dapat
faktor koagulasi, membahayakan
trombositopenia, sel  Berikan penjelasan pada
sabit, talasemia, pasien dan keluarga atau
penurunan hemoglobin) pengunjung adanya
 Disfungsi biokimia perubahan status
 Usia perkembangan kesehatan dan penyebab
(fisiologis, psikososial) penyakit
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun-autoimun
 Disfungsi integratif
 Malnutrisi
 Fisik(integritas kulit tidak
utuh, gangguan mobilitas)
 Psikologis (orientasi
afektif)
 Disfungsi sensorik
 Hipoksia jaringan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TINJAUAN DAN KRETERIA INTERVENSI KEPERAWATAN

HASIL

50 RISIKO GANGGUAN FUNGSI HATI NOC NIC

Definisi : Beresiko pada penurunan fungsi liver function, Rick Teaching Disese Process
hati yang mungkin mengganggu for impairead
kesehatan. Risk control Drug  Beritahukan pengetahuan
Use tentang proses penyakit
Faktor risiko Risk Control  Kaji pengetahuan pasien
Alcohol use tentang kondisinya
 Medifikasi hepatotoksik Risk Control:  Identifikasi kemungkinan
(asetaminofen, statin) sexually penyebab
 Ko-infeksi HIV Transmitted  Jelaskan perjalanan penyakit
 Penyala gunaan zat Desease(STD) dan bagaimana hubungannya
(hepatitis A, hepatitis B, Kriteria hasil : dengan anatomi dan fisiologi
hepatitis C, epstein-barr)  Berikan medikasi dan terapi
Penghentian untuk proses penyakit yang
perilaku mendasari, untuk
penyalagunaan menurunkan resiko gangguan
alkohol fungsi hati
Pembekuan darah  Mendiskusikan pilihan terapi
Penghentian  Berikan instruksi kepada
 perilaku pasien tentang tanda dan
penyalagunaan gejala yang menyertai
narkoba penyakit
Elektrolik & asam/  Dorong pasien untuk
keseimbangan mengemukakan pilihan atau
basa mendapatkan pilihan kedua
Pengetahuan :  Identifikasi perubahan kondis
pengobatan fisik pasien
Pengendalian  Disktipsikan kemungkinan
resiko komplikasi kronik
Pengendaliam  Memberikan inpormasi
risiko: pengunaan kepada keluarga tentang
alkohol kemajuan kesehatan pasien
Pengendalian Surveillance
risiko: pengunaan
narkoba  Menumpulkan,
Pengadalian mengintrepretasi dan
risiko: proses mensistesis data pasien
menular secara terarah dan kontinyu
Pengendalian untuk mengambil keputusan
risiko: penyakit klinis
menular
sexsual(PMS)
Deteksi risiko
Zat penarikan
keparahan
Perpusi jaringan:
selular

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TINJAUN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

KARAKTERIA HASIL

51 RESIKO INFEKSI NOC NIC

Definisi : Mengalami peningkatan resiko Immune status Infection control (kontrol

tersarang organisme patogenik Knowledge :infecti infeksi)
on control
Faktor-faktor resiko : Risk control - Bersihkan lingkungan
Kriteria hasil : sretelah dipakai
 Penyakit kronis pasien lain
- Diabetes militus
- Obesitas
 Pengetahuan yang tidak
cukup untuk menghindari
pemanjanan patogen
 Pertahanan tubuh primer
Yang tidak adekuat
- Gangguan pariltasi
- Kerusakan itegritas kuli
(pemasangan
kateterintravena, prosedur
invasif)
- Prubahan sekresi pH
- Penurunan kerja siliaris
- Pecah ketuban dini
- Pecah ketuban lama
- Merokok
- Stasis cairan tubuh
- Trauma jaringan (trauma
destruksi jaringan)
 Ketidak adekuatan
pertahanan skunder
- Penurunan hemoglobin
- Imunosupresi (imunitas
didapat tidak adekuat,agen
farmaseutikal termaksuk
imunosupresen, steroid,
antibodi monoklonal,
imunomudulator)
- Suprensi respon implamasi
 Vaksinasi tidak
adekuat
 pemanjanan terhadap
patogen lingkungan
meningkat
- wabah
 prosedur invasif
 malnutrisi
Klien bebasa dari - Pertahankan tehnik
tanda dan gejala isolasi
infeksi - Batasi
Mendeskiripsikan pengunjungbila perlu
proses penularan - Intruksikan pada
penyakit, faktor pengunjung untuk
yang mencuci tangan saat
mempengaruhi berkunjung dan
penularan serta setelah berkunjung
penatalaksanaann meninggalkan pasien
ya - Gunakan sabun
Menunjukan antimikrobia untuk
kemampuan cuci tangan
untuk mencegah - Cuci tangan setiap
timbulnya infeksi sebelum dan sesudah
Jumlah leukosit tindakan
dalam batas keperawatan
normal - Gunakan baju, sarung
Menunjukan tanggan sebagai alat
prilaku hidup pelindung
sehat - Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
- Ganti letak IV perifer
dan linecentral dan
dressing sesuai
dengan petunjuk
umum
- Gunakan kateter
intermiten untuk
menurunkan infeksi
kandung kencing
- Tingkatkan intake
nutrisi
- Berikan terapi
antibiotik bila perlu
- Monitor tanda dan
tanda gejala infeksi
sisteik dan lokal
- Monitor hitung
granulosit, WBC
- Monitor kerentangan
terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Sering pengunjung
terhadap penyakit
menular
- Pertahankan
tehnikaspesispada
pasien yang beresiko
 - Pertahankan tehnik
isolaso k/p
- Berikan perawatan
kulit pada area
epidema
- Inspeksi kondisi
luka/insisi bedah
- Dorongmasukkan
nutrisi yang cukup
- Dorong masukkan
cairan
- Dorong istirahat
- Instruksi pasien
untukminum
antibiotik sesuai
resep
- Ajarkan pasien dan
keluarga tanda dan
gejala infeksi
- Laporan kecurigaan
infeksi
- Laporan kultur positif

NO DIANGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRETERIA INTERVENSI KEPERAWATAN

HASIL

52 RESIKO KEKURANGAN VOLUME NOC NIC

CAIRAN
Fluid balance Fluid management
Definisi : Beresiko mengalami dehidrasi Hydration
Nutritional :food and - Timbang
vaskuler, seluler, atau intra seluler
fluid intake pokok/pembalut jika
Faktor risiko : Kriteria hasil : diperlukan
- Pertahankan
- Kehilangan volume cairan Mempertahankan catatan intake dan
aktif urin output sesuai output yang akurat
- Kurang pengetahuan dengan usia dan BB, - Monitor status
- Penyimpangan yang BJ urine normal, HT hidrasi (kelembaban
mempengaruhi absorbs normal membran mukosa,
cairan Tekanan darah,nadi, nadi
- Penyimpangan yang suhu tubuh dalam adekuat,tekanan
mempengaruhi akses cairan batas normal darah ortostatik),
- Penyimpangan yang Tidak ada tanda- jika di perlukan
mempengaruhi asupan tanda - Monitor vital sing
cairan dehidrasi,elastisitas - Monitor masukan
- Kehilangan berlebihan rute tugor kulit baik, makanan/cairan dan
normal (diare) membran mukosa hitung intake kalori
- Usia lanjut lembab, tidak ada harian
- Berat badan eksterm rasa haus yang - Kolanorasi
- Faktor yng mempengaruhi berlebihan pemberian cairan IV
kebutuhan cairan - Monitir status
- Kegagalan fungsi regulator nutrisi
- Kehilangan cairan melalui - Berikan cairan
rute abnormal Ivpada suhu
- Agens farmasutikal ruangan
- Dorong masukan
oral
- Berikan penggantian
nesogratik sesuai
output
- Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makanan
- Tawarkan snack (jus
buah, segar)
- Kolaborasi dengan
dokter
- Atur kemungkinan
trasfusi