CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT MARINIR CILANDAK JAKARTA SELATAN

TUBERKULOSIS PARU
2015
Nama Pasien: Umur: Berat Badan:..kg Tinggi Badan: ..cm No. Rekam Medis:.
Diagnosis Awal: Kode ICD 10 : Rencana rawat : 5 hari
R. Rawat Tgl/Jam msk: Tgl/Jam klr: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya (Rp):
Aktivitas Pelayanan . ... hari .. . ..
HR 1 HR 2 HR 3 HR 4 HR 5 HR 6 HR 7 HR 8 HR 9 HR 10
HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS.. HS..
Diagnosis:
Penyakit Utama ...... ...... ...... ...... ......
Penyakit Penyerta ...... ...... ...... ...... ......
Komplikasi ...... ...... ...... ...... ......
Asessmen Klinis:
Pemeriksaan dokter (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) .
Konsultasi ...... ...... ...... ...... ...... .
Pemeriksaan Penunjang:
DTL, Urin, Feses
AGD, Gula Darah dan
Elektrolit
Tes Mt .. .. .. .. ..
Foto toraks PA . . . . .
Tindakan: IVFD:cc/hr ...... ...... ...... ...... ......
Obat obatan:
INH 1 x .mg
Rifampisin 1 x mg
Pirazinamid 2 x mg ..
Nutrisi: ...... ...... ...... ...... ......
Mobilisasi: ...... ...... ...... ...... ......
Hasil (Outcome):
Kesadaran ...... ...... ...... ...... ......
Febris (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Defisit neurologis (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -) (+ ) / ( -)
Pendidikan/R. Pemulangan: Penjelasan Penyakit Gizi dan Imunisasi Kontrol poliklinik
Varians: ...... ...... ...... ...... ......

Jumlah Biaya
Nama Perawat: Diagnosis Akhir: ICD 10 Jenis Tindakan: ICD 9 - CM
Utama Tuberkulosis Paru A 16 Visite/Konsul Anamnesis & P F 89.0 dan 89.7
Nama Dokter: Penyerta .. Pemeriksaan mikroskop darah 90.5
.. .. AGD, Gula Darah dan elektrolit
Nama Pelaksana Komplikasi .. Pemasangan IVFD 99.2
Verifikasi: .. Foto toraks PA 87.44
..

10