Nama : Pendidikan ;

Umur : Agama :
Alamat :
Diagnosa Medis :
No PERNYATAAN YA TIDAK
1 Apakah anda menganut salah satu agama / keyakinan?
2 Apakah dengan keyakinan tersebut membuat anda
merasa lebih tenang/nyaman?
3 Apakah keyakinan agama anda dapat menjadi sumber
penghiburan, kekuatan dalam menghadapi masa-masa
H
sulit?
4 Apakah ada yang memberi perhatian/dukungan selama
anda sakit?
5 Apakah anda ikut berperan dalam kegiatan keagamaan
di lingkungan rumah anda?
6 Apakah kegiatan keagamaan yang anda ikuti memberi
manfaat bagi anda?
7 Apakah kegiatan keagamaan tersebut termasuk salah
O
satu kegiatan yang anda anggap penting?
8 Selain keyakinan, apakah ada hal lain yang membuat
anda lebih tenang dalam keadaan sakit seperti ini?
9 Apakah saudara mengikuti kegiatan di bawah ini (pilih
salah satu yang paling saudara sukai)
a. Pengajian
P 10 b. Dakwah
c. Organisasi
Ketika terjadi suatu masalah (sakit) hal apa yang
PERTAMA KALI saudara lakukan?
a. Berobat ke dokter /RS
11 b. Pengobatan herbal/Tradisional
c. Pengobatan alternatif
d. Hanya Pasrah
e. Apakah saudara mematuhi arahan dari tim
E kesehatan yang memberikan perawatan
kesehatan?
12 Apakah saudara membutuhkan seorang tokoh agama
ketika akan mengambil keputusan yang berhubungan
dengan perawatan dari kesehatan saudara saat ini?