NO RM :

JENIS KELAMIN : Laki laki Perempuan

NAMA :
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
TANGGAL
Tulislah lokasinya LAHIR
jika pada : tidak jelas
gambar
RS ROEMANI ALAMAT :
MUHAMMADIYAH
SEMARANG
TanggalDatang: ke IRD Jam Transportasi
: ke Rumah Sakit
DIAGNOSA Tanggal
KEPERAWATAN : : RENCANA INTERVENSI: Kendaraan pribadi
Bersihan jalanJam nafas tidak: efektif (00031) Manajemen Air Ambulance
Way
Pola nafas tidak efektif (00032) Air Way Suctioning Lainnya
Rujukan: Kerusakan pertukaran gas (00030) Keterangan Manajemen asam basa
Ya Resiko inefektif perfusi RS Pusk
jaringanDr cerebral (00201)Perawat IRJ-RSD
Bidan IRNA RSDS
Promosi peningkatan perfusiLain-lain
jaringan cerebral
Tidak Nyeri akut (00132) Manajemen nyeri
Alergi :
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)Penanggung jawab biaya: Manajemen syok
Penurunan curah jantung (00029) Askes Maskin Jamsostek Asuransi
Monitoring tanda-tanda lain Umum
vital dan kesadaran
............................................................................... Manajemen lingkungan
Bagian :
............................................................................... Pendidikan kesehatan
Bedah Dr.Umum Bedah Mulut
.........................................................................
PEMERIKSAAN
Bedah anak PSIKIATRI Dilakukan Paru Tidak dilakukan
Kedokteran Forensik
.........................................................................
Bedah saraf Bentuk Pikir : THT Roman Muka: Kesehatan Afek /Mood:Anak
BedahKEPERAWATAN
TINDAKAN ortopedi Realistik /KOLABORASI Mata Cardiopulmonal
Banyak Mimik Urologi
THT /Mata
Disforite
...........................................................................
Obstetri dan ginekologi
Non Realistik Saraf
Sedikit
PulsemimikOximetri (SpO2) Gigi dan mulut
Irigasi Mata
Efori
Penyakit dalam Kulit dan Kelamin
........................................................................... Intubasi
Apropiate Rehabilitasi
Irigas medik
Telinga
Symtom
Geriatri Penyakit
........................................................................... In Jiwa RJP
Apropiate Ambil Corpal di
Lain................................................
Jantung
........................................................................... Anestesi Cardioversion/ DC Syok telinga
...........................................................................
Vital Sign:T mmHg N:Isi Pikir:x/mnt R: x/menit C
Pacemaker
Progresi Pikir: Nyeri
Eksternal
Skala nyeri:
Ambil Corpal di
Trauma, Penyebab: Waham
........................................................................... Non Pemasangan
Trauma,
Banyak Bicara CVP KONDISI hidung
...........................................................................
Kec. Lalu lintas Halusinasi Kec Rumah tangga Penyebab:
Sedikit bicara
Kec. Kerja TINDAKANPENUNJANG Symtom
Kekerasan (abuse) Gigitan Trauma / Bedah
Symtom Tindakan Obsgyn
CekHuru-Hara Kec.Lainnya
Lab..............................................................
Lain......................... Cervical Coolar
Intoksikasi
Lain.................................. Membantu partus
Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
Rongen..............................................................
Kec. Rumah BencanaImmobilisasi tulang Periksa Gyn
Darurat tidak darurat
CT Scan..............................................................
Tanggal TERAPI Alam : belakang Dopler, CTG, USG
.......................................................................... Lainnya Gips Pasang Tampon
TINDAKAN LAIN Immobilisasi bahu Lain-lain........
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........
O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP Immobilisasi kaki
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
Rekam EKG/Monitor EKG Perawatan luka
Bersih Normal Pallor GCS: Perdarahan RJP
Nebulizer Persiapan /jahit luka
Slem sumbatan Whezzing Mottling Eye Fraktur Intubasi
Pasang Infus Balutan
Partial Ronchi Cyanosis Movement Parase O2
Injeksi/Syiringe Pump Perawatan luka bakar
RENCANA
Sumbatan TotalTINDAKAN Retraction DIKERJAKAN
Capilary JAM Reflek Plegi Ecollar
Tranfusi Darah Selang dada/WSD
Lain-lain Nasal Flaring Refill Motorik Paraperesis Balut/Bi
NGT : ukuran...............
Abnormal Verbal Obat
Bilas Lambung : Oral Dokter Triage
Position
Kondom/dower kateter
Kasus Polisi Bukan Kasus Polisi
Restrain/ Pengaman
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga
........................................................................................................................
.......................................................................................................................
....................................................................................................................... (Dr.................................)
....................................................................................................................... (...............................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
Tada tangan & Nama lengkap
 Rujukan :

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar IRD : Kondisi keluar IRD

Membaik
Dipulangkan, Kontrol Poliklinik JAM : Tetap
Pulang Paksa / menolak Memburuk
Tindakan Kritis
Pindah RS Atas Permintaan: Meninggal
Dirujuk Ke:
Masuk RS, di: DOKTER
Melarikan Diri
Meninggal

(.............................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap