BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Masalah

Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang

ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin
absolut atau relatif. KAD dan Hiperosmolar Hyperglycemia State (HHS) adalah dua komplikasi
akut metabolik diabetes melitus yang paling serius dan mengancam nyawa. Kedua keadaan
tersebut dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 dan 2, meskipun KAD lebih sering
dijumpai pada DM tipe 1. KAD mungkin merupakan manifestasi awal dari DM tipe1 atau
mungkin merupakan akibat dari peningkatan kebutuhan insulin pada DM tipe 1 pada keadaan
infeksi, trauma, infark miokard, atau kelainan lainnya. 1

Ketoasidosis Diabetik (KAD) ditandai oleh adanya hiperglikemia, asidosis metabolik,

dan peningkatan konsentrasi keton yang beredar dalam sirkulasi. Ketoasidosis merupakan akibat
dari kekurangan atau inefektifitas insulin yang terjadi bersamaan dengan peningkatan hormon
kontraregulator (glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormon). Kedua hal tersebut
mengakibatkan perubahan produksi dan pengeluaran glukosa dan meningkatkan lipolisis dan
produksi benda keton. 1

Istilah Benda Keton menggambarkan 3 molekul yaitu : Asetoasetat, -Hidroksibutirat,

dan Aseton. Komposisi terbanyak dari benda keton yaitu -Hidroksibutirat (sekitar 78%), diikuti
Asetoasetat (20%), dan sisanya Aseton (2%). 2

Peningkatan benda keton -hidroksibutirat dapat dijumpai pada Ketoasidosis Diabetik,

Ketoasidosis akibat Alkohol, diet tinggi lemak, defisiensi hormon steroid atau hormon
pertumbuhan, keracunan salisilat, puasa dan kelaparan, laktasi, diet ketogenik, gangguan
penyimpanan glikogen, serta gangguan metabolisme lainnya. 3

Pada awalnya, benda keton didiagnosis dan dievaluasi menggunakan tes berdasarkan
metode nitroprusside (dalam darah atau urine). Namun, tes tersebut tidak dapat mendeteksi benda
keton yang utama yaitu -Hidroksibutirat. Oleh karena itulah dikembangkan suatu metode

1
kuantitatif otomatis untuk mengukur secara tepat kadar -hidroksibutirat dalam darah dengan alat
spektrofotometer atau tes POCT -hidroksibutirat.

1.2. Rumusan Masalah

Berdasarkan uraian latar belakang tersebut di atas, maka dapat diangkat beberapa
rumusan masalah yaitu :
1. Bagaimana metode pemeriksaan benda keton dalam penegakan diagnosis
Ketoasidosis Diabetik ?
2. Apa keunggulan pemeriksaan -hidroksibutirat darah bila dibandingkan dengan
pemeriksaan keton urine pada pasien Ketoasidosis Diabetik ?

1.3. Tujuan
Berdasarkan analisis rumusan masalah, maka tujuan dari penulisan tinjauan
pustaka ini adalah :
1. Untuk mengetahui metode pemeriksaan benda keton dalam penegakan diagnosis
Ketoasidosis Diabetik.
2. Untuk mengetahui keunggulan pemeriksaan -hidroksibutirat darah bila
dibandingkan dengan pemeriksaan keton urine pada pasien Ketoasidosis Diabetik.

BAB II

2
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi dan Gambaran Klinis Ketoasidosis Diabetik

Ketoasidosis Diabetik (KAD) adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang

ditandai oleh trias hiperglikemia, asidosis, dan ketosis, terutama disebabkan oleh defisiensi insulin
absolut atau relatif. KAD dan Hiperosmolar Hyperglycemia State (HHS) adalah dua komplikasi
akut metabolik diabetes melitus yang paling serius dan mengancam nyawa. Kedua keadaan
tersebut dapat terjadi pada Diabetes Mellitus (DM) tipe 1 dan 2, meskipun KAD lebih sering
dijumpai pada DM tipe 1. KAD mungkin merupakan manifestasi awal dari DM tipe1 atau
mungkin merupakan akibat dari peningkatan kebutuhan insulin pada DM tipe 1 pada keadaan
infeksi, trauma, infark miokard, atau kelainan lainnya. 1
Gambaran klinis klasik KAD termasuk riwayat poliuria, polidipsia, dan polifagia,
penurunan berat badan, muntah, sakit perut, dehidrasi, lemah, dan akhirnya koma. Pemeriksaan
klinis termasuk turgor kulit yang menurun, respirasi Kussmaul, takikardia, hipotensi, perubahan
status mental, syok, dan koma. 1
Tabel 2.1. Kriteria Diagnosis KAD menurut American Diabetes Association (ADA).1

KAD
Parameter Ringan Sedang Berat
Gula darah (mg/dl) >250 >250 >250
pH arteri 7,25-7,30 7,00-7,24 <7,00
Serum bikarbonat/ 15-18 10- (<15) <10
HCO3 - (mEq/l)
Keton urine + +
Keton serum + +
Osmolalitas serum efektif variabel variabel variabel
(mOsm/kg)
Anion gap >10 >12 >12
Perubahan sensorial atau Stupor/ Koma
mental obtundation Alert Alert/ Drowsy

Catatan : - Pengukuran keton serum dan urine memakai metode reaksi nitroprusida
- Osmolalitas serum efektif (mOsm/kg) = 2 X Na (mEq/l)+ Glukosa (mg/dl)/18
- Anion gap = Na+ (Cl-+HCO3- ) (mEq/l)
2.2. Patofisiologi Ketoasidosis Diabetik dan Terbentuknya Benda Keton

Ketoasidosis Diabetik (KAD) ditandai oleh adanya hiperglikemia, asidosis metabolik,

3
dan peningkatan konsentrasi keton yang beredar dalam sirkulasi. Ketoasidosis merupakan akibat
dari kekurangan atau inefektifitas insulin yang terjadi bersamaan dengan peningkatan hormon
kontraregulator (glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormon). 1
Kedua hal tersebut mengakibatkan perubahan produksi dan pengeluaran glukosa dan
meningkatkan lipolisis dan produksi benda keton. Hiperglikemia terjadi akibat peningkatan
produksi glukosa hepar dan ginjal (glukoneogenesis dan glikogenolisis) dan penurunan utilisasi
glukosa pada jaringan perifer. Peningkatan glukoneogenesis akibat dari tingginya kadar substrat
non karbohidrat (alanin, laktat, dan gliserol pada hepar, dan glutamin pada ginjal) dan dari
peningkatan aktivitas enzim glukoneogenik (fosfoenol piruvat karboksilase/ PEPCK, fruktose 1, 6
bifosfat, dan piruvat karboksilase). Peningkatan produksi glukosa hepar menunjukkan patogenesis
utama yang bertanggung jawab terhadap keadaan hiperglikemia pada pasien dengan KAD. 1
Selanjutnya, keadaan hiperglikemia dan kadar keton yang tinggi menyebabkan diuresis
osmotik yang akan mengakibatkan hipovolemia dan penurunan glomerular filtration rate (GFR).
Keadaan yang terakhir akan memperburuk hiperglikemia. Mekanisme yang mendasari
peningkatan produksi benda keton telah dipelajari selama ini. Kombinasi defisiensi insulin dan
peningkatan konsentrasi hormon kontraregulator menyebabkan aktivasi hormon lipase yang
sensitif pada jaringan lemak. Peningkatan aktivitas ini akan memecah trigliserid menjadi gliserol
dan asam lemak bebas (free fatty acid/ FFA). Diketahui bahwa gliserol merupakan substrat penting
untuk glukoneogenesis pada hepar, sedangkan pengeluaran asam lemak bebas yang berlebihan
diasumsikan sebagai prekursor utama dari ketoasidosis (Lihat Gambar 2.1). 1
Pada hepar, asam lemak bebas dioksidasi menjadi benda keton yang prosesnya
distimulasi terutama oleh glukagon. Peningkatan konsentrasi glucagon menurunkan kadar malonyl
coenzyme A (Co A) dengan cara menghambat konversi piruvat menjadi acetyl Co A melalui
inhibisi acetyl Co A carboxylase, enzim pertama yang dihambat pada sintesis asam lemak bebas.
Malonyl Co A menghambat camitine palmitoyl-transferase I (CPT I), enzim untuk transesterifikasi
dari fatty acyl Co A menjadi fatty acyl camitine, yang mengakibatkan oksidasi asam lemak
menjadi benda keton. CPT I diperlukan untuk perpindahan asam lemak bebas ke mitokondria,
tempat dimana asam lemak teroksidasi. Peningkatan aktivitas fatty acyl Co A dan CPT I pada
KAD mengakibatkan peningkatan ketogenesis. 1

4
 Defisiensi Insulin Absolut
atau

Stres, Infeksi, atau Intake Insulin Kurang

Counterregulatory Hormon
Glukagon Kortisol
Katekolamin Growth Hormon

Lipolisis Pemakaian Proteolisis Glikogenolisis

Glukosa Sintesis Protein

Substrat Glukoneogenesis

FFA ke Liver Glukoneogenesis

Hiperglikemia
Ketogenesis

Cadangan Alkali Glukosuria

(Diuresis Osmotik)

Ketoasidosis Kehilangan Cairan dan

Elektrolit

Asidosis Laktat Dehidrasi Hiperosmolaritas

Kerusakan Fungsi Ginjal

Gambar 2.1. Bagan Patofisiologi KAD. 1

5
 Benda Keton berperan dalam homeostasis metabolik pada kondisi kelaparan yang
berkepanjangan. Otak tidak dapat menggunakan asam lemak untuk menghasilkan energi dan
biasanya tergantung pada glukosa untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Pada
kondisi puasa atau kelaparan, Benda Keton menjadi bahan bakar utama bagi sel-sel otak,
mencegah asam amino dikatabolisme menjadi prekursor glukoneogenesis yang akan
digunakan untuk memasok kebutuhan energi otak. Setelah kondisi kelaparan yang
berkepanjangan, benda keton dapat menyediakan energi dua pertiga dari kebutuhan energi
otak. 3
Benda Keton adalah asam organik yang kuat yang sepenuhnya berdisosiasi dalam
darah. Ketika produksi Benda Keton dalam tubuh menjadi tak terkendali, sistem penyangga
(buffer) akan menjadi jenuh, dan pH darah menurun. Kondisi inilah yang dikenal sebagai
ketoasidosis. 3
Istilah Benda Keton menggambarkan 3 molekul yaitu : Asetoasetat,
-Hidroksibutirat, dan Aseton. Asetoasetat diproduksi oleh metabolisme Asetil-CoA, -
Hidroksibutirat merupakan hasil dari reduksi Asetoasetat dengan bantuan enzim -
Hidroksibutirat Dehidrogenase, dan Aseton diproduksi oleh dekarboksilasi spontan
Asetoasetat. 3
Komposisi terbanyak dari benda keton yaitu -Hidroksibutirat (sekitar 78%),
diikuti Asetoasetat (20%), dan sisanya Aseton (2%). 2

Asetoasetat -Hidroksibutirat Aseton

Gambar 2.2. Struktur Kimia Benda Keton. 4

Asetoasetat dan -Hidroksibutirat dilepaskan dari hepar dan dibawa melalui aliran
darah ke jaringan perifer seperti otot jantung dan otot rangka untuk menyuplai kebutuhan
energi. 4

Peningkatan benda keton -hidroksibutirat dapat dijumpai pada :

Ketoasidosis Diabetik : produksi Benda Keton dirangsang oleh dehidrasi dan kekurangan
insulin. Kadarnya biasanya lebih dari 3 mmol/ L.

6
 Ketoasidosis akibat Alkohol : produksi Benda Keton dirangsang oleh perubahan status
redoks dalam mitokondria hepar.
Diet tinggi lemak
Defisiensi hormon steroid atau hormon pertumbuhan
Keracunan Salisilat
Puasa dan Kelaparan : kadar -hidroksibutirat dalam serum meningkat setelah 3 hari, naik
kemudian mendatar setelah 4 minggu kemudian.
Laktasi : produksi Benda Keton dirangsang oleh tingginya kandungan lemak dalam susu.
Diet Ketogenik : diet ini populer untuk mengontrol kejang refrakter dan berat badan pada
pasien obesitas.
Gangguan penyimpanan glikogen dan gangguan metabolisme lainnya. 3

Rasio -Hidroksibutirat terhadap Asetoasetat tergantung pada status reaksi reduksi

oksidasi di mitokondria hepar. Pada kondisi normal, rasio -Hidroksibutirat terhadap
Asetoasetat sekitar 1. Akan tetapi pada kondisi ketoasidosis diabetik, rasio -Hidroksibutirat
terhadap Asetoasetat meningkat menjadi 7-10. Jadi, jumlah benda keton yang paling banyak
didapatkan pada kondisi ketoasidosis diabetik adalah -Hidroksibutirat, dimana kadarnya 3-
10 kali lebih banyak dibandingkan Asetoasetat. 3
Setelah kondisi ketoasidosis diabetik diterapi, -Hidroksibutirat dalam serum akan
diubah menjadi Asetoasetat sebagai hasil koreksi status reaksi reduksi oksidasi di
mitokondria, yang akan meningkatkan kadar Asetoasetat dalam urine. Hal tersebut dapat
menimbulkan kesan positif palsu pada pemeriksaan keton urine, seolah-olah pasien tidak
berespon terhadap pengobatan ketoasidosis yang diberikan. 3

2.3. Pemeriksaan Benda Keton

2.3.1. -Hidroksibutirat
ADA merekomendasikan metode pengukuran kuantitatif kadar
-hidroksibutirat darah untuk mendiagnosis dan monitoring terapi
ketoasidosis diabetik. 6,7
Indikasi pengukuran -hidroksibutirat darah pada
pasien di rumah sakit yaitu :
1. Semua pasien hiperglikemia (dengan kadar glukosa > 250 mg/dL atau
14 mmol/ L) yang disertai gejala akut
2. Semua pasien diabetes yang mengalami hiperglikemia saat rawat inap
di rumah sakit

7
 3. Saat pasien mengalami penyakit akut atau stres atau kadar glukosa
secara konsisten meningkat (kadar > 250 mg/dL atau 14 mmol/ L). 7

Saat ini telah dikembangkan metode kuantitatif otomatis untuk

mengukur secara tepat kadar -hidroksibutirat dalam darah. Telah tersedia
cairan reagen dari Laboratorium Stanbio untuk digunakan pada berbagai
alat spektrofotometer, termasuk Beckman, Ortho, Roche dan Siemens. 2

Beberapa perusahaan juga telah membuat alat POCT (point-of-care testing)

untuk mengukur kadar -hidroksibutirat dalam darah. 7
Sejumlah besar penelitian telah mengevaluasi kemampuan alat
POCT -hidroksibutirat untuk mendeteksi pasien dengan ketoasidosis
diabetikum. Dalam berbagai penelitian, nilai cut-off -hidroksibutirat untuk
diagnosis ketoasidosis diabetik berkisar 1,5-3,5 mmol/ L. Kadar -
hidroksibutirat lebih dari 1,5 mmol/ L memiliki sensitivitas berkisar 98-
100% dan spesifisitas berkisar 78,6-93,3% untuk mendiagnosis ketoasidosis
diabetik pada pasien-pasien diabetes yang datang ke IGD dengan kadar
glukosa darah lebih dari 250 mg/ dL. Dalam 2 penelitian besar lainnya, nilai
cut-off sebesar 3 mmol/ L pada pasien hiperglikemia yang datang ke IGD
memiliki sensitivitas hampir 100% dan spesifisitas 92,89 - 94% untuk
mendiagnosis ketoasidosis diabetik. 3
Sebuah penelitian membandingkan tingkat akurasi analisis alat
POCT StatStrip Nova dengan Abbot Optium. Hasilnya adalah alat POCT
StatStrip Nova memperlihatkan akurasi yang bagus dengan coefficient of
variation (CV) < 10% pada semua level kadar -hidroksibutirat yang
diperiksa. Sedangkan Abbot Optium memperlihatkan akurasi yang bagus
hanya pada level 1 dan 3, sedangkan pada level 2 hasilnya lebih bervariasi
(Lihat Tabel 2.2). 13

StatStrip Nova Abbot Optium

-hidroksibutirat Mean SD CV% Mean SD CV%
(mmol/L)
Level 1 0,55 0,05 9.58 0,300 0,00 0,00
Level 2 2,28 0,11 4,98 1,59 1,18 11,27

8
 Level 3 5,52 0,20 3,71 4,54 0,18 3,89

Tabel 2.2. Perbandingan Tingkat Akurasi Analisis alat POCT

StatStrip Nova dengan Abbot Optium. 13

Ada sebuah penelitian yang membandingkan performa analitik

alat POCT StatStrip Nova dengan metode fotometri standar (RANBUT,
Randox Laboratories Ltd., UK/ spectral photometer DU-640, Beckman
Coulter Inc., USA) dan GC/MS (TRACE GC Ultra / DSQ-II single
quadrupole GC/MS, Thermo Fisher Scientific, USA). Hasilnya
menunjukkan alat POCT StatStrip Nova berkorelasi dengan baik dengan
metode fotometri standar (R2 = 0,9803; y = 0,9718x 0,182) pada rentang
kadar -hidroksibutirat (0,5 - 7,5 mmol/ L). Hasil yang sama baiknya (R 2 =
0,9953; y = 0,8982x - 35,573) ketika alat POCT StatStrip Nova
dibandingkan dengan GC/ MS pada pasien neonatus dan anak-anak dengan
penyakit metabolik (rentang kadar -hidroksibutirat 0,1 - 1,6 mmol/ L).
Selain itu, alat POCT StatStrip Nova tidak dipengaruhi interferensi seperti
hematokrit, asam askorbat dan parasetamol. 9
Selain itu, ada juga penelitian yang membandingkan akurasi dan
presisi alat POCT StatStrip Nova dengan analyzer kimia metode fotometri
di laboratorium (reagen keton Stanbio). Presisi alat POCT StatStrip Nova
diukur pada 3 level. Pada level 1 (1,0 1,6 mM), prosentase coefficient of
variation (CV) adalah 3,0 4,1%, pada level 2 (2,5 3,5 mM)
prosentasenya 5,4 - 5,5%, dan pada level 3 (4,5 6,0 mM), prosentasenya
adalah 3,3 3,6%. Kesimpulannya alat POCT StatStrip Nova menunjukkan
presisi yang bagus (<6% coefficient of variation (CV) dan memperlihatkan
performa dan korelasi yang baik bila dibandingkan dengan analyzer kimia
metode fotometri di laboratorium. 10

2.3.2. Asetoasetat
Sejak tahun 1949, ketosis telah didiagnosis dan dievaluasi
menggunakan tes berdasarkan metode nitroprusside (spesimen bisa berupa
urine atau darah). Tes ini merupakan jenis pemeriksaan semi-kuantitatif
dimana urine diteteskan pada dipstick atau darah diteteskan pada tablet, dan

9
 setelah waktu yang ditentukan, diamati perubahan warna yang terjadi secara
visual kemudian dibandingkan dengan kontrol warna. 2 Prinsip dari metode
nitroprusside ini adalah asetoasetat akan bereaksi dengan nitroprusside yang
akan menghasilkan perubahan warna ungu pada dipstick. 3

Gambar 2.3. Pemeriksaan dengan Dipstick Keton Urine. 16

Pemeriksaan dengan tes dipstick keton urine dapat memberikan hasil

positif palsu pada pasien yang mendapat pengobatan golongan sulfhidril,
termasuk obat antihipertensi captopril, dimercaprol, penicillamine, mensa
dan M-asetilsistein. 3,5
Pemeriksaan dengan tes dipstick keton urine dapat memberikan hasil
negatif palsu pada :
1. dipstick keton urine yang terpapar lama dengan udara
2. kondisi urine yang asam. 3
Metode nitroprusside sangat tidak sensitif, dan pembacaan intensitas
perubahan warnanya bersifat sangat subyektif. Kelemahan utama dari tes
berdasarkan nitroprusside adalah bahwa tes tersebut hanya mendeteksi
asetoasetat dan sejumlah kecil aseton saja. Tes tersebut tidak mendeteksi
benda keton yang utama yaitu -Hidroksibutirat. 2 Sedangkan pada kondisi
ketoasidosis diabetik, rasio -Hidroksibutirat terhadap Asetoasetat
meningkat menjadi 7-10. 3 Oleh karena itulah tes nitroprusside tidak sensitif
untuk mendeteksi tahap awal ketoasidosis. 2
Sejak tahun 2004, American
Diabetes Association (ADA) tidak lagi merekomendasikan metode
nitroprusside untuk mengukur benda keton dalam darah dan urine. 6,7

2.4. Bahan Pemeriksaan -Hidroksibutirat dalam Darah

10
 Untuk mengukur kadar -hidroksibutirat dengan alat spektrofotometer dapat
digunakan spesimen serum atau plasma. Volume spesimen serum atau plasma darah yang
dibutuhkan untuk pemeriksaan kadar -hidroksibutirat sebanyak 60 uL. 8

Cara Pengambilan Sampel Serum :

Gunakan tabung pemisah serum dan biarkan terbentuk bekuan darah selama 2 jam pada suhu
ruangan atau dibiarkan semalaman pada suhu 4C sebelum disentrifugasi selama 20 menit
dengan kecepatan 1000xg. Sampel serum yg baru terbentuk segera diperiksa atau disimpan
dalam aliquot pada suhu -20C atau -80C untuk penggunaan selanjutnya. Hindari
pengulangan penyimpanan dalam freezer (thaw cycles). 18

Cara Pengambilan Sampel Plasma :

Ambil sampel plasma dengan menggunakan tabung EDTA atau heparin sebagai antikoagulan.
Sentrifugasi sampel selama 15 menit dengan kecepatan 1000 xg pada suhu 2-8C dalam
30 menit pengambilan sampel. Ambil plasma dan segera diperiksa atau disimpan dalam
aliquot pada suhu -20C atau -80C untuk penggunaan selanjutnya. Hindari pengulangan
penyimpanan dalam freezer (thaw cycles). 18

Untuk mengukur kadar -hidroksibutirat dengan alat POCT dapat digunakan

spesimen whole blood (darah arteri, vena, kapiler). Alat POCT StatStrip Nova dapat
mengukur kadar -hidroksibutirat darah dalam waktu 10 detik. Volume darah yang
diperlukan untuk alat POCT adalah 0,8 uL. Rentang nilai pengukuran kadar -hidroksibutirat
dengan POCT StatStrip Nova adalah 0,0 - 7,0 mmol/ L. 7

2.5. Metode Pemeriksaan -Hidroksibutirat dalam Darah

2.5.1. Metode Pemeriksaan Kadar -Hidroksibutirat dalam Darah

Metode yang digunakan untuk pemeriksaan kadar -

Hidroksibutirat dalam darah adalah :
a. Metode Enzimatic assay (-Hidroksibutirat dehidrogenase). 3, 8, 11

11
 Prinsip :
-HBDB
D--Hidroksibutirat + -NAD > Asetoasetat + -NADH

-NAD = -Nicotinamide Adenine Dinucleotide

-NADH = -Nicotinamide Adenine Dinucleotide, Reduced Form

-HBDB = -Hydroxybutyrate Dehydrogenase

-Hidroksibutirat dalam darah akan bereaksi dengan koenzim NAD,

dikatalis dengan enzim -Hidroksibutirat Dehidrogenase akan
menghasilkan Asetoasetat dan NADH. 5

Alat yang digunakan untuk pemeriksaan kadar -

Hidroksibutirat dalam darah bisa dengan spektrofotometer ataupun POCT.
Spektrofotometer

Pada alat spektrofometer, yang diukur adalah perubahan absorbansi dari

reduksi NAD menjadi NADH. Perubahan absorbansi tersebut
menggambarkan kadar -Hidroksibutirat dalam darah. 12

POCT

-Hidroksibutirat dalam darah akan bereaksi dengan koenzim NAD, dikatalis

dengan enzim -Hidroksibutirat Dehidrogenase akan menghasilkan
Asetoasetat dan NADH. Reaksi kimia tersebut melepaskan elektron-elektron
yang ditransfer dari NAD ke elektroda oleh mediator elektron. Elektron-
elektron tersebut akan menghasilkan arus listrik kecil yang jumlahnya
sebanding dengan kadar -Hidroksibutirat dalam darah dan diukur oleh alat
POCT. Waktu yang dibutuhkan untuk analisa tersebut sekitar 10 detik. 5

b. Metode ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay)

Prinsip dari metode ini menggunakan teknik imunoasai enzim
inhibisi kompetitif. Antibodi monoklonal spesifik terhadap -
Hidroksibutirat yang sudah dilapisi dimasukkan ke dalam microplate.

12
 Selanjutnya terjadi reaksi inhibisi kompetitif antara -Hidroksibutirat yang
diberi label biotin dan -Hidroksibutirat yang tidak diberi label (standar
atau sampel) dengan antibodi spesifik terhadap -Hidroksibutirat. Sesudah
inkubasi, konjugat yang tidak terikat dicuci. Selanjutnya, avidin yang
dikonjugasikan dengan HRP (Horseradish Peroxidase) ditambahkan ke
dalam microplate dan diinkubasi. Jumlah konjugat HRP yang terikat
berbanding terbalik dengan konsentrasi -Hidroksibutirat dalam sampel.
Sesudah penambahan larutan substrat, intensitas warna yang terbentuk
berbanding terbalik dengan konsentrasi -Hidroksibutirat dalam sampel. 18

2.5.2. Nilai Referensi Kadar -Hidroksibutirat dalam Darah

Nilai normalnya kurang dari 0,4-0,5 mmol/ L. Jika kadarnya

lebih dari 1 mmol/ L memerlukan tindakan lebih lanjut, sedangkan jika
kadarnya lebih dari 3 mmol/ L memerlukan intervensi medis segera. 3

2.5.3. Interferensi Pemeriksaan Kadar -Hidroksibutirat dalam Darah

POCT
Berdasarkan penelitian, pemeriksaan kadar -Hidroksibutirat dalam
darah dengan alat POCT StatStrip Nova tidak dipengaruhi oleh bahan
interferensi seperti hematokrit, asetoasetat, asam askorbat, dan parasetamol
(Tabel 2.3). Sedangkan, pada pemeriksaan dengan alat POCT lain yaitu
Abbott Optium Xceed hasilnya tidak akurat karena dapat dipengaruhi bahan
interferensi seperti hematokrit, asetoasetat, dan asam askorbat. 13

Tabel 2.3. Perbandingan Pengaruh Beberapa Bahan Interferensi yang

Dapat Mempengaruhi Hasil Pemeriksaan POCT Keton. 13

Bahan Interferensi

Alat POCT Hematokrit Asetoasetat Asam Parasetamol

Askorbat

StatStrip Tidak Tidak Tidak Tidak

(Nova)

13
 Abbott Ya Ya Ya Tidak
Optium
Xceed

2.6. Keton Darah vs Keton Urine pada Ketoasidosis Diabetik

Sejumlah penelitian telah menunjukkan keunggulan pemeriksaan -hidroksibutirat

darah dibandingkan pemeriksaan keton urine pada pasien diabetes dan hiperglikemia dengan
kemungkinan ketoasidosis diabetik. 3
Keunggulan tes POCT -hidroksibutirat yaitu proses pemeriksaannya jauh lebih
cepat dan lebih efektif daripada tes dipstick keton urine, dapat dengan mudah diperoleh, dan
tidak tergantung pada produksi urine pasien. 3, 14
Sebaliknya, hasil pemeriksaan keton urine
tidak dapat dipercaya karena sangat dipengaruhi oleh intake cairan dan konsentrasi urine itu
sendiri. 3 Kelemahan utama dari pemeriksaan keton urine dengan metode nitroprusside yaitu
tes tersebut hanya mendeteksi asetoasetat dan sejumlah kecil aseton saja. Tes tersebut tidak
mendeteksi benda keton yang utama yaitu -Hidroksibutirat. 2
Sedangkan pada kondisi
ketoasidosis diabetik, rasio -Hidroksibutirat terhadap Asetoasetat meningkat menjadi 7-10. 3
Pemeriksaan POCT -hidroksibutirat terbukti lebih spesifik dengan nilai cut-off
1,5 mmol/ L dan 3 mmol/ L serta memiliki nilai prediksi positif yang lebih besar. 3
Pada
penelitian lainnya, tes POCT kapiler -hidroksibutirat dengan cut off lebih dari 1.5 mmol/ L
sama sensitifnya dengan tes dipstick keton urine (98,1%). Akan tetapi tes POCT kapiler
-hidroksibutirat lebih spesifik (78,6%) bila dibandingkan dengan dipstick urine (35,1%)
untuk mendeteksi ketoasidosis diabetik pada pasien dengan hiperglikemia di IGD. 15
Pemeriksaan -hidroksibutirat darah berperan penting dalam monitoring terapi
ketoasidosis diabetik. Pasien ketoasidosis diabetik yang dimonitor dengan pemeriksaan
-hidroksibutirat darah keluar lebih cepat sekitar 6,5 jam dari ruang perawatan ICU bila
dibandingkan dengan pasien yang diperiksa dengan keton urine. Hal tersebut juga akan
mengurangi biaya pemeriksaan laboratorium sebesar 29,8%. Pasien ketoasidosis diabetik
yang dimonitor dengan pemeriksaan -hidroksibutirat darah juga mencapai end point terapi
intravena lebih cepat yaitu setelah 17 jam. Sedangkan pada pasien yang diperiksa dengan
keton urine mencapai 28 jam. 7

2.7. Keton Darah vs Keton Urine pada Ketoasidosis Akibat Alkohol

14
 Ketoasidosis akibat alkohol adalah penyebab terbanyak kedua ketoasidosis setelah
ketoasidosis diabetik. Dalam kebanyakan kasus, pasien dilaporkan mengkonsumsi alkohol
dalam jumlah yang banyak dan disertai dengan puasa. Secara biokimia, ethanol
dimetabolisme menjadi asetoasetat dan kemudian asetat akan menghasilkan sejumlah NADH.
Untuk menghasilkan NAD +, piruvat dimetabolisme menjadi laktat dan oksaloasetat
dikonsumsi untuk menghasilkan malat, sehingga menurunkan prekursor glukoneogenesis.
Pada kondisi kelaparan, kadar insulin sangat rendah dan memfasilitasi masuknya acyl-CoA
ke dalam mitokondria, menghasilkan sejumlah besar asetil-CoA yang tidak dapat
dimetabolisme dalam siklus Krebs dan dialihkan ke sintesis benda keton dalam tubuh. 3
Pada ketoasidosis akibat alkohol, rasio -hidroksibutirat dibanding asetoasetat
sangat tinggi dan kadar -hidroksibutirat mungkin bermanfaat dalam diagnosis dan
manajemen dari ketoasidosis akibat alkohol. Namun, belum ada penelitian yang
membandingkan pemeriksaan -hidroksibutirat (serum atau darah) dengan parameter
diagnostik yang lama untuk ketoasidosis akibat alkohol. Dengan demikian, tidak ada
rekomendasi yang dapat dibuat untuk mendukung atau menolak penggunaan pemeriksaan
tersebut pada kondisi ketoasidosis akibat alkohol. 3

15
 BAB III
PENUTUP

KESIMPULAN

Untuk menegakkan diagnosis ketoasidosis diabetik dan monitoring terapi ketoasidosis

diabetik sangat direkomendasikan untuk melakukan pemeriksaan kadar -hidroksibutirat
dalam darah.
Sejumlah penelitian telah menunjukkan keunggulan pemeriksaan -hidroksibutirat
darah dibandingkan pemeriksaan keton urine pada pasien diabetes dan hiperglikemia dengan
kemungkinan ketoasidosis diabetik. Untuk mengukur kadar -hidroksibutirat dalam darah
dapat menggunakan metode kuantitatif otomatis dengan alat spektrofotometer atau tes POCT
-hidroksibutirat.
Keunggulan tes POCT -hidroksibutirat yaitu proses pemeriksaannya jauh lebih cepat
dan lebih efektif daripada tes dipstick keton urine, dapat dengan mudah diperoleh, dan tidak
tergantung pada produksi urine pasien.

16
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gotera W, Budiyasa DGA. Penatalaksanaan Ketoasidosis Diabetik (KAD). J Peny

Dalam 2010; 11(2): 126-138.
2. Guthrie P. Beta Hydroxybutyrate - A Better Test for Ketosis. Michigan Society for
Clinical Laboratory Science 2011; 23(2): 3-4.
3. Perelas A. Beta-Hydroxubutirate. Available from URL : http://emedicine.
medscape.com/article/2087381-overview#a4.
4. McLennan AG. Practical 4: Rapid Analytical Techniques for Diagnosing and
Managing Diabetes. Available from URL : https://www.liverpool.ac.uk/ ~agmclen/
Medpracs/ practical_4/practical_4.pdf.
5. Abbott Diabetes Care Inc. Clinical Evaluation of a Faster, Smaller Sample Volume
Blood -Ketone Test Strip. Available from URL : https://freestylediabetes.co.uk/
images/uploads/ documents/ 08_KII_white__paper.pdf.
6. Sefedini E, Praek M, Metelko Z, Novak B, Pinter Z. Use Of Capillary -Hydroxy-
butyrate for the Diagnosis of Diabetic Ketoacidosis at Emergency Room: Our One-
Year Experience. Diabetologia Croatica 2008; 37(3): 73-78.
7. Nova Biomedical. Nova StatStrip Glucose Ketone Meters Provide Added Value.
Available from URL : shop.menarinidiagnostics.se/files/ downloads/STAT_STRIP_
GluKet_Eng.pdf.
8. EKF Diagnostics for Life. -Hydroxybutyrate LiquiColor An automated
quantitative ketone test. Available from URL : https://www.ekfdiagnostics.com/res/
BHB%20 Product% 20Sheet %20(EN%20EU%201.0-10.2015).pdf.
9. Schulz S, Tendl K, Bohn A, Kasper DC and Herkner KR. Performance of a POC
Blood Ketone Meter Evaluated by Comparison to a Photometric Method and to
GC/MS Analysis. Available from URL :
https://www.aacc.org/~/media/files/meetings-and-events/resources-from-past-
events/conferences/2012/point-of-care/cpoct-abstract-book-final-091112.pdf?la=en.
10. Meany D, Clarke W, Soto L, Reilly K, Chu FW, Pei J, and DuBois J. Assessment of
the Accuracy and Imprecision of the StatSensor Ketone POC Monitoring Device
compared to Central Lab Methods. Poster Presentation, Presented at the AACC
Annual Meeting July 19-23, 2009 Chicago, USA.

11. Sigmaaldrich. Enzymatic Assay of -Hydroxybutyrate Dehydrogenase (EC 1.1.1.30).

Available from URL : https://www.sigmaaldrich.com/content/dam/sigma-aldrich
/docs/ Sigma/ Enzyme_Assay/bhydroxybutdehydrog.pdf.
12. Janssen MJW, Hendrickx BHE, Habets-van der Poel CD, W. van den Bergh JP,

17

Haagen AAM and Bakker JA. Accuracy of the Precision Point-of-Care Ketone Test,
Examined by LC-MS/MS in the Same Fingerstick Sample. Ned Tijdschr Klin Chem
Labgeneesk 2010; 35(3): 186-188.
13. Aitkenhead H, Marwaha K, and Evans S. Assessment of the Performance of
Handheld POC sensors for measuring 3 hydroxybutyrate. Poster Presentation,
Presented at the 23rd AACC International Symposium Critical and Point of Care
Testing September 22-25, 2010, Boston, MA, USA.
14. Taboulet Pierre, Laurent H, Raphael P, Jaffar M, Jean-Paul F, Jean-Francois G.
Urinary Acetoacetate or Capillary [Beta]-Hydroxybutyrate for the Diagnosis of
Ketoacidosis in the Emergency Department Setting. European Journal of Emergency
Medicine 2004; 11(5): 251-258.
15. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic Accuracy of Point-of-Care
Testing for Diabetic Ketoacidosis at Emergency-Department Triage ;
-Hydroxybutyrate versus the Urine Dipstick. Diabetes Care 2011; 34: 852-854.
16. Belzac Naturals. Ketostix Chart. Available from URL : http://www.belzacnaturals.
com/product/ketostix/ketostix-chart/.
17. Wolters Kluwer Health. Chapter 4: Chemical Analysis of Urine Graffs Textbook of
Urinalysis and Body Fluids. Lippincott Williams & Wilkins; 2011. Available from
URL : http://slideplayer.com/slide/4366028/.
18. Cloud-Clone Corp. ELISA Kit for Beta-Hydroxybutyric Acid (bHB). Available from
URL : http://www.cloud-clone.us/elisa/ELISA-Kit-for-Hydroxybutyric-Acid-Beta-
OH-b-794.htm.

18