CASE REPORT FORM

Analisi Efektivitas Biaya Alteplase dan

Streptokinase pada Pasien ST Segmen
Elevation Infark Miokard
Dr. Lusiani, SpPD, FINASIM
Divisi Kardiologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional dr. Cipto Mangunkusumo

Nama (inisial)/NRM:

Group:
 Instruksi Pengisian Case Report Form (CRF)
Pengisian CRF
Pengisian CRF harus dilengkapi selengkap-lengkapnya
Untuk alasan kerahasiaan, apabila dimasukkan nama harus dalam bentuk inisial.
Umum
Pengisian harus dituliskan secara jelas dengan pulpen
Jangan ada pertanyaan atau isian yang dikosongkan, apabila tidak diketahui atau tidak tersedia tulis NA
(Not Available)
DImana pilihan tersedia, tuliskan silang (X) sebagai jawaban yang sesuai.
Jam dan Tanggal
Semua pengisian tanggal dalam format HH-BBB-TTTT e.g. 05-Mei-2009. Singkatan bulan-bulan adalah
sebagai berikut:
Januari = Jan Mei = Mei September = Sep
Februari = Feb Juni = Jun Oktober = Okt
Maret = Mar Juli = Jul November = Nov
April = Apr Agustus = Aug Desember = Des

Semua waktu harus dalam format 24 jam seperti 13:00.

Koreksi
Apabila ada kesalahan jangan menggunakan tipex tapi coret dengan garis lurus pada tulisan yang salah
tanpa merusak/menghilangkan total tulisan yang sudah ada

Page 1 of 15
INFORMASI PASIEN

Inisial/NRM

Alamat dan Nomor telefon

Ruangan

Kriteria Inklusi/eksklusi
Sesuai .
1 Tidak Sesuai 2.

H H B B B T T T T
Tanggal dari Informed Consent

H H B B B T T T T
Tanggal Lahir Tempat lahir
_______
1 Laki - laki
Jenis Kelamin
2 Perempuan

.Belum
9
Status Pernikahan . Menikah 2 . Cerai
1
menikah

Kehamilan .
1 Ya 2 . Tidak 9.Tidak tahu

Apabila hamil, Estimasi umur kehamilan ___________minggu

9.Asuransi
Status Pembayaran .Umum 2 .BPJS
1
lain

Agama
Suku
 Anamnesis

Gejala
Nyeri dada / ulu hati 1 . Ya . Tidak
2 Durasi: _______

Nyeri menjalar ke rahang bawah 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Nyeri menjalar ke punggung 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Nyeri menjalar ke langan kiri 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Nyeri seperti di tiban benda berat 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Nyeri seperti di remas 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Nyeri seperti di tekan 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Lama nyeri leih dari 20 menit 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Nyeri berkurang saat istirahat 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Mual dan muntah 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Keringat dingin 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Berdebar debar 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

Sesak nafas 1 . Ya . Tidak

2 Durasi: _______

1 . Ya . Tidak
2 Durasi: _______

Gejala lain:

Gejala lain:

Gejala lain:
Riwayat penyakit sebelumnya

No Penyakit Tanggal Mulai Tanggal Berlangsung

H H B B B T T T T H H B B B T T T T
Diabetes Mellitus
atau 1 Tidak diketahui Atau 1masih berjalan
H H B B B T T T T
H H B B B T T T T
Hipertensi
atau 1 Tidak diketahui Atau 1 masih berjalan
H H B B B T T T T
H H B B B T T T T

atau 1 Tidak diketahui Atau 1 masih berjalan

H H B B B T T T T
H H B B B T T T T

atau 1 Tidak diketahui Atau 1masih berjalan

H H B B B T T T T
H H B B B T T T T

atau 1 Tidak diketahui Atau 1 masih berjalan

H H B B B T T T T
H H B B B T T T T

atau 1 Tidak diketahui Atau 1masih berjalan

H H B B B T T T T
H H B B B T T T T

atau 1 Tidak diketahui Atau 1masih berjalan

H H B B B T T T T
H H B B B T T T T

atau 1 Tidak diketahui Atau 1 masih berjalan

 Pemeriksaan Fisik - 1
Tinggi . cm
Berat badan . kg
badan
. C Metode pengukuran bpm
Suhu Axillary Aurikular Rektal Oral Nadi
1 3 4

bpm / mmHg
Pernafasan Tekanan darah

Normal Abnormal Deskripsi

Mata 1 . 2.
________________________________________

THT 1 . 2.
________________________________________

Kulit 1 . 2.
________________________________________

Leher dan JVP 1 . 2.

________________________________________

Sistem saraf pusat 1 . 2.

________________________________________

Sistem kardiovaskular 1 . 2.
________________________________________

Sistem respiratorik 1 . 2.
________________________________________

Sistem gastrointestinal 1 . 2.
________________________________________

Sistem muskuloskeletal 1 . 2.
________________________________________

Genitalia 1 . 2.
________________________________________

1 . 2.
________________________________________
Pemeriksaan Fisik Sindroma Koroner Akut dan Komplikasi
Tensi Syok 1 . Ya . Tidak
2

Nadi Takikardia 1 . Ya . Tidak

2

Pernapasan Takipneu 1 . Ya . Tidak

2

Gallop S 3 1 . Ya . Tidak
2

Ronkhi basah halus 1 . Ya . Tidak

2

Bising jantung (murmur) 1 . Ya . Tidak

2

Pemeriksaan EKG
ST Elevasi V1 1 . Ya . Tidak
2

ST Elevasi V2 1 . Ya . Tidak
2

ST Elevasi V3 1 . Ya . Tidak
2

ST Elevasi V4 1 . Ya . Tidak
2

ST Elevasi V5 1 . Ya . Tidak
2

ST Elevasi V5 1 . Ya . Tidak
2

ST Elevasi II 1 . Ya . Tidak
2

ST Elevasi III 1 . Ya . Tidak

2

ST Elevasi aVf 1 . Ya . Tidak

2

Page 9 of 15
Pemeriksaan Laboratorim
Peningkatan CK 1 . Ya . Tidak
2

Peningkatan CKMB 1 . Ya . Tidak

2

Peningkatan Troponin I 1 . Ya . Tidak

2

Peningkatan Troponin T 1 . Ya . Tidak

2

1 . Ya . Tidak
2

1 . Ya . Tidak
2

Kontraindikasi Trombolitik
Perdarahan intrakranial .
1 Ya . Tidak
2

Operasi intrakranial intraspinal < 2 bulan .

1 Ya . Tidak
2

Neoplasma intrakranial .
1 Ya . Tidak
2

Stroke iskemik < 3 bulan .

1 Ya . Tidak
2

Diseksi aorta .
1 Ya . Tidak
2

Perdarahan aktif .
1 Ya . Tidak
2

Cedera kepala < 3 bulan .

1 Ya . Tidak
2

Lesi serebrovaskular .
1 Ya . Tidak
2

Hipertensi tidak terkontrol .

1 Ya . Tidak
2

Hipertensi kronik .
1 Ya . Tidak
2

Hipertensi emergensi .
1 Ya . Tidak
2

Demensia .
1 Ya . Tidak
2

Intrakranial patologi .
1 Ya . Tidak
2

Operasi mayor < 3 minggu .

1 Ya . Tidak
2

Perdarahan saluran cerna 2 4 minggu .

1 Ya . Tidak
2

Hamil .
1 Ya . Tidak
2
Ulkus peptikum .
1 Ya . Tidak
2

Terapi antikoagulan oral .

1 Ya . Tidak
2

Tatalaksana
Aspirin 160 325 mg 1 . Ya . Tidak
2

Klopidogrel 300 mg / 75 mg 1 . Ya . Tidak

2

Streptokinase 1 . Ya . Tidak
2

Alteplase 1 . Ya . Tidak
2

Antikoagulan 1 . Ya . Tidak
2

Diazepam 1 . Ya . Tidak
2

Beta Blocker 1 . Ya . Tidak

2

ACE Inhibitor 1 . Ya . Tidak

2

Statin 1 . Ya . Tidak
2

Antagonis kalsium 1 . Ya . Tidak

2

1 . Ya . Tidak
2

1 . Ya . Tidak
2

Respon Fibrinolitik
Berkurangnya nyeri dada 1 . Ya . Tidak
2

Resolusi segmen ST dalam 60 90 1 . Ya . Tidak

2
menit
Reperfusi aritmia 1 . Ya . Tidak
2

1 . Ya . Tidak
2
FINAL