Journal Reading

prospective cohort study

High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in
patients with acute headache
JeffreyJPerry,associateprofessor,1 IanGStiell,professorandchair,1 MarcoLASivilotti,associateprofessor,2 Michael J
Bullard, professor,3 Jacques S Lee, assistant professor,4 Mary Eisenhauer, associate professor of medicine,5 Cheryl
Symington, research coordinator,1 Melodie Mortensen, research coordinator,1 Jane Sutherland, research coordinator,6
Howard Lesiuk, consulting neurosurgeon,7 George A Wells, professor biostatistics and epidemiology8.

Dipresentasikan oleh:

Ahmad fauzi 08711157

Pembimbing:
Iqbal mochammad, Dr., Sp. S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH Dr. SOEROTO

NGAWI

2016
 Karakteristik klinis resiko
tinggi untuk pendarahan subarachnoid pada pasien dengan sakit kepala akut

Abstrak
Tujuan : Untuk mengidentifikasi karakteristik resiko tinggi perdarahan subarachnoid pada pasien
neurologis dengan nyeri kepala akut
Studi desain dan tempat : Ini adalah studi kohort prospektif multisenter dilakukan di enam
universitas dengan rumah sakit pendidikan di Kanada. Data dikumpulkan dari November 2000
hingga November 2005
Partisipan : Orang dewasa tanpa defisit neurologis dengan sakit kepala non traumatic memuncak
dalam waktu satu jam
Hasil pengukuran utama : Perdarahan subarachnoid , seperti yang didefinisikan oleh perdarahan
subarachnoid pada computed tomography kepala , xanthochromia dalam cairan serebrospinal , atau
sel darah merah dalam sampel akhir dari cairan serebrospinal dengan hasil positif pada
angiografi.Dokter menyelesaikan formulir pengumpulan data sebelum investigasi .
Hasil : Pada 1999 pasien yang terdaftar ada 130 kasus perdarahan subarachnoid . Mean ( range)
usia adalah 43,4 ( 16-93 ) , 1207 ( 60,4 % ) adalah perempuan, dan 1.546 ( 78,5 % ) melaporkan
bahwa itu adalah sakit kepala terburuk dalam hidup mereka.Tiga belas dari variabel yang
dikumpulkan pada sejarah dan tiga pada pemeriksaan yang handal dan terkait dengan perdarahan
subarachnoid . Kami menggunakan partisi rekursif dengan kombinasi yang berbeda dari variabel-
variabel ini untuk membuat tiga keputusan klinis aturan . Semua memiliki 100 % ( interval
kepercayaan 95 % 97,1 % menjadi 100,0 %) sensitivitas dengan kekhususan dari 28,4 % menjadi
38,8 % . Penggunaan salah satu dari aturan-aturan ini akan menurunkan tingkat penyidikan (
computed tomography , pungsi lumbal , atau keduanya ) dari saat ini 82,9 % menjadi antara 63,7%
dan 73,5 % .
Kesimpulan : Karakteristik klinis dapat dilihat untuk perdarahan subarachnoid . Aturan keputusan
klinis praktis dan sensitif dapat digunakan pada pasien dengan sakit kepala memuncak dalam waktu
satu jam . Studi lebih lanjut tentang aturan-aturan keputusan yang diusulkan, termasuk validasi,
dapat memungkinkan dokter untuk lebih selektif dan akurat ketika menyelidiki pasien dengan sakit
kepala.
Pendahuluan
Sakit kepala adalah keluhan utama yang umum di unit gawat darurat, terhitung sekitar 2% dari
semua kunjungan. Meskipun jumlah kasus perdarahan subarachnoid hanya 1-3% dari sakit kepala
ini, dokter jaga perlu untuk menyingkirkan diagnosis penting ini. Biasanya, sakit kepala perdarahan
subarachinoid ini memiliki onset mendadak dan parah, defisit neurologis, termasuk koma pada
presentasi, sehingga membuat diagnosis untuk beberapa pasien relatif mudah. Hal ini sangat penting,
namun, untuk menyelidiki pasien tanpa defisit neurologis peringatan yang hadir dengan sakit kepala
saja dan yang jumlahnya sampai setengah dari semua pasien dengan perdarahan subarachnoid
membutuhkan diagnosis yang cepat. Misdiagnosis terjadi pada sejumlah kecil pasien dengan
perdarahan subarachnoid pada kunjungan awal, ketika penyelidikan yang tepat tidak dilakukan.
Prognosis akan semakin menguntungkan ketika pasien diobati dini, sementara mereka secara klinis
baik (yaitu, peringatan tanpa defisit neurologis), dan pasien yang tidak diobati dapat memiliki
mendadak klinis memburuknya karena pasien terjadi perdarahan berulang .
Pasien dengan dugaan perdarahan subarachnoid biasanya diselidiki dengan computed tomography
unenhanced dan pungsi lumbal jika hasil scan negative.Not mengejutkan, penggunaan saat
investigasi ini pada pasien peringatan dengan sakit kepala non-traumatik tidak efisien. Computed
tomography adalah teknologi pencitraan volume tinggi, yang menambahkan cukup untuk biaya
kesehatan dan melibatkan radiasi yang dapat meningkatkan risiko kanker. Lebih dari 95% dari scan
untuk menyingkirkan perdarahan subarachnoid, bagaimanapun, menghasilkan hasil negatif, dan
secara tradisional semua pasien ini kemudian di bawah pergi pungsi lumbal. Pungsi lumbal bisa
menyakitkan dan dapat mengakibatkan sakit kepala yang mungkin lebih buruk daripada sakit kepala
yang asli. Meskipun akan ideal untuk menyelidiki hanya pasien risiko tinggi, tidak ada penelitian
sebelumnya telah aman dan ketat diidentifikasi populasi berisiko tinggi ini. Kami secara prospektif
menilai karakteristik klinis dari pasien tanpa defisit neurologis di bagian gawat darurat dengan sakit
kepala memuncak dalam waktu satu jam untuk menentukan variabel prediktif untuk perdarahan
subarachnoid .kami juga mengkombinasikan variabel risiko tinggi ini menjadi awal potensial aturan
keputusan klinis. Aturan tersebut harus sangat sensitif dan dapat diandalkan sementara juga
mengurangi jumlah pasien yang membutuhkan investigasi untuk menyingkirkan perdarahan
subarachnoid.

Metode
desain studi : Penelitian ini merupakan penelitian kohort prospektif multisenter yang dilakukan di
enam universitas yang berafiliasi rumah sakit pendidikan perawatan tersier di Canada.Data
dikumpulkan dari November 2000 sampai dengan November 2005.
Studi populasi : inklusinya 1. Pasien dewasa berusia > 16tahun dengan keluhan utama nyeri kepala
non traumatik yang memuncak dalam waktu 1 jam 2. Non-traumatik didefinisikan sebagai tidak
adanya jatuh /trauma langsung kepala dlm 7hr sblmny 3. Akut didefinisikan sebagai selang waktu
kurang dari satu jam dari serangan sakit kepala dengan intensitas puncak, dan selang waktu kurang
dari 14 hari dari serangan sakit kepala. Kami ekslusikan pasien dengan riwayat tiga atau lebih sakit
kepala berulang dengan karakter dan intensitas yang sama dan sakit kepala adalah keluhan
terberatnya selama lebih dari enam bulan; sudah dirujuk dari pusat-pusat lainnya dengan perdarahan
subarachnoid dikonfirmasi oleh salah computed tomography atau pungsi lumbal; kembali untuk
penilaian ulang dari sakit kepala yang sama jika mereka sudah diselidiki dengan computed
tomography atau pungsi lumbal, atau keduanya; dengan edema papil (sebagaimana ditentukan oleh
dokter yang merawat); defisit neurologis fokal baru, diagnosis sebelumnya dari aneurisma serebral
atau perdarahan subarachnoid; diagnosis sebelumnya dari neoplasma otak; atau dikenal hidrosefalus.
Pengumpulan Data :Untuk pasien ini kami mencatat informasi tentang umur, jenis kelamin, tiba
dengan ambulans, computed tomography, pungsi lumbal, dan diagnosis SAH untuk pengumpulan
data standar .
Analisis Data : Analisis univariat (Pearson 2 atau uji Fisher ).

Hasil : jumlah pasien terdaftar 1.999 pasien, 130 di antaranya telah dikonfirmasi perdarahan
subarachnoid (gambar 1). Dari sisa 1869, hanya 26 yang kehilangan follow up .tidak ada satupun
pasien ini terlihat di pusat rujukan bedah saraf daerah dalam waktu enam bulan dari kunjungan
indeks mereka. Selama lima situs (akuntansi untuk 25 dari 26 pasien), kami bisa menemukan laporan
koroner provinsi (pelaporan wajib oleh hukum untuk semua kematian tiba-tiba dan tak terduga), dan
tidak satupun dari mereka yang kehilangan follow up telah meninggal.
daftar karakteristik kelompok penelitian kami. Secara keseluruhan, pasien relatif muda, lebih dari
setengah adalah perempuan, dan lebih dari tiga perempat dijelaskan sakit kepala sebagai yang
terburuk dari kehidupan mereka. Waktu dari onset relatif cepat, dengan waktu rata-rata dari onset ke
puncak sekitar sembilan menit. Sekitar sepertiga dari pasien mengeluh sakit leher dan sepertiga
lainnya dilaporkan muntah. Dalam semua, 1657 (82,9%) pasien diselidiki dengan computed
tomography kepala, pungsi lumbal, atau keduanya. Sebagian besar (1521, 81,4%) didiagnosis
dengan sakit kepala jinak (seperti ketegangan, cluster, atau sakit kepala lainnya tanpa etiologi serius
diidentifikasi pada saat enam bulan mereka tindak lanjut) atau migrain (accordingto diagnosis akhir
dari dokter darurat) . Selain kasus perdarahan subarachnoid, computed tomography atau lumbal
punctureledto diagnosis penyakit serius lainnya pada 48 pasien (seperti serangan transient ischemic /
stroke iskemik akut, jenis stroke hemoragik, meningitis bakteri, darurat hipertensi, orcerebra
neoplasma). Semua kecuali sembilan kasus perdarahan subarachnoid diidentifikasi oleh interpretasi
akhir ahli radiologi dari tomogram dihitung. Dari sembilan pasien dengan hasil negatif pada
computedtomography, tujuh memiliki xanthochromia dan dua memiliki sel darah merah dalam
cairan serebrospinal dengan hasil positif pada angiografi serebral. Setiap model menunjukkan bahwa
hanya pasien dengan salah satu variabel risiko tinggi akan perlu kotak investigated.The menampilkan
tiga aturan turunan, dan meja 3 menunjukkan klasifikasi masing-masing aturan performance.Allthree
memiliki kepekaan retrospektif dari 100% (95% confidence interval 97,1% menjadi 100,0%).
Kekhususan dari model berkisar dari 28,4% menjadi 38,8%, dengan tingkat yang sesuai investigasi
(computed tomography, pungsi lumbal, atau keduanya) dari 63,7% menjadi 73,5%. Masing-masing
dari tiga aturan menunjukkan tingkat penyelidikan lebih rendah dari tingkat saat ini 82,9%. Kami
melakukan analisis post hoc bootstrap 1000 iterasi untuk menentukan stabilitas internal masing-
masing dari tiga model dan menemukan bahwa spesifisitas yang stabil pada setiap titik perkiraan
untuk masing-masing model dengan sensitivitas yang sempurna (lihat lampiran 1 di bmj.com).
 Variabel yang termasuk dalam masing-masing tiga rule yang diusulkan
untuk setiap rule
pasien harus diselidiki jika salah satu atau lebih dari variabel tersebut
ditemukan
1. Rule 1 :
Usia >40 tahun
Keluhan kekakuan leher atau nyeri tengkuk
Muncul saat beraktivitas
2. Rule 2 :
Datang dengan mobil ambulan
Usia > 45 tahun
Muntah minimal sekali
Tekanan darah diastolic > 100 mmhg
3. Rule 3 :
Datang dengan mobil ambulan
Tekanan darah sistolik >160 mmhg
Mengeluhkan nyeri tengkuk atau kekakuan leher
Usia 44-45 tahun

Diskusi : Dalam lima tahun penelitian multicenter kami menghasilkan tiga aturan(rules) untuk
membuat keputusan menggunakan temuan klinis untuk mengidentifikasi pasien non defisit
neurologis dengan sakit kepala memerlukan penyelidikan untuk menyingkirkan penyebab serius
sakit kepala, perdarahan subarachnoid. Kedatangan dengan ambulans, usia 40, keluhan leher kaku
atau nyeri, onset dengan aktivitas, muntah, kehilangan kesadaran, dan peningkatan tekanan darah
dipercaya berhubungan dengan perdarahan subarachnoid. Kehadiran satu atau lebih dari temuan ini
pada pasien dengan sakit kepala non-traumatik akut mencapai intensitas maksimum dalam waktu
satu jam dan itu tidak seperti sakit kepala sebelumnya harus meminta dokter untuk
mempertimbangkan menyelidiki untuk perdarahan subarachnoid.
Implikasi klinis: Untuk sementara aturan belum bisa digunakan secara eksplisit menyingkirkan
perdarahan subarachnoid, mereka pasti dapat dianggap membantu mengidentifikasi pasien .terutama
, pasien berisiko tinggi, pasien dengan siapa pun atau lebih dari tujuh temuan (usia 40, kehilangan
kesadaran , keluhan nyeri leher atau kekakuan, onset dengan pengaruh aktivitas, kedatangan dengan
ambulans, muntah, darah diastolik 100 mmHg atau sistolik 160 mm darah Hg) harus
dipertimbangkan dengan hati-hati untuk perdarahan subarachnoid dan menjalani penyelidikan yang
cepat dan menyeluruh untuk menyingkirkan kehidupan ini kondisi yang mengancam.
 CRITICAL APPRAISAL WORKSHEET
AN ARTICLE ON A DIAGNOSTIC TEST

This worksheet should be submitted along with the completed Submission Form to your supervisor. It is based on the
articles on diagnostic tests from the JAMA series on Users Guides to the Medical Literature. Reading these articles
should be helpful to you in working through this worksheet as it pertains to your key article(s). Feel free to make
photocopies. You can also print off additional copies from the CFPC Web Site ( www.cfpc.ca/cme/pearls/pearlsmain.asp ).

Author(s): JeffreyJPerry,IanGStiell, MarcoLASivilotti,Michael J Bullard,Jacques S Lee, Mary Eisenhauer,Cheryl

Symington, Melodie Mortensen, Jane Sutherland, Howard Lesiuk,George A Wells,
Short title: High risk clinical characteristics for subarachnoid haemorrhage in patients with acute headache

Journal/Year/Volume/ Pages: BMJ 2010;341:c5204 doi:10.1136/bmj.c5204

A. ARE THE STUDY RESULTS VALID?

1. Was there an independent "blind" comparison with a reference standard? Yes

No
Can't tell

2. Did the patient sample include an appropriate spectrum of patients to whom the Yes
diagnostic test will be applied in clinical practice? No
Can't tell

3. Did the results of the test being evaluated influence the decision to perform the reference Yes
standard? No
Can't tell

4. Were the methods for performing the test described in sufficient detail to permit Yes
replication? No
Can't tell
B. WHAT WERE THE RESULTS?

1. Consider the pre -test and post-test possibilities. Yes

i) Are likelihood ratios for the test results presented or data necessary for their calculation provided? No
Can't tell

C. CAN THE RESULTS BE APPLIED TO YOUR PATIENT(S)?

1. Will the reproducibility of the test result and its interpretation be satisfactory in my Yes
setting? No
Can't tell

2. Are the results applicable to my patient? Yes

No
Can't tell

3. Will the results change my management? Yes

No
Can't tell

4. Will patients be better off as a result of the test? Yes

No
Can't tell

CONCLUSIONS

The results or recommendations are valid (from A). Yes No Cant tell

The results are clinically important (from B). Yes No Cant tell

The results are relevant to my practice (from C). Yes No Cant tell