PENGURUS CABANG ACEH TENGAH

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA

INDONESIA DENTAL ASSOCIATION
Sekretariat : Jl. Rumah Sakit No. 153 Kebayakan Aceh Tengah
Kode Pos 24551
Telp : +62 852 8667 3200
Email : pdgicabang.acehtengah@gmail.com

SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENJADI ANGGOTA PERSATUAN DOKTER

GIGI INDONESIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : __________________________________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : __________________________________________________________________
Jenis Kelamin : __________________________________________________________________
Agama : __________________________________________________________________
Tempat Tinggal
Alamat Rumah : __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Telp/HP : __________________________________________________________________

Menyatakan bahwa saya belum pernah menjadi anggota PDGI cabang manapun. Bila di kemudian hari
terbukti bahwa saya pernah menjadi anggota PDGI cabang lain dan belum mengajukan surat
mutasi, maka saya bersedia untuk dikeluarkan dari keanggotaan PDGI Cabang Aceh Tengah.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takengon, 20

Materai Rp.
6000

( )