Laporan Kasus

Identitas Pasien
Nama : An. Z
Umur : 4 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tamalanrea, Makassar
Suku Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 11 Februari 2014
No. Rekam Medik : 616637
Pemeriksa : dr. S
Rumah Sakit : Wahidin Sudirohusodo

ANAMNESIS
Keluhan utama: Benjolan di mata kanan
Anamnesis terpimpin : dialami sejak usia tiga tahun. Menurut ibu pasien,
awalnya benjolan hanya sebesar pentul namun perlahan membesar satu tahun
terakhir hingga seperti kelereng. Mata merah (-), Nyeri pada mata (-), air mata
berlebih (-), sekret (-), penglihatan menurun (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal
(-). Riwayat keluar darah (-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata (-).
Riwayat trauma (-). Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat
menggunakan kaca mata (-). Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-).
Riwayat berobat sebelumnya (+) di BKMM dan didiagnosis tumor. Riwayat alergi
(-).

1
TANDA VITAL
Status Generalis : Sakit sedang/ Gizi baik/ GCS 15 (E4M6V5)
TD : 90/60 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C

Foto Klinis

Pemeriksaan Ophtalmologi
A. Inspeksi
OD OS
Palpebra Tampak benjolan di palpebra Edema (-)
superotemporal ukuran
sebesar kelereng, permukaan
rata, warna sama dengan
sekitarnya
Apparatus Lakrimalis Lakrimasi (-) Lakrimasi (-)
Silia Sekret (-) Sekret (-)
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Bola mata Normal Normal
Mekanisme muscular Normal ke segala arah : Normal ke segala
- ODS arah:

2
Kornea Jernih Jernih
Bilik mata depan Kesan Normal Normal
Iris Cokelat, krypte (+) Cokelat, krypte (+)
Pupil Bulat, sentral, RC + Bulat, sentral, RC +
Lensa Jernih Jernih

B. Palpasi
OD OS
Tensi ocular Tn Tn
Nyeri tekan - -
Massa tumor Terdapat massa di -
palpebra superotemporal
ukuran 5 x 5 x 1 mm,
permukaan rata, terfiksir,
nyeri tekan (-), warna
sama dengan sekitar
Glandula pre-aurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

C. Tonometri
Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Visus
VOD :6/6 VOS : 6/6
E. Campus visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
F. Color sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
G. Light sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
H. Penyinaran optik
OD OS
Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kornea Jernih Jernih
BMD Normal Normal
Iris Coklat, kripte (+) Cokelat, kripte (+)

3
Pupil Bulat, sentral, RC + Bulat, sentral , RC (+)

I.Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

J. Oftalmoskopi
FODS : refleks fundus (+), pupil N.II batas tegas, A/V = 2/3. Makula :
reflex fovea (+), retina perifer kesan normal.

K. Slit Lamp
SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, pupil:
bulat, sentral, RC (+), lensa jernih
SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, pupil:
bulat, sentral, RC (+), lensa jernih.

4
L. Resume
Perempuan, 4 tahun, datang ke Poli RSWS dengan keluhan terdapat
benjolan di palpebra kanan kuadran superotemporal. Benjolan dirasakan sejak
setahun lalu, awalnya sebesar pentul perlahan membesar menjadi kelereng. Nyeri
pada mata (-), lakrimasi berlebih (-), sekret (-) warna kekuningan, gangguan visus
(-), blefarospasme (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal (-). Riwayat keluar darah
(-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata(-). Riwayat mengunakan kaca
mata(-), riwayat alergi (-).
Pada pemeriksaan oftalmologi pada inspeksi tampak Tampak benjolan
di palpebra kanan superotemporal ukuran sebesar kelereng, permukaan rata,
warna sama dengan sekitarnya. Pada pemeriksaan visus VODS 6/6. Pada palpasi
terdapat massa di palpebra superotemporal kanan ukuran 5 x 5 x 1 mm,
permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (-), warna sama dengan sekitar Penyinaran
oblik dan Slit lamp pada ODS dalam batas normal.

M. Diagnosis Kerja
OD. Suspek Tumor Glandula Lakrimal

N. Differential Diagnosis:
Kista Dermoid

O. Prognosis
Qua ad vitam : Dubia
Qua ad visam : Dubia et bonam
Qua ad sanam : Dubia
Qua ad cosmeticam : Dubia

P. Penatalaksanaan :
OD Ekstirpasi tumor
Q. Rencana Pemeriksaan :
Pemeriksaan Histopatologis jaringan tumor

5
VIII. DISKUSI
Perempuan, 4 tahun, datang ke Poli RSWS dengan keluhan terdapat
benjolan di palpebra kanan kuadran superotemporal. Benjolan dirasakan sejak
setahun lalu, awalnya sebesar pentul perlahan membesar menjadi kelereng. Nyeri
pada mata (-), lakrimasi berlebih (-), sekret (-) warna kekuningan, gangguan visus
(-), blefarospasme (-), silau saat melihat cahaya (-), gatal (-). Riwayat keluar darah
(-), riwayat keluar cairan seperti gel pada mata (-). Riwayat menggunakan kaca
mata (-), riwayat alergi (-).
Pada pemeriksaan oftalmologi pada inspeksi tampak Tampak benjolan
di palpebra kanan superotemporal ukuran sebesar kelereng, permukaan rata,
warna sama dengan sekitarnya. Pada pemeriksaan visus VODS 6/6. Pada palpasi
terdapat massa di palpebra superotemporal kanan ukuran 5 x 5 x 1 mm,
permukaan rata, terfiksir, nyeri tekan (-), warna sama dengan sekitar Penyinaran
oblik dan Slit lamp pada ODS dalam batas normal.
Berdasarkan hasil anamnesis dan hasil pemeriksaan oftalmologi bahwa
pasien menderita OD susp. tumor glandula lakrimal.
Penampakan tumor glandula lakrimal biasanya dengan adanya
pembengkakan kelopak mata, berubahnya kontur kelopak mata. Massa fossa
lakrimalis terjadi karena terdapat gangguan inflamasi, neoplasma, dan struktur nya
sendiri. Dalam penatalaksannnya, sangat penting untuk membedakan apakah
tumor termasuk ganas atau jinak. Lesi jinak pada system lakrimal termasuk
adenoma pleomorfik (benign mixed cell tumors), benign reactive lymphoid
hyperplasia, dan onkositoma (oncocytomas). Tumor ganas glandula lakrimal
termasuk karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa,
karsinoma mukoepidermoid, dan limfoma maligna. Karsinoma kistik adenoid
adalah tumor ganas paling sering ditemukan, sekitar 50% dari total tumor ganas
lakrimal dan 25% dari total tumor glandula lakrimal. 1, 2, 3
Dari anamnesis, gejala yang dirasakan oleh pasien awalnya berupa adanya
benjolan kecil sebesar pentul pada palpebra superotemporal dekstra. Gejala ini
merupakan tanda awal tumor. Progresivitas tumor yang membesar menjadi
sebesar kelereng dalam waktu 1 tahun cukup lambat, sehingga diduga lesi ini
adalah sebuah tumor jinak. Tumor lunak jik a ditekan, terfiksir dengan permukaan

6
yang rata, warna sama dengan sekitar, tidak ada tanda inflamasi yang terlihat pada
lesi mengarahkan kita bahwa lesi tumor pasien terhitung jinak.
Tidak ada gejala mata merah, kototran mata berlebih, lakrimasi berlebih, dan
penurunan visus menandakan tumor belum mengganggu struktur mata yang lain.
Pasien tidak merasakan nyeri dan gerakan bola mata masih normal karena struktur
tumor belum mengerosi tulang sekitar dan tidak cukup besar untuk menekan
nervus setempat. Hal ini didukung oleh pemeriksaan slit lamp, iris, pupil dan
lensa dalam batas normal.
Dalam menangani massa pada fossa lakrimalis, sangat dibutuhkan beberapa
karakteristik preoperative dari lesi tersebut. Hal ini didapatkan berdasarkan durasi
gejala, adanya nyeri, dan temuan radiologis. Onset akut dari pembengkakan,
adanya nyeri periorbital, kemosis, atau ertitem pada palpebra mengindikasikan
adalanya proses inflamasi dengan etiologi baik idiopatik maupun bakteri atau
virus. CT scan orbita akan menggambarkan pembesaran difus lakrimalis,
bentuknya bulat atau oval, perhatikan tepi dan jumlah lesi ataupun adanya
massanya yang meluas hingga mendestruksi tulang.
Saat terjadi pembengkakan namun tanpa rasa nyeri yang terjadi di kelopak
mata atas tanpa adanya tanda-tanda inflamasi dan hal ini telah terjadi selama lebih
dari 12 bulan, kemungkinan besar tipe tumor ini adalah benign mixed tumor
(adenoma pleomorfik). Gambaran CT scan adenoma pleomorfik biasanya tumor
berbentuk tumor ataupun oval, tepi rata, dan pembesaran fossa lakrimal tanpa
invasi ke tulang. Tumor seperti ini dapat di eksisi melalui orbitotomi lateral. Saat
biopsy dilakukan sebelum eksisi, rekurensi diperkirakan sebesar 32% dan
rekurensi tersebut mendasari terjadinya keganasan, sehingga biosi adenoma
pleomorfik harus dihindari. Dianjurkan membuang semua kapsul dan tepi massa
tanpa biopsy insisi. 1

7
 TUMOR GLANDULA LACRIMAL

1. Pendahuluan
Orbita merupakan struktur anatomi kompleks yang terdiri dari bola mata ,
jaringan lemak, vascular, saraf , kelenjar dan jaringan ikat. Orbita dalam arti luas
menjelaskan rongga yang di dalamnya terdapat struktur penting untuk fungsi
penglihatan yang dikelilingi oleh arsitektur tulang yang melindunginya. Karena
secara anatomi rongga orbita ini berukuran relatif kecil dengan hanya sedikit
ruang kosong, lesi intraorbita yang menyebabkan peningkatan volume intraorbita
akan dapat mengakibatkan proptosis bola mata dan dapat mempengaruhi fungsi
visual dan otot ekstraokular. 1
Semua strutur anatomi orbita bisa berkembang menjadi neoplasia. Invasi
dari struktur yang berdekatan, gangguan limfoproliferatif dan metastasis secara
hematogen juga bisa menyebabkan pertumbuhan tumor orbita sekunder. Tumor
pun dapat terjadi pada system lakrimal. Lesi jinak pada system lakrimal termasuk
adenoma pleomorfik (benign mixed cell tumors), benign reactive lymphoid
hyperplasia, dan onkositoma (oncocytomas). Tumor ganas glandula lakrimal
termasuk karsinoma adenoid kistik, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa,
karsinoma mukoepidermoid, dan limfoma maligna. Karsinoma kistik adenoid
adalah tumor ganas paling sering ditemukan, sekitar 50% dari total tumor ganas
lakrimal dan 25% dari total tumor glandula lakrimal. 1, 2, 3
Penampakan tumor glandula lakrimal biasanya dengan adanya
pembengkakan kelopak mata, berubahnya kontur kelopak mata. Massa fossa
lakrimalis terjadi karena terdapat gangguan inflamasi, neoplasma, dan struktur nya
sendiri. Dalam penatalaksannnya, sangat penting untuk membedakan apakah
tumor termasuk atau jinak agar penanganan awal berupa ekstirpasi total dilakukan
tanpa harus didahului oleh biopsy insisi. 1
Data sebelumnya memaparkan bahwa 50% massa lakrimal terdiri dari
massa epithelial dan selebihnya adalah non epithelial. Data terbaru
mengindikasikan bahwa lesi inflamasi dan tumor limfoid terjadi 2-3x lebih sering
dibandingkan tumor epithelial. Sebanyak 50% dari tumor epithelial adalah benign
mixed tumors dan 50% sisanya adalah karsinoma dimana setengah dari keganasan

8
adalah adenoid cystic carcinoma. Insidensi tumor epitel glandula lakrimal berkisar
5-8% dari keganasan pada orbita. 1, 2, 3
Dalam menangani massa pada fossa lakrimalis, sangat dibutuhkan
beberapa karakteristik preoperative dari lesi tersebut. hal ini didapatkan dari
durasi gejala, adanya nyeri, dan temuan radiologis. Onset akut dari
pembengkakan, adanya nyeri periorbital, kemosis, atau ertitem pada palpebra
mengindikasikan adalanya proses inflamasi dengan etiologi baik idiopatik
maupun bakteri atau virus. CT scan orbita akan menggambarkan pembesaran
difus lakrimalis dengan tepi ireguler, terkadang terdapat peningkatan kontras dan
tanpa kelainan pada tulang. Kebanyakan kasus dacryoadenitis bakteri al dapat
ditangan dengan pemberian antibiotic sistemik yang tepat. Inflamasi akut
idiopatik dapat ditangani dengan pemberian singkat kortikosteroid . jika dengan
pengobatan gagal, maka dilakukan biopsy insisi karena adanya episode inflamasi
mungkin terkait dengan adanya karsinoma. 1
Lesi limfoproliferatif adalah penyebab lain dari pembengkakan glandula
lakrimal. Hal ini dikarakteritikkan dengan progreivitas yang lambat dan tanpa
adanya nyeri yang terjadi pada orang dewasa dan biasanya bilateral. CT scan
dapat menunjukkan bahwa tumor limfoid akan mengumpul sesuai struktur orbita
tersebut, misalnya pada orbit bola mata, tanpa merusak tulang. 1, 3
Saat terjadi pembengkakan namun tanpa rasa nyeri yang terjadi di kelopak
mata atas tanpa adanya tanda-tanda inflamasi dan hal ini telah terjadi selama
lebuh dari 12 bulan, kemungkinan besar tipe tumor ini adalah benign mixed tumor
(adenoma pleomorfik). Gambaran CT scan adenoma pleomorfik biasanya tumor
berbentuk tumor ataupun oval, tepi rata, dan pembesaran fossa lakrimal tanpa
invasi ke tulang. Tumor seperti ini dapat di eksisi melalui rbitotomi lateral. Saat
biopsy dilakukan sebelum eksisi, rekurensi diperkirakan sebesar 32% dan
rekurensi tersebut mendasari terjadinya keganasan, sehingga biosi adenoma
pleomorfik harus dihindari. Dianjurkan membuang semua kapsul dan tepi massa
tanpa biopsy insisi. 1
Kebanyakan pasien dengan tumor epitel maligna dating dengan tumor di
kelopak mata atas yang nyeri dan berkembang berat sejak satu tahun terakhir.
Temuan CT-scan didapatkan massa yang memanjang melebihi lateral orbita

9
dengan ekspansi fossa lakrimal dan invasi ke tulang orbita. Sering ditemukan
adanya kalsifikasi. Biopsy melalui insisi transeptal sebaiknya dilakukan
secepatnya. 1, 2, 3

2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Lakrimalis

Apparatus Lakrimalis
Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam produksi
dan drainase air mata, apparatus lakrimalis terdiri dari 2 bagian: 4
1) Komponen sekresi, yang terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai
unsur pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan
mata oleh kedipan mata.
2) Komponen ekskresi, yang mengalirkan sekret ke dalam hidung, terdiri
dari kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.

Gambar 1: Apparatus Lakrimalis. 5

10
 Gambar 2: Apparatus Lakrimalis 5

Sistem Sekresi Air Mata

1. Kelenjar Lakrimalis
Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang terletak di
fossa glandulae lakrimalis di kuadran temporal atas orbita. Duktus kelenjar ini
mempunyai panjang berkisar 6-12 mm, berjalan pendek menyamping di bawah
konjungtiva. 4
Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral aponeurosis
6
levator menjadi:
a) Lobus orbita yang berbentuk kenari dan lebih besar, terletak di dalam
fossa glandulae lakrimalis di segmen temporal atas anterior orbita yang
dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator
palpebrae. Untuk mencapai bagian kelenjar ini dengan pembedahan, harus
diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbita.

11
 b) Lobus palpebra yang lebih muara ke forniks temporal superior. Bagian
palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal forniks
konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal, yang bermuara pada
sekitar 10 lubang kecil, yang menghubungkan bagian orbita dan bagian
palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva superior.
Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan memutus semua saluran
penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi. Lobus palpebra
kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior.
Persarafan kelenjar-utama datang dari nucleus lakrimalis di pons melalui
nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris nervus
trigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang sering terjadi pada neuroma
akustik dan tumor-tumor lain di sudut cerebellopontin. 6

2. Kelenjar Lakrimal Aksesorius

Meskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, kelenjar
lakrimal aksesorius mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause dan
Wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak memiliki ductulus. Kelenjar
- kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior Sel-sel
goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi glikoprotein dalam
bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan Zeis di tepian palpebra
memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah modifikasi kelenjar keringat
6
yang juga ikut membentuk film air mata .
Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan
menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epifora).
Kelenjar lakrimal aksesorius dikenal sebagai pensekresi dasar". Sekret yang
dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya sel
goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari kelenjar
lakrimal. 4

12
Sistem Ekskresi Air Mata
Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan
duktus nasolakrimalis. 4
1. Punctum Lakrimalis
Ukuran punctum lakrimalis dengan diameter 0,3 mm terletak di sebelah
medial bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum relatif
avaskular dari jaringan sekitarnya, selain itu warna pucat dari punctum ini
sangat membantu jika ditemukan adanya sumbatan. Punctum lakrimalis
biasanya tidak terlihat kecuali jika kelopak mata dibalik sedikit. Jarak
superior dan inferior punctum 0,5 mm, sedangkan jarak masing-masing
ke kantus medial kira-kira 6,5 mm dan 6,0 mm. Air mata dari kantus
medial masuk ke punctum lalu masuk ke canalis lakrimalis.
2. Kanalikuli Lakrimalis
Lacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang sangat
kecil, bernama puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales, terlihat
pada tepi ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil
dan lebih pendek, awalnya berjalan naik, dan kemudian berbelok dengan
sudut yang tajam, dan berjalan ke arah medial dan ke bawah menuju
lacrimal sac. Duktus inferior awalnya berjalan turun, dan kemudian
hampir horizontal menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus mengalami
dilatasi dan disebut ampulla. Pada setiap lacrimal papilla serat otot
tersusun melingkar dan membentuk sejenis sfingter.
3. Sakus Lakrimalis (Kantung Lakrimal)
Merupakan ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus nasolakrimal, dan
terletak dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang
lakrimal dan prosesus frontalis maksila. Bentuk sakus lakrimalis oval dan
ukuran panjangnya sekitar 12-15 mm; bagian ujungnya membulat, bagian
bawahnya berlanjut menjadi duktus nasolakrimal.

13
 4. Duktus Naso Lakrimalis
Kanal membranosa, panjangnya sekitar 18 mm, yang memanjang dari
bagian bawah lacrimal sac menuju meatus inferior hidung, dimana saluran
ini berakhir dengan suatu orifisium, dengan katup yang tidak sempurna,
plica lakrimalis (Hasneri), dibentuk oleh lipatan membran mukosa.
Duktus nasolakrimal terdapat pada kanal osseus, yang terbentuk dari
maksila, tulang lakrimal, dan konka nasal inferior.

Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting, mulai dari

lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan
menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Pada
kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang kira-kira sesuai dengan
kecepatan penguapannya. Dengan demikian, hanya sedikit yang sampai ke
sistem ekskresi. Bila sudah memenuhi sakus konjungtivalis, air mata akan
memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup mata, bagian
khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan mengencang untuk
mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu, palpebra ditarik ke arah crista
lakrimalis posterior, dan traksi fascia yang mengelilingi sakus lakrimalis berakibat
memendeknya kanalikulus dan menimbulkan tekanan negatif di dalam sakus.
Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke dalarn sakus, vang kemudian
berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena pengaruh gaya berat dan elastisitas
jaringan, ke dalam meatus inferior hidung. Lipatan-lipatan serupa katup milik
epitel pelapis sakus cenderung menghambat aliran balik udara dan air mata. Yang
paling berkembang di antara lipatan ini adalah katup Hasner di ujung distal
duktus nasolakrimalis. Struktur ini penting karena bila tidak berlubang pada bayi,
menjadi penyebab obstruksi kongenital dan dakriosistitis menahun. 4

14
Gambar 3: Anatomi Sistem Drainase Lakrimal 7

Gambar 4: Fisiologi Sistem Drainase Lakrimal 7

15
Air Mata
Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 um Yang menutupi epitel
kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah: 4
1) Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan
meniadakan ketidakteraturan minimal di permukaan epitel
2) Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva
yang lembut
3) Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik
dan efek antimikroba
4) Menyediakan kornea berbagai substansi nutrien yang diperlukan.

3. Epidemiologi
Di Amerika, prevalensi tumor glandula lakrimalis yang terdapat pada
literature cukup sulit ditemukan. Neoplasma epithelial glandula lakrimal hanya
sekitar 2% dari kejadian total neoplasma orbita. Tidak jauh berbeda, neoplasma
epithelial hanya sekitar 4% dari total lesi glandula lakrimal. Pasien dengan tumor
glandula lakrima, terutama yang ganas, membutuhkan observasi jangka panjang
sebelum membuktikan bahwa terapi yang kita berikan berhasil. Angka harapan
hidup beragam tergantung jenis tumornya. Insidensi tumor glandula lakrimal lebih
sering pada decade ketiga, dan puncak keduanya pada umur remaja. 1, 2

16
4. Klasifikasi.
Tumor Jinak Pleomorphic adenoma (benign mixed tumor)
Myoepithelioma
Oncocytoma
Cavernous hemangioma

Tumor Ganas Adenoid cystic carcinoma

Primary adenocarcinoma
Pleomorphic adenocarcinoma (malignant mixed tumor)
Mucoepidermoid carcinoma
Squamous cell carcinoma
Sebaceous cell carcinoma
Gambar 5: Klasifikasi Tumor Glandula Lakrimal 4

Tumor Jinak.
A. Adenoma Pleomorfik (benign mixed tumor)
Neoplasma jinak yang paling umum pada glandulamlakrimal adalah
adenoma pleomorfik. Istilah benign mixed tumor merujuk pada hiptoesis
sebelumnya, yaitu tumor ini terdiri dari bagian epitel dan mesoderm.
Kenyataannya, tumor ini berasal dari epitel. Epitel ductus berkembang menjadi
komponen epithelial dan sel myopeitel menjadi sel dalam stroma. 1
Manifestasi kinis. Adenoma pleomorfik biasanya muncul di decade
keempat dan kelima, dan insidensinya terjadi pada semua jenis kelamin. Akan
tetapi, ditemukan kasus bahwa tumor ini pernah terjadi pada anak usia 6 tahun.
Adenoma pleomorfik umumnya tidak nyeri, proptosis progresif unilateral, dan
pergerseran kebwah dan kedalam bola mata. Gejala ini biasanya muncul dalam 12
bulan terakhir tanpa tanda inflamasi. Gejala ;ain adalah diplopia, atau gangguan
motilitas ocular, kelainan refrksi, ketidaknyamanan pada mata, lakrimasi, ptosis,
dan lipatan koroid. Terdapat massa yang tidak nyeri dan dapat dipalpasi pada
kuadran mata superotemporal ada kebanyakan pasien .Meskipun adenoma
pleomorphic umumnya terdapat pada pars orbitalis glandula lacrimal, terdapat
juga 10% kasus yang terjadi pada pars palpebralis. Tumor pada pars palpebralis
biasanya mobile, tidak nyeri dan muncul dalam durasi singkt. Tidak ada proptosis

17
ataupun kelainan tulang. Pleomorfik adenoma pada palpebra dikeluarkan dengan
sedikit jaringan norml glandula lakrima melalui insisi lipatan kelopak mata.1
Gambaran Radiologis. Gambaran CT scan terdapat lesi dari bulat sampai
oval, tepi lesi rata, terkadang pergeseran dan perubahan bentuk bola mata.
Peningkatan kontras moderat sering terjadi. Beberapa tumor yang besar
memberikan gambaran lobul-lobul dan area radiolusen pada degenerasi kistik.
Struktur tulang tidak terdapat kelainan, fossa lakrimalis menonjol karena adanya
erosi tekanan. 1
Histopatologi. Temuan histologist menggambarkan bahwa tumor muncul
dari komponen epitell pleomorfik dengan berbgai macam ukuran yang
mengandung sel mulai dari kuboidal di bagian dalam sampai epitel kolumner dan
dengan tepi yang rata, dan lapisan mioepitel berbentuk spindle. Sel mioepitel
dapat memicu metaplasia dengan merubah bentuk menjadi jaringan miksoid,
kartilago, dan tulang. Metaplasia fokal sel skuamosa dan produksi keratin harus
diperhatikan pula. 1

18
Gambar 6. Seorang pasien
dengan adenoma
pleomorfik, berusia 47
tahun dengan riwayat
proptosis non aksial selama
dua tahun terakhir yang
perlahan berkembang. 3

A. Foto klinis yang

menggambarkan proptosis
mata kanan dengan fisura
yang asimetris dan
pergeseran bola mata ke
inferomedial.

B. Gambaran CT-Scan
pleomorfik adenoma.
Tampak erosi halus tuang
fossa lacrimalis. Lesi ini
tidak melewati garis orbita.

C. Gambaran sediaan
Tampak pseudokapsul dan
isinya yang padat.

19
 Gambar 7. Anak peremupan berumur 10 tahun dating dengan riwayat benjolan di kelopak
mata ats kanan yang tidak nyeri. Motilitas ocular normal dengan 3 mm prooptosis dan
pergeseran bola mata ke inferonasal. A. Foto diambil saat umur 6 tahun. B. 8 tahun C. 9
tahun D. 11 tahun 17

Gambar 8. Sel epitel terdistribusi secara tersebar ataupun berkelompok membentuk

tubulus berlapis dua sel epitel atau lebih. Lapisan epitel luar cenderung lebih tipis
daripada lapisan dalam. Sel epitel dalam stroma bervariasi dari kondroid hingga mixoid
hingga fibrosa. Stroma konrdroid berbentuk gelembung dan berwarna biru di pewarnaan
H&E dan mengandung banyak glikosaminoglikan (mukopolisakarida). 9

Penatalaksanaan dan prognosis. Penatalaksanaan terbaik adalah dengan

melakukan eksisi komplit tumor bersama kapsulanya dengan orbitotomi lateral.
Untuk meminimalisasi adanya biakan tumor, batas operasi glandula lakrimalis
harus jelas dan bagian tambahan periorbita haris dibuang saat ekstirpasi. Jika
ditangani dengan baik, prognosisi aenoma pleomorfik sangat baik. Beberapa
menyaranan pembuangan tambahan lobu palpebralis glandula lacrimalis beserta
dukus ekskretoriusnya untuk menurunkan inidensi rekurensi. Akan ttetapi, tetap
dipertahankannya glandula lacrimalis pars palpebralis menurunkan insidensi
sindrom dry eye secara signifikan. Font dan Gamel memaprkan rekurensi terjadi
diikuti oleh adanay eksisis atau insisi yang tdak lengkap. . mereka mengestimasi

20
terdapat 10% adenoma akan berkembang menjadi maligna seelah 20 tahun
dilakukannya operasi. 1

B. Myoepithelioma
Myoepitelioma adalah adenoma monomorfik dengan proliferasi hanya dari
sel myoepitelial. Gambaran CT scan terdapat massa dengan tepi tegas di
supratemporal orbita. Tumor biasanya dibungkus kpsul dan harus dibedah dengan
orbitotomi lateral. 1

Gambar 9. A. Gambaran CT-scan lesi di OD menggantikan kedua otot rektus superior

(panah besar) dan otot rectus lateralis (kepala anak panah) terdeteksi di kompartemen
superolateral. Glandula lakrimal tertekan dan bergeser ke bawah (panah kecil). B.
Gambarn histologist: myoepitelioma (M) terpisah dari gland.lakrimal (LG) dan jarigan
lunak sekitar oleh kapsula fibrosa (FC). Tumor terdiri dari elemen polygonal dengan
sitoplasma eosinofilik dan nucleus bulat eksentrik (kepala anak panah). 10

21
 C. Oncocytoma

Karena sitoplasmanya yang eosinofilik, onkosit jug asering dinamakan sel

oxyphil. Sel besar yang bersifat asam ini ditemukan di mucus membrane misalnya
pada karunkel, konjungtiva, sakkus lakrimalis dan glandula lakrimalis. Tumornya
bersifat jinak dan terkadang kistik. 1

Gambar 10. Laki-laki 68 tahun dengan keluhan terdapat benjolan di mata kanann atas
yang dialami sejak 6 bulan lalu. Mata terasa menonjol. Tanpa gejala lain. Pada
oftalmoskop terdapat injeksio konjungtiva dibawah daerah lesi. Massa tidak menmpel di
kulit ataupun tulang orbita. A. MRI menggambarkan lesi homogeny di glandula
lacrimalis sinistra 16 8 12 mm B. Jaringan onkositoma di bagian kiri dan jaringan
gld.lakrimalis di kanan yang dipisahkan oleh jaringan ikat kolagen longgar..16

D. Cavernous hemangioma
Hemangioma cavernous, hemangioendothelioma dan hemangioma
epiteloid dilaporkan terjadi di glandula lakrimalis. Eksisi sederhana pada glandula
lakrimal sudah cukup jika tumor tersebut hanya terbatas pada glandula saja.

22
Gambar 11. Lesi superficial yang membesar secara lambat, berwarna biru gelap, berlobul, dan
lunak. Jika terletak tidakdi superficial, tumor ini berkapsul. 9

Gambar 12. Progresivitas lambat proptosis axial 8

Gambar 13. Cavernous hemangioma tersusun oleh lesi dengan lapisan endotel yang
berdilatasi dan bertambah lebar,dan terisi darah. Stroma fibrosa memisahkan bagian
vaskuler dan mungkin terdapat focus inflamasi di dalamnya. Tepi dari hemangioma
cavernosus biasanyaa rata tanpa kapsul. 9
23
 Malignant tumors
A. Carcinoma kistik adenoid
Karsinoma kistik adenoid adalah tumor epitel kedua terbanyak dantumor
epitel maligna yang paling sering di glandula lakrimal. Insidensinya sebesar 1,6%
daru seluruh umor orbita dan 3.8% dari seluruh tumor orbita primer. Pasien
biasanya berumur 40 tahun, dengan rentang umur 6.5-710 tahun. Karena tumor ini
dapat muncul pada umur muda, kita harus mencurigai massa apapun yang sifatnya
unilateral dan terletak di superotemporal karena tumor ini sering
disalahinterpretasikan dengan kista dermoid. 1, 3, 9

24
 Manifestasi klinis. Pasien dengan karsinoma kistik adenoid dating dengan
keluhan adanya massa yang membesar cukup cepat satu tahun terakhir. Gejalanya
adalah nyeri, pergeseran bola mata, adanya pembengkakan, rasa baal, diplopic,
perubahan visus, lakrimasi, dan ptosis. Hal ini disebabkan tumor menginvasi
perineural dan masuk kedalam perbatasab tulang sehingga pasien mengeuh nyeri.

Gambar 14.
Karsinoma
Kistik
Adenoid.
A.terdapat
sedikit
proptosis
pada mata kanan.
B dan C.
Destruksi
tulang orbita pada CT scan. 11

Gambaran radiologi. CT scan menggambarkan massa yang meluas hingga

dinding lateral orbita dengan ekspansi ke fossa lakrimal dan invasi ke tulang.
Tumor dapat berbentuk globular atau bulat dan biasanya tepinya lebih irregular
daripada pleomorfik adenoma. Menurut Wright dkk, gambaran CT scan terdiri
dari erosi tulang (75%0, destruksi tulang (34%), dan kalsifikasi jaringan unak
(22%). CT scan dengan kontras membantu untuk melihat adanya keterlibatan

25
duran dan intracranial. MRI dapat menggambarkan invasi tumor ke sinus
cavernosus, otak ataupun sumsum tulang. 1, 3, 9
Patologi. Gambaran tumor karsinoma kistik adenoid adalah tumor
berwrna keabuan, lunak, nodular, dengan tepi ireguler. Tumor ini lebih keras
dipotong saat pembedahan daripada adenoma pleomorfik. Secara mikroskopik,
terdapat lima perubahan histologist : cribriform, solid, sklerotik,
comedocarcinomatous, dan tubular. Semua bentuk ini dapat muncul pada satu
tumor, akan tetapi pasti ada satu bentuk yang mendominasi. Pasien dengan
karsinoma kistik adenoid kemungkinan hidupnya 5 tahun kedepan hanya 21%,
namun menjadi 71% jika tidak ada komponen basal orbita yang terkena. 1, 3, 9

Gambar 15. Histopatologi ca.cystic adenoid gld.lacrimal dengan oewarnaan HE. Terdapat
kantong-kantong berisi mucin yang dikelilingi lobul-lobul sel epitel malignant yang bediferensiasi
sehingga membentuk gambaran keju Swiss. 12

26
 B. Primary adenocarcinoma
Pasien dengan adenokarsinoma primer dating dengan massa yang
menonjol di kelopak mata atas diikuti dengan gejala seperti eksoftalmus,
pseudoptosis, dystopia, bahkan dengan visus menurun. Jika sudah ada nyeri,
artinya terdapat keterlibatan antara tumor dengn tulng atau saraf, yang
menandakan adanya suatu keganasan. Namun tidak semua nyeri menandakan
tumor tersebut ganas. Gejala seperti blefaroptosis, gangguan motitlitas bola mata,
dan diplopic yang lebih menandakan adanya suatu keganasan. CT scan yang
menggambarkan lesi kistik tepi halus terkadang menyebebakan salah diagnosis
sehingga tumor ini dianggap jinak. Dengan diagnosis yang sudah pasti, bedah
radikal seperti enukleasi orbita diikuti rekonstruksi orbita dengan kemoterapi
adjuvant dosis tinggi baiknya dilakukan.
Gambar 16. Histopatologi Adenokarsinoma Gl.Lacrimal A. Pertumbuhan neoplasma

kribriform dengan atau tanpa komedonekrosis. B: Sel neoplasma dengan sitoplasm kaya
granula eosinofilik dan nucleus yang besar berbentuk bulat hingga oval dengan nucleoli
yang kasar. 9

27
 Gambar 17. Gambaran CT scan
Adenokarsinoma Primer
yang menunjukkan tumor
ireguler yang melibatkan sakkus
lakrimalis sinistra, palpebra, orbita,
dan traktus sinonasal sehingga mata
terdesak keluar. 13

C. Adenokarsinoma
Pleomorfik
(malignant mixed tumor)
Insidensi nya berkisar antara 4-15% dari tumor epitel glandula lakrimal.
Malignant mixed tumor mewakili pleomorfic adenoma yang berdegenerasi
menjadi maligna. Pasien dengan malignant mixed tumor biasanya lebih tua
ibandingkan pleomorfik adenoma. 1, 3, 9
Manifestasi klinis. Malignant mixed tumor biasanya muncul dalam tiga
gejala khas. Pertama, pasien pernah dioperasi namun tidak dieksisi secara komplit
dan tumor muncul kembali beberapa tahun kemudian. Kedua, pasien yang
awalnya pembesaran tumornya lambat, lalu tumor membesar tiba-tiba bersamaan
dengan nyeri dan bengkak pada kelopak mata atas. Ketiga, pasien mengalami
gejala nyeri dan destruksi tulang dan tumor didagnosis ganas hanya dengan sekali
lihat.

28
Gambar 18. A. Laki-laki 29 tahun datang dengan riwayat proptosis 12 tahun terakhir dan adanya
pergeseran bola mata ke bawah. Terdapat riwayat rekurensi multiple pelomporfic adenoma dalam
10 tahunt erakhir. Bola mata proptosis 11mm dan tidak dapat digerakkan selama 6 bulan terakhir.
B. MRI menggambarkan massa jaringan lunak berlobul sepanjang didnding lateral orbita kanan.
C. CT-scan corononal dengan Th1 mengambarkan homogenitasa massa berlobul. Perhatian erosi
di dinding orbita superolateral. D. Gambaran histoptologis terdapat batas antara sel benign mixed
tumor di bagian kiri dengan tubulus epithelial solid di bagian kanan yang mengindikasikan adanya
keganasan. 1

Gambaran Radiologis. Pada CT-scan, fossa lakrimal yang membesar

dikelilingi oleh tulang yang telah detruksi, mengindikasikan adanya suatu
keganasan. Perbedaan kontras membantu untuk melihat apakah terdapat ekstensi
dura atau intracranial. 1,3,9

29
 Penatalaksanaan dan prognosis. Saat evaluasi preoperative
mengindikasikan adanya tumor maligna, terapi yang dianjurkan adalah biopsy
transeptal yang diikuti pengangkatan totaltumor, termasuk basis periorbita dan
tulang sekitarnya. Orbitectomi radical dengan kelenjar life regional dan servikal
dianjurkan karena adenocarcinoma yang berkembang menjadi benign mixed
tumor diduga awalnya berasala dari system lifarik. Radioterapi pasca operasi juga
dianjurkan. Bahkan dengan pembedahan total, mortalitas pasien tetap tinggi, yaitu
sebbesar 30% pasien meninggal dalam waktu 5 tahun, 45% dalam 11 tahun, dan
50% dalam 12 tahun. Sebanyak 8 dari 9 pasien yyang meninggal selama follow
up terapi dapat bertahan hingga 14 tahun. Penyebab kematian adalah ekstensi
tumor ke intracranial dan metastasis jauh ke paru, dinding dada dan tulang. 1, 3, 9

D. Squamous Cell Carcinoma

Karsinoma sel skuamosa termasuk kasus yang jarang terjadi. Wright dkk
mendeskripsikan bahhwa dalam 50 neoplasma ganas pada tumor glandula
lakrimal yang terjadi selama 28 tahun, hanya terdapat satu angka kejadian
karsinoma sel skuamosa. Font dan Gamel melaporkan dari 265 kasus tumor epitel
glandula lakrimal selama 17 tahun, hanya satu saja kasus yangmunculd an terjadi
pada seorang wanita berumur 63 tahun. Akan tetapi, tiap kasus ini memiliki uuran
tumor yang berbeda, dan mereka berpendapat bahwa tumor ini terjadi karena
adanya komponen benign mixed tumor sebelumnya. Penyebab pastinya masih
dalam penelitian. 1, 3, 9

Gambar 19. Sel skuamosa ditandai dengan adanya sitoplasma eusiniofilik dan nucleus yang
9
besar. Gambar
Biasanya20.
terdapat keratinisasi
Daerahyang palingdan infiltrate
sering limfosit
terkena sekitar
adalah tumor.
palpebra inferior. Gambaran SCC
seperti eczema-like lesion. Tumor berasal dari keratosi actinic yang lebih tebal, besar,

30
 dengam keratinisasi yangbertumpuk-tumpuk. Lesi menjadi ulkus yang mudah berdarah
dan gampang nekrosis. Biasanya disertai pembesaran kelenjar periaurikuler. 9

E. Karsinoma Sel Sebasea (Sebaceous Cell Carcinoma)

Karsinoma ini kemungkinan berkembang dari jaringan sebasea
heterotropik, yang sangat jaarang ditemukan. Tumor ini sangat ganas dan harus
dibedakan dengan invasi sekunder dari tumor ganas lain. Eksenterasi bola mata,
diseksi regional kelenjar limfe, dan radioterapi post operatif harus dilakukan
dalam menangani tumor ini. 1, 9

Gambar 21. Sebanyak 2/3 kasus mengenai kelopak mata atas, mungkin karena terdapat
lebih banyak gld.Meibomm. Seringnya muncul sebagai nodul kuning yang lunak seperti
kalazion.Terkadang juga muncul dengan lesi pada tarsus dengan destruksi gl.Meibom dan
invasi tumor ke folikel bulu mata. Tumor dapat menyebar ke konjungtiva, epitel kornea,
ke palpebra sebelahnya dank e canalikulus lakrimalis. 9
Gambar 22. Karsinoma sebasea bervariasi dari yang berdiferensiasi baik hingga buruk
bergantung pada jumlah sel yang berdiferensiasi. Sel yang bediferensia menjaadi sel
sebasea ditandai dengan adanya sitoplasma bervakuola sehingga menimbulkan gambaran
berbusa. Sel noplasma yang lain mempunyai inti sel hiperkromatik, nucleoli prominen,
dan sitoplasma basofilik. 9

31
Mengklasifikasi keberaaan kanker dalam tubuh dapat dilakukan dengan
menggunakan sistem TNM. TNM (Tumour Nodes Metastasis) mendeskripsikan:14
- Ukuran tumor primer
- Jumlah dan lokasi kelenjar limfe regional yang terdapat jaringan kanker di
dalamnya
- Ada tidaknya sebaran kanker atau metastasis ke tubuh bagian lain

T (Tumor Primer)
TX Tumor primer tidak dapat diketahui
T0 Tidak ada tumor
T1 Tumor berukuran minimal 2 cm dan terbatas pada glandula lakrimal
T2 Tumor berukuran lebih dari 2 cm namun kurang dari 4 cm dan terbatas pada
glandula lakrimal
T3 Tumor berukuran lebih dari 4 cm atau tumor menyebar dari glandula lakrimal ke
jaringan lunak orbita termasuk nervus optikus ataupun bola mata
T4 Tumor menyebar ke periosteum, tulang-tulang orbita, atau struktur terdektanya.

T4a Tumor menyebar ke periosteum

T4b Tumour menyebar ke tulang orbita
T4c Tumour menyebar ke struktur terdekat, termasuk otak, sinus, fossa pterygoid,
atau fossa temporalis.

32
N (Nodes = Kelenjar limfe regional)

NX Kelenjar limfe regional tidak dapat ditemukan

N0 Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening regional
N1 Metastasi ke kelenjar limfe regional.
* Limfonodus regional termasuk kelenjar limfe preaurikular, submandibular, dan servikal.

M (Metastasis Jauh)

M0 Tidak Terdapat Metastasis Jauh

M1 Metastasis jauh

5. Diagnosis Banding
A. Congenital Dermoid Cysts
Kista dermoid pada dasarnya bukan merupakan tumor glandula lacrimalis
akan tetapi berasal dari epitel mata kuadran superolateral. Kista dermoid pada
fossa lakrimal sangat sering muncul dengan gejala proptosi tanpa nyeri yang
muncul di usia muda. Umumnya terdapat perubahan struktur tulang superolateral.
Saat tumor melebar melewati sutura, terlihat sepertimuncul pada kedua tulang
(dumbbell dermoid) . Pasien jarang dating dengan reaksi inflamasi saaat kista
rupur. Kista dermoid dapat didiagnosis dengan mudah dengan temuan CT-scan
yang khas, lesi dengan densitas lemak, dan perubahan struktur tulang yang halus.9

Gambar 23. Lesi superficial berbentuk bulat, membesar dengan lambat, tidak nyeri,
mobile, biasanya di superolateral palpebra. 9
Gambar 24. Kista ini dibatasi oleh epitel skuamous bertingkat berkeratinisasi, mirip
dengan epidermis, dengan struktur adneksa termasuk glandula sebasea dan ekrin dan
folikel rambut. Kavitas kista mengandung keratin, dan sekresi sebasea. Jika kista rupture,
ini menginduksi respon intensif inflamasi granulomatosa. 9

33
 Lesi ini termasuk jinak dan jika ukurannya kecil, bisa cukup dilakukan
obesrvasi saja. Penatalaksanaan untuk kista dermoid adalah eksisi total yang bisa
dilakukn dengan membuat insisi pada kelopak mata atas. Indikasi melakukan
pencitraan preoperative adalah jika kista tidak dapat dipalpasi atau jika kista
terfiksir pada periosteum dan dicurigai adanya keterlibatan orbita. 9

B. Dacryops
Dacryop disebabkan oleh duktus lakrimalis yang tersumbat yang
menimbulkan massa kistik. Lobus palpebralis lebih sering terkena daripada lobus
orbitalis. Temuan khas untuk dacryop adalah pembengkakan kistik dengan
transiluminasi kebiruan sepanjang konjunctiva. Pada temuan radiologis ditemukan
kistik tanpa adanya perubahan struktur tulang. Pada pemeriksaan histopatologik
ditemukan lesi tediri dari dua lapisan, lapisan kubus atau kolumnar dan lapsan
mioepitelial yang menipis. Penatalaksanaannya adalah eksisi komplit kista. 1, 14

Gambar 25. Kista Duktus Lakrimalis. 15

6. KOMPLIKASI

Komplikasi yang mungkin terjadi sangat bergantung pada teknik pembedahan,

termasuk: 16 :
34
- Infeksi
- Perdarahan
- diplopia atau strabismus
- Gangguan visus
- Malposisi palpebra
- Hipoestesia sensoris
- Dry eye syndrome
- Parese pupil
- Kebocoran cairan serebrospinal
- Sindrom kompartemen pada mata.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Yoon Duck Kim. Lacrimal Gland Tumor. In : Zeynel A. Karcioglu. Orbital

Tumors: Diagnosis And Treatment. USA : Baker and Taylor; 2004 : 205-222.
2. Dan D DeAngelis, MD. Lacrimal Gland Tumors. Available from URL
http://reference.medscape.com/article/1210619-overview
3. Kostick, D.A., Linberg, J.V. Lacrimal Gland Tumors. In: Tasman W, Jaeger
EA. Duanes Ophtalmology Vol. 2. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2006 ch.40.
4. Riordan-Eva P, Whitcher JP. Lids, Lacrimal Apparatus, and Tears. In :
Vaughan DG, Asbury T, Riodan-Eva P. General Ophthalmology. 14th Ed. New
York : Mc.Graw Hill; 2004 : 92-98
5. Hansen JT, Lambert DR, Netter FH. Lacrimal System. In: Netters Clinical
Anatomy. USA : ICON Learning System. 2005
6. Khurana AK. Diseases of Lacrimal Apparatus. In: Comprehensive
Opthalmology. Fourth Edition. New Age International: New Delhi; 2006 pg.
363-376
7. Kasnki, JJ. Malignant Tumors. In: Clinical Ophthalmology : A Systemic
Approach. 4th Ed. UK : Butterworth Heinemann; 2007; P.20-22
8. Sultan Qaboos University. 56 orbital tumors. Available from URL:
http://web.squ.edu.om/med-Lib/MED_CD/E_CDs/Illustrated%20Tutorials
%20in%20Clinical%20Ophthalmology/tutorials/56Orbital%20tumours.ppt
9. Dutton JJ, Gayre GS, Proia AD. Atlas of Eyelid Malpositons and Lesion. In:
Atlas of Common Eyelid Diseases. USA Informa Health Care; 2007: P.128,
144, 244, 248
10. Bolzoni A, Pianta L, Farina D, Nicolai P. Benign Myoepithelioma of the
Lacrimal Gland : Report of a Case. In : European Archives of Oto-Rhino-
Laryngology and Head&Neck.; 2005 March: Vol 262(3):p.186-188
11. Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, Mc.Kenna WG. Eye,
Orbit, and Adnexal Structures. In: Abeloff's Clinical Oncology. UK
Churchill Livingstone. 2008 p: 1163. Available on URL :
http://www.elsevierimages.com/image/27698.htm

36
12. Shields JA et al. Adenoid Cystic Carcinoma of the Lacrimal Gland Simulating
a Dermoid Cyst in a 9 year old Boy. Arch Ophthalmol. 1998;116(12)
Available on URL : http://archopht.jamanetwork.com/article.aspx?
articleid=264401
13. Baek SO, Lee YJ, Moon SH, Kim YJ, Jun YJ. Primary Adenocarcinoma of
the Lacrimal Gland. In: Archives of Plastic Surgery. 2012 September, Vol
39(5) : p.578-580. Available on URL :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3474421/
14. Canadian Cancer Society. Grading Lacrimal Gland Tumor. In: Adenoid Cystic
Carcinoma of The Lacrimal Gland. Available on URL :
http://www.cancer.ca/en/cancer-information/cancer-type/eye/pathology-and-
staging/malignant-tumours/lacrimal-gland-tumours/adenoid-cystic-carcinoma-
of-the-lacrimal-gland/?region=on
15. Dacryops Images. Available on URL :
http://www.atlasophthalmology.com/atlas/photo.jsf
16. Sahlin S, Seregard S, Economoul MA. Oncocytoma of the Lacrimal Gland. In:
Acta Ophtalmologica Scandinavica. 200 June : Vol 85(5): p.576-577.
Available on URL : http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1600-
0420.2006.00849.x/full
17. Cates CA, Manners RM, Rose GE. Pleomorphic Adenoma of the Lacrimal
Gland in a 10 y.o Girl. British Journal of Ophtalmology. 200: vol 86 p.249-
250. Available on URL : http://bjo.bmj.com/content/86/2/249.full

37