PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KESAMBEN
JL.A. YANI 62 A KESAMBEN TELP. 0342 331533

BLITAR
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KESAMBEN
No..
TENTANG
PENDELEGASIAN PENGOBATAN DASAR
DI PUSKESMAS KESAMBEN

Menimbang : dst,
Mengingat : 1. Undang undang nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Undang undang nomor 36 Tahun 209 tentang Kesehatan
3. Permenkes no. 512 / Menkes/Per/IV/2009 tentang Ijin Praktik Dokter dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran
Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akuntabilitas pelayanan Kesehatan
bagi Petugas maupun masyarakat di Puskesmas Kesamben.
Dan keterbatasan tenaga medis di puskesmas Kesambenmaka perlu diberikan
kewenangan dalam hal pelayanan kesehatan dasar kepada perawat
di Puskesmas
NO NAMA NIP PANGKAT/GOL JABATAN POLI/
PONKESDES
1 SULISTIONO 196806141989031006 PENATA/IIIC PERAWAT BP
2 ELOK DWIANTI W 196905031991032008 PENATA MUDA TK I/IIIB PERAWAT RAWAT INAP
3 SAMSUL ROHADI 197307311998031005 PENATA MUDA/IIIA PERAWAT UGD
4 DIAN NOVITA AW 197909112006042012 PENATA MUDA/IIIA PERAWAT BP
5 EMILDA TRI W 198203152006042025 PENATA MUDA/IIIA PERAWAT RAWAT INAP
6 YUNI PURWANTO - PONKESDES PERAWAT SIRAMAN
7 DEVI ADNANTO - PONKESDES PERAWAT BUMIREJO
8 RETNO DWI - K2 PERAWAT RAWAT INAP

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Daftar nama perawat di Puskesmas Kesamben tersebut diatas dinilai mampu
untuk melaksanakan pendelegasian tugas pelayanan kesehatan tingkat dasar
( Pemeriksaan dan pengobatan ) berdasarkan prosedur tetap yang telah dibuat sesuai
dengan kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki
KEDUA : Pendelegasian pengobatan dasar di Puskesmas Kesamben kepada perawat

dilakukan apabila:

1. Dokter yang melakukan pemeriksaan dan pengobatan tidak ada di tempat

karena tugas kedinasan lain atau berhalangan hadir atau izin
2. Keadaan situasional tertentu seperti jumlah yang banyak yang tidak dapat
ditangani oleh dokter yang ada atau ada kejadian luar biasa ( KLB )

KETIGA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima laporan

langsung dari perawat Puskesmas

KEEMPAT : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata dikemudian hari

terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini

KELIMA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di..

Pada tanggal

Kepala Puskesmas Kesamben

dr.Rofiq Ahmad
NIP. 19850321 201101 1 014

Tembusan :

1. Koordinator Pengobatan Dasar

2. Koordinator Tata Usaha
3. Yang bersangkutan