Laporan Kasus

SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINAL

Oleh:
Yesi Eka Molita, S.Ked 04084821618195
Elisabeth Gerda Sitompul, S.Ked 04054821719016
M. Auzan Ridho P, S.Ked 04084821719238
M. Rizki Alkautsar, S.Ked 04084821719237
Muhammad Ridho, S.Ked 04084821719239
Celcius Butandy, S.Ked 04054821719017
Devi Agustini Rahayu, S.Ked 04054821719018

Pembimbing:
dr. Ibnu Umar, SpAn

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
RSUD DR. H. M. RABAIN MUARA ENIM
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

SECTIO CAESARIA DENGAN ANESTESI SPINAL

Oleh:

Yesi Eka Molita, S.Ked 04084821618195

Elisabeth Gerda Sitompul, S.Ked 04054821719016
M. Auzan Ridho P, S.Ked 04054821719238
M. Rizki Alkautsar, S.Ked 04054821719237
Muhammad Ridho, S.Ked 04054821719239
Celcius Butandy, S.Ked 04054821719017
Devi Agustini Rahayu, S.Ked 04054821719018

Telah diterima sebagai syarat untuk mengikuti kepaniteraan klinik periode 3 Juli-8
Juli 2017 di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya / RSUD dr. H. M. Rabain Muara Enim.

Muara Enim, 2017

dr. Ibnu Umar, SpAn

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya
penulis dapat menyelesaikan laporan kasus berjudul Sectio Cesaria dengan
Anestesi Spinal. Penulis mengucapkan terimakasih kepada dr. Ibnu Umar, SpAn
selaku pembimbing yang telah membantu dalam penyelesaian laporan kasus ini.
Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada keluarga, teman-teman dan
semuapihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini
masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran
dan kritik yang bersifat membangun sangat diharapkan. Akhir kata, semoga
laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi para pembaca sekalian.

Muara Enim, 2017

Penulis

iii
 DAFTAR ISI

HALAMAN PENGESAHAN ....................................................................... ii

KATA PENGANTAR .................................................................................. iii
DAFTAR ISI ................................................................................................. iv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1
BAB II LAPORAN KASUS ......................................................................... 2
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ................................................................. 9
BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................. 40
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 43

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

Istilah anestesi artinya hilangnya sensasi nyeri (rasa sakit) yang disertai
hilangnya kesadaran1. Spinal anestesi telah digunakan secara luas dan aman
selama kurang lebih 100 tahun, terutama untuk operasi-operasi pada daerah
abdomen bawah, perineum dan ekstremitas bawah. Anestesi regional secara
intratekal ini merupakan suatu alternatif yang dapat diberikan untuk analgesia
selama tindakan operasi dan untuk memberikan analgesia pada periode dini pasca
operasi2.
Anestesi regional dibandingkan dengan anestesi umum mempunyai banyak
keuntungan, diantaranya relatif lebih murah, pengaruh sistemik yang kecil,
menghasilkan analgesi yang adekuat dan mampu mencegah respon stres secara
lebih sempurna. Saat ini anestesi regional semakin berkembang dan meluas
pemakaiannya3.
Anestesi spinal bertujuan utama memblok saraf sensoris untuk
menghilangkan sensasi nyeri. Namun anestesi spinal juga memblok saraf motorik
sehingga mengakibatkan paresis/paralisis di miotom yang selevel dengan
dermatom yang diblok. Disamping itu juga memblok saraf otonom dan yang lebih
dominan memblok saraf simpatis sehingga terjadi vasodilatasi dan penurunan
tekanan darah4. Hipotensi adalah efek samping yang paling sering terjadi pada
anestesi spinal, dengan insidensi 38% dengan penyebab utama adalah blokade
saraf simpatis5.

1
 BAB II
LAPORAN KASUS

Identitas
Nama : Ny. Julai
MR/REG : 211059
Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Ujan Mas
MRS : 3-07-2017

PREOPERATIF
Anamnesis:
Keluhan Utama: mau melahirkan dengan keluar air-air
Riwayat Penyakit Sekarang: Ny. Julai, 37 tahun, dengan GIIPIA0 datang ke
RSUD H. Rabain Muara enim karena sejak 24 jam SMRS os mengeluh keluar
air-air dari kemaluan, warna jernih, bau (-). Riwayat perut mulas menjalar ke
pinggang hilang timbul (-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat demam (-),
trauma (-), diurut-urut (-), riwayat minum obat jamu (-), nyeri berkemih (-). Os
mengaku hamil cukup bulan (41 minggu) dan gerakan anak masih dirasakan. Os
kemudian datang ke RSUD H.Rabain Muara Enim.
Riwayat Penyakit Dahulu: Sebelumnya pasien pernah melahirkan anak pertama
dengan sectio cesaria dengan anestesi general pada tahun 2014. Riwayat penyakit
sistemik (DM, hipertensi) tidak ada, riwayat alergi makanan dan obat tidak ada.

Pemeriksaan Fisik
Status Generalisata
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Nadi : 86 x/menit

2
Pernafasan : 18 x/menit
Suhu : 36,7C
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 145cm

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata: CA (-), SI (-), pupil bulat, isokor, sentral D: 3mm/3mm. Edema
palpebral (-)
Hidung: discharge(-), darah (-), deviasi septum (-)
Mulut: mukosa bibir pucat (-) sianosis (-) atrofi papil lidah (-), buka mulut
3 jari, gigi goyang (-) ompong (-), gigi palsu (-), Malampati I, Faring/tonsil:
Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum mole (+), tonsil T1 T1
hiperemis (-), detritus (-)
Leher: Jejas (-), deformitas (-), trakea di tengah JVP 5-2 cmH2O,
Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid
Thoraks
Paru: statis-dinamis simetris, stem fremitus kanan=kiri, sonor, vesikuler (+)
normal, ronkhi (-), wheezing (-)
Jantung: BJ I-II (+) normal, HR = 86 x/menit, murmur (-), gallop (-)
Abdomen: datar, lemas, hepa/lien tidak teraba, tymphani, BU (+) normal
Ekstremitas: akral hangat, pucat (-), CRT < 3 detik, edema (-), sianosis (-), turgor
kulit: cukup, akral hangat
Vertebrae: tak ada kelainan

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (03-04-2017)
Pemeriksaan Hematologi
HGB : 12.1 gr/dL (N: 12-16)
WBC (Leukosit) : 4.120 uL (N: 5.000-10.000)
RBC (Erythrosit) : 462.000 uL (N: 450.000-600.000)

3
HCT : 40,8 % (N: 37- 43)
MCV : 92 fL (N: 82-92)
MCH : 32 pg (N: 27-31)
MCHC : 34.5 g/dL (N: 32-36)
PLT (Thrombosit) : 295.000 uL (N: 150.000-450.000)
RDW-SD : 41.2 fL (N: 35-47)
RDW-CV : 22.9 % (N: 11.5-14.5)
PDW : 14.8 fL (N: 9-13)
MPV : 10.5 fL (N: 7.2-11.1)
P-LCR : 30.8 % (N:15-25)
PCT : 0.31 % (N: 0.15-0.40)
Differensial Count
NEUT% : 68,5 % (N: 50-70)
LYMPH% : 34 % (N: 20-40)
MONO% : 2.1 % (N: 2-8)
EU% : 1 % (N: 1-3)
BASO% : 2 % (N: 1-3)

Diagnosis :
GIIPIA0 hamil 41 minggu belum inpartu janin tunggal hidup presentasi kepala
dengan ketuban pecah dini
Rencana Operasi: Sectio cesarea
Kesan: Status fisik ASA I tanpa kesulitan ventilasi setuju tindakan anestesi
Saran: Puasa 6 jam sebelum operasi

Preoperatif
Persiapan pre-anestesi
1. Informed consent
2. Surat persetujuan tindakan operasi
3. Persiapan puasa 6 jam sebelum operasi
Intraoperatif

4
Persiapan alat :
- Alat kanulasi vena:
- Infus set
- Standar infus
- Aboquet no 18 G
- Plester dan gunting
- Handschoen nonsteril
- Alcohol swab
- Torniquet
- Cairan infus (RL)

- Alat anestesi spinal

- Spuit 1 cc, 3cc, 5cc
- Jarum spinal Quincke no.27
- Kasa dan duk steril
- Betadine 10%
- Alkohol 70 %
- Handschoen steril

- Persiapan obat anestesi spinal

- Bupivacaine 0,5%
- Fentanyl dosis 20

Persiapan pasien :
- Pasien ditidurkan terlentang di meja operasi kemudian dipasangkan
monitor EKG, tekanan darah, Heart rate, EKG, SpO2.
- Pasien diberikan terapi oksigen dengan nasal kanul
- Akses intravena dengan iv cath 18 G
- Pakai sarung tangan steril, prosedur persiapan obat anestesi spinal
dilakukan
- Penggunaan obat anestesi spinal berupa bupivacain 0,5% 15mg 2,5 cc
yang dimasukkan ke dalam spuit
- Tidak digunakan anestesi infiltrasi lokal pada prosedur ini

5
Posisi pasien:

- dari posisi tidur terlentang diposisikan duduk tegak, dengan leher

fleksi, memposisikan tulang belakang seperti huruf C apabila dilihatd
dari samping, posisi tersebut membantu memperlear jarak antar ruas-ruas
vertebra lumbal

Proyeksi: pendekatan midline digunakan, lokasi yang dituju adalah L3-4 garis
imajiner yang menghubungakn antara kedua crista iliaca kanan dan kiri

Penusukan
- Tindakan aseptik dengan betadine 10% kemudian alkohol 70%
- Tusukkan jarum spinal no.27 pastikan CSF keluar, CSF keluar jernih
masukkan obat anestesi secara perlahan (0,5 ml/detik) barbotage(+)
pasien dipersilakan berbaring kembali

Monitoring intraoperatif

- Pasien kemudian dilakuakan monitoring saturasi O2, tekanan darah, laju

pernapasan, denyut nadi, EKG, cairan dan obat-obatan yang masuk,
seluruhnya dimonitor setiap 15 menit
- Dilakukan anestesi spinal pukul 10.45
- Mulai pembedahan pukul 11.00
- Selesai pembedahan 12.15
Waktu Tekanan Nadi Laju Obat -obatan Cairan Saturasi
darah pernapasan O2
(mmHg) (x/menit)
10.45 115/80 80 28 100
11.00 110/75 75 30 Oxytocin 20 iu RL 100
500
11.15 100/70 76 33 Ketamin IV 100
(1-2mg/kgBB)
11.30 84/70 96 34 Midazolam 100

6
 IV(2,5 mg)
11.45 87/74 100 33 Tramadol RL 100
(100mg) drip 500
12.00 100/68 70 35 Ketorolac 100
(30mg) drip
12.15 117/80 80 30 100

Pemantauan selama anestesi :

- Mulai anestesi : 10.45
- Mulai operasi : 11.00
- Bayi lahir : 11.14
- Selesai operasi : 12.15

Cairan intraoperatif
Berat badan: 55 kg (wanita)

- Maintenance (M): - 10 kg x 4 = 40 cc
- 10 kg x 2 = 20 cc
- 35 kg x 1 = 35 cc
Total = 95 cc
- Defisit cairan/Puasa (P) = 6 jam puasa x 95 cc = 570 cc
- Operasi (O) = 6 x 55 = 330 cc
- Losses/ Perdarahan = 400 cc

Rencana pemberian cairan intraoperatif

Jam 1 = 50% Puasa + M(Maintenance) + (O) Operasi

= 50%(570 cc) + 95 cc + 330 cc = 710 cc

Jam 2 = 25% P + M + O

= 567.5 cc

7
Jam 3 = 25% P + M + O

= 567.5 cc

Postoperatif
Di Ruang pemulihan, pasien di lakukan monitoring tanda-tanda vital tiap
10 menit selama 1 jam. Pada saat dilakukan pemantauan, pasien terlihat
menggigil, maka diberikan pethidine 25 mg 0,5 cc untuk mengatasinya. Pasien
kemudian dilakukan penilaian dengan aldrete score.
Aldrete score:

Tingkat kesadaran= 2
Pernafasan= 2
Tekanan darah=2
Aktivitas=1
Warna kulit= 2

Total nilai keseluruhan 9

Setelah didapatkan pasien dengan aldrete score 9, pasien dipindahkan ke ruang

perawatan.

8
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Anestesi Spinal

3.1.1 Definisi
Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan
penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi
spinal/subaraknoid disebut juga sebagai blok spinal intradural atau blok
intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal
ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-
L56.

3.1.2 Anatomi Kolumna Vertebralis

Pengetahuan yang baik tentang anatomi kolumna vertebralis adalah salah
satu faktor keberhasilan tindakan anestesi spinal. Di samping itu, pengetahuan
tentang penyebaran analgetika lokal dalam cairan serebrospinal dan level
analgesia diperlukan untuk menjaga keamanan/keselamatan tindakan anestesi
spinal2.

Gambar 2.1 Anatomi Kolumna Vertebralis

9
 Kolumna vertebralis terdiri dari 33 korpus vertebralis: 7 servikal, 12
torakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 4 koksigeus. Kolumna vertebralis mempunyai 4
lekukan, yaitu lordosis servikalis, kifosis torakalis, lordosis lumbalis dan kifosis
sakralis7.
Lekukan kolumna vertebralis berpengaruh terhadap penyebaran obat
analgetika lokal dalam ruang subarakhnoid. Pada posisi terlentang titik tertinggi
pada vertebra lumbal 3 dan terendah pada torakal 57.
Segmen medula spinal terdiri dari 31 segmen: 8 segmen servikal, 12
torakal, 5 lumbal, 5 sakral dan 1 koksigeus yang dihubungkan dengan melekatnya
kelompok-kelompok saraf. Panjang setiap segmen berbeda-beda, seperti segmen
tengah torakal lebih kurang 2 kali panjang segmen servikal atau lumbal atas.
Terdapat dua pelebaran yang berhubungan dengan saraf servikal atas dan bawah.
Pelebaran servikal merupakan asal serabut-serabut saraf dalam pleksus brakhialis.
Pelebaran lumbal sesuai dengan asal serabut saraf dalam pleksus lumbosakralis.
Hubungan antara segmen-segmen medula spinalis dan korpus vertebralis serta
tulang belakang penting artinya dalam klinik untuk menentukan tinggi lesi pada
medula spinalis dan juga untuk mencapainya pada pembedahan2,7.
Lapisan yang harus ditembus untuk mencapai ruang sub arakhnoid dari
luar yaitu kulit, subkutis, ligamentum supraspinosum, ligamentum flavum dan
duramater. Arakhnoid terletak antara duramater dan piamater serta mengikuti otak
sampai medula spinalis dan melekat pada duramater. Antara arakhnoid dan
piamater terdapat ruang yang disebut ruang sub arakhnoid7.
Duramater dan arakhnoid berakhir sebagai tabung pada vertebra sakral 2,
sehingga di bawah batas tersebut tidak terdapat cairan serebrospinal. Ruang sub
arakhnoid merupakan sebuah rongga yang terletak sepanjang tulang belakang
berisi cairan otak, jaringan lemak, pembuluh darah dan serabut saraf spinal yang
berasal dari medula spinalis. Pada orang dewasa medula spinalis berakhir pada
sisi vertebra lumbal 2. Dengan fleksi tulang belakang medula spinalis berakhir
pada sisi bawah vertebra lumbal2,7.

10
3.1.3 Mekanisme Kerja Anestesi Regional
Zat anestesi lokal memberikan efek terhadap semua sel tubuh, dimana
tempat kerjanya khususnya pada jaringan saraf. Penggunaan pada daerah
meradang tidak akan memberi hasil yang memuaskan oleh karena meningkatnya
keasaman jaringan yang mengalami peradangan sehingga akan menurunkan
aktifitas dari zat anestesi lokal (pH nanah sekitar 5)8. Anestesi lokal mencegah
pembentukan dan konduksi impuls saraf, efeknya pada aksoplasma hanya sedikit
saja. Sebagaimana diketahui, potensial aksi saraf terjadi karena adanya
peningkatan sesaat (sekilas) pada permeabilitas membran terhadap ion Na akibat
depolarisasi ringan pada membran. Proses inilah yang dihambat oleh obat anestesi
lokal dengan kanal Na+ yang peka terhadap perubahan voltase muatan listrik
(voltase sensitive Na+ channels). Dengan bertambahnya efek anestesi lokal di
dalam saraf, maka ambang rangsang membran akan meningkat secara bertahap,
kecepatan peningkatan potensial aksi menurun, konduksi impuls melambat dan
faktor pengaman (safety factor) konduksi saraf juga berkurang. Faktor-faktor ini
akan mengakibatkan penurunan kemungkinan menjalarnya potensial aksi, dan
dengan demikian mengakibatkan kegagalan konduksi saraf8,9.
Ada kemungkinan zat anestesi lokal meninggikan tegangan permukaan
lapisan lipid yang merupakan membran sel saraf, sehingga terjadi penutupan
saluran (channel) pada membran tersebut sehingga gerakan ion (ionik shift)
melalui membran akan terhambat. Zat anestesi lokal akan menghambat
perpindahan natrium dengan aksi ganda pada membran sel berupa10 :
1. Aksi kerja langsung pada reseptor dalam saluran natrium.
Cara ini akan terjadi sumbatan pada saluran, sehingga natrium tak dapat
keluar masuk membran. Aksi ini merupakan hampir 90% dari efek blok.
Percobaan dari Hille menegaskan bahwa reseptor untuk kerja obat anestesi
lokal terletak di dalam saluran natrium.
2. Ekspansi membran.
Bekerja non spesifik, sebagai kebalikan dari interaksi antara obat dengan
reseptor. Aksi ini analog dengan stabilisasi listrik yang dihasilkan oleh zat
non-polar lemak, misalnya barbiturat, anestesi umum dan benzocaine.

11
 Untuk dapat melakukan aksinya, obat anestesi lokal pertama kali harus
dapat menembus jaringan, dimana bentuk kation adalah bentuk yang diperlukan
untuk melaksanakan kerja obat di membran sel. Jadi bentuk kation yang
bergabung dengan reseptor di membran sel yang mencegah timbulnya potensial
aksi. Agar dapat melakukan aksinya, obat anestesi spinal pertama sekali harus
menembus jaringan sekitarnya8.
Tabel.1. Beberapa jenis obat anestesi lokal yang dipakai pada anestesi spinal.

Potensi dan lama kerja anestesi lokal berhubungan dengan sifat individual
zat anestesi lokal dan ditentukan oleh kecepatan absorpsi sistemiknya, sehingga
semakin tinggi tingkat daya ikat protein pada reseptor, semakin panjang lama
kerja anestesi lokal tersebut11.
Potensi dan lama kerja dapat ditingkatkan dengan meningkatkan
konsentrasi dan dosis. Potensi yang kuat berhubungan dengan tingginya kelarutan
dalam lemak, karena hal ini akan memungkinkan kelarutan dan memudahkan obat
anestesi lokal mencapai membran sel. Terjadinya vasokontriksi akan menghambat
serta memperpanjang efek, sedangkan vasodilatasi akan meningkatkan
pengambilan (uptake) obat dari jaringan11.
Serabut-serabut preganglionik B bermielin dengan daya hantar cepat
(faster conducting) 3 kali lebih sensitif dibandingkan dengan serabut
postganglionyc C yang tak bermielin dengan daya hantar lambat

12
(slowerconducting). Pada percobaan laboratorium dan klinik didapatkan bahwa
semua preganglionyc sensitif terhadap pengaruh obat anestesi lokal. Serabut jenis
ini banyak terdapat pada rami communicantes alba pada rantai saraf simpatis.
Efek yang terjadi adalah hipotensi. Hal ini sering didapatkan atau merupakan efek
samping anestesi regional. Glissen dan kawan-kawan, menemukan bahwa serabut
A lebih sensitif daripada serabut B dan C. Rosenberg dan kawan-kawan, justru
mendapatkan bukti bahwa hampir seluruh serabut-serabut saraf itu (A, B dan C)
mempunyai resistensi yang sama besar. Data dari percobaan laboratorium pada
suhu kamar seperti yang dilakukan Glissen tergantung pada perubahan temperatur
dan serabut bermielin memberikan reaksi terhadap pendinginan dimana serabut A
resisten terhadap obat anestesi lokal, hal ini terjadi karena serabut A-delta yang
mengatur sensasi nyeri dan suhu lebih sensitif dibanding serabut C yang juga
mengatur rasa nyeri meskipun ia mempunyai daya hantar yang lebih cepat. Nyeri
patologis (dihantarkan oleh serabut C) seperti yang terjadi pada robeknya rahim
(ruptur uteri) atau plasenta, dapat dihambat dengan melakukan blok epidural pada
penanggulangan nyeri persalinan11.
Sensitivitas serabut A yang lebih besar dari pada serabut C mungkin
menerangkan fenomena ini. Serabut-serabut sensorik Aa meskipun kecepatan
hantaran kedua jenis serabut ini sama. Mungkin hal ini terjadi karena serabut
sensorik menghantarkan impuls pada frekwensi yang lebih tinggi. Semua zat
anestesi spinal memblokade bagian sensorik lebih cepat daripada motorik dan
menunjukkan selektivitas yang sama terhadap berbagai serabut saraf yang
berbeda. Sensitivitas relatif dan jenis serabut yang berbeda tergantung dari
penempatannya pada berkas saraf (nerve bundle). Kesimpulannya, tingkat
sensitivitas terhadap blokade adalah sebagai berikut (dimulai dari yang paling
sensitif) : preganglionik, nyeri dan suhu sentuh, propioseptik dan serabut motorik.
Tampak bahwa serabut motorik adalah yang paling sukar di blockade /
dihambat11.
Anestesi spinal merupakan teknik anestesi yang sangat aman khususnya
dalam meminimalkan pengaruh respirasi (pernafasan), meskipun hipoksemia
dapat juga terjadi selama anestesi spinal. Banyak faktor yang mempengaruhi

13
kejadian hipoksemia ini antara lain: umur, berat badan, tingkat blok dan tipe
pembedahan dipercaya dalam patogenesis desaturasi oksigen, body massa index
(BMI), tekanan darah dan denyut jantung11.
Anestesi spinal memblok akar serabut saraf (nervus) pada daerah
subarakhnoid, dimana daerah medula spinalis dimulai dari foramen magnum
sampai lumbal 1 (L1) pada dewasa, lumbal 2 (L2) pada anak-anak dan lumbal 3
pada bayi, sedangkan saccus duralis, ruang subarakhnoid dan ruang subdural
berakhir di sakral 2 (S2) pada dewasa dan sakral 3 (S3) pada anak-anak12.

Gambar 2.2 Anestesi Spinal

3.1.4 Persiapan Pasien

Pasien sebelumnya diberi informasi tentang tindakan anestesi spinal
(informed concernt) meliputi pentingnya tindakan ini dan komplikasi yang
mungkin terjadi. Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat
penyuntikan untuk menyingkirkan adanya kontraindikasi seperti infeksi.
Perhatikan juga adanya scoliosis atau kifosis. Pemeriksaan laboratorium yang
perlu dilakukan adalah penilaian hematokrit. Masa protrombin (PT) dan masa
tromboplastin parsial (PTT) dilakukan bila diduga terdapat gangguan pembekuan
darah8.
Perlengkapan tindakan anestesi spinal harus diberikan dengan persiapan
perlengkapan operasi yang lengkap untuk monitor pasien, pemberian anestesi
umum, dan tindakan resusitasi. Jarum spinal dan obat anestetik spinal disiapkan.

14
Jarum spinal memiliki permukaan yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan
ukuran 16G sampai dengan 30G. obat anestetik lokal yang digunakan adalah
prokain, tetrakain, lidokain, atau bupivakain. Berat jenis obat anestetik lokal
mempengaruhi aliran obat dan perluasan daerah teranestesi. Pada anestesi spinal
jika berat jenis obat lebih besar dari berat jenis CSS (hiperbarik), maka akan
terjadi perpindahan obat ke dasar akibat gravitasi. Jika lebih kecil (hipobarik),
obat akan berpindah dari area penyuntikan ke atas. Bila sama (isobarik), obat akan
berada di tingkat yang sama di tempat penyuntikan. Pada suhu 37C cairan
serebrospinal memiliki berat jenis 1,003-1,0088.
Perlengkapan lain berupa kain kasa steril, povidon iodine, alcohol, dan
duk steril juga harus disiapkan. Dikenal 2 macam jarum spinal, yaitu jenis yang
ujungnya runcing seperti ujung bamboo runcing (Quincke-Babcock atau Greene)
dan jenis yang ujungnya seperti ujung pensil (whitacre). Ujung pensil banyak
digunakan karena jarang menyebabkan nyeri kepala pasca penyuntikan spinal8.

3.1.5 Teknik Anestesi Spinal

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis
tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas
meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi
pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan
menyebarnya obat. Adapun langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal
adalah sebagai berikut4 :
1. Setelah dimonitor,tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus.
Beri bantal kepala,selain enak untuk pasienjuga supaya tulang belakang
stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah
teraba. Posisi lain adalah duduk.
2. Penusukan jarum spinal dapat dilakukan pada L2-L3, L3-L4, L4-L5.
Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla
spinalis.
3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.

15
 4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-
3ml.
5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G,
23G, 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G
atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum yaitu jarum suntik
biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak
sedikit kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya
ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam (Quincke-
Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat duramater, yaitu
pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk
menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri
kepala pasca spinal. Setelah resensi menghilang, mandrin jarum spinal
dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi obat dan obat dapat
dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya
untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau anda yakin ujung jarum
spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 90
biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukan
kateter.
6. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah
hemoroid (wasir) dengan anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum
flavum dewasa 6cm.

3.1.6 Indikasi Anestesi Spinal

Adapun indikasi untuk dilakukannya anestesi spinal adalah untuk
pembedahan daerah tubuh yang dipersarafi cabang T4 ke bawah (daerah papila
mammae ke bawah)13. Anestesi spinal ini digunakan pada hampir semua operasi
abdomen bagian bawah (termasuk seksio sesaria), perineum dan kaki4.

16
3.7 Kontraindikasi
Pada Anestesi spinal terdapat kontraindikasi absolut dan relatif.
Kontraindikasi Absolut diantaranya penolakan pasien, infeksi pada tempat
suntikan, hipovolemia, penyakit neurologis yang tidak diketahui, koagulopati, dan
peningkatan tekanan intrakanial, kecuali pada kasus-kasus pseudotumor cerebri.
Sedangkan kontraindikasi relatif meliputi sepsis pada tempat tusukan (misalnya,
infeksi ekstremitas korioamnionitis atau lebih rendah) dan lama operasi yang tidak
diketahui. Dalam beberapa kasus, jika pasien mendapat terapi antibiotik dan
tanda-tanda vital stabil, anestesi spinal dapat dipertimbangkan, sebelum
melakukan anestesi spinal, ahli anestesi harus memeriksa kembali pasien untuk
mencari adanya tanda-tanda infeksi, yang dapat meningkatkan risiko meningitis14.
Syok hipovolemia pra operatif dapat meningkatkan risiko hipotensi setelah
pemberian anestesi spinal. Tekanan intrakranial yang tinggi juga dapat
meningkatkan risiko herniasi uncus ketika cairan serebrospinal keluar melalui
jarum, jika tekanan intrakranial meningkat. Setelah injeksi anestesi spinal,
herniasi otak dapat terjadi14.
Kelainan koagulasi dapat meningkatkan risiko pembentukan hematoma,
hal ini sangat penting untuk menentukan jumlah waktu yang dibutuhkan untuk
menyelesaikan operasi sebelum menginduksi anestesi spinal. Jika durasi operasi
tidak diketahui, anestesi spinal yang diberikan mungkin tidak cukup panjang
untuk menyelesaikan operasi dengan mengetahui durasi operasi membantu ahli
anestesi menentukan anestesi lokal yang akan digunakan, penambahan terapi
spinal seperti epinefrin, dan apakah kateter spinal akan diperlukan14.
Pertimbangan lain saat melakukan anestesi spinal adalah tempat operasi,
karena operasi di atas umbilikus akan sulit untuk menutup dengan tulang belakang
sebagai teknik tunggal. Anestesi spinal pada pasien dengan penyakit neurologis,
seperti multiple sclerosis, masih kontroversial karena dalam percobaan in vitro
didapatkan bahwa saraf demielinisasi lebih rentan terhadap toksisitas obat bius
lokal14.
Penyakit jantung yang level sensorik di atas T6 merupakan kontraindikasi
relatif terhadap anestesi spinal seperti pada stenosis aorta, dianggap sebagai

17
kontraindikasi mutlak untuk anestesi spinal, sekarang mungkin menggabungkan
pembiusan spinal dilakukan dengan hati-hati dalam perawatan anestesi mereka
deformitas dari kolomna spinalis dapat meningkatkan kesulitan dalam
menempatkan anesetesi spinal. Arthritis, kyphoscoliosis, dan operasi fusi lumbal
sebelumnya semua faktor dalam kemampuan dokter anestesi untuk performa
anestesi spinal. Hal ini penting untuk memeriksa kembali pasien untuk
menentukan kelainan apapun pada anatomi sebelum mencoba anestesi spinal14.

3.1.8 Komplikasi
Komplikasi analgesia spinal dibagi menjadi komplikasi dini dan
komplikasi lambat. Komplikasi berupa gangguan pada sirkulasi, respirasi dan
gastrointestinal14.
Komplikasi sirkulasi14:
1. Hipotensi
Tekanan darah yang turun setelah anestesi spinal sering terjadi.
Biasanya terjadinya pada 10 menit pertama setelah suntikan, sehingga
tekanan darah perlu diukur setiap 10 menit pertama setelah suntikan,
sehingga tekanan darah perlu diukur setiap 2 menit selama periode ini.
Jika tekanan darah sistolik turun dibawah 75 mmHg (10 kPa), atau
terdapat gejala-gejala penurunan tekanan darah, maka kita harus bertindak
cepat untuk menghindari cedera pada ginjal, jantung dan otak. Hipotensi
terjadi karena vasodilatasi, akibat blok simpatis, makin tinggi blok makin
berat hipotensi.
Pencegahan hipotensi dilakukan dengan memberikan infuse cairan
kristaloid (NaCl, Ringer laktat) secara cepat segera setelah penyuntikan
anestesi spinal dan juga berikan oksigen. Bila dengan cairan infus cepat
tersebut masih terjadi hipotensi harus diobati dengan vasopressor seperti
efedrin 15-25 mg intramuskular. Jarang terjadi, blok spinal total dengan
anestesi dan paralisis seluruh tubuh. Pada kasus demikian, kita harus
melakukan intubasi dan melakukan ventilasi paru, serta berikan

18
 penanganan seperti pada hipotensi berat. Dengan cara ini, biasanya blok
spinal total dapat diatasi dalam 2 jam14.
2. Bradikardia
Bradikardia dapat terjadi karena aliran darah balik berkurang atau
karena blok simpatis, Jika denyut jantung di bawah 65 kali per menit,
berikan atropin 0,5 mg intravena14.
3. Sakit Kepala
Sakit kepala pasca operasi merupakan salah satu komplikasi
anestesi spinal yang sering terjadi. Sakit kepala akibat anestesi spinal
biasanya akan memburuk bila pasien duduk atau berdiri dan hilang bila
pasien berbaring. Sakit kepala biasanya pada daerah frontal atau oksipital
dan tidak ada hubungannya dengan kekakuan leher. Hal ini disebabkan
oleh hilangnya cairan serebrospinal dari otak melalui pungsi dura, makin
besar lubang, makin besar kemungkinan terjadinya sakit kepala. Ini dapat
dicegah dengan membiarkan pasien berbaring secara datar (boleh
menggunakan satu bantal) selama 24 jam. 14.
Nyeri sakit kepala PDPH menurut Crocker (1976) dikelompokkan
menjadi 4 skala yakni:
1. Nyeri kepala ringan yang memungkinkan periode lama untuk duduk /
berdiri dan tanpa ada gejala tambahan lain.
2. Sakit kepala sedang, yang membuat pasien tidak dapat bertahan berada
pada posisi tegak lurus selama lebih dari setengah jam. Biasanya di
sertai dengan mual, muntah dan gangguan pendengaran dan
penglihatan.
3. Sakit kepala berat yang timbul segera ketika beranjak dari tempat tidur,
berkurang bila berbaring terlentang di tempat tidur. Sering disertai
dengan mual, muntah, gangguan penglihatan dan pendengaran.
4. Nyeri kepala sangat berat yang timbul bahkan ketika penderita sedang
berbaring terlentang di tempat tidur dan bertambah makin berat bila
duduk atau berdiri, untuk makan tidak mungkin dilakukan karena mual
dan muntah.15

19
 Ada beberapa terapi yang sering dipakai untuk penanganan PDPH,
baik invasif maupun non-invasif, yang tersedia bagi tim anestesi.
Walaupun tidak semuanya didukung oleh evidence based yang lengkap,
tetapi kebanyakan telah diterima dengan baik oleh berbagai kalangan
anestesiolog. Terapi non-invasif meliputi tirah baring, status hidrasi,
posisi, ikatan abdominal, analgesia, dan obat-obat farmakologis lain
seperti kaffein intravena, theophylline, dsb. Terapi invasif meliputi
Epidural Blood Patch dan Epidural Dextran.15
Terapi konservatif meliputi posisi berbaring, analgesia, stagen
abdomen, pemberian cairan infus atau oral, dan kaffein. Menjaga pasien
tetap supine akan mengurangi tekanan hidrostatik yang mendorong cairan
keluar dari lubang dura dan meminimalkan nyeri kepala. Medikasi
analgesia bisa berkisar dari asetaminofen sampai NSAID. Hidrasi dan
kaffein bekerja menstimulasi produksi CSF. Kaffein membantu dengan
menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah intrakranial. Salah satu yang
menjadi faktor penentu terjadinya PDPH adalah status hidrasi pasien,
dimana konsep hidrasi pada PDPH masih banyak salah dimengerti. Tujuan
dari hidrasi adalah untuk memastikan kecepatan produksi CSF optimal,
dimanaselama 10 menit. Bila terjadi perbedaan MAP lebih dari 10, maka
dinyatakan Tilt Test positif dan pasien masih belum terhidrasi dengan
cukup.15
Epidural blood patch merupakan penanganan yang sangat efektif
terhadap PDPH. Dengan melakukan injeksi 15-20 cc darah autologous ke
ruang epidural pada, satu interspace dibawahnya atau pada tempat tusukan
dura. Hal ini dipercaya akan menghentikan kebocoran yang terjadi pada
CSF oleh karena efek massa atau koagulasi. Efeknya bisa terjadi segera
atau beberapa jam setelah tindakan ketika produksi CSF secara perlahan
akan meningkatkan tekanan intrakranial yang dibutuhkan. Sebanyak 90%
pasien akan memberikan respon terhadap tindakan blood patch ini15.

20
 4. Komplikasi Respirasi
a) Analisa gas darah cukup memuaskan pada blok spinal tinggi, bila
fungsi paru-paru normal.
b) Penderita PPOM atau COPD merupakan kontra indikasi untuk blok
spinal tinggi.
c) Apnoe dapat disebabkan karena blok spinal yang terlalu tinggi atau
karena hipotensi berat dan iskemia medulla.
d) Kesulitan bicara,batuk kering yang persisten,sesak nafas, merupakan
tanda-tanda tidak adekuatnya pernafasan yang perlu segera ditangani
dengan pernafasan buatan14.
5. Komplikasi gastrointestinal
Nausea dan muntah karena hipotensi, hipoksia, tonus parasimpatis
berlebihan, pemakaian obat narkotik, reflek karena traksi pada traktus
gastrointestinal serta komplikasi delayed, pusing kepala pasca pungsi
lumbal merupakan nyeri kepala dengan ciri khas terasa lebih berat pada
perubahan posisi dari tidur ke posisi tegak. Mulai terasa pada 24-48jam
pasca pungsi lumbal, dengan kekerapan yang bervariasi. Pada orang tua
lebih jarang dan pada kehamilan meningkat14.

3.1.9 Obat-Obat Anestesi Spinal

BUPIVAKAIN
Bupivakain merupakan obat anestesi lokal dengan rumus bangun sebagai
berikut : 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)-piperidecarboxamide hydrochloride.
Bupivakain adalah derivat butil dari mepivakain yang kurang lebih tiga kali lebih
kuat daripada asalnya. Obat ini bersifat long acting dan disintesa oleh BO af
Ekenstem dan dipakai pertama kali pada tahun 196312. Secara komersial
bupivakain tersedia dalam 5 mg/ml solutions. Dengan kecenderungan yang lebih
menghambat sensoris daripada motoris menyebabkan obat ini sering digunakan
untuk analgesia selama persalinan dan pasca bedah16.

21
 Pada tahun-tahun terakhir, larutan bupivakain baik isobarik maupun
hiperbarik telah banyak digunakan pada blok subrakhnoid untuk operasi
abdominal bawah. Pemberian bupivakain isobarik, biasanya menggunakan
konsentrasi 0,5%, volume 3-4 ml dan dosis total 15-20 mg, sedangkan bupivakain
hiperbarik diberikan dengan konsentrasi 0,5%, volume 2-4ml dan total dosis 15-
22,5 mg. Bupivakain dapat melewati sawar darah uri tetapi hanya dalam jumlah
kecil. Bila diberikan dalam dosis ulangan, takifilaksis yang terjadi lebih ringan
bila dibandingkan dengan lidokain. Salah satu sifat yang paling disukai dari
bupivakain selain dari kerjanya yang panjang adalah sifat blockade motorisnya
yang lemah. Toksisitasnya lebih kurang sama dengan tetrakain16. Bupivakain juga
mempunyai lama kerja yang lebih panjang dari lignokain karena mempunyai
kemampuan yang lebih besar untuk mengikat protein. Untuk menghilangkan nyeri
pada persalinan, dosis sebesar 30 mg akan memberikan rasa bebas nyeri selama 2
jam disertai blokade motoris yang ringan. Analgesik paska bedah dapat
berlangsung selama 4 jam atau lebih, sedangkan pemberian dengan tehnik anestesi
kaudal akan memberikan efek analgesik selama 8 jam atau lebih. Pada dosis 0,25
0,375 % merupakan obat terpilih untuk obstetrik dan analgesik paska bedah.
Konsentrasi yang lebih tinggi (0,5 0,75 %) digunakan untuk pembedahan.
Konsentrasi infiltrasi 0,25 - 0.5 %, blok saraf tepi 0,25 0,5 %, epidural 0,5
0,75 %, spinal 0,5 %. Dosis maksimal pada pemberian tunggal adalah 175 mg.
Dosis rata-ratanya 3 4 mg / kgBB17.
1. Farmakologi bupivakain
Bupivakain bekerja menstabilkan membran neuron dengan cara
menginhibisi perubahan ionik secara terus menerus yang diperlukan dalam
memulai dan menghantarkan impuls. Kemajuan anestesi yang berhubungan
dengan diameter, mielinisasi, dan kecepatan hantaran dari serat saraf yang terkena
menunjukkan urutan kehilangan fungsi sebagai berikut : otonomik, nyeri, suhu,
raba, propriosepsi, tonus otot skelet16. Eliminasi bupivakain terjadi di hati dan
melalui pernafasan (paru-paru). Bila pasien mengalami syok hipovolemik,
septikemia, infeksi pada beberapa organ, atau koagulopati, suntikan epidural,
kaudal atau subarachnoid harus dihindari. Kadar bupivakain plasma toksik

22
(contohnya toksik, akibat suntikan intravaskuler) dapat menyebabkan colaps
kardiopulmonal dan kejang. Pencegahan terjadinya komplikasi dengan cara
mencegah overdosis (memberikan obat sesuai dosis yang dianjurkan), hati-hati
dalam memberikan penyuntikan intravena dengan menggunakan tehnik yang
benar, mengaspirasi terlebih dahulu sebelum bupivacaine dimasukkan, test dose
10% dari dosis total, mengenali gejala awal dari toksisitas, mempertahankan
kontak verbal dengan pasien, memonitor frekuensi dan pola pernafasan, tekanan
darah, dan frekwensi nadi. Tanda dan gejala prapemantauan dimanifestasikan
sebagai rasa tebal dari lidah dan rasa logam, gelisah, tinitus, dan tremor.
Dukungan sirkulasi (cairan intravena, vasopresor, natrium bikarbonat IV 1 2
mEq / kg untuk mengobati toksisitas jantung (blokade saluran natrium), bretilium
IV 5 mg/kg, kardioversi/defibrilasi DC untuk aritmia ventrikuler dan
mengamankan saluran pernapasan pasien (ventilasi dengan oksigen 100 %)
merupakan hal yang penting. Tiopental (0,5 2 mg/kg IV), midazolam (0,02
0,04 mg/kg IV), atau diazepam (0,1 mg/kg IV) dapat digunakan untuk profilaksis
dan atau pengobatan kejang. Tingkat blokade simpatik (bradikardia dengan blok
diatas T5) menentukan tingkat hipotensi (sering ditandai dengan mual dan
muntah) setelah bupivakain spinal / subarakhnoid. Hidrasi cairan (10-20 ml/kg
larutan NS atau RL), obat vasopresor (contohnya efedrin) dan pergeseran uterus
ke kiri pada pasien hamil, dapat digunakan sebagai profilaksis dan pengobatan.
Memberikan sulfas atropin untuk mengobati bradikardi16.
2. Farmakokinetik bupivakain dalam ruang subarakhnoid.
Obat bupivakain segera setelah penyuntikan subarakhnoid akan
mengalami penurunan konsentrasi dengan secara bertahap karena terjadinya:
dilusi dan pencampuran di liquor serebro spinalis, difusi dan distribusi oleh
jaringan saraf, uptake dan fiksasi oleh jaringan saraf, absorbsi dan eliminasi oleh
pembuluh darah8. Didalam ruang subarakhnoid obat akan kontak dengan struktur
jaringan saraf dan obat ini akan memblokade transmisi impuls serabut-serabut
saraf. Aktivitas anestesi lokal dalam ruang subarakhnoid yang penting di akar-
akar saraf di medula spinalis (primer), ganglia dorsalis dan sinap-sinap di kornu
anterior dan posterior (sekunder) dan traktus asenden dan desenden parenkim di

23
medula spinalis17. Lama analgesik anestetik subarakhnoid tergantung pada
beberapa faktor, yang pertama adalah konsentrasi anestetik lokal dalam liquor
cerebro spinalis dan yang kedua adalah absorpsi obat anestetik oleh sistim
vaskuler. Semakin besar konsentrasinya akan semakin lama efek analgesiknya.
Konsentrasi analgesik akan menurun sesuai paruh waktu terhadap jarak dari
tempat dengan konsentrasi yang terbesar, dan secara klinis akan terjadi suatu
regresi analgesik dari atas ke bawah menuju daerah dengan konsentrasi terbesar8,9.
Penilaian terhadap lama kerja anestetik 1okal pada blok subarakhnoid
dapat dilakukan dengan berbagai cara : waktu hilangnya analgesi pada daerah
operasi, waktu yang diperlukan pemberian analgesik yang pertama kali paska
bedah, waktu yang diperlukan untuk terjadinya regresi motorik dan waktu yang
diperlukan untuk terjadinya regresi analgesik pada 2 atau 4 segmen9.
3. Mula Kerja Bupivakain 0,5% Hiperbarik dan Isobarik
Mula kerja anestesi spinal sangat ditentukan oleh nilai pKa, semakin
rendah nilai pKa semakin cepat mula kerjanya. Bupivakain mempunyai tingkat
daya ikat protein tinggi (95,6%) namun nilai pKa juga tinggi. Pada saat ini,
bupivakain 0,5% isobarik maupun hiperbarik banyak digunakan untuk operasi
abdominal bawah dengan anestesi spinal. Telah dilaporkan bahwa bupivakain
0,5% 9,75 mg isobarik mempunyai mula kerja 5 menit lebih cepat dibandingkan
hiperbarik. Namun hal ini berbeda dengan penelitian lain menemukan fakta bahwa
pada 20 sampel yang mendapatkan anestesi spinal dengan bupivakain 10 mg
hiperbarik mempunyai mula kerja blokade sensorik dan motorik 2 kali lebih cepat
(rata-rata 9 menit) dibandingkan 10 mg bupivakain isobarik (rata-rata 18 menit)18.
Bupivakain 0,5% hiperbarik mempunyai kualitas analgesik dan relaksasi
motorik intraoperatif yang kurang memuaskan, mula kerja blokade sensorik dan
motorik lebih cepat dan lama kerja blokade sensorik dan motorik lebih panjang
bila dibandingkan dengan ropivakain hiperbarik19.
4. Lama Kerja Bupivakain 0,5% Hiperbarik dan Isobarik
Mengenai lama kerja anestetik ditentukan oleh kecepatan absorbsi
sistemiknya, jenis anestesi lokal, besarnya dosis, vasokonstriktor dan penyebaran
anestesi lokal. Semakin tinggi daya ikat protein terhadap reseptor semakin

24
panjang lama kerjanya. Dikatakan bahwa lama kerja blokade sensorik dan motorik
bupivakain hiperbarik lebih panjang dibandingkan dengan bupivakain isobarik.
Sedangkan penelitian menemukan fakta yang berlainan yaitu pada 20 sampel yang
mendapatkan anestesi spinal dengan bupivakain 0,5% 10 mg hiperbarik
mempunyai lama kerja blokade sensorik dan motorik 2 kali lebih cepat ( rata-rata
92 menit) dibandingkan isobarik (rata-rata 177 menit)11.
Pada spinal anestesi dengan bupivakain 0,5% isobarik mempunyai lama
kerja blokade sensorik dan motorik 2 kali lebih panjang dibandingkan bupivakain
0,5% hiperbarik. Pemberian bupivakain 0,5% isobarik 15 mg telah dilaporkan
dapat menghasilkan efek spinal blok anestesi yang lebih cepat jika dibandingkan
dengan pemberian bupivakain 0,5% 15 mg hiperbarik. Banyak faktor yang dapat
mempengaruhi hasil ini antara lain: umur, tinggi badan, anatomi batang spinal,
tehnik injeksi, volume Cerebro Spinal Fluid (CSF), density CSF dan baricity obat
anesthesi, posisi pasien, dosis serta volume obat anestesi. Bupivakain 0,5%
isobarik diberikan secara injeksi akan bercampur dengan CSF (paling sedikit 1:1),
ada beberapa faktor yang mempengaruhi tingkat blockade neural meliputi tingkat
injeksi, tinggi badan dan anatomi kolumna vertebralis, Sedangkan bupivakain
0,5% hiperbarik dapat diberikan tergantung dari area spinal (secara normal T4-T8
dalam posisi telentang)11.
Efek samping anestesi spinal yang sering terjadi adalah hipotensi dan
bardikardi. Biasanya terjadi 5 menit setelah anestesi spinal. Dilaporkan juga
setelah 45 menit pemberian bupivakain 0,5% isobarik akan terjadi penurunan
tekanan darah dan penurunan denyut jantung. Disamping itu mual-muntah,
blokade spinal tinggi, keracunan, menggigil, retensi urin, post dural puncture
headache dan henti jantung dapat juga terjadi. Pasien dengan henti jantung harus
segera dilakukan resusitasi jantung paru dan jika perlu dilakukan pijat jantung.
Bretylium merupakan obat pilihan bila terjadi disritmia11.

KLONIDIN
Klonidin adalah salah satu contoh dari agonis 2 yang digunakan untuk
obat antihipertensi (penurunan resistensi pembuluh darah sistemik) dan efek

25
kronotropik negatif. Lebih jauh lagi, klonidin dan obat 2 agonis lain juga
mempunyai efek sedasi. Dalam beberapa penelitian juga ditemukan efek anestesi
dari pemberian secara oral (3-5g/kg), intramuscular (2g/kg), intravena (1-
3g/kg), transdermal (0,1-0,3 mg setiap hari) intratekal 75-150g) dan epidural
(1-2g/kg) dari pemberian klonidin. Secara umum klonidin menurunkan
kebutuhan anestesi dan analgesi (menurunkan MAC) dan memberikan efek sedasi
dan anxiolisis. Selama anestesi umum, klonidin dilaporkan juga meningkatkan
stabilitias sirkulasi intraoperatif dengan menurunkan tingkatan katekolamin.
Selama anestesi regional, termasuk peripheral nerve block, klonidin akan
meningkatkan durasi dari blokade. Efek langsung pada medula spinalis mungkin
dibantu oleh reseptor postsinaptik 2 dengan ramus dorsalis. Keuntungan lain
juga mungkin berupa menurunkan terjadinya postoperative shivering, inhibisi dari
kekakuan otot akibat obat opioid, gejala withdrawal dari opioid, dan pengobatan
dari beberapa sindrom nyeri kronis. Efek samping dapat berupa bradikardia,
hypotensi, sedasi, depresi nafas dan mulut kering11.
Klonidin adalah agonis alfa2-adrenergik parsial selektif yang bekerja
secara sentral yang bekerja sebagai obat anti hipertensi melalui kemampuannya
untuk menurunkan keluaran sistem saraf simpatis dari sistem saraf pusat. Obat ini
telah terbukti efektif digunakan pada pasien dengan hipertensi berat atau penyakit
renin-dependen. Dosis dewasa yang biasa digunakan per oral adalah 0,2-0,3 mg.
Ketersediaan klonidin transdermal ditujukan untuk pemberian secara mingguan
pada pasien bedah yang tidak dapat diberikan obat per oral11.
1. Manfaat klinis lain
Agonis alfa-adrenergik (klonidin dan dexmedetomidine) menghasilkan
sedasi, menurunkan kebutuhan obat anestesi dan meningkatkan stabilitas
hemodinamik perioperatif ( kestabilan tekanan darah dan frekuensi nadi terhadap
stimulasi bedah) dan stabilitas simpatoadrenal. Sebagai tambahan, reseptor alfa2
didalam korda spinalis memodulasi jalur nyeri yang menghasilkan analgesia.
Penggunaan klonidin secara rutin sebagai adjuvan anestesia dan untuk memenuhi
kebutuhan sedasi postoperatif tanpa depresi pernafasan, telah dibatasi karena
waktu paruh yang panjang mencapai 6-10 jam11.

26
2. Analgesia
Klonidin tanpa bahan pengawet yang diberikan ke dalam rongga epidural
atau subarachnoid (150 sd 450 g) menghasilkan analgesia yang dose-dependent,
tidak seperti opioid, tidak menyebabkan depresi pernafasan, gatal-gatal, mual dan
muntah, atau perlambatan pengosongan lambung. Retensi urin, yang merupakan
komplikasi umum dari opioid epidural, jarang ditemukan ketika diberikan
klonidin epidural untuk analgesi post operatif. Klonidin menghasilkan analgesia
diperkirakan melalui mekanisme aktivasi reseptor alfa2 post sinaps di substansia
gelatinosa dari korda spinalis. Klonidin dan morfin, ketika digunakan secara
bersamaan sebagai analgesia neuroaxial, tidak menghasilkan toleransi silang.
Hipotensi, sedasi, dan mulut kering dapat terjadi pada penggunaan klonidin
neuroaksial untuk menghasilkan analgesia. Penambahan klonidin sebesar 1/kg
terhadap lidokain yang digunakan untuk anestesi regional intravena total akan
meningkatkan analgesia post operatif. Penggunaan klonidin regional intravena
sebesar 1/kg terbukti efektif dalam mengurangi nyeri yang difasilitasi oleh
sistem saraf simpatis11.
3. Medikasi pre anestetik
Pemberian medikasi klonidin per oral (5/kg) dapat (a)menumpulkan
refleks takikardi yang berkaitan dengan laringoskopi direk untuk intubasi trakea,
(b) menurunkan ketidakstabilan tekanan darah dan frekuensi nadi, (c) menurunkan
konsentrasi katekolamin plasma, dan (d) menurunkan secara dramatis kebutuhan
zat anestetik inhalasi (MAC) dan obat yang diberikan intra11.
Dosis klonidin yang sama dapat meningkatkan analgesia post operatif
yang dihasilkan oleh morfin dan tetrakain intratekal tanpa meningkatkanintensitas
efek samping dari morfin. Aktivasi sistem saraf simpatis yang dihasilkan oleh
pemberian desfluran dan ketamin dapat ditumpulkan oleh klonidin. Sebagai
contoh, premedikasi klonidin oral 5/kg yang diberikan 90 menit sebelum induksi
anestesi akan menstabilkan peningkatan tekanan darah dan frekuensi nadi yang
secara normal mengikuti pemberian ketamin 1m/kg i.v. Itu telah diobservasi

27
bahwa medikasi konidin oral sebelum anestesi meningkatkan respons tekanan
efedrin i.v11.
Respon peningkatan ini penting pada pemberian dosis efedrin untuk
mengatasi hipotensi yang berkaitan dengan pemberian klonidin selama periode
perioperatif. Fakta bahwa efek yang paling jelas dari klonidin terlihat pada
penurunan aktivitas sistem saraf simpatis mendahului kemungkinan peningkatan
respon kardiovaskular terhadap hipotensi. Namun, didapatkan bukti bahwa
konsentrasi katekolamin plasma dapat meningkat sebagai respon terhadap
hipotensi meskipun sudah diberikan klonidin sebelumnya11.
4. Memperpanjang Efek Anestesia Regional
Penambahan klonidin sebesar 75 sampai 150 g dalam larutan yang
mengandung tetrakain atau bupivakain yang diberikan dalam ruang subaraknoid
dapat memperpanjang waktu blokade saraf sensorik dan motorik yang dihasilkan
oleh anestetik lokal. Klonidin sebesar 150g yang ditambahkan ke dalam
bupivakain intratekal adalah dosis yang disarankan untuk memperpanjang efek
anestetik dan analgesi tanpa menyebabkan efek samping yang tidak diinginkan11.
Kebutuhan pemberian cairan dan dan penurunan tekanan darah diastolik
kemungkinan lebih besar terjadi pada pasien yang mendapat larutan anestetik
lokal yang mengandung klonidin. Efek bradikardi pada janin membatasi
penggunaan klonidin subaraknoid dalam kebidanan. Klonidin oral sebesar 150-
200g yang diberikan 1-1,5 jam sebelum anestesi spinal dengan tetrakain atau
lidokain menghasilkan pemanjangan anestesi sensorik yang jelas. Pada laporan
yang lain, klonidin oral sebesar 200g dapat memperpendek onset dari tetrakain
untuk memblokade sensorik dan memperpanjang waktu blokade sensorik dan
motorik. Namun, premedikasi klonidin meningkatkan risiko bradikardi dan
hipotensi yang bermakna secara klinis. Mekanisme tentang bagaimana klonidin
oral dapat memperpanjang anestesi spinal belum dapat ditentukan. Penambahan
0,5g/kg klonidin ke dalam larutan yang mengandung mepivacain 1% dapat
memperpanjang durasi blok pleksus brakialis yang diberikan lewat aksila11.

28
EFEDRIN
Efedrin merupakan golongan simpatomimetik non katekolamin yang
secara alami ditemukan di tumbuhan efedra sebagai alkaloid. Efedrin mempunyai
gugus OH pada cincin benzena , gugus ini memegang peranan dalam efek secara
langsung pada sel efektor1.
1. Farmakodinamik
Seperti halnya Epinefrin, efedrin bekerja pada reseptor , 1, 219. Efek
pada 1 di perifer adalah dengan jalan menghambat aktivasi adenil siklase. Efek
pada 1 dan 2 adalah melalui stimulasi siklik-adenosin 3-5 monofosfat. Efek 1
berupa takikardi tidak nyata karena terjadi penekanan pada baroreseptor karena
efek peningkatan TD20. Efek perifer efedrin melalui kerja langsung dan melalui
pelepasan NE endogen. Kerja tidak langsungnya mendasari timbulnya takifilaksis
(pemberian efedrin yang terus menerus dalam jangka waktu singkat akan
menimbulkan efek yang makin lemah karena semakin sedikitnya sumber NE yang
dapat dilepas, efek yang menurun ini disebut takifilaksis terhadap efek
perifernya.21 Hanya I-efedrin dan efedrin rasemik yang digunakan dalam klinik20.
Efedrin yang diberikan masuk ke dalam sitoplasma ujung saraf adrenergik
dan mendesak NE keluar21. Efek kardiovaskuler efedrin menyerupai efek
Epinefrin tetapi berlangsung kira-kira 10 kali lebih lama. Tekanan sistolik
meningkat juga biasanya tekanan diastolic, sehingga tekanan nadi membesar.
Peningkatan tekanan darah ini sebagian disebabkan oleh vasokontriksi, tetapi
terutama oleh stimulasi jantung yang meningkatkan kekuatan kontraksi jantung
dan curah jantung. Denyut jantung mungkin tidak berubah akibat reflex
kompensasi vagal terhadap kenaikan tekanan darah. Aliran darah ginjal dan
visceral berkurang, sedangkan aliran darah koroner, otak dan otot rangka
meningkat. Berbeda dengan Epinefrin, penurunan tekanan darah pada dosis
rendah tidak nyata pada efedrin20.
Efek efedrin terhadap hemodinamik lebih rendah dibanding epinefrin
karena efek efedrin pada 1 di vena lebih dominan dibanding di arteri, sehingga
respon peningkatan TD lebih lemah 250 kali dibanding adrenalin. Efek efedrin
berupa peningkatan TD, HR, CO, aliran darah koroner dan peningkatan SVR.

29
Efedrin bolus 5-10 mg pada orang dewasa normal sedikit meningkatkan SVR dan
peningkatan TD yang terjadi pada pemberian efedrin adalah hasil dari akumulasi
dari peningkatan SVR, preload, HR< CO. Setelah pemberian efedrin terjadi
vasokontriksi pada vascular band, juga disertai vasodilatasi pada daerah lain
melalui reseptor 2. Melalui reseptor 1 akan meningkatkan kontraktilitas otot
jantung21.
Efedrin adalah vasopresor yang sering digunakan untuk kasus hipotensi
karena subarakhnoid block (SAB), blok epidural, karena obat induksi IV dan
inhalasi. Untuk mengatasi hipotensi ini efedrin diberikan 3-10 mg IV atau 25-50
mg IM. Pemberian efedrin sampai dosis 70/kgBB tidak meningkatkan TD secara
bermakna. Efedrin dapat menurunkan renal blood flow (RBF), dan efek metabolik
berupa peningkatan gula darah, namun peningkatan gula darah ini tidak sebesar
akibat epinefrin. Efek efedrin terhadap uterus akan mengurangi aktivitas otot
uterus, dan pada bronkus akan menyebabkan relaksasi otot polos bronkus,
sehingga dapat dipakai untuk pengobatan asthma bronchial . Bronkorelaksasi oleh
efedrin lebih lemah tetapi berlangsung lebih lama dibandingkan dengan
epinefrin21.
Penetesan larutan efedrin pada mata menimbulkan midriasis. Reflek
cahaya, daya akomodasi dan tekanan intraokuler tidak berubah. Aktivitas uterus
dikurangi oleh efedrin : efek ini dapat dimanfaatkan pada dismenore. Efedrin
kurang efektif dalam meningkatkan kadar gula darah dibandingkan dengan
Epinefrin. Efek sentral efedrin menyerupai efek amfetamin tetapi lebih lemah.
Vasopresor yang ideal sebaiknya mempunyai efek sebagai berikut:
Mempunyai efek kronotropik dan inotropik positif
Tidak menstimulasi saraf pusat
Tidak menyebabkan hipertensi yang berkepanjangan20.
2. Farmakokinetik
Efedrin yang merupakan golongan nonkatekolamin, digunakan dalam
klinik umumnya efektif pada pemberian oral karena efedrin resisten terhadap
COMT dan MAO yang banyak terdapat pada dinding usus, hati dan ginjal20.

30
3. Efek Samping, Toksisitas dan Kontraindikasi
Efek samping penggunaan efedrin serupa dengan efek samping pada
penggunaan epinefrin, dengan tambahan efek sentral efedrin. Pemberian efedrin
dapat menimbulkan gejala seperti perasaan takut, khawatir, gelisah, tegang, nyeri
kepala berdenyut, tremor, rasa lemah, pusing, pucat, sukar bernafas dan
palpitasi21.
Dosis efedrin yang besar dapat menimbulkan perdarahan otak karena
kenaikan tekanan darah yang hebat. Efedrin juga dapat menyebabkan terjadinya
aritmia yang bersifar fatal pada penderita penyakit jantung organik. Insomnia,
yang sering terjadi pada pengobatan kronik, mudah diatasi dengan pemberian
sedatif20.
Efedrin dikontraindikasikan pada penderita yang mendapat -blocker
nonselektif, karena kerjanya yang tidak terimbangi pada reseptor pembuluh
darah dapat menyebabkan hipertensi yang berat dan perdarahan otak20.

EPINEFRIN (ADRENALIN)
Adrenalin (epinephrine), adalah hormon katekolamin yang dihasilkan oleh
bagian medula kelenjar adrenal, dan suatu neurotransmitter yang dilepas oleh
neuron-neuron tertentu yang bekerja aktif di sistem saraf pusat. Epinephrin
merupakan stimulator yang kuat pada reseptor adrenergik sistem saraf simpatis,
dan stimulan jatung yang kuat, mempercepat frekuensi denyut jantung dan
meningkatkan curah jantung, meningkatkan glikogenolisis, dan mengeluarkan
efek metabolik lain. Epinephrine disimpan dalam granul kromatin dan akan
dilepas sebagai respon terhadap hipoglikemia, stres dan rangsangan lain22.
Preparat sintetik epineprine bentuk levorotatori digunakan sebagai
vasokonstriktor topikal, stimulan jantung, dan bronkodilator, dapat diberikan
secara intranasal, intraoral, parenteral, atau inhalasi. Sedangkan norephineprine
(noradrenalin) adalah suatu katekolamin alamiah atau neurohormon yang
dilepaskan oleh saraf adrenergik pasca ganglion dan beberapa saraf otak, juga
disekresi oleh medula adrenal sebagai respon terhadap rangsangan splanchnicus
dan disimpan dalam granul kromafin. Norepineprine merupakan neurotransmitter

31
utama yang bekerja pada reseptor adrenergik - dan 1. Norephineprine
merupakan vasopressor kuat dan biasanya dilepaskan dalam tubuh sebagai respon
terhadap hipotensi dan stres. Preparat farmasi senyawa norephinephrine biasanya
dalam bentuk garam bitartat22.
Aktivitas neural adrenergik mempengaruhi aktivitas renin plasma. Efek
adrenalin, adalah menstimulasi reseptor pada jantung, meningkatkan frekuensi
denyut jantung, meningkatkan kontraksi jantung, meningkatkan curah jantung,
meningkatkan metabolisme otot jantung dan konsumsi oksigen, mengakibatkan
sistole jantung abnormal karena tingginya frekuensi denyut jantung, dan aritmia
ventrikel. Sedangkan efek noradrenalin 2-10 kali lebih kecil dari adrenalin, yaitu
menghasilkan vasokonstriksi pada pembuluh darah kulit, dan membran mukosa,
vasodilatasi pada pembuluh darah otot skelet dengan peningkatan jumlah reseptor
,berakibat menurunnya tahanan perifer pembuluh darah. Efek
adrenalin/noradrenalin pada kerja jantung, meningkatkan tekanan sistole jantung
oleh karena aktivitas otot jantung dan menurunkan tekanan diastole dengan
peningkatan tahanan perifer. Efek kedua hormon ini terhadap kerja otot jantung
dapat dihambat dengan agent pemblok reseptor seperti propranolol22.
Adrenalin (epinefrin) digunakan sebagai adjuvant pada anestesi regional.
Adrenalin digunakan untuk mengurangi konsentrasi plasma pada obat dan
meningkatkan tindakan anestesi. Adrenalin bersifat vasokonstiksi, dengan
mengurangi aliran darah pada tempat penyerapan lokal anestesi dan dan opioid,
dapat menguatkan dan memperpanjang obat-obat anestesi. Mekanisme yang
kedua yaitu dengan memperbaiki hambatan perifer oleh adrenalin dijelaskan
dalam dua jenis kompartemen, kompartemen luar (jaringan epineurial) dan
kompartemen dalam (endoneurium dan serabut-serabut saraf)22.
Adrenalin 200-500 g (dosis tunggal) ditambahkan ke dalam anestesi
spinal sehingga memberikan hasil yang bervariasi sehingga memperpanjang blok
yang mempengaruhi dosis adrenalin dan anestesi lokal yang digunakan. Selain itu,
misalnya, pemberian adrenalin 200 g intratekal pada 7,5 mg bupivakain dapat
memperpanjang modalitas sensorik, memperpanjang blokade motorik, dan
memperpanjang waktu untuk hambat sekitar 30-50 menit.

32
FENTANYL
Fentanyl termasuk obat golongan analgesik narkotika. Analgesik narkotika
digunakan sebagai penghilang nyeri. Dalam bentuk sediaan injeksi IM
(intramuskular) Fentanyl digunakan untuk menghilangkan sakit yang disebabkan
kanker. Menghilangkan periode sakit pada kanker adalah dengan menghilangkan
rasa sakit secara menyeluruh dengan obat untuk mengontrol rasa sakit yang
persisten/menetap. Obat Fentanyl digunakan hanya untuk pasien yang siap
menggunakan analgesik narkotika23.
Fentanyl bekerja di dalam sistem saraf pusat untuk menghilangkan rasa
sakit. Beberapa efek samping juga disebabkan oleh aksinya di dalam sistem syaraf
pusat. Pada pemakaian yang lama dapat menyebabkan ketergantungan tetapi tidak
sering terjadi bila pemakaiannya sesuai dengan aturan. Ketergantungan biasa
terjadi jika pengobatan dihentikan secara mendadak. Sehingga untuk mencegah
efek samping tersebut perlu dilakukan penurunan dosis secara bertahap dengan
periode tertentu sebelum pengobatan dihentikan23.
Aksi sinergis dari fentanyl dan anestesi lokal di blok neuraxial pusat (CNB)
meningkatkan kualitas analgesia intraoperatif dan juga memperpanjang analgesia
pascaoperasi. Durasi biasa pada efek analgesik adalah 30 sampai 60 menit setelah
dosis tunggal intravena sampai 100 mcg (0,1 mg). Dosis injeksi Fentanyl 12,5 g
menghasilkan efek puncak, dengan dosis yang lebih rendah tidak memiliki efek
apapun dan dosis tinggi meningkatkan kejadian efek samping24.
Saat ini Bupivakain 0,5% digunakan umumnya untuk anestesi spinal dan
epidural. Jika digabungkan dengan fentanyl intratekal dapat memberikan
kedalaman anestesi dengan mengurangi dosis bupivakain. Fentanyl merupakan
opioid lipofilik dan mempunyai onset kerja cepat dan lama kerja pendek sehingga
insidensi depresi pernafasan lebih rendah. Dari hasil penelitian didapatkan
dimulainya blok terhadap sensorik pada T6.25
Dari penelitian ini terbukti bahwa dengan penambahan fentanil pada anastesi
spinal dapat mengurangi dosis bupivacain sehingga insidensi hipotensi dan
penurunan tekanan darah sistolik dapat menurun juga25.

33
3.2 Fisiologi Cairan Tubuh
Cairan tubuh manusia didistrubusikan ke dalam 2 kompartemen, yaitu
cairan intraseluler dan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler sendiri dibagi menjadi
dua kelompok yaitu cairan intravaskuler dan juga cairan interstitial. Cairan-cairan
ini akan berpindah dengan bebas untuk mencapai keseimbangan dimana zat
terlarut dalam nilai osmolaritas.
Jumlah cairan/air tubuh total atau Total Body Water (TBW) adalah 60% x
berat badan, terdiri dari cairan intrasel (ICF) 40% dan cairan ekstrasel (ECF) 20%.
Cairan ekstrasel terdiri dari cairan interstitial (ICF) 15% dan cairan intravaskular
(IVF) 5% x berat badan. Cairan intravaskular (5%BB) adalah plasma sel darah
merah 3%. Jadi terdapat darah 8% BB atau kira-kira sama dengan 65-70 ml/kg
berat badan pada laki-laki dan 55-65 ml/kg pada wanita. Total cairan tubuh
bervariasi menurut umur, berat badan dan jenis kelamin. Air tubuh total maksimal
pada saat lahir, kemudian berkurang secara progresif dengan bertambahnya umur.
Air tubuh total pada laki-laki lebih banyak daripada perempuan dan pada orang
kurus (650 ml/kg BB) lebih banyak daripada yang gemuk (300-400 ml/kg BB).
Distribusi cairan di dalam kompartemen diatur oleh osmolaritas, distribusi
Natrium dan distribusi koloid terutama albumin. Osmolaritas dikontrol oleh intake
cairan dan regulasi ekskresi air oleh ginjal.1

Ada 2 jenis bahan yang terlarut didalam cairan tubuh, yaitu:

a. Elektrolit
Elektrolit ialah molekul yang pecah menjadi partikel bermuatan listrik
yaitu kation dan anion, yang dinyatakan dalam mEq/I cairan. Tiap kompartemen
mempunyai komposisi elektrolit tersendiri. Komposisi elektrolit plasma dan
interstisial hampir sama, kecuali didalam interstisial tidak mengandung protein.
b. Non elektrolit

34
 Non elektrolit ialah molekul yang tetap, tidak berubah menjadi partikel-
partikel, terdiri dari dekstrosa, ureum dan kreatinin.

Mekanisme regulasi tubuh

Ada dua mekanisme utama yang mengatur air tubuh yaitu pengaturan
osmoler dan pengaturan volume non osmoler.1
a. Pengaturan osmoler
Sistem osmoreseptor ADH
Pada saat volume CES berkurang, osmolaritas meningkat, mengakibatkan
pelepasan impuls dari osmoreseptor di hipotalamus anterior yang merangsang
pituitari posterior untuk melepas ADH. Penurunan volume CES juga merangsang
pusat haus yang juga menstimulasi pelepasan ADH. ADH mengakibatkan
reabsorbsi Na dan air pada tubulus distal dan tubulus kolektivus, sehingga
menaikkan volume CES. Peningkatan volumen CES akan memberikan umpan
balik ke hipotalamus dan pusat haus sehingga volume CES dipertahankan tetap.

Sistem renin aldosteron

Saat volume CES berkurang, makula densa akan melepaskan renin yang
berperan dalam pembentukan angiotensin I. Dengan converting enzim angiotensi I
diubah menjadi angiotensin II yang merupakan vasokonstriktor kuat,
menstimulasi kortek adrenal untuk mengeluarkan aldosteron, yang mengakibatkan
reabsorbsi air dan Na sehingga sirkulasi meningkat.

b. Pengaturan non osmoler

Semua respon hemodinamik akan mempengaruhi reflek kardiovaskuler,
yang juga akan mengatur volume cairan dan pengeluaran urin. Jika terjadi
hipovolemia, reflek intratorak, reflekreseptor presor ekstratorak dan respon
iskemik pusat akan mengaktifkan mekanisme hipotalamik dan sistem nervus
simpatis.

3.2.1 Terapi Cairan Preoperatif

Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian deficit cairan, kehilangan
cairan normal dan kehilangan cairan lewat luka operasi termasuk kehilangan

35
darah. Pada waktu intake oral tidak ada, deficit cairan dan elektrolit dapat terjadi
dengan cepat karena adanya pembentukan urin yang terus berlangsung,sekresi
gastrointestinal, keringat dan insensible losses dari kulit dan paru. Kebutuhan
pemeliharaan normal dapat diestimasi dari tabel berikut ini :

Tabel 3. Estimasi kebutuhan cairan pemeliharaan

Berat kebutuhan

10 kg pertama 4 ml/kg/jam

10-20 kg kedua 2 ml/kg/jam

Masing-masing kg > 20 kg 1 ml/kg/jam

3.2.2 Penggantian Cairan Intraoperatif

Terapi cairan intraoperatif meliputi kebutuhan cairan dasar dan
penggantian deficit cairan preoperative seperti halnya kehilangan cairan
intraoperative ( darah, redistribusi dari cairan, dan penguapan). Pemilihan jenis
cairan intravena tergantung dari prosedur pembedahan dan perkiraan kehilangan
darah. Pada kasus kehilangan darah minimal dan adanya pergeseran cairan, maka
maintenance solution dapat digunakan. Untuk semua prosedur yang lain Ringer
Lactate biasa digunakan untuk pemeliharaan cairan. Idealnya, kehilangan darah
harus digantikan dengan cairan kristaloid atau koloid untuk memelihara volume
cairan intravascular ( normovolemia) sampai bahaya anemia berberat lebih
(dibanding) resiko transfusi. Pada kehilangan darah dapat diganti dengan
transfuse sel darah merah. Transfusi dapat diberikan pada Hb 7-8 g/dL
(hematocrit 21-24%).
Hb <7 g/dL cardiac output meningkat untuk menjaga agar transport
Oksigen tetap normal. Hb 10 g/dL biasanya pada pasien orang tua dan penyakit
yang berhubungan dengan jantung dan paru-paru. Batas lebih tinggi mungkin
digunakan jika diperkirakan ada kehilangan darah yang terus menerus. Dalam
prakteknya, banyak dokter memberi Ringer Laktat kira-kira 3-4 kali dari

36
banyaknya darah yang hilang, dan cairan koloid dengan perbandingan 1:1 sampai
dicapai Hb yang diharapkan.

Tabel 4. Rata-rata Jumlah Volume Darah2

Usia Volume Darah

Neonates

Premature 95 mL/Kg

Full-Term 85 mL/Kg

Infants 80 mL/Kg

Adults

Men 75mL/Kg

Woman 65 mL/Kg

Pada keadaan ini kehilangan darah dapat diganti dengan Packed red blood
cell. Banyaknya transfusi dapat ditentukan dari hematocrit preoperatif dan dengan
perkiraan volume darah ( Tabel 2). Pasien dengan hematocrit normal biasanya
ditransfusi hanya setelah kehilangan darah >10-20% dari volume darah mereka.
Sebenarnya tergantung daripada kondisi pasien] dan prosedur dari pembedahan .
Perlu diketahui jumlah darah yang hilang untuk penurunan hematocrit sampai
30%, dapat dihitung sebagai berikut :
Estimasi volume darah dari Tabel 2.
Estimasi volume sel darah merah ( RBCV) hematocrit preoperative (
RBCVpreop).
Estimasi RBCV pada hematocrit 30% ( RBCV30%), untuk menjaga
volume darah normal .
Memperkirakan volume sel darah merah yang hilang ketika . hematocrit
30%; RBCVlost= RBCVpreop-RBCV30%.
Perkiraan jumlah darah yang hilang = RBCV lost X 3
Oleh karena itu, transfusi harus dipertimbangkan hanya jika pasien
kehilangan darah melebihi 800 ml. Transfusi tidak direkomendasikan sampai

37
terjadi penurunan hematocrit hingga 24% ( hemoglobin< 8.0 g/dL), tetapi ini
diperlukan untuk menghitung banyaknya darah yang hilang,contoh pada penyakit
jantung dimana diberikan transfusi jika kehilangan darah 800 mL.

Tabel 5. Redistribusi dan evaporasi kehilangn cairan saat pembedahan2

DERAJAT DARI TRAUMA JARINGAN PENAMBAHAN CAIRAN

MINIMAL (contoh hernioraphy) 0 2 ML/KG

SEDANG ( contoh cholecystectomy) 2 4 ML/KG

BERAT (contohreseksi usus) 4 8 ML/KG

Petunjuk lain yang biasa digunakan sebagai berikut: ( 1) satu unit sel darah
merah sel akan meningkatkan hemoglobin 1 g/dL dan hematocrit 2-3% (pada
orang dewasa); dan (2) 10mL/kg transfusi sel darah merah akan meningkatkan
hemoglobin 3g/dL dan hematocrit 10%.

Menggantikan hilangnya cairan redistribusi dan evaporasi

Sebab kehilangan cairan ini dihubungkan dengan ukuran luka dan tingkat
manipulasi dan pembedahan, dapat digolongkan menurut derajat trauma jaringan.
Kehilangan cairan tambahan ini dapat digantikan menurut Tabel 3, berdasarkan
pada apakah trauma jaringan adalah minimal, moderat, atau berat.

3.2.3 Terapi Cairan Postoperasi

Terapi cairan pasca bedah ditujukan terutama pada hal-hal di bawah ini:
1. Pemenuhan kebutuhan dasar/harian air, elektrolit dan kalori/nutrisi.
Kebutuhan air untuk penderita di daerah tropis dalam keadaan basal sekitar
50 ml/kgBB/24 jam. Pada hari pertama pasca bedah tidak dianjurkan
pemberian kalium karena adanya pelepasan kalium dari sel/jaringan yang
rusak, proses katabolisme dan transfusi darah. Akibat stress pembedahan, akan
dilepaskan aldosteron dan ADH yang cenderung menimbulkan retensi air dan
natrium. Oleh sebab itu, pada 2-3 hari pasca bedah tidak perlu pemberian
natrium. Penderita dengan keadaan umum baik dan trauma pembedahan
minimum, pemberian karbohidrat 100-150 mg/hari cukup memadai untuk

38
 memenuhi kebutuhan kalori dan dapat menekan pemecahan protein sampai
50% kadar albumin harus dipertahankan melebihi 3,5 gr%. Penggantian cairan
pasca bedah cukup dengan cairan hipotonis dan bila perlu larutan
garamisotonis. Terapi cairan ini berlangsung sampai penderita dapat minum
dan makan.
2. Mengganti kehilangan cairan pada masa pasca bedah:
- Akibat demam, kebutuhan cairan meningkat sekitar 15% setiap kenaikan
1Csuhu tubuh
- Adanya pengeluaran cairan lambung melalui sonde lambung atau muntah.
- Penderita dengan hiperventilasi atau pernapasan melalui trakeostomi dan
- humidifikasi.
2. Melanjutkan penggantian defisit cairan pembedahan dan selama pembedahan
yang belum selesai. Bila kadar hemoglobin kurang dari 10 gr%, sebaiknya
diberikan transfusi darah untuk memperbaiki daya angkut oksigen.
3. Koreksi terhadap gangguan keseimbangan yang disebabkan terapi cairan
tersebut. Monitoring organ-organ vital dilanjutkan secara seksama meliputi
tekanan darah, frekuensi nadi, diuresis, tingkat kesadaran, diameter pupil,
jalan nafas, frekuensi nafas, suhu tubuh dan warna kulit.

39
 BAB IV
PEMBAHASAN

Ny. Julai, 37 tahun, dengan GIIPIA0 datang ke RSUD H. Rabain Muara

enim pada tanggal 03 Juli 2017 dengan tatalaksana anastesi spinal untuk
menjalankan operasi sectio caesaria pada pukul 11:00 WIB.
Dari anamnesis os mengeluh keluar air dari kemaluan warna jernih karena
sejak 24 jam SMRS, warna jernih, bau (-). Riwayat perut mulas menjalar ke
pinggang hilang timbul (-), riwayat keluar darah lendir (-), riwayat demam (-),
trauma (-), diurut-urut (-), riwayat minum obat jamu (-), nyeri berkemih (-).
Pasien mengaku hamil cukup bulan (41 minggu) dan gerakan anak masih
dirasakan.
Dari pemeriksaan laboratorium hematologi yang dilakukan tanggal 03 Juli
2017. Hb: 12.1 g/dl, eritrosit: 4.620.000 mm3, leukosit: 4.120 mm3, trombosit:
295.000 mm3, diff.count: 2/1/68,5/34/2.1, BSS: 101 mg%, waktu perdarahan:
400, waktu pembekuan: 8,00, HBsAg (-).
Pemeriksaan fisik dari tanda vital didapatkan, tekanan darah: 120/80
mmHg, nadi: 86x/menit, respirasi: 18x/menit, suhu: 36,7OC.
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang
disimpulkan bahwa pasien masuk dalam ASA I.
Persiapan Operasi
Pasien tidak memerlukan tindakan operasi emergensi karena tindakan
operasi sectio caesaria tanpa faktor pemberat, sehingga pasien perlu dipuasakan
selama 6 jam terlebih dahulu. Tujuan puasa adalah untuk mencegah terjadinya
aspirasi isi lambung karena regurgitasi atau muntah pada saat dilakukannya
tindakan anestesi akibat efek samping dari obat-obat anestesi.
Pemberian cairan pada pasien ini yaitu mengganti kebutuhan cairan pada
pasien puasa, evaporasi, dan kehilangan darah saat operasi berlangsung.
Tindakan Anestesi
Operasi section caesaria dilakukan pada tanggal 04 Juli 2017. Pasien
masuk keruang OK 2 pada pukul 10.45 WIB pemasangan Non invasive blood

40
pressure (NIBP) dan O2 dengan hasil TD 120/80 mmHg; Nadi 86x/menit,
Respiratory Rate 18x/menit, dan SpO2 100%.
Pasien ini diberikan bupivakain 2,5 cc sebagai obat anastesi spinal,
ketamin sebagai sedative hipnotik dan midazolam sebagai sedative untuk
mengatasi efek samping dari pemberian ketamin.
Karena dilakukan operasi section caesaria spinal anastesi dipilih
dilakukan dari posisi tidur terlentang diposisikan duduk tegak, dengan leher
fleksi, memposisikan tulang belakang seperti huruf C apabila dilihat dari
samping, posisi tersebut membantu memperlear jarak antar ruas-ruas vertebra
lumbal proyeksi pendekatan midline digunakan, lokasi yang dituju adalah L3-4
garis imajiner yang menghubungakn antara kedua crista iliaca kanan dan kiri.
Tindakan aseptik dengan betadine 10% kemudian alkohol 70%. Tusukkan jarum
spinal no.27 pastikan CSF keluar, CSF keluar jernih masukkan obat anestesi
secara perlahan (0,5 ml/detik) barbotage(+) pasien dipersilakan berbaring
kembali. Operasi selesai tepat jam 12.15 WIB.
Resusitasi Cairan
Perdarahan pada operasi ini kurang lebih 400 cc. Total cairan yang
diberikan pada pasien ini sejumlah 1000cc Ringer Laktat selama operasi
berlangsung. Pada pukul 12.15 WIB, sebelum selesai pembedahan dilakukan
pemberian analgetik, ketorolac 1 ampul 30 mg dan tramadol 2 ampul 100 mg
dicampur dalam 500cc ringer laktat yang diindikasikan untuk penatalaksanaan
jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur
pembedahan.
Pada pukul 12.15 WIB, pembedahan selesai dilakukan, dengan
pemantauan akhir TD 117/80 mmHg; Nadi 80x/menit, dan SpO2 100%.
Pembedahan dilakukan selama 75 menit dengan perdarahan 400 cc. Pasien
kemudian dibawa ke ruang pemulihan dan diobservasi berdasarkan Aldrete score.
Pada saat dilakukan pemantauan, pasien terlihat menggigil, maka diberikan
pethidine 25 mg 0,5 cc untuk mengatasinya. Jika Aldrete Score 8 dan tanpa ada
nilai O atau Aldrete Score >9, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal. Pada

41
pasien ini didapatkankan aldrete score 9, maka pasien dapat dipindahkan ke ruang
pemulihan.
Selama di ruang pemulihan, jalan nafas dalam keadaan baik, pernafasan
spontan dan adekuat serta kesadaran compos mentis. Tekanan darah selama 15
menit pertama pasca operasi stabil yaitu 120/80 mmHg.

42
 DAFTAR PUSTAKA

1. Gunawan, S. G. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. FKUI. Jakarta. 2007. Hal

786-787.
2. Bridenbaugh PO, Greene NM, Brull SJ. Spinal (Subarachnoid) Neural
Blockade. In : Cousins MJ, Bridenbaugh PO eds. Neural Blockade in Clinical
Anesthesia and Management of Pain. Third Edition. Philadelphia : Lippincott-
Raven. 1998. Pages 203-209
3. Marwoto.2000. Mula dan lama kerja antara lidokain, lidokain-bupivakain dan
bupivakain pada blok epidural. Dalam: Kumpulan makalah pertemuan ilmiah
berkala X-IDSAI. Bandung; 520-521.
4. Dobson, M. B. Anestesi Spinal dalam Buku Penuntun Praktis Anestesi. EGC.
Jakarta. 1994. Hal 101-104.
5. Covino BG, Scott DB, Lambert DH. Handbook of Spinal Anesthesia and
Analgesia. Mediglobe. Fribourg. 1994. Pages 71-104.
6. Latief SA, Surjadi K, Dachlan MR. Petunjuk Praktis Anestesiologi. Edisi 1.
FKUI. Jakarta. 2001. Hal 124-127.
7. Snell R, Liliana S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6.
EGC. Jakarta. 2006.
8. Mansjoer, Arif, dkk. Anestesi Spinal dalam Buku Kapita Selekta Kedokteran.
Edisi 3. Aesculapius. Jakarta. 2000. Hal 261-264.
9. Katzung BG. Basic and Clinical Pharmacology. Terjemahan Sjabana D,
Isbandiati E, Basori A. Edisi 8. Penerbit Salemba Medika. Jakarta. 2002. Hal
170-171.
10. Hodgson PS, Liu SS. 2001. Local Anesthetics. In Textbook Clinical
Anesthesia. Forth Edition. Philadelphia. Lippincott Williams and Wilkins Co.
2001. Pages 449-465.
11. Aziz, AA. Perbandingan antara Klonidin 2ug/kgbb dan 4ug/kgbb Per Oral
terhadap Level Sedasi, Pemanjangan Blokade Sensorik dan Motorik pada

43
 Anestesi Spinal dengan Bupivakain 5 % Isobarik untuk Operasi Abdomen
Bawah. Tesis. Universitas Sebelas Maret. Surakarta. 2010.
12. Morgan GE, Mikhail MS. Regional Anesthesia and Pain Management. In
Clinical Anasthesiology. Forth Edition. New York. Pretince Hall International
Inc. 2006. Pages 266-267.
13. Muhiman, M, Thaib,R,dkk. Anestesi Regional dalam Buku Anestesiologi.
FKUI. Jakarta. 2004.
14. The New York School of Regional Anesthesia. Spinal Anesthesia. 2009.
Available in Website : www.nysora.com.
15. Campbell, NJ. Effective Management of The Post Dural Puncture Headache.
Anaesthesia Tutorial of The Week 181. 2010. Available at website :
http://www.totw.anaesthesiologists.org
16. Tuominen, M. Bupivacaine Spinal Anesthesia. Acta Anesthesiology Scand.
Vol 35:1-10.
17. Veering, B. Local Anesthesics. In Regional Anaesthesia and Analgesia.
Philadelphia. WB Saunders company. 1996. Pages 188-197.
18. Stamtiou, G. The Effect of Hyperbaric Versus Isobaric Spanal Bupivacaine on
Sensory and Motor Blockade Post Operative Pain and Analgesic
Requiretments for Turp. Anesthesiology : 43-6
19. Srivastava U, Kumar A, Gandhi NK. Hyperbaric or Plain Bupivacaine
Combined with Fentanyl for Spinal Anesthesia During Caesarean Delivery.
Indian Journal of Anesthesiology. Vol 48 : 44-6
20. Setiawati, A. Farmakologi dan Terapi. Edisi 4. FKUI. Jakarta. 2005. Pages 67-
71.
21. Kusumawardhani, RR. Perbandingan Dosis Efedrin 0,1 mg/kgbb dengan 0,2
mg/kgbb untuk Mencegah Hipotensi Akibat Spinal Anestesi. Skripsi. Fakultas
Kedokteran Universitas Sebelas Maret. Surakarta. 2009.
22. Lamanepa, Maria EL. Perbandingan Profil Lipid dan Perkembangan Lesi
Aterosklerosis pada Tikus Wistar yang Diberi Diet Perasan Pare dengan Diet
Perasan Pera dan Statin. Tesis. Program Pascasarjana. Universitas Diponegoro.
Semarang. 2005.

44
23. Anonymous. Obat Analgetik Antipiretik. 2006. Available at website :
http://www.medicastore.com
24. Harsoor, Vikram. Spinal Anaesthesia with Low Dose Bupivacaine with
Fentanyl for Caesarean Section. SAARC Journal of Anaethesia. Vol 12 : 142-
145. 2008. Available at website : http://www.saarcaa.com
25. Bogra, Arora, Srivastava. Synergistic Effect of Intrathecal Fentanyl and
Bupivacaine in Spinal Anaesthesia for Cesarean Section. BioMed Central
Journal. Vol 5. 2005. Available at website : http://www.biomedcentral.com\

45