PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD UPTD PUSKESMAS CITERAS
Jl. Raya Malangbong Km 5 Kecamatan Malngbong-44188
email: puskesmasciteras@gmail.com

Nomor : 900/ 056 /PKM/2016 Garut, 01 September 2016

Lampiran : - Kepada
Perihal : Permohonan Perubahan Yth, Kepala Dinas Kesehatan
Rencana Bisnis dan Anggaran Kabupaten Garut
BLUD
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya perubahan kebutuhan operasional PPK-BLUD UPTD

Puskesmas Citeras, dengan ini kami sampaikan usulan perubahan RBA BLUD.
Perubahan tersebut merupakan perubahan anggaran yang diklasifikasikan sebagai
berikut :

1. Pergeseran komponen biaya dengan merubah komponen belanja.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, terima kasih atas perhatian dan
bantuannya.

Pimpinan BLUD
UPTD Puskesmas Citeras,

U. Darsono, S.Kep.,M.Si
NIP. 19650414 198603 1 012

Tembusan, disampaikan kepada Yth :

1. Sekretaris Kepala Bappeda Kab. Garut
2. Kepala DPPKA Kabupaten Garut
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN

PERUBAHAN PENDAPATAN DAN BIAYA

PPK-BLUD UPTD PUSKESMAS CITERAS

Anggaran
Komponen Biaya Menjadi
Semula
Jml Satuan Harga Satuan Jumlah
I. Pendapatan
A. Jasa Layanan 1,605,521,500 1 Tahun 1,605,521,500 1,605,521,500
B. Hibah - - - - -
C. Hasil Kerjasama - - - - -
D. APBD - - - - -
E. APBN - - - - -
F. Pendapatan Lain yang sah - - - - -
Jumlah Pendapatan (I) 1,605,521,500 1 Tahun 1,605,521,500 1,605,521,500
II. Biaya
A. Biaya Pelayanan 1,023,952,000 1,009,136,500
1. Biaya Pegawai 41,900,000 1 Tahun 41,900,000 41,900,000
2. Biaya Bahan 264,943,400 1 Tahun 40,236,500 40,236,500
3. Biaya Jasa Pelayanan 642,208,600 1 Tahun 862,000,000 862,000,000
4. Biaya Pemeliharaan - - - - -
5. Biaya Barang & Jasa 37,400,000 1 Tahun 51,800,000 51,800,000
6. Biaya depresiasi - - - - -
7. Biaya Pelayanan Lain-lain 37,500,000 1 Tahun 13,200,000 13,200,000

B. Biaya Umum & Administrasi 330,049,000 324,619,982

1. Biaya Pegawai 109,680,000 1 Tahun 60,000,000 60,000,000
2. Biaya Administrasi Kantor 46,958,000 1 Tahun 61,104,000 61,104,000
3. Biaya Pemeliharaan 15,800,000 1 Tahun 27,833,982 27,833,982
4. Biaya Barang dan jasa 119,211,000 1 Tahun 94,682,000 94,682,000
5. Biaya Promosi 400,000 1 Tahun 400,000 400,000
6. Biaya depresiasi - - - - -
7. Biaya Umum dan Adm. Lainnya 38,000,000 1 Tahun 80,600,000 80,600,000

C. Biaya Non Operasional 500,000 500,000

1. Beban Bunga - - - - -
2. Beban Administrasi Bank 500,000 1 Tahun 500,000 500,000
3. Biaya Kerugian penjualan Aset Tetap - - - - -
4. Biaya Kerugian penurunan nilai Kurs - - - - -
5. Biaya Non Operasional lainnya - - - - -
Jumlah Pendapatan (II) 1,354,501,000 1,334,256,482
D. Pengeluaran Investasi 251,020,500 271,265,018
1. Tanah - - - - -
2. Peralatan dan Mesin 213,520,500 1 Tahun 234,890,018 234,890,018
3. Gedung dan Bangunan 10,000,000 1 Tahun - -
4. Kendaraan - - - - -
5. Perlengkapan dan peralatan kantor 27,500,000 1 Tahun 36,375,000 36,375,000
6. Jalan, Irigasi dan Jaringan - - - -

Garut, 01 September 2016

Pimpinan BLUD
UPTD Puskesmas Citeras,

U. Darsono, S.Kep.,M.Si
NIP. 19650414 198603 1 012
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN

PERUBAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA

PPK-BLUD UPTD PUSKESMAS CITERAS

Anggaran
Komponen Biaya Menjadi
Semula
Jml Satuan Harga Satuan Jumlah
A. Belanja Pegawai
1. Belanja Pegawai BLUD 151,580,000 1 Tahun 101,900,000 101,900,000

B. Belanja Barang dan Jasa

1. Belanja Barang dan Jasa BLUD 1,202,921,000 1 Tahun 1,232,356,482 1,232,356,482

C. Belanja Modal
1. Belanja Modal BLUD 251,020,500 1 Tahun 271,265,018 271,265,018

Garut, 01 September 2016

Pimpinan BLUD
UPTD Puskesmas Citeras,

U. Darsono, S.Kep.,M.Si
NIP. 19650414 198603 1 012