Finta Lidanang
fintalidanang@yahoo.com
10.2012.004
Pendahuluan
Diare merupakan keluhan yang sering ditemukan pada dewasa. Diperkirakan pada
orang dewasa setiap tahunnya mengalami diare akut atau gastroenteritis akut.
Kematian yang terjadi, kebanyakan berhubungan dengan kejadian diare pada anak-
anak atau lanjut usia, dimana kesehatan pada usia pasien tersebut rentan terhadap
dehidrasi sedang-berat. Frekuensi kejadian diare pada negara-negara berkembang
termasuk Indonesia lebih banyak dua sampai tiga kali dibandingkan negara maju.1,2
.Oleh karena itu makalah ini dibuat untuk membahas sejumlah bahan maupun bagian
yang perlu diperhatikan lebih dalam dari kasus yang diberikan, yaitu kasus mengenai
diare akut. Penulis berharap, makalah ini bisa bermanfaat bagi kita semua.
Diare akut pada orang dewasa merupakan tanda dan gejala penyakit yang umum
dijumpai dan bila terjadi tanpa komplikasi, secara umum dapat di obati sendiri oleh
penderita. Namun, bila terjadi komplikasi akibat dehidrasi atau toksik menyebabkan
morbiditas dan mortalitas, meskipun penyebab dan penanganannya telah diketahui
dengan baik serta prosedur diagnostiknya juga semakin baik. Meskipun diketahui
bahwa diare merupakan suatu respon tubuh terhadap keadaan tidak normal, namun
anggapan bahwa diare sebagai mekanisme pertahanan tubuh untuk mengekskresikan
mikroorganisme keluar tubuh, tidak sepenuhnya benar. Terapi kausal tentunya
diperlukan pada diare akibat infeksi, dan rehidrasi oral maupun parenteral
secara simultan dengan kausal memberikan hasil yang baik terutama pada diare akut
yang menimbulkan dehidrasi sedang sampai berat. Acapkali juga diperlukan terapi
simtomatik untuk menghentikan diare atau mengurangi volume feses, karena berulang
kali buang air besar merupakan suatu keadaan atau kondisi yang menggganggu
akitifitas sehari-hari. 1,2
1
Etiologi
Diare akut disebabkan oleh banyak penyebab antara lain :
1. Infeksi (bakteri, parasit, virus)
2. Keracunan makanan
3. Efek obat, dll. 1
Faktor Resiko
Berikut ini adalah keadaan resiko yang mengalami diare infeksi :
1. Baru saja berpergian / melancong : ke negara berkembang, daerah tropis,
kelompok perdamaian dan pekerja sukarela, orang yang sering berkemah
(dasar berair).
2. Makanan atau keadaan makan yang tidak biasa : makanan laut dan shell fish,
terutama yang mentah. Restoran dan rumah makan cepat saji (fast food),
banket dan piknik.
3. Homoseksual, pekerja seks, pengguna obat intravena, resiko infeksi HIV,
sindrom usus homoseks (gay bowel syndrome) sindrom defisiensi kekebalan
didapat (AIDS).
4. Baru saja menggunakan obat animikroba pada institusi : institusi
kejiwaan/mental, rumah rumah perawatan, rumah sakit. 3-5
Epidemiologi
Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan
pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia
data menunjukkan diare akut karenainfeksi terdapat peringkat pertama sampai ke
empat pasien dewasa yang datang berobat ke rumah sakit. 1
Patofisiologi
Diare dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi, sebagai berikut :
1. Diare osmotik (akibat osmolaritas intraluminal yang meninggi)
2. Diare sekretorik (sekresi cairan dan elektrolit meninggi)
3. Malabsornsi asam empedu, malabsorbsi lemak
4. Defek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif
5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal
6. Gangguan permeabilitas usus
7. Inflamasi dinding usus, disebut diare inflamatorik
8. Infeksi dinding usus, disebut diare infeksi. 1,2,6
Diare osmotik : diare tipe ini disbeabkan meingkatnya tekanan osmotik intralumen
dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat atau zat kimia yang hiperosmotik (cth,
MgSO4, Mg(OH)2), malabsorbsi umum dan defek dalam absopsi mukosa usus misal
pada defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa/galaktosa. 1,2,6
Diare sekretorik : diare tipe ini disebabkan oleh meningkatnya sekresi air dan
elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada diare ini yaitu secara klinis
ditemukan diare dengan volume tinja yang banyak sekali. Diare tipe ini akan tetap
berlangsung walaupun dilakuakn puasa makan/minum. Penyebab dari diare ini antara
lain karena efek enterotoksin pada infeksi Vibrio cholerae atau Escherechia coli,
3
penyakit yang menghasilkan hormon (VIPoma), sekresi ileum (gangguan absorpsi
asam empedu), dan efek obat laksatif dioctyl sodium sulfosuksinat dili). 1,2,6
Malabsorpsi asam empedu, malabsorpsi lemak : diare tipe ini didapatkan pada
gangguan pembentukan atau produksi micelle empedu dan penyakit-penyakit saluran
bilier dan hati. 1,2,6
Defek sistem pertukaran anion atau transpor elektrolit aktif : diare tipe ini disebabkan
adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+, K+, ATPase di enterosit dan
absorpsi Na+ dan air yang abnormal. 1,2,6
Motilitas dan waktu transit usus abnormal : diare tipe ini disebabkan hipermotilitas
dan iregularitas motilitas usus halus. Penyebab gangguan motilitas antara lain :
diabetes melitus, pasca vagotomi, hipertiroid. 1,2,6
Gangguan permeabilitas usus : diare tipe ini disebabkan adanya kerusakan mukosa
usus karena proses inflamasi, sehingga terjadi produksi mukus yang berlebihan dan
eksudasi air dan elektrolit ke dalam lumen, gangguan absorpsi air-elektrolit. Inflamasi
mukosa usus halus dapat disebabkan infeksi (disentri Shigella) atau non infeksi
(kolitis ulseratif dan penyakti Crohn). 1,2,6
Diare infeksi : infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering diare. Dari sudut
kelainan usus, diare oleh bakteri dibagi atas non-invasif (tidak merusak mukosa) dan
invasif (merusak mukosa)/ bakteri non-invasif menyebabkan diare karena toksin yang
disekresi oleh bakteri tersebut, yang disebut diare toksigenik. Contoh diare toksigenik
: kolera (Eltor). Enterotoksin yang di hasilkan kuman Vibrio cholare/eltor merupakan
protein yang dapat menempel pada epitel usus, yang lalu membentuk adenosin
monofosfat siklik (AMF siklik) di dinding usus dan menyebabkan sekresi aktif anion
klorida yang diikuti air, ion bikarbonat, air, natrium, ion kalium) dapat dikompensasi
oleh meningginya absorpsi ion natrium (diiringi oleh air, ion kalium, dan ion
bikarbonat, klorida). Kompensasi ini dapat dicapai dengan pemberian larutan glukosa
yang diabsorpsi secara aktif oleh dinding sel usus. 1,2,6
Yang berperan pada terjadinya diare akut terutama karena infeksi yaitu faktor kausal
(agent) dan faktor penjamu (host). Faktor penjamu adalah kemampuan tubuh untuk
4
mempertahankan diri terhadap organisme yang dapat menimbulkan diare akut, terdiri
dari faktor-faktor daya tangkis atau lingkungan internal saluran cerna misalnya antara
lain : keasaman lambung, motilitas usus, imunitas dan juga lingkugnan mikroflora
usus. Faktor kausal yaitu daya penetrasi yang dapat merusak sel mukosa. Kemampuan
memproduksi toksin yang mempengaruhi sekresi cairan usus halus serta daya lekat
kuman. 1,2,6
Bakteri yang merusak (invasif0 antara lain EIEC, Salmonella, Shigella, Yersinia, C.
Perfringens tipe C. Diare disebabkan oleh kerusakan dinding usus berupa nekrosis dan
ulserasi. Sifat diarenya sekretorik eksudatif. Cairan diarenya dapat tercampur lendir
dan darah. Walau demikian infeksi kuman-kuman ini dapat juga bermanifestasi
sebagai diare koleriformis. Kuman salmonella yang sering menyebabkan diare yaitu
S.paratyphi B, Stuphimurium, S.enterriditis, S.cholerasuis. penyebab parasit yang
sering yaitu E.histolitika dan G.lambia. 1,2,6
Gejala Klinis
Diagnosis
Anamnesis
Pasien dengan diare akut datang dengan berbagai gejala klinik tergantung penyebab
penyakit dasarnya. Keluhan diarenya berlangsung kurang dari 15hari. Diare karena
penyakit usus halus biasanya berjumlah banyak, diare air, dan sering berhuibungan
dengan malabsorpsi dan dehidrasi sering didapatkan. Diare karena kelainan kolon
5
seringkali berhubungan dengan tinja berjunlah kecil tetapi sering, bercampur dengan
darah dan ada sensai ingin ke belakang. Pasien dengan diare akut infektif datang
dengan keluhan khas yaitu nausea, muntah, nyeri abdomen, demam dan tinja yang
sering, bisa airm malabsorptif, atau berdarah tergantung bakteri patogen yang
spesifik. Secara umum, patogen usus halus tidak invasif, dan patogen ileokolon lebih
mengarah ke invasif. Pasien yan gmemakan toksin atau pasien yang mengalami
infeksi toksigenik secara khas mengalami nausea dan muntah sebagai gejala prominen
bersamaan dengan diare air tetapi jarang mengalami demam. Muntah yang mulai
beberapa jam dari masuknya makanan megnarahkan kita pada keracunan makanan
karena toksin yang dihasilkan. Parasit yang tidak menginvasi mukosa usus, seperti
Giardia lamblia dan Cryptosporidium. Biasanya menyebabkan rasa tidak nyaman
diabdomen yang ringan. Giardiasis mungkin berhubungan dengan steatorea ringan
perut bergas dan kembung. 1,2
Keluhan lumpuh pada infeksi usus ini sering disalahtafsirkan sebagai malpraktek
dokter karena ketidaktahuan masyarakat. 1,2
Diare air merupakan gejala tipikal dari organisme yang menginvasi epitel usus dengan
inflamasi minimal, seperti virus enterik, atau organisme yang menempel tetapi tidak
menghancurkan epitel, seperti EPEC, protoza dan helminths. Beberapa organisme
seperti Campylobacter, Aeromonas, Shigella, dan Vibrio menghasilkan enterotoksiin
dan juga menginvasi mukosa usus : pasien karena itu menunjukkan gejala diare air
diikuti diare berdarah dalam beberapa jam atau hari. 1,2
6
penyakit sistemik yang berat yang bermanifestasi sebagai demam tinggi yang lama,
prostrasi, bingung dan gejala respiratorik, diikuti nyeri tekan abdomen, diare dan
kemerahan (rash). 1,2
Dehidrasi dapat timbul jika diare berat dan asupan oral terbatas karena nausea dan
muntah, terutama pada anak kecil dan lanjut usia. Dehidrasi bermanifestasi sebagai
rasa haus yang meningkat, berkurangnya jumlah buang air kecil dengan warna urine
gelap, tidak mampu berkeringat, dan bperubahan ortostatik. Pada keadaan berat, dapat
mengarah ke gagal ginjal akut dan perubahan status jiwa seperti kebingungan dan
pusing kepala. 1,2
Pemeriksaan Fisik
7
Pemeriksaan Penunjang
Pada pasien yang mengalami dehidrasi atau toksisitas berat atau diare berlangsung
lebih dari beberapa hari, diperlukan beberapa pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan
tersebut antara lain :
Pasien dengan diare karena virus, biasanya memiliki jumlah dan hitung jenis leukosit
yang normal atau limfositosis. Pasien dengan infeksi bakteri terutama pada infeksi
bakteri yang invasif ke mukosa, memiliki leukositosis dengan kelebihan darah putih
muda. Neutropenia dapat timbul pada salmonellosis. 1-5
Ureum dan kreatinin diperiksa untuk memeriksa adanya kekurangan volume cairan
dan mineral tubuh. Pemeriksaan tinja dilakukan untuk melihat adanya leukosit dalam
tinja yang menunjukkan adanya infeksi bakteri, adanya telur cacing dan parasit
dewasa. 1-5
Pasien yang telah mendapatkan pengobatan antibiotik dalam 3 bulan sebelumnya atau
mengalami diare di rumah sakit sebaiknya diperiksa tinja untuk pengukuran toksin
Clostridium difficile. 1-5
8
Penentuan Derajat Dehidrasi
1. Dehidrasi ringan
kehilangan cairan 2-5% BB, turgor kurang, suara serak, belum presyok
2. Dehidrasi sedang
Kehilangan cairan 5-8% BB, turgor buruk, suara serak, presyok/syok : nadi
cepat, napas cepat dalam
3. Dehidrasi berat
Kehilangan cairan 8-10% BB, tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran
menurun, otot kaku, sianosis
Diferensial Diagnosis
Diare ambebiasis, disebabkan oleh Entamoeba hystolititca atau E. Dispar yang lazim
ditemuka pada sanitasi yang buruk, dan biasanya asimtomatik.Amebiasis harus
dicurigai pada orang yang baru berpergian ke daerah endemik, atau pada pembawa
9
yang asimtomatik.Transmisinya biasanya fekal oral dan sering dari kista dari
pembawa asimtomatik.Trofozoit dibunuh dilambung dan tidak infeksius.Pasien
dengan amebik intestinal dapat menunjukkan gejala proktokolitis amebik akut , kolitis
nondisentri kronik, atau ameboma.Pasien dengan kolitis amebik akut biasanya
memiliki riwayat tinja berdarah dan berlendir selama 1-2 minggu, adanya nyeri
abdomen.Kadang terdapat febris dan dehidrasi.Kolitis amebik kronik biasanya sulit
dibedakan dengan inflamtory bowel disease idiopatik, dengan adanya diare berdarah
yang rekuren dan terjadi dalam beberapa tahun.Ameboma merupakan infeksi amuba
yang terlokalisasi, biasanya pada kolon asenden dan sekum yang nampak sebagai
massa abdomen yang nyeri.Infeksi ekstraintestinal dapat menyebabkan abses pada
hati, paru, dan otak, jarang pada genitourinaria..Pada pemeriksaan tinja harus segera
diperiksa (tidak lebih dari 20 menit) guna mendapatkan bentuk trofozoit yang
motil.Namun biasanya infeksi pada kolon asenden, ameboma, dan ekstraintestinal
tidak menunjukan hasil positif pada kultur tinja.7
Prognosis
Prognosis baik apabila dengan cepat tertangani, karena diare paling sering mengalami
kematian apabila shock tidak dapat teratasi.
Komplikasi
10
7. Eritema Nodosum (Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica)
8. Diare persisten. 1-5
Penatalaksanaan
Yang terutama pada penatalaksanaan diare adalah rehidrasi, karena pada penderita
diare akan banyak terbuang air dan elektrolit.
Metode Daldiyono :
skor
x10% xkgBBx1Liter
15
Skor dehidrasi
11
Klinis Skor Klinis Skor
Rasa haus/muntah 1 Facies cholerica 2
TD sistolik 60-90 mmHg 1 Vox cholerica 2
TD sistolik <60 mmHg 2 Turgor kulit menurun 1
Frekuensi nadi >120/mnt 1 Washer woman's hand 1
Kesadaran apati 1 Ekstremitas dingin 1
Somnolen, sopor, koma 2 sianosis 2
Frekuensi napas > 30/mnt 1 Usia 50-60 tahun -1
Usia >60 tahun -2
Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas
racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase
sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan
menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat
dikembalikan secara normal. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama hidrasec
sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih
aman pada anak. 1-5
Kelompok opiat
Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi
difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x
sehari, loperamid 2 4 mg/ 2 - 3x sehari (sesuai derajat beratnya diare) dan lomotil
5mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi,
peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan
mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup
12
aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan
gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. 1-5
Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan
atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-
toksin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan
zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. 1-5
Zat Hidrofilik
Probiotik
Pemberian antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi,
karena 40% kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti
biotik. 1-5
Pemberian antibiotik di indikasikan pada pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi
seperti demam, feses berdarah, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan
kontaminasi lingkungan, persisten atau penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare
pada pelancong, dan pasien immunocompromised. Pemberian antibiotik secara
empiris dapat dilakukan tetapi terapi antibiotik spesifik diberikan berdasarkan kultur
dan resistensi kuman. 1-5
13
Pencegahan
Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air
rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi. Limbah manusia atau hewan
yang tidak diolah tidak dapat digunakan sebagai pupuk pada buah-buahan dan
sayuran. Semua daging dan makanan laut harus dimasak. Hanya produk susu yang
dipasteurisasi dan jus yang boleh dikonsumsi. Wabah EHEC terakhir berhubungan
dengan meminum jus apel yang tidak dipasteurisasi yang dibuat dari apel
terkontaminasi, setelah jatuh dan terkena kotoran ternak. 3-5,8
14
DAFTAR PUSTAKA
15